方剂学 68 邓中甲

方剂学68 邓中甲

麦门冬汤

上次讨论到治燥剂里，治疗内燥的方，麦门冬汤，麦门冬汤的临床运用，后面我们要接着上次讲的，辨证要点，随证加减的基础上，讨论一下，这方里面人参在临床使用的时候，现在很多人喜欢把它换成西洋参，因为西洋参偏重于气阴双补，偏一点微寒，所以对这个证候更为适合。

使用注意

肺痿有虚寒、虚热不同的证型，对虚寒肺痿，本质上阳气不足，导致津液不化，不布，张仲景用甘草干姜汤这类治疗，不能用麦门冬汤。所以遇到虚寒肺痿是不适宜的。

养阴清肺汤三类方

分类按照方剂常用情况来区分的，养阴清肺汤过去是二类方，我们现在做个重点提示，以便临床运用时也可选用。在我们教材285页，养阴清肺汤。这方过去是治疗白喉的一个主方，也是它的特长。白喉是烈性的甲级传染病，现在在中国大陆基本已经控制了。

白喉的症状，也就是养阴清肺汤的主治，喉间起白如腐，咽喉肿痛，鼻干唇燥，咳或不咳，呼吸有声，似喘非喘，脉细数或数而无力。

病因病机

白喉的形成，病因和它的内外因素有关。素体阴虚，也就是这类患者本身内燥，有阴虚阴液不足的基础，又感受外来的燥气疫毒，燥气疫毒就是外来的传染因素。再内外合邪造成了疫毒阻滞在咽喉，喉间起白如腐。既有燥热疫毒，又有阴虚的基础，咽喉肿痛。从症状反映出肺系的燥热。燥热疫毒表现。

功用

养阴清肺，利咽解毒。

也就是说，养阴清肺治其本，它可以利咽散结化痰，同时解毒。能够消除疫厉之气。

方解

八味药。体现了邪正兼顾。

生地

玄参

增液汤，滋阴清热

麦冬

丹皮清热凉血散瘀

芍药益阴养血，缓急止痛

贝母清化热痰，散结

薄荷散邪

甘草缓急止痛，调和药性

养阴清肺汤的组成为主体的，有一个相当于后世把它叫增液汤。我们前面讲的基础方，增液汤。生地、玄参、麦冬。在这个方里，增液汤起到滋阴清热的作用，而其中的玄参还能散结解毒。方里的丹皮、芍药、贝母、薄荷，也是起到协助的辅助作用。丹皮能清热凉血散瘀，有助于散结。芍药益阴养血，增加增液汤滋养阴液的作用。同时芍药、甘草也能缓急止痛。贝母长于化痰，清化热痰，贝母也能散结，有助于消肿，消除咽喉肿痛。薄荷能散邪。在这里针对对燥热疫毒之气，增加玄参的解毒作用。凡是外来的疫毒有这种薄荷的发散，有助于祛邪。甘草调和药性，也能酸甘化阴。又能缓急止痛。这是它一个方剂配伍的一个大致情况。

配伍特点

邪正兼顾

现在白喉这个病很少见了。但这个方，由于它功能清肺养阴，利咽解毒，所以在临床上作为异病同治，针对病机，我们常用于像急性扁桃体炎，急性扁桃体炎属于这种热毒较重的，又有阴血亏虚这个基础，阴虚热毒型。用养阴清肺汤为基础可以治疗，急性咽喉炎，在报导里也可以用养阴清肺汤。急性咽喉炎属于阴虚而有热毒的。鼻咽癌这类疾病，它是阴虚热毒型还是比较多。特别是一些放疗、化疗以后，人体往往气阴不足，特别是阴伤，放疗、化疗以后也感有邪毒的特点，所以用这个养阴清热解毒。养阴清热解毒对放化疗后的辅助治疗和支持疗法，有一定的意义。这是养阴清肺汤。我们作为三类方中有一部分方要作重点提示。

