转科知情同意书
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：
医护人员已经将上述转科的必要性和不转科的风险及有可能发生的其他风险向我作出了详细的告知，我也完全理解上述所说的内容。
本人经过慎重考虑后选择：
□转科
□不转科（自愿承担不转科所带来的风险和不良后果）。
本人不转科产生的不良后果与医院及医护人员无关。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
富顺新区医院
号
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
根据患者目前的疾病状况和检验、检查结果，患者最主要的疾病不属于我科诊疗范围，我科已经邀请相关专业医师进行了会诊，为使患者得到更加专业的治疗，建议转入我院
科继续治疗。特此向患者或患者家属告知：
1、如果不及时转科进一步诊治，有可能导致病情治疗时间延长或进一步加重，从而为以后的诊断和治疗增加困难，使疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机，甚至有可能促进或者导致患者死亡；
2、转科后，患者将得到专业的治疗，但病情仍有可能继续加重，治疗仍然需要一个过程，请按照接管医生的治疗方案积极配合治疗，对与治疗有关的一切问题请直接和转入科室的医生进行沟通。
3、其他：
医护人员陈述：
我已经将患者转科接受治疗的重要性和必要性以及不转院所带来的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知，并且解答了关于转科的相关问题。
医院转科、转院、转诊制度、管理规定及流程
医院转科、转院、转诊制度、管理规定及流程（一）转科制度1.凡病人在诊疗过程中，发生合并症或非本科病种，经会诊认为需要转科治疗者，征得转入科同意后，方可办理转科手续。
如属边缘性疾病，亦可进行共管治疗。
2.确定转科后，由经管医生开具转科医嘱，值班护士通知住院部及转入科的值班人员，然后按约定的时间，由转出科派人陪送病人到转入科，填写转科病人交接记录单。
转科前经管医生应事先向向患者告知理由，取得患者理解同意。
3.转科时，转出科应负责书写转出记录，连同病历送交转入科，危重病员必须做好口头交班。
转入科接受病人后，应及时详细检查病人，书写转入记录，拟订诊疗措施，及时治疗。
4.转出科原有医嘱，在转出时一律停止。
转入科重新确定治疗方案，另开医嘱，做好一切转入的处理。
5.转科患者的终末消毒同出院患者。
（二）转院制度1.遇有疑难或危重病人，由于本院设备及技术水平所限，诊疗困难，需要转其他医院诊疗者，由科内讨论或由科主任提出，报请院长批准，征得同意后方可转院。
并向患者说明情况，并填写病情知情同意书，做好解释取得同意。
2.危重病员转院须慎重，一般要待病情相对稳定后方可转出，或采取必要的措施，随车护送抢救，保证途中安全，严防发生意外。
或联系县120来院接受病人。
3.病人转院时，应书写病历摘要，介绍病史、病情及有关检查资料，以供转入医院诊治参考。
4.因各种原因主动要求转院的患者，应由患者本人或家属签写“要求自动出院”等字样并签名及按手印。
转院手续由其本人、家属自行联系解决，按自动出院处理。
5.医保患者的转院或转外地诊治问题按医保相关规定办理相关手续。
6.转院患者的终末消毒同出院患者。
（三）转诊制度1、根据卫生部实行双向转诊服务（即我院与社区卫生服务机构建立双向转诊制度，并签订协议），让一般常见病、多发病在社区卫生服务机构治疗，而在大医院确诊后的慢性病治疗和手术后的康复可转至社区卫生服务机构，真正实现小病不出社区，大病及时转诊，形成优势互补。
转院、转科制度与流程
转院、转科制度与流程Ⅰ 目的规范转院标准，统一转院流程，保证患者治疗的连续性，使患者得到最佳的诊疗服务。
Ⅱ范围适用于临床医师、护士。
Ⅰ 制度一、转院制度（一）限于本院技术和设备条件，对不能诊治的患者，院内会诊及院外专家会诊后由科主任提出，主管医师填写转院申请表，经医务科或医疗总值班审批，报请院长或业务副院长批准，提前与转入医院联系，征得同意后方可转院。
（二）决定转院后，转出科室管床医师应先与患者和家属讲明转院原因。
（三）患者转院，如估计途中可能加重病情或死亡者，应充分告知病情危重、途中可能出现的风险和意外，并签署知情同意书，再行转院。
较重患者转院时应派护人员护送。
患者转院时，到达接收医院后，双方医护人员进行患者病情交接，并签名确认。
二、转科制度（一）住院患者所患疾病，涉及其他专业科室范围，应当邀请有关科室会诊，被邀科室前来会诊同意转科后，主管医师应当向科主任汇报，同意转科后方可办理转科手续。
（二）主管医师应向转入科室联系床位及确定转出时间。
（三）主管医师要仔细检查，完善患者在本科住院阶段中的所有诊疗工作，规范书写转科记录，开具转科医嘱。
（四）主管医师应向患者、家属交代病情，将本科的诊断以及治理情况概要地说明，并着重说明转科的原因、目的和必要。
解除患者忧虑，使其安心的转入新的科室，接受治疗。
（五）转出病区时，由本病区工作人员陪送到转入科室病区，并向转入科室病区值班医护人员交接，保证治疗的延续性。
（六）转入科室病区医护人员应及时诊查患者、下达医嘱并书写转入记录。
