膝痹病(膝关节骨性关节炎)中医诊疗方案及难点应对措施.

膝痹病（膝关节骨性关节炎）临床诊疗方案

骨性关节炎又称骨关节病、退行性关节病、增生性关节病、肥大性关节病、是一种常见的慢性、进展性关节疾病。其病理特点为关节软骨变性、破坏、软骨下骨硬化、关节边缘和软骨下骨反应性增生、骨赘形成。本病应属中医“痹症”范畴。

一．诊断

参照中华医学会骨科学分会《骨关节诊治指南》（2007年版）进行诊断。

二．中医治疗

（一）辨证论治

1．风寒湿痹证：肢体关节酸楚疼痛、痛处吲定，有如刀割或有明显重着感或患处表现肿胀感，关节活动欠灵活，畏风寒，得热则舒。舌质淡，苔白腻，脉紧或濡。

治法：散寒除湿，祛风通络。

推荐方药：防己黄芪汤合防风汤加减。防风10g，防己10g，黄芪10g，羌活10g，独活10g，桂枝10g，

加减：关节肿胀或积液，可加茯苓30g、泽泻20g；如服药后有咽干、咽痛者，可酌加玄参10g、麦冬10g、知母10g。

中成药：可选用具有祛风通络、散寒除湿功效的中成药，追风透骨丸、风湿骨痛液、蠲痹口服液等。

2．风湿热痹证：起病较急，病变关节红肿、灼热、疼痛，甚至痛不可触，得冷则舒为特征；可伴有全身发热，或皮肤红斑、硬结。舌质红，苔黄，脉滑数。

治法：清热疏风，除湿止痛。

方药：大秦艽汤加减。秦艽15g 当归12g 甘草6g 羌活12g 防风9g 白芷12g 熟地10 茯苓9g 石膏30g 川芎9g 白芍12g 独活9g 黄芩12g 生地12g 白术12g 细辛3g

加减：关节热甚加忍冬藤30g，关节肿胀明显加防己15g、生米仁30g，关节游走痛加海风藤15g。

中成药：可选择具有清热除痹，通经活络功效的中成药，正清风痛宁、追风透骨丸、通络开痹片、四妙丸、三妙丸等

3．瘀血闭阻证：曾有外伤或扭伤史，或痹病反复发作，日久入络，关节刺痛，掣痛，疼痛较剧，痛有定处或痛而麻木，不得屈伸，或关节僵硬变形，关节及周围皮色暗紫，舌体暗紫或有瘀点、瘀斑，苔白而干涩，脉细涩。

治法：活血化瘀，通络止痛。

方药：身痛逐瘀汤加减。当归15g、川芎10g、桃仁10g、红花10g、羌独活各15g、乳香6g、没药6g、五灵脂10g、川牛膝10g、全蝎6g、蜈蚣2条、穿山甲10g、炙甘草6g。

加减：痛在腰腿者，加乌梢蛇10g 、土鳖虫10g；痛在肩颈者，加片姜黄15g 、葛根15g。

中成药：可选择具有祛风除湿，活血止痛功效的中成药，大活络丹、小活络丹、舒筋活血片、九味通痹散等，

4．肝肾亏虚证：骨关节疼痛日久不愈，反复发作，时轻时重，致骨节变形，筋脉拘急，肌肉萎缩，难以屈伸，腰酸肢冷，尿少便溏，或心悸气短，或头晕耳

鸣，舌质淡白，或舌红少津，脉沉细，或沉细而数。

治法：滋补肝肾，强壮筋骨，兼以祛风散寒除湿。

方药：独活寄生汤加减。独活10g、寄生20g 、杜仲15g、怀牛膝15g 、川断15g 、秦艽15g 、防风10g 、细辛3g 、当归10g 、白芍10g 、生地10g 、党参15g、云苓15g 、炙甘草6g、川芎10g 、肉桂6g。

