疾病诊断
疾病诊断填写原则
疾病诊断填写原则疾病诊断填写顺序：一．主要诊断选择患者出院过程中对身体健康危害最大，花费医疗资源最多，住院时间最长的疾病诊断。
外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病；二. 主要治疗疾病在前，未治疾病及陈旧性疾病在后三. 对健康危害最严重疾病在前，轻微疾病在后例：高血压病急性后壁心肌梗死选择：急性后壁心肌梗死（严重后果）。
四. 本科疾病在前，他科疾病在后，但是在特殊情况下可选择他科疾病。
•例1：胆囊结石并慢性胆囊炎病人，准备行腹腔镜下胆囊手术，术前发生急性心肌梗死，进行PCI治疗，出院时应考虑急性心肌梗死为主要诊断。
例2：胆囊结石伴慢性胆囊炎，行腹腔镜下胆囊切除术后，发生急性前壁心肌梗死，进行PCI治疗，出院时应考虑胆囊结石伴慢性胆囊炎做为主要诊断。
例:3：(非并发症原因)胆囊结石并慢性胆囊炎病人，准备行腹腔镜下胆囊手术，由于患者家属决定暂不做手术，出院时仍以胆囊结石并慢性胆囊炎为主要诊断。
五. 复杂疾病诊断的填写：病因在前，症状在后如: 结核性胸膜炎（病因诊断）呼吸衰竭（症状诊断）六. 多种疾病诊断的填写：选择花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病诊断名称为病人的主要诊断。
例：老年性慢性支气管炎急性发作支气管哮喘肺原性心脏病选择：老年性慢性支气管炎急性发作（病因诊断）七. 复杂诊断的选择：一般的临床表现：选择病因诊断临床症状不是病因的常规表现，而是疾病某种严重后果，是疾病发展的某个阶段：选择重要的临床表现为主要诊断，但不选择疾病的终末情况，如呼吸循环衰竭作为主要诊断。
例1：高血压动脉硬化性心脏病、心律不齐、呼吸衰竭选择：高血压动脉硬化性心脏病（病因诊断）例2：老年性慢性支气管炎、支气管哮喘、肺原性心脏病选择：肺原性心脏病（严重后果）八. 对已治和未治疗的疾病：选择已治疾病为主要诊断。
例1：急性胃肠炎(已治)高血压性心脏病(未治)选择：急性胃肠炎例2：重症肌无力(未治)流行性感冒(已治)选择：流行性感冒九．病人由于某些症状或体征或异常检查结果而住院，治疗结束时未能确诊：症状、体征或异常发现可作为主要诊断。
疾病诊断 → 病情诊断
疾病诊断→ 病情诊断
介绍
本文档旨在探讨疾病诊断与病情诊断之间的区别，并说明病情
诊断的重要性。
疾病诊断
疾病诊断是指通过对患者的症状、体征和实验室检查的分析，
确定患者所患疾病的过程。
它通常包括医生的临床判断和依赖现有
的医学知识和经验。
疾病诊断的目的是确定患者身体上的异常变化，以便给予正确
的治疗和管理。
病情诊断
病情诊断是指通过对患者疾病发展过程中的症状、体征和其他
相关因素的综合评估，判断患者目前的病情状况和可能的发展趋势。
病情诊断不仅仅关注疾病本身，还包括与患者的社会、心理和
生活环境相关的因素。
它需要医生全面了解患者的情况，并综合应
用临床判断和医学知识来做出合理的判断。
病情诊断的重要性
病情诊断是为了更好地了解患者当前的健康状况，并预测可能
的进展和并发症。
它有助于医生制定个性化的治疗方案和管理计划，以达到最佳的治疗效果。
通过对病情的全面评估，医生可以及时调整治疗方案，提供有
针对性的支持和护理，减少治疗风险，提高患者的生活质量。
总结
疾病诊断和病情诊断是医生对患者所患疾病的两个不同方面的
分析和判断过程。
疾病诊断关注疾病的种类和特征，而病情诊断则
关注患者当前的健康状况和可能的发展趋势。
病情诊断的重要性在于能够提供个性化的治疗方案和管理计划，为患者的健康提供全方位的支持和护理。
因此，医生在诊断过程中
