《基本医疗保险待遇稽核业务规范》

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南充市医疗保险稽核规程(试行)

南充市医疗保险稽核规程(试行)

南充市医疗保险稽核规程第一条为了标准医疗保险稽核工作,确保医疗保险费应收尽收和医疗保险基金安全,根据《社会保险费征缴暂行条例》〔国务院令第259号〕、《社会保险稽核方法》(劳动和社会保障部令第16号)和国家有关规定,结合本市实际情况,制定本规程。

第二条本规程适用于全市各级医疗保险经办机构〔以下简称经办机构〕经办医疗保险业务适用本规程。

第三条各级经办机构每年应按参保人数的一定比例确定稽核工作面,拟订年度稽核工作计划。

稽核对象按以下方式确定:〔一〕数据库中随机抽取;〔二〕根据数据库信息异常情况或基金征缴部门提供参保单位工资总额异常情况确定;〔三〕根据社会举报、有关部门转办、上级交办、异地信函协查件等资料确定;〔四〕根据国家和劳动保障部门有关规定确定。

第四条稽核医疗保险登记情况。

1、医疗保险登记、变更登记、注销登记是否符合有关法律、法规、规章和标准性文件的规定;2、有关登记是否真实有效。

第五条稽核医疗保险缴费情况。

〔一〕稽核医疗保险缴费情况的主要内容:1、缴费单位和缴费个人申报的医疗保险缴费人数、缴费基数是否符合国家和省、市有关规定;2、缴费单位和缴费个人是否按时足额缴纳医疗保险费;3、欠缴医疗保险费的单位和个人的缴费能力及补缴情况。

4、国家规定的或者劳动保障行政部门交办的其他稽核事项。

〔二〕稽核医疗保险缴费情况的方法:1、查阅《医疗保险基数申报表》,摘录参保单位已申报的缴费人数和缴费基数。

2、实地查阅职工工资发放明细表、劳开工资统计台帐、与缴费基数有关的会计总帐、明细帐、原始凭证、年度会计决算报表及职工名册、人事档案,核实缴费人数及工资总额、缴费基数。

3、对欠费的参保单位,定期或不定期进行稽核,审核其资产负债表、损益表等会计报表,调查其生产经营、工资发放等情况,综合评估缴费能力,催促其履行缴费义务。

第六条稽核门〔急〕诊医疗费情况〔一〕识别患者身份。

稽核部门应定期抽查门〔急〕诊在患者挂号、就诊时是否验证患者有效身份证件。

医保稽核培训课件

医保稽核培训课件
对异地医疗保险经办机构及有关部门在 我市发生的与基本医疗保险业务相关 的调查事项提供协助稽核。
4.疑点调查
对医保经办机构内部业务部门,包括 各业务口,医保监控中心,提出有大 额或异地的费用以及筛查出的可疑数 据的调查。
5.外伤调查
确定参保人员在定点医疗机构因意外 伤害所发生的诊疗费用是否符合基本 医疗保险报销政策。
(五)委托社会中介机构就调查、检 查事项进行审计; (六)依法采取的其他调查、检 查措施。
第六条 (调查方式) 社会保险行政部门工作人员进行
调查、检查,不得少于两人,并应当 出示行政执法证件,制作调查笔录。
2.《成都市医疗保险定点医疗机构服务协 议》
第十九条【监督检查】
甲方或受甲方委托的第三方可定期、不定期对 乙方执行医疗保险政策和履行医疗保险服务协 议情况进行监督检查,必要时可对乙方的医疗 服务过程及医疗费用情况进行监督检查,乙方 应当向甲方或受甲方委托的第三方提供医疗服 务有关的材料和数据。检查完毕后,乙方应配 合甲方或受甲方委托的第三方在《现场检查记 录》等稽核文书上签字确认并加盖公章。对于 乙方提供的资料,甲方及受甲方委托的第三方 应当予以保密。
金监督检查,负责查处骗取社会保险基金工作 的组织、指导和协调;区(市)县社会保险行 政部门负责本行政区域内社会保险基金监督检 查。
市和区(市)县社会保险经办机构协助社 会保险行政部门做好社会保险基金监督检查。
第五条 (调查措施)
社会保险行政部门查处骗取社会保 险基金的行为,有权采取下列措施:
(一)依法进入与调查、检查事项 有关的场所进行调查、检查,就调查、 检查事项询问有关人员;
(二)中医诊疗项目由康复理疗师执行
根据《成都医疗保险定点医疗机构服务协议》的 规定,乙方实施的中医诊疗项目应有①本机构执 业的②中医(类)专业技术人员实施。