Ⅳ参考依据1.《关于印发医疗质量安全核心制度要点的通知》（国卫医发〔2018〕8号）2.《电子病历共享文档规范第42部分：住院病程记录转科记录》（WS/T 500.42-2016）3.《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）Ⅴ附件1.转科流程2.转院流程附件1转科流程主管医师提出会诊申请相关科室医师会诊，认真书写会诊记录，并明确注明同意转科主管医师书写转科记录，并办理转科手续转出科室护士与转入科室联系转入科室做好接收准备危重患者必须有转出科室医师、护士护送转入相关科室附件2转院流程主管医师提出申请或患者家属提出主管医师向科主任汇总科主任主持科内会诊，必要时多学科会诊、院外专家会诊填写转院申请表，向医务科（或总值班）汇报，必要时向主管院长汇报充分告知病情危重、途中可能出现的风险和意外，并签署知情同意书科室办理出院手续病情较重患者需医护人员陪同护送转院。
医院转科、转院、转诊制度
医院转科、转院、转诊制度一、转科制度1.凡病人在诊疗过程中，发生合并症或非本科病种,经会诊认为需要转科治疗者，征得转入科同意后，方可办理转科手续.如属边缘性疾病,亦可进行共管治疗。
2。
确定转科后，由经管医生开具转科医嘱，值班护士通知住院部及转入科的值班人员，然后按约定的时间,由转出科派人陪送病人到转入科,填写转科病人交接记录单.转科前经管医生应事先向向患者告知理由,取得患者理解同意.3。
转科时，转出科应负责书写转出记录，连同病历送交转入科，危重病员必须做好口头交班。
转入科接受病人后，应及时详细检查病人，书写转入记录，拟订诊疗措施,及时治疗.4。
转出科原有医嘱,在转出时一律停止.转入科重新确定治疗方案，另开医嘱,做好一切转入的处理.5。
转科患者的终末消毒同出院患者.二、转院制度1.遇有疑难或危重病人，由于本院设备及技术水平所限，诊疗困难,需要转其他医院诊疗者，由科内讨论或由科主任提出，报请院长批准，征得同意后方可转院.并向患者说明情况，并填写病情知情同意书，做好解释取得同意.2.危重病员转院须慎重,一般要待病情相对稳定后方可转出,或采取必要的措施,随车护送抢救,保证途中安全，严防发生意外.或联系县120来院接受病人。
3.病人转院时，应书写病历摘要,介绍病史、病情及有关检查资料，以供转入医院诊治参考.4。
因各种原因主动要求转院的患者，应由患者本人或家属签写“要求自动出院"等字样并签名及按手印。
转院手续由其本人、家属自行联系解决，按自动出院处理。
5。
医保患者的转院或转外地诊治问题按医保相关规定办理相关手续。
6。
转院患者的终末消毒同出院患者.三、外院转入我院1。
外院病人要求转入我院,须与我院医务科联系，由医务科指定相应的专科医生/或急诊科医生，经双方电话联系，共同评估后认为患者适合转运.或经我院医生会诊同意,由会诊医师开具《住院通知单》,并与转入科室联系好床位后方可办理转入手续.2。
转入手续与住院相同。
2024年转科及转院制度范文（二篇）
2024年转科及转院制度范文(一)、转科规程：1. 对于确诊后不属于原科室治疗范围的患者，经多学科会诊并同意转科后，需在转入科室安排好床位再进行转科。
2. 转科决定确定后，原科室负责医生应事先通知患者及家属。
3. 原科室医生需完成“转科记录”，护士需停止所有治疗，结算费用，并与住院处、营养室以及接收科室协调一致。
随后，由工作人员携带完整病历及相关资料陪同患者转至接收科室。
必要时，应由住院医生或护士陪同，并在交接过程中详细说明患者的特殊状况。
4. 接收科室的住院医生应在患者转来后详细询问病史，进行检查，制定诊断和治疗方案，并及时完成“转入记录”。
5. 若患者患有多种疾病或原疾病未痊愈，但需转至其他科室治疗，原科室应在病历中详细说明对原有疾病的治疗意见。
必要时，应进行后续跟踪。
6. 若传染病科患者需转至其他科室，需在患者传染期结束后进行。
其他科室发现患者有传染病需隔离治疗时，应由传染病科医生会诊确认后转至传染病科。
在明确诊断前，可由双方医生协商，患者先采取床边隔离措施，并实施相应的消毒措施。
(二)、转院规定：1. 对于本院缺乏特定专业设置或医疗设备无法继续治疗的患者，需经科室主任同意后方可转院。
2. 决定转院后，转出科室的住院医师或主治医师应向患者及家属或单位解释转院原因。
3. 转出科室住院医师需在病历中完成“转院记录”及“转院小结”，以便小结随患者转至接收医院。
4. 转院患者需先办理出院手续，再进行转院。
5. 对于危重患者，转院前应进行急救处理和准备必要的药物及抢救设备，由专人护送。
若途中可能危及生命，不得转院。
6. 转院需严格遵循转院指征。
参加医保或农村合作医疗的患者转院需由医务科盖章备案，其他情况由各病区和一站式服务处盖章备案。
7. 转院证明需由专科医师、主治医师及以上级别的医师开具。
任何职称的医师不得将非本专科的患者转出医院。
8. 禁止将普通患者推荐到本市其他医院就诊或住院。
禁止将普通患者转至外地接受治疗或住院。
转科、转诊(转院)-知情同意书
转科、转诊(转院)-知情同意书在医疗过程中，患者可能需要进行转科、转诊或转院等方式来接受更加精准、专业的治疗。
转科、转诊和转院对于患者的治疗非常重要。
但是，这些过程涉及到医疗机构和医生之间的协调和患者本人的知情同意，需要进行相关的签署手续。
本文档旨在介绍转科、转诊和转院的相关情况，并提供一份标准的知情同意书，方便患者和医生进行签署。
转科、转诊、转院的定义转科转科通常是在同一医疗机构内部进行的，将患者的治疗由一个科室转移到另一个科室。
例如，患者从儿科转到内科、外科转到手术科等。
转诊转诊是指将患者的治疗由一个医疗机构转移到另一个医疗机构。