应兼顾疾病诊断和病情诊断，以更好地服务于患者的健康。
疾病诊断名称要素包括
疾病诊断名称要素包括
【原创实用版】
目录
1.疾病诊断名称要素的概念和重要性
2.疾病诊断名称要素的具体内容
3.疾病诊断名称要素的应用和影响
正文
一、疾病诊断名称要素的概念和重要性
疾病诊断名称要素是指在医疗过程中，对病人所患疾病进行准确、规范命名的必备元素。
这些要素对于确保医疗质量和病案管理的可靠性具有重要意义。
二、疾病诊断名称要素的具体内容
1.病因：即导致疾病的原因，如感染、遗传、环境因素等。
2.病理：即疾病的发生发展机制，包括形态学、生理学和生化方面的改变。
3.病位：即疾病发生的具体部位，如肺部、肝脏、心脏等。
4.病程：即疾病的发展过程，如急性、慢性、迁徙性等。
5.病状：即疾病的临床表现，如发热、疼痛、肿胀等。
三、疾病诊断名称要素的应用和影响
1.疾病诊断名称要素在临床诊疗中的应用，有助于医生对病人进行准确的疾病诊断，并制定合理的治疗方案。
2.在病案管理中，规范的疾病诊断名称要素可以提高病案的质量和可读性，便于医护人员了解病情，也有利于医疗资源的合理分配。
3.对于医疗保险报销，疾病诊断名称要素的准确性直接影响报销金额和比例。
4.在医学科研中，疾病诊断名称要素的统一和规范，有助于科研数据的收集和分析，促进医学科学的发展。
总之，掌握疾病诊断名称要素，对于提高医疗质量和病案管理水平具有重要意义。
疾病诊断的原则
疾病诊断的原则主要包括以下几个方面：
1.科学性原则：疾病诊断需要建立在科学理论基础上，要遵循自然科学的规律和原则。
医生需要掌握扎实的医学知识，了解疾病的病因、病理、生理等基础理论，以及临床诊断和治疗的方法。
2.全面性原则：疾病诊断需要全面考虑患者的病情，包括症状、体征、病史、家族史、生活习惯、环境因素等。
医生需要从多个角度分析患者的病情，避免遗漏重要信息。
3.个体化原则：疾病诊断需要结合患者的个体特征，包括年龄、性别、体质、遗传等因素。
不同个体对疾病的反应和表现可能存在差异，因此需要针对个体进行个性化的诊断和治疗。
4.动态性原则：疾病是一个动态变化的过程，诊断需要随着病情的变化而不断调整和完善。
医生需要持续关注患者的病情变化，及时调整治疗方案，确保治疗效果。
5.经济性原则：疾病诊断需要考虑到患者的经济承受能力，选择合适的治疗方案和药物。
医生需要在保证治疗效果的前提下，尽量减少患者的经济负担。
这些原则是疾病诊断的基本要求，医生需要遵循这些原则进行诊断和治疗，确保患者得到科学、合理、有效的医疗服务。
疾病诊断名称要素包括
疾病诊断名称要素包括
（原创版）
目录
1.疾病诊断名称要素的概念与重要性
2.疾病诊断名称要素的内容
3.疾病诊断名称要素的实际应用
正文
【一、疾病诊断名称要素的概念与重要性】
疾病诊断名称要素是指在对患者病情进行描述和诊断时，所需的一系列关键词或短语。
这些关键词或短语是对病情进行准确描述的基础，对于医生和医疗工作者来说具有重要的参考价值。
【二、疾病诊断名称要素的内容】
1.病因：病因是导致疾病发生的原因，如细菌、病毒、遗传因素等。
2.病位：病位是指病变发生的具体部位，如肺部、肝脏、心脏等。
3.病理：病理是指病变的性质，如炎症、肿瘤、溃疡等。
4.病程：病程是指疾病从发生到痊愈的时间，如急性、慢性等。
5.病状：病状是指疾病的临床表现，如发热、咳嗽、疼痛等。
6.并发症：并发症是指疾病在发展过程中可能引起的其他疾病，如肺炎、尿毒症等。
【三、疾病诊断名称要素的实际应用】
在实际操作中，医生和医疗工作者会根据患者的具体病情，选取合适的疾病诊断名称要素进行诊断。
这有助于他们更准确地了解病情，制定更有效的治疗方案。