医疗保险稽核实践探索

医疗保险稽核实践探索

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新疆 农 垦 经 济
劳 动 与 社 会 保 障
医院长期派驻监督员 , 以规范定点 医疗机构提供
的谈话( 名以上稽核人员 在场 )宣传医疗 保险 2 , 政策 、 法规并指 出其违规行为 , 让其保证今后不
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劳 动 与 社 会 保 障
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医疗保 险稽核实践探索
卡 德
( 兵团农八 师社保 中心 新疆 石河 子
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[ 要] 摘 本文从 医疗保 险管理角度着手 , 针时基本 医疗保 险运行过程 中存在的问题 , 认
作流程。目前本统筹区配备稽核工作人员 2 人 , 5
稽核 队伍 中专职 的有 1 , 人 兼职 的有 2 人 ( 4 均为
临床一线工作 5年以上 的临床医师 , 中副 主任 其 医师 2 , 人 主治医师 2 人 )确保 了医疗保险 的 2 ,
专业稽核 , 医疗保 险稽核工作提供 了强大的组 为
中扣回流失基金 。 实施基金追 回制是双方签订的 协议行为 , 而非行政处罚。 在实践中具有灵潘胜、
异地安置人 员医疗费用的监督管理历来是 医保稽核 的难点。随着异地安置人员 医疗费用在
总费用中占比重越来越大的情况下 , 如何加强对 这部分费用的监管和稽核 , 已成为医保经办机构 不得不考虑的问题。 各级经办机构应建立费用异 地互审制度 , 为加强对异地安置人员医疗费用情

组建机构 、 明确职责 , 选好配强医保稽核
队伍
做好 医疗保 险稽 核工 作 ,离不开一支有组 织、 高素质的稽核 队伍 。我 中心在一开始就设置 了稽核部 门, 配备 了高素质 的专业人 才 , 明确 了 其作为基金收支审核把关的重要职责 , 授予各类

社会医疗保险稽核方案

社会医疗保险稽核方案

社会医疗保险稽核方案 Revised by BETTY on December 25,2020社会医疗保险稽核方案为充分发挥医保基金的社会效益,维护以参保人为重点的各方权益,保证基本医疗保险基金安全,确保各项医疗保险政策准确执行,必须加强包括社会医疗保险基金支出真实性、合理性在内的医保稽核工作,制订确实可行医保稽核方案。

一、稽核的必要性随着经济社会的快速发展,社会保障制度的日益健全,国家对基本医疗保险领域的投入逐年增加,社会保障水平不断提高。

与此同时,医保基金不合理支出,甚至骗保现象屡见报端,骗保手段不断翻新,性质愈加恶劣,问题越发严重。

近期,江苏、安徽等地的骗保案更是“闻名”全国,引起社会各界的高度关注,医保监管的责任屡屡被提及。

医疗机构为了增加收入以补贴取消药品加成减少的利润,过度检验、检查等现象比较普遍,同时降低入院标准,小病大治,且入院后动辄做一些不必要的高、新、精项目检查的现象屡见不鲜。

小病大治,高精尖医疗技术滥用,参保患者盲目“点菜”,甚至医患合谋骗取医保基金时有发生。

面对定点不断变换的违规方式,医疗审核的难度越来越大,对监管人员的专业技术水平提出了挑战。

医保核查是监管的主要手段,日益加重的基金“跑、冒、滴、漏”现象呼唤强有力的监管,加强稽核便是保证基金合理支出与基金安全的迫切需要。

二、医保稽核的原则(一)依法合理依据相关法律、法复、规章及其他规范性文件,遵循工作规程。

(二)客观公正以事实为,公平公对待稽核对象,正确履行职责。

(三)廉洁高效遵守稽核纪律,优化工作流程,提高工作量与效率。

三、稽核组织建设目前,稽核工作主要由社会保险经办机构承担,但随着社会的发展,稽核工作的需要,越来越多的地方正在引进第三方—商业保险公司参与医保稽核工作,甚至有的地方直接通过政府购买服务由具有资质的保险公司第三方来承担包括稽核在内的社保医疗保险业务。

