胸壁肿瘤手术路径
胸壁疾病及原发性纵膈肿瘤
胸壁结核
（CHEST WALL TUBERCULOSIS）
26
2020/2/28
一. 概 念：
胸壁组织，包括胸壁软组织，肋骨， 肋软骨或胸骨遭受结核菌感染，形成脓肿 或慢性胸壁窦道，称为胸壁结核。
27
2020/2/28
二. 病 因
胸壁结核常继发于肺和胸膜结核 原发者少见
28
2020/2/28
迷走甲状腺肿：少见（迷走甲状腺是发育时部 分甲状腺胚基脱离进入纵隔内形成），与颈部 甲状腺无关系
肿瘤较大时出现邻近结构受压的症状，以气管受 压为主
查体时肿物随吞咽运动上下移动
X线表现
正位胸片可见上纵隔影增宽，或密度增高的软组 织影，向两侧或一侧突出，且突出软组织影与颈 部相连。并可见气管受压、变形或移位
X线表现
位置：多位于前纵隔，尤其是心脏与大血管交界 处，左侧多于右侧
形态：呈类圆形，可有轻度分叶，大小不等；若 肿瘤继发感染后周围出现粘连可呈锯齿状边缘， 或形成毛剌征
密度：混合密度影，骨骼影有明确的诊断意义
CT表现
囊性畸胎瘤多为厚壁囊肿，可明确显示壁的厚 度
CT值：含有脂肪成分的畸胎瘤CT值可为负值， 多为-25~-50HU；钙化或骨骼成分呈CT值大于 100HU的高密度影
良性胸腺瘤
胸腺瘤
胸腺瘤
界限不清
胸腺瘤
侵袭性胸腺瘤
侵袭性胸腺瘤（均匀强化）
男性，56岁。左下胸部疼痛数 月。恶性胸腺瘤
畸胎瘤
生殖细胞肿瘤，属于发育异常所致
分为囊性畸胎瘤与实性畸胎瘤，均含有多种类型 的组织
临床表现：肿瘤较小可无症状，多在常规检查中 发现，较大时可出现纵隔肿瘤的一般临床症状， 若发生支气管瘘，则可出现咳嗽、咯血，典型时 可咳出毛发、钙化物等
胸壁肿瘤封丘县人民医院临床路径
第二天
第三天
日期
临床评估
□病史询问及体格检查
□评估基本生命体征
□护理级别：三级
□首程及入院记录
□住院诊查
□床位费
□取暖/降温
□评估基本生命体征
□护理级别：三级
□住院诊查
□床位费
□归档各项检查结果
□取暖/降温
□术前基本生命体征评估
□护理级别：三级
□住院诊查
□床位费
□术前讨论和术前小结
□取暖/降温
第十五天（出院日）
日期
临床评估
□评估基本生命体征
□护理级别：二级
□住院诊查
□床位费
□取暖/降温
□评估基本生命体征
□护理级别：三级
□住院诊查
□床位费
□取暖/降温
□评估基本生命体征
□护理级别：三级
□住院诊查
□床位费
□取暖/降温
处置与手术
□拆线
□大换药
□静脉采血
□静脉输液
检查
□血常规
会诊
药剂
□10％葡萄糖
□10%葡萄糖注射液
□静脉输液
麻醉药
□利多卡因注射液
□氯胺酮针
□丙泊酚针
□芬太尼针
□维库溴安针
□瑞芬太尼粉针
□新斯的明针
□阿托品针
□地塞米松针
□麻黄碱针
□罗派卡因针
□安氟醚
□氯化钠
卫生材料
□硬外包
□导尿包
□胸腔引流瓶
□引流管
□胸腔引流瓶
□引流管
□胸腔引流瓶
□引流管
营养
排泄
活动
□卧床休息、限制活动
□卧床休息、适当活动
巨大原发性胸壁肿瘤20例手术治疗分析
巨大原发性胸壁肿瘤20例手术治疗分析赵勇【摘要】目的:研究巨大原发性胸壁肿瘤的手术治疗效果.方法:选择20例巨大原发性胸壁肿瘤患者为观察对象,根据不同患者的病变部位使用不同的手术切除治疗.手术后对患者缺损的胸壁进行修复,修复的材料主要包括网格状钛合金钢板、大腿阔筋膜等.结果:20例患者全部根治性切除,切除肿瘤体直径(15.25±4.51)cm.平均住院时间(9.90±2.51)d.结论:在手术之前对患者的心肺功能进行全面评估,并且对肿瘤及周围组织器官关系进行全面的掌握,选择合适的手术路径及修复材料,能够提高患者的疗效.【期刊名称】《中国民康医学》【年(卷),期】2017(029)024【总页数】2页(P112-113)【关键词】巨大原发性胸壁肿瘤;手术;疗效【作者】赵勇【作者单位】南阳市第一人民医院,河南南阳 473000【正文语种】中文【中图分类】R734.4胸壁肿瘤在临床中较为少见，并且在全身肿瘤发病中占比较低，其主要治疗方式为外科手术治疗[1]。