这是治燥剂。后面还有一个百合固金汤。

百合固金汤一类方《周慎斋遗书》

百合固金汤是一类方，

主证分析

肺肾阴虚，虚火上炎证。很有名的一张重点方剂。

肺和肾在生理方面有个金水相生的关系。有就是说肾脏的阴液要靠肺，肺为水之上源。肺的宣降布散津液的功能正常，能够源源不断地供给给肾脏，而肾脏内含元阴元阳，肾阴对五脏之阴来说，五脏之阴非此不能化，非此不能滋。非肾阴不能滋，肾阴又要作为肺阴的一个基础，一个接济的来源。这两脏在阴虚方面，在阴液的补充方面往往相互影响，因此如果肺阴不足，不能够滋养肾阴，也会导致肾阴亏损，如果肾阴不足，不能上养接济肺阴，也会导致肺阴不足。不管是哪种情况，最终都会导致肺肾同病，肺肾阴虚的证候。这是它的生理基础。我们把这个相互关系叫作金水相生。相互影响最终都会导致两脏同病。

肺肾阴虚

虚火上炎：肺火宜降、咳、喘

灼伤阴络：咽喉燥痛，午后潮热，痰中带血，舌红少苔、脉细数。

对百合固金汤，这个主治，它的证候是肺肾阴虚，阴虚，阴不制阳导致虚热，虚热以上炎的形式出现就叫虚火。虚火上炎造成肺失宣降，则表伤了。肺失宣降以后就会产生咳喘，肺气上逆的咳喘。虚火上炎是要伤经络、灼津液，灼伤肺中络脉，就会导致咽喉的燥痛。虚火上炎，虚热反映出比如潮热，盗汗，一组基本的虚热表现，虚火的灼伤肺络可以咳嗽，痰中带血，至于舌红少苔、脉细数，这是虚热的一般舌脉表现。所以从百合固金汤的病机，是肺肾阴虚，虚火灼津伤络，有就是说伤津液，灼伤血络。这是它的最基本的病机。

功用

滋养肺肾，止咳化痰。

根据金水相生的理论，滋养肺肾，同时止咳化痰。

方解

君百合入心肺经，清心润肺生地清热凉血养阴

熟地滋补肾阴

臣

麦冬补肺胃之阴

玄参滋阴，又能清热泻火散结

佐1

当归益阴养血

白芍益阴养血

佐2

贝母清肺润肺，化痰散结

桔梗宣肺止咳化痰

佐使甘草调和药性，和桔梗相配，清利咽喉

君药用百合、生地、熟地联合作君。百合入心肺经。这三味药组合，体现了肺肾同治，滋养肺肾的基本结构。

臣药是麦冬、玄参，麦冬擅长于补养肺胃之阴，玄参能滋阴，又能清热泻火散结，这是在滋养肺肾基础上，针对虚火上炎，可以降虚火，增加养阴力量。

佐药当归、芍药，增加益阴养血；贝母是清肺润肺，化痰散结常用药，桔梗能够宣肺止咳，也能化痰。

佐使药甘草用来调和药性，和桔梗相配，还能清利咽喉。

整个百合固金汤它是标本兼顾的，也就是说既考虑到滋养肺肾治其本，又考虑到虚火上炎灼津成痰，因此灼津成痰，灼伤肺络。所以用它要降虚火。滋阴基础上降虚火，化痰散结。

配伍特点

1.滋肾保肺，金水并调，润肺止咳为主。

2.滋养之中，兼以凉血止血，宣肺化痰，标本兼顾，但以治本为主。

运用

辨证要点

咳嗽气喘、咽喉燥痛，舌红少苔，脉细数。(肺肾阴虚，虚火上炎，病位重点在肺，舌红少苔，脉细数示阴虚的基本舌脉)

随证加减

痰多色黄，加胆星、黄芩、瓜蒌皮；(热痰，常有，包括咳血都可以痰中带血，增加清化痰热，方中虽有贝母，清热化痰力量并不强，它是以滋阴为主的)

咳喘甚，加杏仁、五味子、款冬花；(杏仁降肺气，五味子歛肺气，冬花是比较平和的止咳化痰的药。)