不管是社保保险经办机构还是第三方承担稽核工作,都必须加强稽核队伍建设,为稽核工作提供必要的条件。

河南省人力资源和社会保障厅关于印发河南省城乡居民基本医疗保险经办业务规程(试行)的通知

河南省人力资源和社会保障厅关于印发河南省城乡居民基本医疗保险经办业务规程(试行)的通知

河南省人力资源和社会保障厅关于印发河南省城乡居民基本医疗保险经办业务规程(试行)的通知文章属性•【制定机关】河南省人力资源和社会保障厅•【公布日期】2017.01.03•【字号】豫人社〔2017〕1号•【施行日期】2017.01.01•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】基本医疗保险正文河南省人力资源和社会保障厅关于印发河南省城乡居民基本医疗保险经办业务规程(试行)的通知豫人社〔2017〕1号各省辖市、省直管县(市)人力资源和社会保障局:根据《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》(国发〔2016〕3号)、《河南省人民政府办公厅关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》(豫政办〔2016〕173号)和《河南省人民政府办公厅关于印发河南省城乡居民基本医疗保险实施办法(试行)的通知》(豫政办〔2016〕194号)等有关规定,为做好全省城乡居民基本医疗保险经办业务管理工作,规范经办业务操作程序,结合我省实际,我们制定了《河南省城乡居民基本医疗保险经办业务规程(试行)》,现印发你们,请遵照执行。

执行中如发现问题,请及时报告。

2017年1月3日目录第一章总则第二章基层服务平台登记备案第三章参保登记第四章费用筹集第五章中央和省财政补助资金的申请第六章医疗服务管理第七章保障待遇及费用结算第八章基金财务管理第九章统计分析第十章稽核内控第十一章档案管理第十二章信息系统管理第十三章附则河南省城乡居民基本医疗保险经办业务规程(试行)第一章总则第一条为加强城乡居民基本医疗保险经办业务管理,规范经办业务操作程序,依据《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》(国发〔2016〕3号)、《河南省人民政府办公厅关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》(豫政办〔2016〕173号)和《河南省人民政府办公厅关于印发河南省城乡居民基本医疗保险实施办法(试行)的通知》(豫政办〔2016〕194号)等有关规定,结合我省实际,制定本规程。

2020年医保局稽核方案

2020年医保局稽核方案

2020年医保局稽核方案一、指导思想。

以《中华人民共和国社会保险法》为指导思想,以《社会保险稽核办法》为行动指南,通过采取稽核手段,维护参保人员的合法权益,实现应保尽保,应收尽收,准确、完整记录个人账户,确保医疗保险待遇按时足额发放。

(一)加强宣传、提高认识《中华人民共和国社会保险法》的发布实施是进一步健全和完善社会保险法制体系,维护参保人员合法权益,确保社会保险费应收尽收的重要举措。

为顺利开展医疗保险稽核工作,采取多种形式,大力宣传社会保险法律法规和政策,及时将参保人员信息进行公示,让参保人员真正了解到自己的参保情况,实行社会监督。

(二)建立机构,精心组织为了充分发挥社会保险稽核的功能和加大稽核检查力度,根据社会保险业务经办流程的规定,我局成立了稽核小组,并配备了一名兼职人员从事稽核工作。

建立稽核例会制度。

稽核工作每月召开一次例会,对医疗保险稽核查出的情况进行分析研究,提出整改意见,督促落实整改。

组织稽核业务培训,提高服务意识、规范业务管理、实现稽核工作的日常化、规范化、制度化。

二、目标、要求通过开展稽核工作,全面准确地掌握全县参保人数、缴费工资及基数等基本情况,规范经办业务,加强基金管理,确保基金安全,准确、完整记录参保人员个人账户,及时办理退保和退休手续。