例如，患者从市级医院转到省级医院、从中医院转到西医院等。
转院转院是指将患者的治疗由一个医院转移到另一个医院。
例如，患者从本地医院转到外地的医院。
转科、转诊、转院的意义和注意事项意义转科、转诊和转院的意义在于提高患者的治疗质量和疗效。
不同的医疗机构、科室和医生可能有不同的专业特长，通过进行转科、转诊和转院，可以让患者接受到更加精准、专业的治疗，避免浪费时间和资源。
注意事项在进行转科、转诊和转院时，患者和医生需要注意以下事项：•患者需要提前了解目的地医院的医生、科室、医疗设备等情况，选择适合自己的医院和科室进行治疗。
•医生需要进行充分的沟通和协调，确保患者能够顺利地接受到治疗。
•患者和医生需要遵守国家的相关法律法规和规定，如《中华人民共和国传染病防治法》等。
知情同意书在进行转科、转诊和转院时，患者需要签署一份知情同意书，以表示自己已经了解相关的情况，并且同意进行转科、转诊和转院。
以下是一份标准的知情同意书模板：转科、转诊、转院知情同意书患者姓名：________________________ 性别：__________ 年龄：__________身份证号：________________________ 联系电话：________________________病情诊断：____________________________________________________________治疗方案：____________________________________________________________目的地医院：________________________ 目的地科室：________________________医生姓名：________________________本人已经了解上述情况，并自愿进行转科、转诊、转院。
2024年转科转床及转院制度范文（六篇）
2024年转科转床及转院制度范文(一)、转科规程：1. 对于确诊后不属于原科室治疗范围的患者，经多学科会诊并同意转科后，需在转入科室安排好床位再进行转科。
2. 转科决定确定后，原科室负责医生应事先通知患者及家属。
3. 原科室医生需完成“转科记录”，护士需停止所有治疗，结算费用，并与住院处、营养室以及接收科室协调一致。
随后，由工作人员携带完整病历及相关资料陪同患者转至接收科室。
必要时，应由住院医生或护士陪同，并在交接过程中详细说明患者的特殊状况。
4. 接收科室的住院医生应在患者转来后详细询问病史，进行检查，制定诊断和治疗方案，并及时完成“转入记录”。
5. 若患者患有多种疾病或原疾病未痊愈，但需转至其他科室治疗，原科室应在病历中详细说明对原有疾病的治疗意见。
必要时，应进行后续跟踪。
6. 若传染病科患者需转至其他科室，需在患者传染期结束后进行。
其他科室发现患者有传染病需隔离治疗时，应由传染病科医生会诊确认后转至传染病科。
在明确诊断前，可由双方医生协商，患者先采取床边隔离措施，并实施相应的消毒措施。
(二)、转院规定：1. 如本院在专业设置或医疗设备上无法满足患者继续治疗的需求，需经科主任同意后方可转院。
2. 决定转院后，转出科室住院医师或主治医师应向患者及家属或单位解释转院原因。
3. 转出科室住院医师需在病历中完成“转院记录”及“转院小结”，以便小结随患者转至接收医院。
4. 转院患者需先办理出院手续，再进行转院。
5. 对于危重患者，转院前应进行急救处理和准备必要的药物及抢救设备，由专人护送。
若途中可能危及生命，不得转院。
6. 转院需严格遵循转院指征。
参加医保或农村合作医疗的患者转院需由医务科盖章备案，其他情况由各病区和一站式服务处盖章备案。
7. 转院证明需由专科医师、主治医师及以上级别的医师开具。
任何职称的医师不得将非本专科的患者转出医院。
8. 禁止将普通患者推荐到本市其他医院就诊或住院。
禁止将普通患者转至外地接受治疗或住院。
患者医疗知情同意告知书大全
人民医院患者自然信息确认书尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：欢迎您来到我院就诊;为了防止您今后报销医疗费用、核对治疗清单、复印检查报告单及部分病历等过程中出现姓名、性别、年龄、职业、工作单位、家庭住址等信息不准确而造成耽误时间或影响报销等问题,确保您在入院诊治过程中各种医疗文书信息的准确,请您准确填写下列内容,并请核对无误后,履行签字手续;确认后的信息不能随意改动;谢谢您的合作人民医院患者姓名性别婚否民族籍贯：出生年月日以身份证为准证件名称：身份证军官证学生证退休证驾驶证证件身份证号码：费别：医保合疗保险自费其它：合疗医保证号：主管医师合疗医保证件审核意见：相符□不相符□入院日期：年月日工作单位或家庭住址：联系：患者授权委托人签名日期年月日注：此表存住院病历中人民医院患者授权委托书科别：床号：住院号委托人患者姓名：性别：年龄：岁第一授权委托人姓名：性别：年龄：与委托人关系：第二授权委托人姓名：性别：年龄：与委托人关系：住址：委托人声明与授权：委托人因住人民医院;1、委托人已明白按照规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动如手术、穿刺、特殊治疗、特殊检查、实验性临床医疗等,应由患者本人签署同意书;2、委托人现根据自身疾病及身体状况、家属陪护人员更换情况自愿决定在乾县人民医院住院期间授权委托或作为委托代理人;委托权限如下：1、听取经治医师有关委托人的