其早期并没有特别明显的症状，大部分患者常常伴有不同程度的压痛和疼痛，尤其是肋骨转移性和恶性肿瘤较多。
胸壁肿瘤的诊断主要是根据患者的病史、体检、症状及肿块的性质进行。
胸壁肿瘤的发展较为迅速，边缘不清，表面具有扩张血管[2]。
巨大原发性胸壁肿瘤的直径超过10 cm，选择手术方式要根据患者肿瘤的大小、性质和位置进行治疗。
本文对20例巨大原发性胸壁肿瘤患者的手术治疗进行回顾性分析，研究手术治疗的效果，总结手术治疗的经验，现报道如下。
1 资料与方法1.1 一般资料选择2015年10月至2016年1月在南阳市第一人民医院接受治疗的20例巨大原发性胸壁肿瘤患者进行观察，患者均进行胸片、胸透及胸部CT检查显示病变处有团块状的阴影，其主要特点为具有侵蚀性和膨胀性的改变。
其中包括男12例，女8例；年龄17～80岁，平均(48.1±2.6)岁；本组患者中有8例诉有肿块，3例诉有疼痛，5例诉有肿块兼疼痛，4例没有明显的疼痛和肿块。
肺癌(开胸根治术)临床路径(2021年版)
肺癌（开胸根治术）临床路径（2021年版）一、肺癌（开胸根治术）临床路径标准住院流程（一）适用对象第一诊断为原发性肺癌（ICD-10: C34/D02.2）临床分期（AJCC 2017）为Ⅰ期、Ⅱ期、和可完全性切除的Ⅲa期非小细胞肺癌。
临床分期（AJCC 2017）为T1-2N0M0的小细胞肺癌。
行开胸肺局部切除/肺叶切除/全肺切除等（）。
（二）诊断依据根据《临床诊疗指南·胸外科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年，第1版），《胸部肿瘤学》（赫捷主编，人民卫生出版社，2013年，第1版），《中国临床肿瘤学会 CSCO 常见恶性肿瘤诊疗指南》（赫捷主编，人民卫生出版社，2020年，第1版）。
1.病史：烟草、大气污染、职业、饮食因素和遗传因素、肺部慢性感染等诱因。
2.症状体征：早期肺癌特别是周围型肺癌往往无任何症状；肺癌的症状可以分为以下几类：①原发肿瘤在局部生长引起的症状（咳嗽、咯血，呼吸困难、胸痛、血痰等）；②肺癌侵犯邻近组织、器官引起的症状（同侧膈肌麻痹、声带麻痹、声音嘶哑、面部、颈部、上肢和上胸部静脉怒张、皮下组织水肿，上肢静脉压升高、胸腔积液、剧烈胸痛、吞咽困难、颈交感神经综合征、心包积液等）；③远处转移的症状（头痛、恶心、呕吐、骨痛和（或）病理性骨折、疲乏、体重下降等）；④肺癌副瘤综合征引起的症状（肺性骨关节病综合征、Cushing综合征、重症肌无力、男性乳腺增大、多发性肌肉神经痛等）。
3.辅助检查：（1）经胸部X线摄片：明确肿瘤的位置以及是否出现相应的肺不张、肺炎；同时对确定肿瘤是否侵犯膈神经有帮助。
（2）胸部CT：可以很好地观察位于纵隔内的肿瘤阴影、支气管受侵范围、肿瘤的淋巴结转移以及对肺血管和纵隔内器官组织侵犯的程度，并可作为制订中心型肺癌手术或非手术治疗方案的重要依据。
（3）胸部或头部MRI检查：胸部MRI可利用血液的流空效应，区别肺门区肿瘤及血管尤其有助于诊断肺癌是否侵犯心脏大血管和侵犯范围。
胸腺肿瘤胸腔镜下手术治疗临床路径与表单(2020年版)