三、稽核的范围、内容、时间(一)稽核范围:医保局业务股室、各行政、事业、企业参保人员。

(二)稽核内容:X、查验基本信息(X)参保人员。

各行政事业以及企业参保人员与信息管理系统人员基本信息是否一致。

(X)缴费人员。

参保缴费人员缴费年度、缴费工资等与信息管理系统信息是否一致。

X、资格认证(X)对全县参保待遇领取人员进行领取资格认证,对不符合享受医疗待遇条件的要认真清理。

如发现有冒领医疗待遇的欺诈行为,应及时追回,有违法行为的将提交有关部门依法处理。

(X)稽核时间为不定期稽核。

稽核工作以书面稽核与实地稽核同时进行,每年X底全面完成书面稽核和实地稽核工作,完成对稽核问题的整改工作,结案归档,进行工作总结。

基本医疗保险待遇稽核业务规范

基本医疗保险待遇稽核业务规范

结束语
结束语
基本医疗保险待遇稽核是确保各项医疗保险政策准确执行,维护参保人员合法权益、保障医疗保险基金有效 使用和安全的重要手段。随着我国社会保险法律制度的逐步健全,根据建设服务型政府的要求,应当建立健全各 级社会保险经办机构基本医疗保险待遇稽核的业务标准,确保社会保险经办机构正确、有效履行职责,提高社会 保险经办机构科学管理水平。
c) 采用络方式对定点医疗机构、定点零售药店实施稽核时,稽核机构可向稽核对象发送上监测结果,通过 稽核对象核实与反馈进行调查取证,形成稽核结论。必要时,可结合采用实地方式、约谈方式实施稽核。
d) 采用络方式对参保人实施稽核时,稽核机构可结合采用约谈方式对参保人进行调查取证,形成稽核结论。 必要时,可结合采用实地方式实施稽核。
实施
实施
a) 采用实地方式对定点医疗机构、定点零售药店或参保人实施稽核时,稽核机构应通过查阅和调取材料、 巡查现场、询问相关人员等方法进行调查取证,形成稽核结论。
b)采用书面方式对定点医疗机构、定点零售药店实施稽核时,稽核机构应要求稽核对象提供所需书面材料进 行调查取证,形成稽核结论。必要时,可结合采用实地方式实施稽核。
类型
类型
a)日常稽核:按照稽核计划,定期对稽核对象实施稽核; b)专项稽核:针对一定时期内稽核对象存在的普遍或突出问题实施稽核; c)举报稽核:根据举报投诉,对有关稽核对象实施稽核。
方式
方式
a)实地方式:到定点医疗机构、定点零售药店服务场所或参保人涉案现场实施稽核; b)书面方式:根据稽核对象提供的相关书面材料实施稽核; c)络方式:从医疗保险信息系统获取有关稽核数据信息实施稽核; d)约谈方式:约定稽核对象当面了解、核实有关情况。
内容
ห้องสมุดไป่ตู้

黄冈市人民政府关于印发黄冈市职工基本医疗保险实施办法的通知

黄冈市人民政府关于印发黄冈市职工基本医疗保险实施办法的通知

黄冈市人民政府关于印发黄冈市职工基本医疗保险实施办法的通知文章属性•【制定机关】黄冈市人民政府办公室•【公布日期】2022.09.30•【字号】黄政规〔2022〕6号•【施行日期】2023.01.01•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】基本医疗保险正文黄冈市人民政府关于印发黄冈市职工基本医疗保险实施办法的通知黄政规〔2022〕6号各县、市、区人民政府,龙感湖管理区、黄冈高新区管委会、黄冈市临空经济区管委会、白莲河示范区管委会,市直各单位:《黄冈市职工基本医疗保险实施办法》已经市人民政府第24次常务会议审议通过,现印发给你们,请认真抓好贯彻落实。

2022年9月30日黄冈市职工基本医疗保险实施办法第一章总则第一条为进一步完善我市职工基本医疗保险制度,规范医疗保险管理,提升医疗保障和服务水平,促进医疗保障体系持续健康发展,根据《中华人民共和国社会保险法》《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》(中发〔2020〕5号)等文件精神,结合实际,制定本办法。

第二条建立职工基本医疗保险(以下简称职工医保)制度遵循的原则:(一)职工医保水平与本市经济社会发展水平相适应的原则;(二)职工医保基金“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则;(三)职工医保实行统筹基金与个人账户相结合(以下简称统账结合)的原则;(四)职工医保和职工大额医疗费用补助保险(以下简称职工大病保险)实行同核同征、即时结算和便民惠民的原则;(五)职工医保实行市级统筹的原则。