病情、医疗措施和医疗风险等情况的告知及说明；2、选择和决定相关医疗活动并签署同意书,被委托人签名与委托人签名同等有效；3、代理处理其它未尽事宜;3、委托人签署授权委托书后所产生的后果,由患者本人承担;委托人患者签名年月日第一授权委托人签名年月日第二授权委托人签名年月日告知医师签名年月日人民医院辅助检查及转科途中风险告知书患者姓名：性别：年龄：科别：床号：住院号：尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：根据您罹患疾病诊断或治疗的需要,医师认为您有进行相关辅助检查或转科治疗的必要;考虑到您疾病的严重程度及特殊性,在辅助检查或转科途中因为治疗暂时中断,病情可能突然加重或会发生不可预测的风险和不良后果死亡等,现予以告知说明,如果您愿承担辅助检查或转科途中的风险请予以签字;患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：医护人员已经向我解释了辅助检查或转科对我的疾病诊断和治疗的重要性和必要性,并将辅助检查或转科途中可能出现的风险及后果向我作了详细的说明;我自愿承担辅助检查或转科可能带来的风险和不良后果;患者或授权委托人签名：日期年月日告知医生签名：日期年月日人民医院自动出院或转院风险知情同意书患者姓名：性别：年龄：科别：床号：住院号：尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：根据患者目前的疾病状况,患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人要求自动出院或因病情需要而转院,特向您告知自动出院或转院可能出现的风险及不良后果：1．自动出院或者转院,在我院原有的治疗中断,有可能导致病情反复甚至加重,从而为以后的诊断和治疗增加困难；甚至使原有疾病无法治愈也有可能促进或导致患者死亡;2．自动出院或者转院,在我院原有的治疗中断,有可能出现各种感染或使原有的感染加重、伤口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或症状持续时间延长,增加患者的痛苦,甚至可能导致不良后果;3．自动出院或者转院,在我院原有的治疗中断,患者有可能会出现某一个或者多个器官功能减退、部分功能甚至全部功能的丧失,有可能诱发患者出现出血、休克、其它疾病和症状,甚至产生不良后果;4. 自动出院或者转院,由于路途颠簸或路途中病情变化而缺乏必需的治疗、抢救条件,使患者丧失最佳治疗、抢救时机,造成严重后果;5．有可能导致部分检查或治疗重复进行,诊治费用增加;6．自动出院或者转院有可能增加患者其它不可预料的风险及不良后果;患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：我在违背医护人员意见的情况下离开该医院;医护人员已经向我解释了医疗诊治对我的疾病的重要性和必要性,并将自动出院或者转院可能出现的风险及后果向我作了详细的告知;我自愿承担自动出院或转院所带来的风险和不良后果;患者或授权委托人签名签名日期年月日联系医护人员陈述：我已经将患者继续留住我院接受治疗的重要性和必要性以及自动出院或者转院所带来的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知,并且解答了关于自动出院或者转院的相关问题;医护人员签名签名日期年月日人民医院劝阻住院患者外出知情同意书患者姓名：性别：年龄：科别：床号：住院号：尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：您好医院是诊治疾病的场所,为了患者能够早日恢复健康,在住院期间宜安心接受治疗,由于身体或疾病状况不适合外出;如果患者外出,可能会对患者疾病的治疗、身体的健康甚至生命造成不利影响;住院期间外出可以出现以下风险：1．患者在住院期间外出,患者的病情可能加重或者出现病情恶化,为以后的诊断和治疗增加了困难；甚至使原有疾病无法治愈而可能促进或导致患者死亡;2．患者住院是因为患有某种疾病,患者的身体机能、某一脏器或多个脏器功能已经下降,外出或路途颠簸可能会加重对身体的损害;3．患者在住院期间外出,如果出现病情变化而因缺乏必需的治疗、抢救条件,使患者丧失最佳治疗、抢救时机,会造成严重后果;4. 患者在住院期间外出,通过精心治疗已经取得的效果可能会丧失;5．患者在住院期间外出,可能出现医疗以外的其他无法预知的意外;鉴于上述原因,医护人员希望患者在住院期间不要外出,请自觉遵守医院的规定,配合医护人员营造一个舒心的治疗环境;患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：医护人员已将住院期间患者外出可能发生的风险以及不良后果向我告知,我明白住院期间外出可能出现上述和其他不可预知的风险以及不良后果;我如果坚持外出,我自愿签写请假条并承担一切风险和不良后果;医护人员陈述：我已经将患者住院期间外出可能发生的风险以及不良后果告知患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人,并且解答了相关的问题;患者或授权委托人签名签名日期：年月日医护人员签名签名日期：年月日人民医院住院患者外出请假条患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人声明：人民医院医护人