病理生理学病例讨论

酸碱平衡紊乱病例讨论

患者，男，45岁，患糖尿病10余年，昏迷状态入院。体检：血压90/40mmHg，脉搏101次/分，呼吸28次/分。

血常规：MCV 75fL、HCT 0.65L/L，其他未见异常。

生化检验：血糖10.1mmol/l、β-羟丁酸 1.0mmol/L、尿素8.0mmol/L、K+ 5.0mmol/L、Na+ 160mmol/L、Cl- 104mmol/L；pH 7.136、PaCO2 30mmHg、PaO2 75mmHg、BE -18.0mmol/L、HCO3-9.9mmol/L、AG35mmol/L；尿：酮体（＋＋＋），糖（＋＋＋），酸性；脑脊液常规检查未见异常。

经静脉滴注等渗盐水，以低渗盐水灌胃，静脉滴注胰岛素等抢救措施，6小时后，病人呼吸平稳，神志清醒，重复上述检验项目测定，除血K+为3.4mmol/L偏低外，其它项目均接近正常，临床以慎重地补钾，并适当减用胰岛素继续治疗。数月后，病人病情得到控制。

讨论题：

1、该患者是否发生了酸碱平衡紊乱？原因和机制是什么？

2、该患者的血气变化如何分析？

3、如何解释该患者血K+的变化？

心功能不全病例讨论

既往史：高血压病史30余年，最高血压220/110mmHg，平时间断服用复方降压片、降压O号等药物，血压控制情况不详。

患者男，80岁主诉：反复胸闷，憋气10年，加重伴喘息1周现病史：患者10年前因胸痛就诊于当地医院，诊断为急性前间壁心梗，住院治疗1月后好转出院。2月后因受凉出现咳嗽、咳少量白痰，无发热、胸痛，无喘息，伴轻度胸闷、气短，无心悸，无双下肢水肿，无夜间不能平卧。在当地医院就诊，考虑“心功能不全”，经治疗好转。此后，间断服用地高辛、利尿剂。10年间反复出现胸闷、憋气，多于快走或一般家务劳动时出现，时伴咳嗽、咳白黏痰，偶有双下肢水肿，平卧困难，经休息、口服地高辛、速尿等药物后可逐渐缓解。

半月前，进食后出现右肋下疼痛，为隐痛，无放散，伴恶心，曾呕吐数次，为胃内容物，无发热、皮肤巩膜黄染，食欲差，自觉尿量减少1000ml/日。患者未予诊治。一周前，患者无明显诱因突然出现喘憋、夜间不能平卧，伴双下肢水肿，咳嗽，咳黄色黏痰，痰中少量血丝，无发热。患者自服地高辛、速尿后效果不明显。自发病以来，患者精神弱，食欲差，尿量减少，睡眠欠佳。一天前来医院急诊。

体检：体温：36.3℃呼吸：25次/分脉搏：90次/分BP：120/90mmHg

神志清楚，高枕卧位。呼吸急促，口唇轻度发绀，颈静脉无怒张。双肺呼吸音粗，双肺散在干湿罗音。心界叩诊不满意，心率90次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜区未闻及杂音。腹软，肝肋下触及1cm，质韧，边缘钝，无压痛。双下肢水肿（+）。

实验室检查：

血常规：白细胞12.9×109/L 中性粒细胞72% Hb 120g/L PLT 297×109/L

心肌酶（-）

ECG：窦性心律，陈旧前间壁心梗，偶发室性早搏。

胸片：心影增大，呈靴形，肺门影增大，右下肺可见斑片状影，考虑右下肺感染。

超声心动图：升主动脉内径（AAo）:39mm，主动脉根部内径（AOR）：35mm，左房前后径（LA）：43mm，左室舒张内径（LVd）：67mm，左室收缩内径（LVs）：59mm，室间隔舒张期厚度（IVSd）：5mm，左室后壁舒张期厚度（LVPWd）：6mm，左室射血分数（LVEF）：24.9%。

讨论题：

1、该病例的初步诊断是什么？有何依据？

2、该病例的病理基础是什么？

急、慢性呼吸衰竭的病例讨论

男性患者，65岁，因咳嗽、咳痰30年，气短、心慌、腿肿2年，加重10天入院。

体检体温38.3℃，脉搏90次／分，呼吸24次／分血压140／90mmHg.神志清楚，皮肤粘膜轻度发绀。颈静脉怒张。胸廓呈桶状，两肺语颤减弱，叩诊呈过清音，双肺呼吸音减低，布满干性啰音，两肺底散在湿鸣。心界未见扩大，心尖搏动不明显。听诊无异常。腹部轻度膨隆，肝脏肋下3cm，质中，有触痛，，脾未及，腹水（+）。下肢凹陷性水肿（++）。双手可见杵状指。

实验室检查及辅助检查

血常规：Hb160g/L(正常值：120-160 g/L) WBC 12.4×109/L（正常值：4.0-5.5×109/L）其中中性80%（正常值：50-70％），淋巴20% 血气化验：pH 7.25，PaCO280mmHg，PaO240mmHg，AB：26.5mmol/L，SB：21 mmol/L

BE -4.6 mmol/L

胸部X线检查：两肺纹理粗乱，中叶和上叶肺气肿

心电图：窦性心动过速，右心室肥厚伴劳损。

肺功能提示：限制性通气障碍伴阻塞性通气性障碍

治疗经过：患者入院后，采用低盐饮食，低流量吸氧，速尿、

利尿剂、Kcl及大剂量青霉素、红霉素静脉滴注，并间歇使用洋地黄等治疗。病人一般情况好转，咳喘减轻，睡眠好。食欲增。再次血气化验结果为：pH 7.36，PaCO265mmHg，PaO260mmHg，AB：34mmol/L，BE 8 mmol/L。

讨论题：

1、患者有无呼吸衰竭？属于哪种类型？有无肺源性心脏病？

2、患者治疗前后有无酸碱平衡紊乱？分别是什么类型？为何会出现酸碱平衡紊乱变化？

3、结合病人的治疗过程，讨论分析呼吸衰竭的防治原则。