疾病诊断

个人史
婚姻史
月经史
生育史
家庭史
一般项目
• 姓名、性别、年龄、籍贯、民族、职业、婚否 职业、现住址。 • 就诊或入院日期、记录日期。
• 病史陈述者及可靠程度。
主诉
• 患者就诊时陈述其感受最明显或最痛苦的主要 症状及其持续的时间。 • 主诉包括不同时间出现的几个症状时，则应按 其症状发生的先后顺序排列。
电子计算机X线体层扫描仪（CT）
数字减影血管造影(DSA)诊断技术- 介入放射学
核磁共振（MRI）
扫描范围大，不因扫描层次影响而漏掉病变部位
• 核素检查 • PET-CT：正电子发射计算机断层显像
利用人体代谢所必需的物质，如：葡萄糖、蛋 白质、核酸、脂肪酸等标记短寿命的放射性核 素制成显像剂注入人体后进行扫描成像。 在恶性肿瘤组织呈现出的高代谢图像会和正 常低代谢的情况有着强烈的对比，反应映出来 后就可对病变进行诊断和分析。而PET-CT则是 在此根据之上的运用CT的断层扫描优势来进行 更精确的病灶定位。
临
床
医
学
导
论
疾病诊断
米春梅副教授
目的要求
掌握问诊的主要内容、技术要求及基本方法。
掌握临床诊断思维方法。 熟悉判断诊断正误的标准。 了解误诊的内涵、原因及分类、避免误诊的措施。
一、疾病诊断基本技术
1.病史采集 （history taking）
病史采集所获得的资
料是解决病人诊断问 题的大多数线索和依 据的来源。 两种途径： 1.问诊(inquiry) 2.阅读既往的病历 问诊是主要手段。
影象学检查（imageology examination）
是借助于不同的成象手段使人体内部器官和结
构显出影象，从而了解人体 的解剖与生理功能 状态以及病理变化，以达到诊断的目的。 包括 普通X线检查、DSA、 CT、MRI、核素扫描、 PET和超声检查
普通X线检查
• 透视 • 摄片 • 造影
2.应做到可信的疾病资料搜集：真实性、 系统性、完整性、重点突出、发展的 3.应有渊博的医学专业知识 4.应有丰富的临床工作经验
5.应掌握科学的临床思维方法
（五）判断诊断正误的标准
黄金标准： 1.特征性的查体所见 2.特异性检查 3.病理所见 4.手术探查 5.治疗效果
（六）误诊
对疾病的判断为正确或未完全正确。
1.非过失性误诊
2.过失性误诊
（六）误诊
原因： 病人因素、医生因素、客观因素 分类： 按原因 按误诊的形式和程度 责任性误诊 部分性误诊 技术性误诊 完全性误诊 兼有性误诊 拖延性误诊
按误诊的后果 死亡性误诊 伤害性误诊 一般性误诊
（六）误诊
• 避免误诊的方法 树立“一切为了病人”的思想 努力提高业务水平 具备“科学灵活辩证”的思维 发挥“群体团结协作”的作用 健全“各项医疗管理”的制度
医生要以“如临深渊，如履薄冰”的 心情，小心翼翼地诊断，避免误诊和差错。 把临床医生的正确思想方法和工作作风 概括为：“勤于实践，反复验证”。
我国著名血液病老专家邓家栋教授指出:能不 能成为好的临床医生、成为出色的专家,关键 在于有没有科学的临床思维方式。
希波克拉底（Hippocratic）是古希腊 的著名医学家，被后人尊称为西方“医 学之父”，他曾说“医学家就是哲学 家”。
度最高。 包括 组织病理学检查 细胞病理学检查
其他特殊辅助检查
心电图、肺功能测定、脑电图、肌电图
心电图检查 动态心电图
二、临床疾病诊断思维
ห้องสมุดไป่ตู้
诊断：
认识主体（医生和护士）按照内在思维范 式对客体（病人）的表现作出解释和说明，是 一切医疗工作的前提。
广义概念的诊断： 包括诊、断和验证诊断三个基本过程。
• • • •
婚姻史 月经史 生育史 家族史
问诊的技术要求
客观、准确、全面、系统 关键性问题必须引证、核实 避免使用不适当的医学术语 对病人所述患某种疾病，应当询问当时诊断依 据、症状是否符合 • 注意危重患者的问诊不能耽误治疗 • 外单位病史仅供参考，不能代替医师询问病史。 • • • •
2. 体格检查 (physical examination)
现病史
• • • • • • • • 起病情况 与患病时间 主要症状的特点 病因与诱因 病情的发展和演变 伴随症状 有意义的阴性病史 诊疗经过 一般情况
既往史
既往健康状况 曾患过何种主要疾病，其诊治的主要情况，现在 是否痊愈，或留有何种后遗症 外伤、手术史 预防接种史 过敏史、传染病、流行病史。
问诊