例如，一位患者出现发热、咳嗽等症状，医生可能会初步判断为呼吸系统感染。
在此基础上，医生会进一步检查，确认病因、病位、病理等信息，以便给出确切的诊断结果。
总之，疾病诊断名称要素是描述和诊断疾病的基础，对于医生和医疗工作者具有重要参考价值。
疾病诊断证明书
疾病诊断证明书引言概述：疾病诊断证明书是一份由医生出具的文件，用于确认患者患有某种特定疾病。
该证明书在许多场合都有重要的作用，例如办理医疗保险、申请病假、参加公务员考试等。
本文将从疾病诊断证明书的定义、作用、内容和注意事项四个方面进行详细阐述。
一、疾病诊断证明书的定义1.1 疾病诊断证明书的概念疾病诊断证明书是由医生出具的一份正式文件，用于确认患者患有某种特定疾病。
它是医生根据患者的病情、体检结果和医学知识所作出的专业判断和诊断的书面证明。
1.2 疾病诊断证明书的重要性疾病诊断证明书在许多场合都有重要的作用。
首先，它是申请医疗保险的必备文件，可以匡助患者获得相应的保险赔偿。
其次，它是申请病假的依据，可以匡助患者合法请假并获得工资补偿。
此外，疾病诊断证明书还可以作为参加公务员考试、申请残疾证明等其他方面的证明材料。
1.3 疾病诊断证明书的合法性疾病诊断证明书必须由具备相应医疗资质和执业资格的医生出具，并加盖医院公章或者医生个人章。
惟独合法的疾病诊断证明书才干被各个机构和部门所认可和接受。
二、疾病诊断证明书的内容2.1 患者个人信息疾病诊断证明书应包含患者的个人信息，如姓名、性别、年龄、身份证号码等。
这些信息有助于确认证明书的真实性和患者的身份。
2.2 疾病诊断信息疾病诊断证明书应明确患者所患的疾病名称、病情描述和诊断日期。
医生需要根据患者的症状、体征和实验室检查结果来做出准确的诊断，确保证明书的准确性和可信度。
2.3 医生信息和签名疾病诊断证明书应包含医生的姓名、职称、执业证书号码等信息，并由医生亲自签名和加盖医院公章或者医生个人章。
医生的信息和签名是证明书的法律效力和真实性的保证。
三、疾病诊断证明书的注意事项3.1 提前预约患者在需要疾病诊断证明书时，应提前预约医生的时间，避免等待时间过长。
预约可以确保医生有足够的时间子细检查患者的病情，并准确填写证明书。
3.2 提供相关资料患者在就诊时应主动提供与病情相关的资料，如病历、化验单、影像学检查结果等。
疾病诊断的金标准
疾病诊断的金标准
疾病诊断的金标准是病理诊断。
病理诊断是指在显微镜下通过观察手术切除标本的放大细胞来确诊疾病的方法。
这种诊断方式可以对疾病进行全面、客观的判断，并能对疾病的代谢、转归进行诊断。
病理诊断是当前临床医师公认的诊断疾病最可靠的方法，也被称为标准诊断。
应用金标准可以正确区分“有病”和“无病”。
拟评价的诊断性试验对疾病的诊断，必须有金标准为依据，所谓金标准包括活检、手术发现、细菌培养、尸检、特殊检查和影像诊断，以及长期随访的结果。
此外，数字病理也是疾病诊断的一种重要方式。
医生根据高分辨率的数字病理切片来确诊疾病。
目前的数字病理切片扫描仪，主要是通过光学放大系统和高像素扫描采图系统获取数字病理切片，医生在显示器端诊断疾病。
这种疾病诊断方式给医生带来便利的同时也存在一定的弊端。
传统的数字病理切片仅为单一对焦层的图片，相比起直接通过显微镜观察，数字病理切片会丢失一部分信息，增加了漏诊和误诊的风险。
如需了解更多有关疾病诊断的信息，建议咨询专业医师获取帮助。
37种病诊断标准
37种病诊断标准病症的准确诊断是医学领域中至关重要的一环。
为了确保疾病的准确判断和正确治疗，医学界制定了一系列疾病的诊断标准，以便医生能够根据病人的症状和体征进行准确定位和诊断。
本文将介绍37种常见疾病的诊断标准，以提供给医务人员和病人们参考。