第三条职工医保的参保范围:(一)本市行政区域内的各类用人单位及其职工、在本市各级失业保险经办机构领取失业保险金的失业人员,应参加职工医保。

无雇工的个体工商户及灵活就业人员,可以参加职工医保,首次参保年龄须年满16周岁,且男性60周岁以内、女性55周岁以内。

(二)离休人员、老红军、原二等乙级以上革命伤残军人不参加职工医保,其医疗待遇不变。

医疗费用按原资金渠道解决,医疗费支付不足的,由同级人民政府帮助解决。

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《基本医疗保险待遇稽核业务规范》国家标准编制说明一、任务来源本标准由人力资源和社会保障部提出,全国社会保险标准化技术委员会归口,人力资源和社会保障部社会保险事业管理中心、上海市医疗保险监督检查所、天津市医疗保险监督检查所、江苏省医疗保险基金管理中心、河南省社会医疗保险中心、宁夏回族自治区社会保险事业管理局、海南省海口市社会保险事业局、四川省广元市医疗保险管理局、上海市质量和标准化研究院等九家单位联合起草。

本标准为推荐性国家标准,是我国社会保险标准化体系建设中急需制定的基础标准之一。

二、编制目的和意义基本医疗保险待遇稽核是社会保险经办管理服务中的一项重要的基础性工作。

随着社会保险法律制度的逐步健全,迫切要求制定推行基本医疗保险待遇稽核业务规范国家标准。

本标准的制定对进一步规范基本医疗保险待遇稽核业务行为、保障基本医疗保险基金有效使用和安全、维护参保人合法权益具有十分重要的现实意义。

一是实现社会保险依法行政、依规管理的需要。

《社会保险法》的实施,不仅确立了我国社会保险制度建设的总体框架、基本制度,而且对参保人权益、基金管理和监督、经办管理服务等做出了明确规定。

与其相配套,国务院、有关部门和地方已经制定并出台一系列法规、规章以及规范性文件。

制定基本医疗保险待遇稽核业务规范国家标准则是顺应并落实依法行政、依规管理的要求,促使社会保险经办机构正确有效履行职责,规范基本医疗保险待遇稽核行为,确保各项医疗保险政策准确执行。

二是保障基本医疗保险基金有效使用和安全的需要。

社会保险经办机构通过基本医疗保险待遇稽核,可以有效规范定点医疗机构、定点零售药店、参保人的收费、诊疗、配药及就医等行为;对违规定点医疗机构、定点零售药店或其他个人起到惩戒作用并促进整改;及时发现政策执行中存在的问题,提交医疗保险主管部门及时完善政策,堵塞漏洞。

本标准明确规定了基本医疗保险待遇稽核的范围、内容、程序以及稽核结果利用等要求,对保障基本医疗保险基金有效使用和安全必将起到重要作用。

三是维护参保人基本医疗保险合法权益的需要。

随着“全面建成覆盖城乡居民的社会保障体系”的目标逐步实现,制度缺失问题已得到较好解决。

但是,作为基本医疗保险提供方定点医疗机构、定点零售药店的违规收费、过度医疗等现象仍屡禁不绝,定点医疗机构、定点零售药店或个人采取欺诈手段骗取医疗保险基金的案件屡屡发生,直接或间接地加重参保人的经济负担,侵害了参保人的基本医疗保险合法权益。

新的形势既提出了社会保险经办管理服务标准化新要求,又推动了稽核工作标准化的进程。

本标准的制定实施,必将有助于促进基本医疗保险待遇稽核行为的规范,加大稽核力度,更好地维护参保人合法权益。

三、编制原则本标准的起草遵循了以下基本原则:(一)系统性原则基本医疗保险待遇稽核是一项复杂的系统工程,比较社会保险的其他稽核行为,它还涉及到定点医疗机构、定点零售药店提供服务及参保人就医行为,相关因素多且情况复杂,必须综合考虑各方面的实际情况,结合医疗(医药)服务的特点,对医疗保险待遇稽核工作提出系统性要求。