问诊（inquiry）是医生通过对患者或相关人员系统的
询问疾病的发生、发展过程而获取的病史资料，经
过综合分析而作出的临床判断的一种诊断方法。

问诊是医生诊治疾病的第一步。
是医患沟通、建立相互信任医患关系的最重要时机。
医疗诉讼及解决医患纠纷的法律文书。
问诊的内容
一般项目 主诉 现病史 既往史 系统回顾
3.修正诊断：在治疗过程中疾病未见好转时应考 虑原先的诊断是否准确，应随时对原来的诊断 及时修正。
（四）临床诊断思维原则
有病与无病 一元与多元 全身与局部 良性与恶性 动与静 病人与疾病 器质与功能 常见于少见 个性与共性 问号与句号 诊断与治疗 病人与医生
（四）正确诊断的要素
1.应具备高尚的医疗服务素质
（二）临床诊断的思维过程
诊（收集临床资料）： 病史询问、体格检查、有选择性进行辅助检查。 断(初步诊断)： 对已获得的资料进行综合分析，得出结论。 验证诊断： 用治疗或其他手段对诊断结论进行验证。
（三）临床诊断中常用的思维方法
1.从症状入手的诊断思维方法 刻画法—印象诊断，非肯定性诊断
龟缩诊断法
需要检查者有丰富的医学知识和临床经验
触诊（palpation）
是医生通过手的触觉判断局部器官或组织物理
特征的诊断方法。 可分为 浅部触诊法 深部触诊法
浅部触诊
深部触诊
叩诊（purcussion）
是医生用手指直接或间接扣击病人体表部位，
并根据其产生的音响特征，来辨别脏器状态和 病变性质的诊断方法。 叩诊方法 直接叩诊法 间接叩诊法 叩诊音 清音、浊音、鼓音、实音、过清音
肺部叩诊
腹部叩诊
听诊（ansculation）
是医生用听觉听取病人身体各部分发出的声音而
判断正常与否的一种诊断方法。
嗅诊（olfactory examination）
是医生用嗅觉判断发自病人的异常气味与疾病关
系的诊断方法。 举例 糖尿病酮症酸中毒病人呼出的气体带有烂苹果味 肺脓肿病人的痰液带有腥臭味 幽门梗阻病人的呕吐物带有酸败味 肠梗阻病人的呕吐物带有粪臭味
超声
无创，可重复检查。 诊断腔隙积液较其他检查方式准确 。
内镜检查(Endoscopy examination)
通过光学装置，对深部或与外界相通的器官进
行直接观察的医疗器械。 三大类：纤维内镜、电子内镜、超声内镜。 根据用途不同， 有喉镜、鼻咽镜、 食管镜、支气管镜、 纵隔镜、胃镜、
人的血液、体液、分泌物、排泄物等进行检查， 为临床诊断治疗提供直接和间接依据。
临床血液学
临床生化检验 临床微生物学 临床免疫学
绝大多数实验室检查仅具辅助诊断价值，仅少
数可以据以直接作出疾病诊断。 注意事项 1 根据病情适当选择实验室检查 2 结果应结合病史、体查及其它结果综合分析 3 化验只提供数据，不提供诊断 4 书本提供的正常值仅供参考 5 任何化验都有一定的误差
菱形诊断法
（三）临床诊断中常用的思维方法
2.从疾病入手的诊断思维方法 程序诊断法 除外诊断法 目录诊断法 经验诊断法 接近诊断法
（三）临床诊断中常用的思维方法
3.从系统入手的诊断思维方法 是否罹患了本系统的疾病 联系该系统的结构和功能 掌握各解剖部位的常见病 具体评价该病的性质和部位
三个基本定律 1.诊断：先考虑常见病后考虑少见病。 2.鉴别诊断: 用考虑的诊断来演绎临床所见到的 症状的全过程，如果出现不能解释的现象，就 应该考虑是否为其他诊断；
体格检查是医生运用 视诊 自己的感官或借助于 某些辅助工具（听诊 器、听诊锤、血压计、 触诊 扣诊 体温计等），来客观 基本 的了解和评估身体状 方法 况的一系列最基本的 检查方法。 听诊 嗅诊
视诊（inspection）
是医生用视觉来观察病
人全身和局部病变特征 的诊断方法
在自然光线下进行 充分暴露被检查部位
系统回顾
按各系统详细询问可能发生的病情，了解 各系统发生过的疾病，以及和本次主诉之 间的因果关系。
个人史
• 出生地、居住地及时间较长的生活地区，尤其 是注意有地方病或传染病流行的地区。 • 患者的生活习惯、经历、饮食、烟酒等嗜好、 劳逸起居、工作情况等。 • 是否受到过较大精神刺激。放射线、毒物接触 史等。
3. 辅助检查 (assistant examination)
通常包括实验室检查、影象学检查、内镜检查、
组织病理学检查。
心电图检查、肺功能检查、脑电图检查、肌电
图检查等，称之为其他特殊辅助检查
实验室检查（laboratory examination）
是通过物理、化学和生物学等实验方法，对病
（一）思维在临床诊断中的表达
疾病的诊断是医生的基本实践活动，也是一 切医疗工作的基础和前提。思维活动贯穿始 终。
疾病诊断的基本方法
病史采集
体格检查
辅助检查
（一）思维在临床诊断中的表达
正确的认识世界是有效地改造世界的前提。
正确的认识疾病也是有效地治疗疾病的前提。 实现正确的诊断，除了必备的医学知识、临床 经验外，还应该具备正确的临床诊断思维法。
结肠镜、腹腔镜等。
胃镜检查
内镜检查优点及局限性
最大优点
可以通过它们直接观察病变的位
置、大小、形态、色泽，同时获取组织 作病理检查，从而能得到确诊的依据。
局限性
受病人身体状况限制
只能观察到器官表面 受操作医生的工作经验影响
病理检查（pathology examination）
可以确定病变的性质，在各种辅助检查中准确