一、感染性疾病1. 感冒（Common Cold）：头痛、流涕、喉咙痛等。
2. 流感（Influenza）：高热、咳嗽、肌肉疼痛等。
3. 肺炎（Pneumonia）：高热、咳嗽、胸痛等。
二、消化系统疾病4. 胃溃疡（Gastric Ulcer）：上腹痛、呕吐、消化不良等。
5. 肠易激综合征（Irritable Bowel Syndrome）：腹痛、腹泻、便秘等。
6. 肠道感染（Gastrointestinal Infection）：腹痛、腹泻、发热等。
三、心血管系统疾病7. 心绞痛（Angina Pectoris）：胸痛、心悸、气短等。
8. 心肌梗死（Myocardial Infarction）：胸痛、出汗、恶心等。
9. 高血压（Hypertension）：头痛、头晕、心悸等。
四、神经系统疾病10. 中风（Stroke）：面瘫、言语困难、肢体无力等。
11. 癫痫（Epilepsy）：抽搐、意识丧失、视力障碍等。
12. 偏头痛（Migraine）：头痛、视觉障碍、恶心等。
五、呼吸系统疾病13. 哮喘（Asthma）：喘息、气促、咳嗽等。
14. 慢性阻塞性肺病（Chronic Obstructive Pulmonary Disease，简称COPD）：咳嗽、气促、咳痰等。
15. 肺结核（Tuberculosis）：久咳不愈、咳痰、发热等。
六、泌尿系统疾病16. 肾结石（Kidney Stones）：腰痛、血尿、尿频等。
17. 膀胱炎（Cystitis）：尿频、尿痛、尿血等。
18. 前列腺炎（Prostatitis）：尿频、尿急、尿痛等。
七、妇科疾病19. 子宫肌瘤（Uterine Fibroids）：月经过多、腹痛、压迫症状等。
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3. 辅助检查 (assistant examination)
通常包括实验室检查、影象学检查、内镜检查、
组织病理学检查。
心电图检查、肺功能检查、脑电图检查、肌电
图检查等，称之为其他特殊辅助检查
实验室检查（laboratory examination）
是通过物理、化学和生物学等实验方法，对病
3.修正诊断：在治疗过程中疾病未见好转时应考 虑原先的诊断是否准确，应随时对原来的诊断 及时修正。
（四）临床诊断思维原则
有病与无病 一元与多元 全身与局部 良性与恶性 动与静 病人与疾病 器质与功能 常见于少见 个性与共性 问号与句号 诊断与治疗 应具备高尚的医疗服务素质
• • • •
婚姻史 月经史 生育史 家族史
问诊的技术要求
客观、准确、全面、系统 关键性问题必须引证、核实 避免使用不适当的医学术语 对病人所述患某种疾病，应当询问当时诊断依 据、症状是否符合 • 注意危重患者的问诊不能耽误治疗 • 外单位病史仅供参考，不能代替医师询问病史。 • • • •
2. 体格检查 (physical examination)
系统回顾
按各系统详细询问可能发生的病情，了解 各系统发生过的疾病，以及和本次主诉之 间的因果关系。
个人史
• 出生地、居住地及时间较长的生活地区，尤其 是注意有地方病或传染病流行的地区。 • 患者的生活习惯、经历、饮食、烟酒等嗜好、 劳逸起居、工作情况等。 • 是否受到过较大精神刺激。放射线、毒物接触 史等。
度最高。 包括 组织病理学检查 细胞病理学检查
其他特殊辅助检查
心电图、肺功能测定、脑电图、肌电图
心电图检查 动态心电图
二、临床疾病诊断思维
诊断：
认识主体（医生和护士）按照内在思维范 式对客体（病人）的表现作出解释和说明，是 一切医疗工作的前提。