(二)规范性原则标准起草工作应当严格按照《标准化工作导则第1部分:标准的结构和编写》(GB/T1.1-2009)的要求进行编写。

同时,根据规范稽核运作的基本要求,重点对稽核工作的主要程序与要求进行规范,以实现稽核工作必要的规范统一。

(三)实用性原则鉴于目前各地开展基本医疗保险待遇稽核工作的客观条件、现实基础有所不同,在编制过程中既要体现各地医疗保险稽核机构开展基本医疗保险待遇稽核工作的共性要求,增强协调性;又要考虑不同地域、不同级别稽核机构的客观差异,提高标准的可操作性。

(四)前瞻性原则在兼顾当前我国基本医疗保险待遇稽核工作现实情况的同时,充分考虑医疗保险待遇稽核工作的发展趋势,体现标准的创新性和前瞻性,突出反映在稽核中对信息系统的充分利用。

同时,引入了各地在医疗保险待遇稽核工作中具有借鉴意义的成功经验和创新举措。

四、编制过程2014年4月25日,《基本医疗保险待遇稽核业务规范》标准制定工作组在山东济南正式成立。

为确保按时完成标准征求意见稿的起草工作,当日工作组牵头单位组织编写成员重点讨论了标准制定的工作思路、编写计划和职责分工,确定了具体实施方案。

标准制定工作的总体思路是在广泛吸纳各地开展基本医疗保险待遇稽核业务做法的基础上,充分借鉴GB/T27768-2011《社会保险服务总则》等国家标准的编写经验,采取统一起草、分层讨论和集中修改的工作方式开展标准制定工作。

为确保标准质量,在标准编写过程中,工作组邀请人力资源和社会保障部社会保险事业管理中心、全国社会保险标准委员会秘书处领导全程予以指导,与上海市质量和标准化研究院签订合作协议,为标准编写提供技术支持。

同时,工作组严格遵循编制原则,注重加强成员单位间的沟通交流,注重与整个社会保险标准体系保持协调一致。

本标准的编制包括以下三个阶段:第一阶段:2014年5月至6月,完成资料收集和讨论一稿起草工作。

5月初至5月20日,按照实施方案,成员单位分头收集基础文献资料,由牵头单位统一汇总,并发送各编写成员供学习、参考和借鉴。

收集的资料包括:一是社会保险法律法规、成员单位所在省市出台的社会保险稽核办法、基本医疗保险监督管理办法及其规程、其他部分省市出台的相关规定;二是卫生、物价、药监、公安、审计等部门出台的相关条例、办法、准则、规范等文件资料;三是《社会保险服务总则》国家标准以及其他工作组草拟的部分标准讨论稿。

5月21日至6月20日,牵头单位在与其他成员单位沟通交流的基础上完成标准草稿的起草工作。

6月22日,牵头单位听取了相关专家的意见,将标准草稿进行修改,形成了工作组讨论一稿。

第二阶段:2014年7月至11月,工作组组织了四次小组讨论,各成员单位在本行政区域内按要求组织了内部讨论。

7月9日,工作组在天津召开第一次标准制定工作组会议,重点对标准的名称内涵、业务范围、框架结构等争议最多的内容进行了讨论,并按照讨论稿章节做出任务分工,要求成员单位会后按时反馈修改意见。

天津会议后,牵头单位对各成员单位提出的意见进行整理,修改后形成工作组讨论二稿。

同时,工作组将起草过程中遇到的一些争议问题及时反馈全国社会保险标准委员会秘书处。

为提高先后启动标准制定的三项稽核标准(社会保险征缴稽核、养老保险待遇稽核和医疗保险待遇稽核)的统一性、规范性和兼容性,8月20日,全国社会保险标准委员会秘书处在宁夏银川组织召开了社会保险稽核国家标准工作组协调会议,主要就相关术语、框架结构和内容进行讨论,形成共识。