住院第 1 天
住院第 2 天 （术前日）
□ 询问病史、体格检 □ 上级医师查房
查
□ 术前准备
□ 完成入院记录、首 □ 手术风险评估
次病志
□ 术前讨论，确定手术方案
□ 开具检验检查单 □ 根据病情需要，完成相关
□ 上级医师首次查
科室会诊
房并记录
□ 完成病程日志及术前小
□ 病情评估
结、上级医师查房记录
（酌情） □ 其他特殊医嘱
□ 观察患者病情 □ 心理与生活护理 □ 协助患者功能锻炼 □无 □有， 原因：1.
2.
住院第 6—10 天 （出院日）
□ 切口拆线 □ 上级医师查房，明
确是否出院 □ 完成出院小结、病
历首页等 □ 向患者及家属交代
出院后注意事项 □ 根据术后病理确定
术后治疗方案
临时医嘱： □ 交待复诊时间、地
点，发生紧急情况 时的处理等 □ 术后一月门诊复查 □ 切口换药 □ 通知出院 □ 出院带药
□ 观察病情变化 □ 心理和生活护理 □ 术后康复指导 □无□有， 原因：1.
2.
护士 签名
医师 签名
164
159
1.三大常规、大便隐血试验、肝功能测定、肾功能测定、电 解质、血气分析、血糖、血脂、凝血功能、血型、感染性疾病筛 查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；
2.胸部正侧位片、胸部 CT（或 MRI）、心电图、肺功能、颈 部和腹部 B 超、超声心动图、肌电图。
（二）根据患者病情选择检查项目 颈部 CT、甲状腺彩超、甲状腺激素全套等。 七、预防性抗菌药物 按照《抗菌药物临床应用指导原则》执行，不建议常规预防 使用抗菌药物，如有需要建议使用第一、二代头孢菌素，预防性 用药时间为术前 30 分钟，手术超过 3 小时加用一剂。 八、手术 1.麻醉方式：全身麻醉。 2.手术方式：胸腔镜下行胸腺肿瘤切除术。 3.手术置入物：血管夹、止血材料等。 4.术中用药：抗菌药物、麻醉药物等。 5.输血：视手术出血情况决定。 九、术后治疗 1.必须复查的检查项目：血常规、肝功能测定、肾功能测定、 血气分析、电解质、胸部正侧位平片等。 2.术后用药：抗菌药物使用按照《抗菌药物临床应用指导原 则》执行，术后根据患者的病情预防使用抗菌药物，使用时间不 超过 24 小时。 十、出院标准
胸壁骨肿瘤怎样治疗？
胸壁骨肿瘤怎样治疗？*导读：胸壁骨肿瘤作为众多肿瘤疾病当中的一种，同样也是区分为良性和恶性两种的，但是专家提醒我们，不论是良性还是恶性的胸壁骨肿瘤，它的治疗都是要在尽早发现的基础上尽快进行手术切除治疗的。
……胸壁骨肿瘤作为众多肿瘤疾病当中的一种，同样也是区分为良性和恶性两种的，但是专家提醒我们，不论是良性还是恶性的胸壁骨肿瘤，它的治疗都是要在尽早发现的基础上尽快进行手术切除治疗的。
下面就让我们来为大家具体分析下胸壁骨肿瘤的治疗办法吧！骨科专家都一致认为，如果考虑为胸壁骨肿瘤，应尽力切除，而避免切开活检。
胸壁骨肿瘤手术死亡率低，对肺功能影响小，长期生存率最高可达百分之七十，软骨肉瘤预后最好，切除范围越广泛预后越好。
术后放、化疗可改善生存期。
在进行手术切除时，应整块切除受累的肋骨，不要顾忌胸壁缺损。
肿瘤巨大、不能切除者，应尽力活检以得到病理诊断。
穿刺活检适用于诊断转移病灶和骨髓瘤，胸骨肿瘤应行胸骨切除术。
目前，针对胸壁骨肿瘤的治疗，我们要注意的胸壁重建原则是胸壁肿块切除所造成的胸壁缺损，如面积小于五厘米的胸壁缺损，特别是位于后胸壁其外表有较厚肌肉保护者，不需重建胸壁。
而大于五厘米的胸壁缺损需行胸壁重建术，特别是在前或外侧胸壁者，必须行胸壁重建。