广义概念的诊断： 包括诊、断和验证诊断三个基本过程。
现病史
• • • • • • • • 起病情况 与患病时间 主要症状的特点 病因与诱因 病情的发展和演变 伴随症状 有意义的阴性病史 诊疗经过 一般情况
既往史
既往健康状况 曾患过何种主要疾病，其诊治的主要情况，现在 是否痊愈，或留有何种后遗症 外伤、手术史 预防接种史 过敏史、传染病、流行病史。
1.非过失性误诊
2.过失性误诊
（六）误诊
原因： 病人因素、医生因素、客观因素 分类： 按原因 按误诊的形式和程度 责任性误诊 部分性误诊 技术性误诊 完全性误诊 兼有性误诊 拖延性误诊
按误诊的后果 死亡性误诊 伤害性误诊 一般性误诊
（六）误诊
• 避免误诊的方法 树立“一切为了病人”的思想 努力提高业务水平 具备“科学灵活辩证”的思维 发挥“群体团结协作”的作用 健全“各项医疗管理”的制度
需要检查者有丰富的医学知识和临床经验
触诊（palpation）
是医生通过手的触觉判断局部器官或组织物理
特征的诊断方法。 可分为 浅部触诊法 深部触诊法
浅部触诊
深部触诊
叩诊（purcussion）
是医生用手指直接或间接扣击病人体表部位，
并根据其产生的音响特征，来辨别脏器状态和 病变性质的诊断方法。 叩诊方法 直接叩诊法 间接叩诊法 叩诊音 清音、浊音、鼓音、实音、过清音
影象学检查（imageology examination）
是借助于不同的成象手段使人体内部器官和结
构显出影象，从而了解人体 的解剖与生理功能 状态以及病理变化，以达到诊断的目的。 包括 普通X线检查、DSA、 CT、MRI、核素扫描、 PET和超声检查
普通X线检查
• 透视 • 摄片 • 造影
人的血液、体液、分泌物、排泄物等进行检查， 为临床诊断治疗提供直接和间接依据。
临床血液学
临床生化检验 临床微生物学 临床免疫学
绝大多数实验室检查仅具辅助诊断价值，仅少
数可以据以直接作出疾病诊断。 注意事项 1 根据病情适当选择实验室检查 2 结果应结合病史、体查及其它结果综合分析 3 化验只提供数据，不提供诊断 4 书本提供的正常值仅供参考 5 任何化验都有一定的误差
电子计算机X线体层扫描仪（CT）
数字减影血管造影(DSA)诊断技术- 介入放射学
核磁共振（MRI）
扫描范围大，不因扫描层次影响而漏掉病变部位
• 核素检查 • PET-CT：正电子发射计算机断层显像
利用人体代谢所必需的物质，如：葡萄糖、蛋 白质、核酸、脂肪酸等标记短寿命的放射性核 素制成显像剂注入人体后进行扫描成像。 在恶性肿瘤组织呈现出的高代谢图像会和正 常低代谢的情况有着强烈的对比，反应映出来 后就可对病变进行诊断和分析。而PET-CT则是 在此根据之上的运用CT的断层扫描优势来进行 更精确的病灶定位。
问诊
问诊（inquiry）是医生通过对患者或相关人员系统的
询问疾病的发生、发展过程而获取的病史资料，经
过综合分析而作出的临床判断的一种诊断方法。
问诊是医生诊治疾病的第一步。
是医患沟通、建立相互信任医患关系的最重要时机。
医疗诉讼及解决医患纠纷的法律文书。
问诊的内容
一般项目 主诉 现病史 既往史 系统回顾
医生要以“如临深渊，如履薄冰”的 心情，小心翼翼地诊断，避免误诊和差错。 把临床医生的正确思想方法和工作作风 概括为：“勤于实践，反复验证”。
我国著名血液病老专家邓家栋教授指出:能不 能成为好的临床医生、成为出色的专家,关键 在于有没有科学的临床思维方式。
希波克拉底（Hippocratic）是古希腊 的著名医学家，被后人尊称为西方“医 学之父”，他曾说“医学家就是哲学 家”。