8月21日,工作组同样在宁夏银川召开了第二次标准制定工作组会议,根据三个工作组协调会议精神,本次会议基本确立了标准定位和框架,重点讨论了稽核程序等条款内容。

宁夏银川会议后,工作组部署各成员单位在本行政区域内组织讨论,听取各级稽核机构意见。

牵头单位对各成员单位提交的书面意见进行汇总,形成了工作组讨论三稿并发送各成员单位,要求重点对新增加的稽核具体内容和稽核文书提出书面意见。

10月16日,在四川广元召开了第三次标准制定工作组会议,会议确定了稽核具体内容的展现形式、稽核文书的种类,并对讨论稿正文部分的具体条款进行了细化和完善。

会后,牵头单位对修改意见进行汇总,形成工作组讨论四稿,并要求各成员单位全面提出完善意见。

11月28日,在海南海口召开了第四次标准制定工作组会议,对讨论四稿进行了逐条讨论,形成了统一意见。

第三阶段:2014年12月,完成征求意见稿。

牵头单位对各成员单位历次提出的意见进行了整理,对标准的整体框架进行了优化,使标准的结构层次更加清晰,对术语定义进行了修改提炼,对稽核程序、稽核具体内容和稽核文书进行了修改完善,形成了《基本医疗保险待遇稽核业务规范》国家标准征求意见稿和标准编制说明。

为进一步提高三项稽核标准的统一性、规范性和兼容性,12月29日,本标准牵头单位受人力资源社会保障部社保中心委托召开了三项稽核标准牵头单位协调会,对《基本医疗保险待遇稽核业务规范》国家标准征求意见稿和标准编制说明进行了进一步完善。

五、标准的主要内容本标准共分九章,主要内容如下:(一)范围在本标准的适用“范围”,明确适用的主体、对象及稽核范围。

(二)规范性引用文件说明了本标准引用的国家标准。

(三)术语和定义定义了本标准中频繁应用的基本医疗保险待遇、稽核对象两项基本术语。

(四)基本原则提出了依法合规、客观公正、廉洁高效三项基本医疗保险待遇稽核国家标准的原则性要求。

(五)稽核机构和稽核人员明确了稽核机构和稽核人员的基本要求。

(六)稽核内容、类型和方式明确了基本医疗保险待遇稽核五个方面的主要内容,并在附录中对主要稽核项目与内容作了进一步细化。

明确了三种基本医疗保险待遇稽核类型和四种稽核方式。

(七)稽核程序明确了确定稽核对象和稽核内容、制定稽核工作方案、通知稽核对象、稽核实施、结果告知与异议处理、结果处理、立案处理、材料归档等工作环节的业务流程与操作规则。

(八)稽核结果利用提出稽核结果四个方面的利用方式。

(九)稽核评价提出了稽核评价的要求及内容。

六、关键技术性问题的处理(一)关于标准名称本标准原定名称为《医疗保险待遇享受稽核业务规范》,在起草中引起较大争议。

主要是“待遇享受”似乎主要针对的是参保人,反映参保人的待遇是否得到保障,与现行医保稽核对象与内容不尽吻合。

也有的提出改为《医疗保险待遇支付稽核业务规范》,但似乎主要针对经办机构能够按规定向参保人(实质上为定点医疗机构、定点零售药店)支付有关费用,也容易产生歧义。

经反复斟酌,并经2014年8月20日社保标委会秘书处组织召开的社会保险稽核国家标准工作组协调会议研究,明确将本标准原名称《医疗保险待遇享受稽核业务规范》改为《基本医疗保险待遇稽核业务规范》。

(二) 关于标准定位本标准的定位,主要涉及稽核主体及稽核对象:1.有关稽核主体。

根据《社会保险稽核办法》(劳动和社会保障部令第16号),基本医疗保险待遇稽核的主体应是具有相应职能的社会保险经办机构,包括“五险合一”的社会保险经办机构、单列的医疗保险经办机构。

随着基本医疗保险待遇稽核工作的不断加强,有些地方专门成立了独立的社会保险稽核监督机构(如天津、上海、宁夏、郑州等),承担了基本医疗保险待遇稽核的职能,本标准将其共同作为基本医疗保险待遇稽核的主体。

2.有关稽核对象。

医疗保险待遇稽核的主要对象是为参保人提供医疗服务的定点医疗机构、提供药品配售服务的定点零售药店,以及享受基本医疗保险待遇的参保人。

考虑在实际稽核工作中,也有其他相关单位或个人(如特殊情况下参保人在非定点医疗机构发生费用、使用他人医疗保险凭证就医的冒用人等)可能涉嫌医疗保险欺诈行为,是稽核工作不能回避的对象,因此也将其列入对象范围。

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