因为大面积的胸壁软化不但严重削弱肺的通气功能，也影响患者术后排痰能力，这是患者早期死亡的主要原因之一。
胸壁重建一般采用以下两种方法：*1.人工合成制品重建法对于较大的胸壁缺损，如果只用自体组织常常因不方便或材料不足而无法达到满意的胸壁修复作用。
这种不满意的胸部重建，往往导致术后肺功能不足和呼吸系统并发症的重要原因。
应用人工合成制品大大提高了胸壁重建的效果。
曾一度被推荐应用的合金类以及其他纤维玻璃布等，因临床实践证明有较严重的缺点，正在被淘汰。
*2.自体组织重建法较小的胸壁缺损可利用局部肌层，皮层及皮下组织加以修补固定。
术后早期的反常呼吸运动一般会随着组织的愈合和硬化而逐渐消失。
乳腺癌根治术步步图解
乳腺癌根治术步步图解1. 术前设计。
2. 打水，找层次。
3. 刺皮，分离皮瓣，注意图中刀片的方向，要稍微朝上，如果平着切，肯定越来越厚，因为下面疏松。
4. 分步刺皮。
5. 腋窝部分刺皮。
6. 扫边找齐，查看皮瓣厚度。
7. 乳房切除，侧胸壁内侧处理。
8. 侧胸壁外侧，背阔肌前（外）缘处理。
9. 分离背阔肌内侧壁，处理血管。
10. 沿胸小肌向上找喙锁胸筋膜上界,看到“膜”了么？很多进修医生抱怨说没见过喙锁胸筋膜。
11. 沿喙肱肌切开喙锁胸筋膜上界并显露腋静脉鞘，切开腋静脉鞘。
12. 切开喙锁胸筋膜上界，切开腋静脉鞘，这幅图很明确看到喙锁胸筋膜和腋静脉鞘不是一回事，所以很多书上讲的“切开喙锁胸筋膜显露腋静脉”是值得商榷的，有误人子弟之嫌。
13. 腋窝处理，盐腋静脉鞘向上至半月韧带。
14. 内外三角处理。
15. 肌间淋巴结清扫。
16. 肌间淋巴结清扫后，本例对侧拉钩小朋友力量差一点，胸小肌内侧缘之内侧差一点，做得不太好。
17. 腋静脉背侧清扫后可见到胸长和胸背是有共同出发点的。
其间是肩胛下肌表面。
18. 外侧胸壁术后情况19. 术后总体观。
术后四天拔管，引流分别为：110ml、80ml、20ml、12ml。
术后无淋巴结转移，CEF方案化疗六次，TAM进行中。
小普姐姐看懂了看懂了嘛？再补张手术示意图给大家。
关注普外时间，回复示意图，获得图片。
丁香园普外时间每日发布普外科实用临床资讯。
获取更多资讯，请点击左下角「阅读原文」，免费下载安装「医学时间」手机应用。
乳腺癌的4个临床路径(2012年)
乳腺癌改良根治术临床路径（2012年版）一、乳腺癌改良根治术临床路径标准住院流程（一）适用对象。
1.第一诊断为乳腺癌（ICD-10：C50／D05），行乳腺癌改良根治术（ICD-9-CM-3:85.43或85.44）。
2.可手术乳腺癌：0、I、IIA（T2，N0，M0）、IIB（T2，N1，M0或T3，N0，M0）或IIIA（仅T3N1M0）期的乳腺癌。
（二）诊断依据。
根据《乳腺癌诊疗规范（2011年版）》（卫办医政发〔2011〕78号），NCCN《乳腺癌临床实践指南（2011年）》等。
1.病史：发现乳腺肿块，可无肿块相关症状。
2.体征：乳腺触及肿块，腺体局灶性增厚，乳头、乳晕异常，乳头溢液等。
3.辅助检查：乳腺超声，乳腺X线摄影，乳腺MRI、乳管镜等。
4.病理学诊断明确（组织病理学、细胞病理学）。
（三）治疗方案的选择。
根据《乳腺癌诊疗规范（2011年版）》（卫办医政发〔2011〕78号），NCCN《乳腺癌临床实践指南（2011年）》等。
(活检)＋乳腺癌改良根治术。
（四）临床路径标准住院日为≤15天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：C50／D05乳腺癌疾病编码。
2.可手术乳腺癌（I-IIIA期）。