员已将住院期间患者外出可能发生的风险以及不良后果向我告知,我已知晓人民医院劝阻住院患者外出告知书相关内容及住院期间外出可能出现的风险和不良后果;但我因个人原因仍需坚持外出且自愿承担责任,外出期间所发生的一切不良后果与乾县人民医院无关;患者姓名科别床号住院号外出事由：外出时间：年月日时分；外出去向：联系：预计回院时间：年月日时分;患者或授权委托人签名签名日期：年月日人民医院住院患者外出请假条患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人声明：人民医院医护人员已将住院期间患者外出可能发生的风险以及不良后果向我告知,我已知晓人民医院劝阻住院患者外出告知书相关内容及住院期间外出可能出现的风险和不良后果;但我因个人原因仍需坚持外出且自愿承担责任,外出期间所发生的一切不良后果与乾县人民医院无关;患者姓名科别床号住院号外出事由：外出时间：年月日时分；外出去向：联系：预计回院时间：年月日时分;患者或授权委托人签名签名日期：年月日人民医院限制病人活动知情同意书患者姓名：性别：年龄：科别：床号：住院号：患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：由于您罹患住人民医院;根据疾病治疗的需要,在住院过程中,需要限制活动,绝对卧床休息;为了您的疾病早日康复,希望您卧床期间,保持稳定的情绪及良好的心态,积极配合医护人员,这样会预防病情加重,防止不可预测的意外;我已明白我所患疾病需要卧床休息;倘若因为我擅自下床活动造成的不良后果与乾县人民医院及医护人员无关;患者或授权委托人签名：年月日告知医师签名：年月日人民医院拒绝或放弃医学检查知情同意书患者姓名：性别：年龄：科别：床号：住院号：尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：根据患者目前的疾病状况,医生认为患者应当接受所告知的医学检查,并建议患者接受适当的医疗措施;但患者或授权委托人现在拒绝或者放弃我院医护人员建议的医学检查;拒绝或放弃所告知的医学检查将导致医生无法对疾病和病情作出正确诊断和判断,进而产生如下后果,请患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人认真斟酌后决定：1．病情反复甚至加重,从而为以后的诊断和治疗增加困难,甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机,也有可能促进或者导致患者死亡;2．出现各种感染或使原有的感染加重、伤口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或症状持续时间延长,增加患者的痛苦,甚至可能导致不良后果;3．出现某一个或者多个器官功能减退、部分功能甚至全部功能的丧失,有可能诱发患者出现出血、休克、其他疾病和症状,甚至产生不良后果;4．原有的医疗花费可能会失去应有的作用;5．增加患者其他不可预料的风险及不良后果;患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：我或患者监护人已年满18周岁且具有完全民事行为能力,我拒绝或放弃医院对我的医学检查服务;医护人员已经向我解释了接受医学检查措施对我的疾病治疗的重要性和必要性,并且已将拒绝或者放弃医学检查的风险及后果向我作了详细的告知,我仍然坚持拒绝或放弃此项医学检查;我自愿承担拒绝或放弃医学检查所带来的风险和不良后果;我拒绝或放弃医学检查产生的不良后果与乾县人民医院及医护人员无关;患者或授权委托人签名签名日期年月日医护人员陈述：我已经将患者继续接受医学检查的重要性和必要性以及拒绝或者放弃检查的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知,并且解答了关于拒绝或者放弃医学检查的相关问题;告知医师签名签名日期年月日人民医院拒绝或放弃医学治疗知情同意书患者姓名：性别：年龄：科别：床号：住院号：尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：根据患者目前的疾病状况,医生认为患者应当接受所告知的治疗方案,并建议患者接受适当的医疗措施;但是患者现在拒绝或者放弃我院医护人员建议的治疗方案;拒绝或放弃所告知的医学治疗将可能导致如下后果,请患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人认真斟酌后决定：1．拒绝或放弃医学治疗,在我院原有的治疗中断,有可能导致病情反复甚至加重,从而为以后的诊断和治疗增加困难,甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机,也有可能促进或者导致患者死亡;2．拒绝或放弃医学治疗,在我院原有的治疗中断,有可能出现各种感染或使原有感染加重、伤口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或症状持续时间延长,增加患者的痛苦,甚至可能导致不良后果;3．拒绝或放弃医学治疗,在我院原有的治疗中断,患者有可能会出现某一个或者多个器官功能减退、部分功能甚至全部功能的丧失,有可能诱发患者出现出血、休克、其他疾病和症状,甚至产生不良后果;4．拒绝或放弃医学治疗有可能导致原有的医疗花费失去应有的作用;5．