体格检查是医生运用 视诊 自己的感官或借助于 某些辅助工具（听诊 器、听诊锤、血压计、 触诊 扣诊 体温计等），来客观 基本 的了解和评估身体状 方法 况的一系列最基本的 检查方法。 听诊 嗅诊
视诊（inspection）
是医生用视觉来观察病
人全身和局部病变特征 的诊断方法
在自然光线下进行 充分暴露被检查部位
临
床
医
学
导
论
疾病诊断
米春梅副教授
目的要求
掌握问诊的主要内容、技术要求及基本方法。
掌握临床诊断思维方法。 熟悉判断诊断正误的标准。 了解误诊的内涵、原因及分类、避免误诊的措施。
一、疾病诊断基本技术
1.病史采集 （history taking）
病史采集所获得的资
料是解决病人诊断问 题的大多数线索和依 据的来源。 两种途径： 1.问诊(inquiry) 2.阅读既往的病历 问诊是主要手段。
结肠镜、腹腔镜等。
胃镜检查
内镜检查优点及局限性
最大优点
可以通过它们直接观察病变的位
置、大小、形态、色泽，同时获取组织 作病理检查，从而能得到确诊的依据。
局限性
受病人身体状况限制
只能观察到器官表面 受操作医生的工作经验影响
病理检查（pathology examination）
可以确定病变的性质，在各种辅助检查中准确
个人史
婚姻史
月经史
生育史
家庭史
一般项目
• 姓名、性别、年龄、籍贯、民族、职业、婚否 职业、现住址。 • 就诊或入院日期、记录日期。
• 病史陈述者及可靠程度。
主诉
• 患者就诊时陈述其感受最明显或最痛苦的主要 症状及其持续的时间。 • 主诉包括不同时间出现的几个症状时，则应按 其症状发生的先后顺序排列。
（一）思维在临床诊断中的表达
疾病的诊断是医生的基本实践活动，也是一 切医疗工作的基础和前提。思维活动贯穿始 终。
疾病诊断的基本方法
病史采集
体格检查
辅助检查
（一）思维在临床诊断中的表达
正确的认识世界是有效地改造世界的前提。
正确的认识疾病也是有效地治疗疾病的前提。 实现正确的诊断，除了必备的医学知识、临床 经验外，还应该具备正确的临床诊断思维法。
超声
无创，可重复检查。 诊断腔隙积液较其他检查方式准确 。
内镜检查(Endoscopy examination)
通过光学装置，对深部或与外界相通的器官进
行直接观察的医疗器械。 三大类：纤维内镜、电子内镜、超声内镜。 根据用途不同， 有喉镜、鼻咽镜、 食管镜、支气管镜、 纵隔镜、胃镜、
（二）临床诊断的思维过程
诊（收集临床资料）： 病史询问、体格检查、有选择性进行辅助检查。 断(初步诊断)： 对已获得的资料进行综合分析，得出结论。 验证诊断： 用治疗或其他手段对诊断结论进行验证。
（三）临床诊断中常用的思维方法
1.从症状入手的诊断思维方法 刻画法—印象诊断，非肯定性诊断
龟缩诊断法
2.应做到可信的疾病资料搜集：真实性、 系统性、完整性、重点突出、发展的 3.应有渊博的医学专业知识 4.应有丰富的临床工作经验
5.应掌握科学的临床思维方法
（五）判断诊断正误的标准
黄金标准： 1.特征性的查体所见 2.特异性检查 3.病理所见 4.手术探查 5.治疗效果
（六）误诊
对疾病的判断为正确或未完全正确。
肺部叩诊
腹部叩诊
听诊（ansculation）
是医生用听觉听取病人身体各部分发出的声音而
判断正常与否的一种诊断方法。
嗅诊（olfactory examination）
是医生用嗅觉判断发自病人的异常气味与疾病关
系的诊断方法。 举例 糖尿病酮症酸中毒病人呼出的气体带有烂苹果味 肺脓肿病人的痰液带有腥臭味 幽门梗阻病人的呕吐物带有酸败味 肠梗阻病人的呕吐物带有粪臭味
菱形诊断法
（三）临床诊断中常用的思维方法
2.从疾病入手的诊断思维方法 程序诊断法 除外诊断法 目录诊断法 经验诊断法 接近诊断法