3.符合手术适应证，无手术禁忌证。
4.知情并同意行乳房切除。
5.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）术前准备2-4天。
1.必需的检查项目：（1）血常规+血型、尿常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、血糖、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（2）心电图、胸部X线平片；（3）B超：双乳、双腋下、锁骨上、腹盆；（4）双乳腺X线摄影。
2.根据情况可选择的检查项目：（1）肿瘤标志物；（2）ECT全身骨扫描；（3）双乳MRI、超声心动图、血或尿妊娠试验；（4）检查结果提示肿瘤有转移时，可进行相关部位CT或MRI 检查；（5）ERPR、HER2检查；（6）合并其他疾病相关检查：如心肌酶谱、24小时动态心电图、心肺功能检查等。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
胸壁肿瘤门诊外科治疗临床路径
一、胸壁肿瘤外科治疗临床路径标准流程
（一）适用对象
第一诊断为胸壁肿瘤行胸壁肿瘤切除术
（二）诊断依据
根据《临床诊疗指南-胸外科分册》(中华医学会编著，人民卫生出版社)。
1.临床症状：可无症状，也可有不同程度局部压迫症状
2.体征：位于浅表的可触及肿块，局部可有压痛。
3.辅助检查：胸部影像学检查，经皮穿刺活检等。
（三）选择治疗方案的依据。
根据《临床诊疗指南-胸外科分册》(中华医学会编著，人民卫生出版社)。
胸壁肿瘤切除术。
（四）标准治疗日为≤5天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断符合胸壁肿瘤疾病，无手术禁忌。
2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在门诊治疗期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）术前准备≤1天。
1.必需的检查项目：
（1）血常规、尿常规
（2）凝血功能、血型、血糖、肝功能、肾功能、电解质、病毒标志物；
（3）心电图；
（4）影像学检查：胸片正侧位、胸部CT（平扫＋增强扫描）。
（必要时）
（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。
1.按照《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（国卫办医发〔2015〕43号）执行。
（八）手术日为就诊第≤2天。
1.麻醉方式：局部麻醉。
2.手术耗材：根据患者病情使用。
3.术中用药：根据患者病情使用。
4.病理：术后石蜡切片＋免疫组化。
（九）术后恢复≤7天。
1.复查项目：血常规、血糖、肝功能、肾功能、电解质、胸片等。
2.根据患者病情，可选择以下项目：血气分析、胸部CT、纤维支气管镜等。
3.术后用药：抗菌药物使用按照《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（国卫办医发〔2015〕43号）执行。
（十）变异及原因分析。
1.有影响手术的合并症，需要进行相关的诊断和治疗。
2.术后出现肺部感染、呼吸功能衰竭、心脏功能衰竭、等需要延长治疗时间。
二、胸壁肿瘤门诊外科治疗临床路径表单
适用对象：第一诊断为胸壁肿瘤行胸壁肿瘤切除术
患者姓名：性别：年龄：门诊号：。