拒绝或放弃医学治疗有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果;患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：我或患者监护人已年满18周岁且具有完全民事行为能力,我拒绝或放弃医院对我的医学治疗服务;医护人员已经向我解释了接受医疗措施对我的疾病治疗的重要性和必要性,并且已将拒绝或者放弃医学治疗的风险及后果向我作了详细的告知,我仍然坚持拒绝或放弃此项医学治疗;我自愿承担拒绝或放弃医学治疗所带来的风险和不良后果;我拒绝或放弃医学治疗产生的不良后果与乾县人民医院及医护人员无关;患者或授权委托人签名签名日期年月日医护人员陈述：我已经将患者继续接受医学治疗的重要性和必要性以及拒绝或者放弃医学治疗的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知,并且解答了关于拒绝或者放弃医学治疗的相关问题;告知医师签名签名日期年月日人民医院输血治疗知情同意书科别：床号：姓名：性别年龄：住院号：科别：输血目的：输血史：输血成分：临床诊断：输血前检查：ALT U/L；HBsAg ；Anti-HBs ; HBsAb ；Anti-HBe ;Anti-HBc ;Anti-HcV ;Anti-HIV ;梅毒 ;输血治疗包括输全血,成份血,是临床治疗的重要措施之一,是临床抢救急危重患者生命行之有效的手段;但输血存在一定风险,可能发生输血反应及感染经血液传播;虽然我院使用的血液,均由指定血站提供已按卫生部有关规定进行检测,但由于当前科技水平的限制,输血仍有某些不能预测或不能防止的输血反应和输血传染病,输血时可能发生的主要情况如下：1、过敏反应2、发热反应3、感染肝炎乙肝、丙肝等4、感染艾滋病、梅毒5、感染疟疾6、巨细胞病毒或EB病毒感染7、输血引起的其它疾病在您和家属或监护人了解上述可能发生的情况后,如同意输血治疗,请在下面签字;受血者或授权委托人签名：年月日医师签名：年月日备注：人民医院CT 检查知情同意书患者姓名：性别：年龄：科别：床号：住院号：尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：您的病情经医师询问和查体后认为有必要进行CT检查,以协助诊断;CT属大型检查设备,检查费用170元/次/部位;合疗政策规定大型仪器检查患者自付30%,其余部分按合疗规定比例报销;特告知;我已明白CT检查费用报销比例,我本次CT检查;患者或授权委托人签名：告知医生签字：年月日人民医院胃镜检查知情同意书患者姓名性别年龄住院门诊号本人因病到人民医院就医,经医师询问和查体后告诉我根据病情诊治的需要,有必要进行胃镜检查;医生还告知我：由于胃镜检查方法的制约,操作过程相对复杂,属于一种有创检查；在检查过程中可能发生医疗意外及并发症,一旦发生意外和并发症,医生会采取积极地应对措施；具体的检查方案根据不同病人的情况有所不同;医师建议我认真了解以下相关内容并作出是否接受胃镜检查的决定;1．我理解该项检查技术有一定的创伤性和危险性,在操作过程中或检查结束后可能出现但不仅限于下列并发症和风险：1麻药过敏反应、过敏性休克 2咽喉部损伤、感染、吸入性肺炎3食管贲门撕裂 4食管胃肠穿孔5食道及胃肠道出血 6原有食管胃静脉曲张,诱发大出血7各种严重心律失常 8急性心肌梗死9脑血管意外 10下颌关节脱臼10刺激性呕吐引起窒息 11心跳骤停11所取活检粘膜组织有误诊、漏诊可能2．我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史,以上这些风险可能性会增加,或者在胃镜检查中或检查后出现相关的病情加重,如心、脑血管意外甚至死亡;患者知情、决定选择：医生已经告知我将要进行的检查方式、此次胃镜检查及检查后可能发生的并发症和风险,并且向我解答了关于此次检查的相关问题;本人理解这是医学上难以避免的并发症和风险;我同意在检查中医生可以根据我的病情对预定的检查方式作出调整;我并未得到此次胃镜检查百分之百成功的许诺;一旦发生并发症或医疗意外,我授权医师按医学常规处置,我按规定缴纳费用;我授权操作医师对涉及的病变器官、组织、标本及影像资料等进行处置,包括病理学检查、细胞学检查、科学研究和医疗废物处理等;我明白检查结束后应按照胃镜检查注意事项注意;我已如实向医生告知我的所有病情,如有隐瞒,一切后果自负;最后本人明确表示：此次胃镜检查;患者或授权委托家属签名签名日期年月日授权委托家属与患者关系住址联系告知医师签名签名日期年月日人民医院胃镜检查申请单胃镜检查的适应证1、凡有上消化道症状,可疑食管、胃及十二指肠病变,临床需要确诊者;2、原因不明的消化道出血;3、上消化道X线钡餐检查不能确定病变性质者;4、已确诊的上消化道病变如溃疡、慢性胃炎、胃癌前病变等,需胃镜随访复查者;5、怀疑有上消化道异物患者;6、有胃癌家族史,需要进行胃镜检查者;7、有其他系统疾病或临床其他发现,需要胃镜检查进行辅助诊断者;胃镜检查的禁忌证一、相对禁忌证：1、心肺功能不全;2、消化道出血而血压未平稳者;3、有出血倾向,血红蛋白低于50g/L者;4、高度脊柱畸形、巨大食管或十二指肠憩室;二、绝对禁忌证：1、严重心肺疾病,如严重心律失常、心肌梗死急性期、重度心力衰竭、哮喘发作期、呼吸衰竭不能平卧等患者;2、可疑休克、消化道穿孔等危重患者;3、严重精神失常不合作的精神病患者;4、口腔咽喉急性炎症患者;食管、胃急性腐蚀性炎症患者;5、明显的主动脉瘤、脑梗死急性期、脑出血患者;6、烈性传染病患者;胃镜检查的注意事项1、检查前一天禁食牛奶,检查前夜8时后禁饮食、禁止吸烟、不吃有色的药物;检查日上午8时空腹到胃镜检查室等候;2、年老体弱患者需有民事行为能力一人陪同;3、患者检查前应如实回答医师关于病情的询问,以避免发生意外;4、60 岁以上患者必须出示检查当日前7日内的心电图检查报告单;5、检查前随身携带过去检查的胃镜报告单,以便对照;6、检查过程中要全身放松,消除紧张情绪,配合医师顺利完成检查;7、如有青光眼,药物过敏史及假牙应事前向医师说明,胃镜检查前取下假牙;8、检查前采用口服麻醉剂,用药后偶有异物感,2小时后即可消失;9、检查结束后偶尔出现咽喉肿痛,应禁酒、禁食过热的食物;10、胃镜检查2小时后可进食、饮水,取活检3小时后方可进食流汁,次日恢复平常饮食;11、检查后3天内注意观察出血及大便颜色,如有呕血、便血或黑便请立即复诊;人民医院胸腔穿刺术知情同意书患者姓名：性别：年龄：科别：床号：住院号：您的侧胸腔患有 ,为了进一步明确诊断或治疗需要在麻醉下进行胸腔穿刺术;手术潜在风险：在我明确表示接受胸腔穿刺术之前,医师已经将该手术的必要性、操作方法、并发症和风险及处置办法、可能存在的其他治疗办法向我告知,并且向我解答了关于此次操作的相关问题;医生告诉我可继续讨论此次手术的相关内容;1．我理解任何手术、麻醉都存在风险;2．我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命;3．我明白胸腔穿刺术可能发生但不限于下列风险及并发症：1、局部感染或败血症：局部穿刺点发生红、肿、热、痛,或全身感染如发热、寒战等；2、麻醉药过敏,药物毒性反应及其他麻醉意外；3、穿刺部位局部血肿,皮下气肿；4、心血管症状：穿刺期间可发生高血压、脑血管意外、心律失常、心脏压塞、心跳呼吸骤停等；5、穿刺失败；6、术中、术后出现出血、渗液、渗血；7、胸膜反应：心悸、胸部压迫感、头晕、出汗、低血压、休克；8、气胸、血气胸、皮下气肿,严重时危及生命；9、肺水肿；10、损伤肺、局部神经或其他组织、器官；11、穿刺处局部或胸膜腔感染,必要时需要置管引流；12、术后胸腔积液或气胸再次出现,必要时需要置管引流.4．我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱,可能带来不良后果;患者知情、决定选择：我明白胸腔穿刺术的操作方法及可能发生的风险和医生的对策;我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式作出调整;我理解我的手术操作需要多位医生共同进行;我并未得到胸腔穿刺术操作百分之百成功的许诺;我授权医师在遇到并发症或其它意外情况时,从考虑本人利益角度出发,按照医学常规予以处置,我积极配合医师治疗,按规定缴纳一切费用;我授权医师对操作涉及的病变器官、组织、标本及影像资料等进行处置,包括病理学检查、细胞学检查、科学研究和医疗废物处理等;我明白手术结束后应按照胸腔穿刺术注意事项注意;我已如实向医生告知我的所有病情,如有隐瞒,一切后果自负;最后本人明确表示：本次胸腔穿刺术操作;患者或授权委托人签名：日期年月日告知医师签名：日期年月日人民医院腹腔穿刺术知情同意书患者姓名：性别：年龄：科别：床号：住院号：您可能患有 ,为了进一步明确诊断或治疗需要在麻醉下进行腹腔穿刺术;手术潜在风险：在我明确表示接受腹腔穿刺术之前,医师已经将该手术的必要性、操作方法、并发症和风险及处置办法、可能存在的其他治疗办法向我告知,并且向我解答了关于此次操作的相关问题;医生告诉我可继续讨论此次手术的相关内容;1．我理解任何诊疗操作、麻醉都存在风险;2．我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命;3．我明白腹腔穿刺术可能发生但不限于下列风险及并发症：1局部感染或败血症：局部穿刺点发生红、肿、热、痛,或全身感染如发热、寒战等；2麻醉药过敏,药物毒性反应；3穿刺部位局部血肿；4心血管症状：穿刺期间可发生高血压、脑血管意外、心律失常、心脏压塞、心跳呼吸骤停等；5穿刺及留置管失败；6术中、术后出现出血、渗液、渗血,损伤周围神经、动脉、静脉,致出血、血肿形成,可能需要进行二次手术；7留置管折叠、折断、遗留、堵塞、滑脱等；8穿刺损伤肠管,穿透肠管致感染性腹膜炎；9穿刺损伤腹腔其他脏器,如膀胱、肝等；10腹腔留置管处窦道形成、腹膜粘连；11穿刺放液后可致血压下降或休克;12术中大出血,导致失血性休克,严重者死亡；13术后胃肠道出血,应激性溃疡,严重者死亡；14其他目前无法预计的风险和并发症;患者知情、决定选择：我明白腹腔穿刺术的操作方法及可能发生的风险和医生的对策;我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式作出调整;我理解我的手术操作需要多位医生共同进行;我并未得到腹腔穿刺术操作百分之百成功的许诺;我授权医师在遇到并发症或其它意外情况时,从考虑本人利益角度出发,按照医学常规予以处置,我积极配合医师治疗,按规定缴纳一切费用;。
转科、转诊知情同意书
转科、转诊(转院)知情同意书
姓名：
性别：
年家属或患者的法定监护人、授权委托人：
根据患者目前的疾病状况和检验、检查结果，患者最主要的疾病不属于我科诊疗 范围， 我科已经邀请相关专业医师或外院进行了会诊， 为使患者得到更加专业的治疗， 建议转入我院 科(转院)继续治疗。特此向患者、患者家属或患者的法定监 护人、授权委托人告知：
3、其他：
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：
我(或是患者的监护人)已年满 18 周岁且具有完全民事行为能力，医护人员已经将上述转科(转院)的必要性和不转科(转院)的风险及有可能发生的其他风险向 我作出了详细的告知，我也完全理解上述所说的内容。
本人经过慎重考虑后选择：
□ 转科(转院) 我了解了患者病情复杂,并承担转科或转院途中可能出现的各种风险和后果。
医护人员签名签名日期：年月日
1、如果不及时转科(转院)进一步诊治，有可能导致病情治疗时间延长或进一 步加重，从而为以后的诊断和治疗增加困难，使疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治 疗时机，甚至有可能促进或者导致患者死亡；
2、转科(转院)后，患者将得到专业的治疗，但病情仍有可能继续加重，治疗仍然需要一个过程，请按照接管医生的治疗方案积极配合治疗，对与治疗有关的一切 问题请直接和转入科室的医生进行沟通。
□不转科(转院) 自愿承担不转科所带来的风险和不良后果。本人不转科产生 的不良后果与医院及医护人员无关。
患者或授权亲属意见：
患者或授权亲属签名：签名日期：年月日
医护人员陈述：
我已经将患者转科或转院接受治疗的重要性和必要性以及不转科、转院所带来的风险及后果 向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知，并且解答了关于转科或转院的相关问题。
转科及转院制度范文(五篇)
转科及转院制度范文是医生在临床诊疗工作中遇到疑难、危重等特殊病人须转科、转院时必须遵循的制度.是临床医生完成对病人的转科、转院工作应遵循的系统规定，使病人得到最佳的诊疗服务转科制度当主管医生发现病人患有其他专业的疾病并需专科治疗时，经科主任同意邀请相关专业的专家会诊双方共同评估病情，确需转科治疗，才可以转科。
在会诊或转诊前，要进行必要的诊断性检验检查.但必须告知患者或家属知情同意。
转科前，由主管医生开出转科医嘱，并写好转科记录，按照预定时间转科，普通病人由责任护士/值班护士陪送到转人科室，危重病人按《危重病人转运规程》处理。
转科后，双方科室医护人员要对病人的病情进行交接，填写交接记录并签字，具体操作按照《病人转运规程》和《危重病人转运规程》执行。
接诊后医生、护士应立即察看病人，评估病情，修订医疗护理计划，接诊医生在病人转人后半小时内，根据《医嘱制度》开出转科医嘱。
并按照《病历书写规程》要求写好转人记录转科时药物处理，病人转科时，转出科室及转人科室负责病人交接的护士，应将病人在转出科室当日尚未使用完的所有医嘱药品的名称及数量在《患者转科交接记录单》‘日交/接患者所带物品栏”中详细记录并做好药品交接。
病人转人后，转人科室医生应详细了解病人在转出科室的用药情况及转人时所带人的药品情况，根据病情下达转人医嘱时，临时医嘱未使用完的药品转出科室护士负责在当日退药处理。
病案要求，人院____小时以内转科者，转出科应书写抢救记录及会诊记录，不必写住院病案及首次病程记录，转科后由转人科写住院病案.如果病情危重，应在本科按疾病诊疗规范及时抢救治疗，不要转诊，并请有关科室会诊，待病情稳定后再转诊。
同时详细记录抢救治疗情况。
人院后超过____小时转科者，均由转出科医生写“住院病历”、“首次病程记录”、相应的“病程记录”及“转科记录”。
除特别紧急情况外，转科前必须完成“转科记录”，.转人记录”应在病人转人科室后____小时内完成.住院____天（含____天）以上转科者，转出科须写主治医师查房记录。
转科知情同意书
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：
我（或是患者的监护人）已年满18周岁且具有完全民事行为能力，医护人员已经将上述转科的必要性和不转科的风险及有可能发生的其他风险向我作出了详细的告知，我也完全理解上述所说的内容。
本人经过慎重考虑后选择：
□转科
□不转科（自愿承担不转科所带来的风险和不良后果。本人不转科产生的不良后果与医院及医护人员无关。
1、如果不及时转科进一步诊治，有可能导致病情治疗时间延长或进一步加重，从而为以后的诊断和治疗增加困难，使疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机，甚至有可能促进或者导致患者死亡；
2、转科后，患者将得到专业的治疗，但病情仍有可能继续加重，治疗仍然需要一个过程，请按照接管医生的治疗方案积极配合治疗，对与治疗有关的一切问题请直接和转入科室的医生进行沟通。
XXX人民医院转科知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
根据患者目前的疾病状况和检验、检查结果，患者最主要的疾病不属于我科诊疗范围，我科已经邀请相关专业医师进行了会诊，为使患者得到更加专业的治疗，建议转入我院
科继续治疗。特此向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知：
患者或授权亲属签名签名签名日期年月日
医护人员陈述：
我已经将患者转科接受治疗的重要性和必要性以及不转院所带来的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知，并且解答了关于转科的相关问题。