加减：腰膝疼痛较重者，加骨碎补20g、补骨脂10g、狗脊20g；兼头晕耳鸣者，加天麻15g、枸杞子15g。

中成药：可选择具有补肝肾、强筋骨的中成药，壮骨关节丸、筋骨痛消丸、尪痹冲剂等。

对各证型膝骨关节炎可选择丹红注射液、丹参注射液或血塞通注射液等活血化瘀类注射剂静滴。

（二）中药外治疗法

中药外用治疗膝骨关节炎，通过药物适当的配伍，具有明显的促进血液循环,改善软骨细胞和组织的血液供应,从而减少局部无菌性炎症反应,解除病变部位的肌肉痉挛,减轻炎性物质对神经根和周围组织的刺激,缓解和消除临床症状,收到满意疗效。常见的方法有以下几种：

1. 膏药贴敷：中药膏药贴敷是中医治疗骨关节炎的最为常见、也是非常有效的方法之一，且种类繁多，可供广大患者选择。常用膏药包括通络祛痛膏(骨质增生一贴灵)、狗皮膏、活血止痛膏、麝香壮骨膏、奇正消痛贴等等。通过局部贴敷疏通经络，祛除风寒湿，消肿止痛, 能够有效缓解关节轻中度疼痛,且不良反应轻微，注意局部皮肤过敏者慎用。

2. 中药热敷治疗：是用加热的中药液敷于患处，以治疗疾病的方法。将已配制好的中药热敷液加热至60～70℃，把纱布充分浸润后，敷于患病关节，可用有加热效果的治疗仪置放于纱布垫之外（如场效应治疗仪），以保持其热度，还能起到双重治疗的效果。一般30～60min/次，1次/d。

3. 中药熏洗疗法：将诸药置于盆中，加水1500〜2000ml煎沸20〜30分钟，将患肢放在盆口上方高于药液30cm左右，并在膝关节处盖上毛巾，熏蒸10〜15分钟〔注意防止烫伤〕，待药液温度在60℃左右时，将患膝放入盆中浸洗，边洗边按摩膝关节，并做主动伸屈关节的运动至药液变凉。每日早、晚各熏洗1次，每日1剂，10剂为1疗程。也可借助腿浴治疗器、熏蒸床（坐式〉等设备进行治疗。

外洗方：麻黄20g，桂枝20g，细辛10g，制南星20g，威灵仙20g，白芷20g，鹿含草20g，花椒10g。

4. 直流电中药离子导入法：利用直流电场的作用，使药物离子经过皮肤或粘膜进入人体，达到治疗疾病的目的，称为直流电离子导入疗法。离子导入的优点是药物在局部组织浓度较高，作用持续时间长，且导入的是药物的有效成分，同时兼有直流电和药物的综合作用。我们在临床实践中，采用直流电中药离子导入疗法，辅助治疗骨关节炎，收到很好的疗效。

（三）针灸疗法

在治疗骨关节炎时，多采取“以痛为输”的取穴方法，也就是局部选取痛点针刺，一般不局限于某一经络，同时结合远道取穴调节脏腑虚实，疏通经络气血，两者相辅相成，提高疗效。也可以结合神经节段和神经干的走行路线取穴。

1.体位：坐位或仰卧位，膝关节屈曲90°

2.取穴

局部取穴：阳陵泉、阴陵泉、足三里、犊鼻穴、膝眼。

远道取穴：昆仑、悬钟、三阴交、太溪。

3.方法：进针前穴位皮肤碘酒消毒，再用75%乙醇脱碘消毒；采用指切或夹持进针法，垂直于皮肤进针，针刺深度按部位不同在10-25mm范围，捻转得气（局部痠，胀，重，麻感）后留针，留针20分钟后起针，起针后以消毒棉球轻压针孔约3分钟。每次 20分钟，每周治疗2次。

4注意事项：明显关节肿胀者只以远道取穴方式治疗。电针、针刀治疗、穴位注射等特色针灸疗法亦可选择使用。对于关节已经变形者，局部穴位的准确位置已受到影响，可以不考虑针灸治疗。

（四）推拿疗法

1．循经推运法:患者仰卧位，以手掌或掌根分别用推、揉、法，辨病循经，推运所属之经筋及膝关节周围。连贯推运3～6次，病位处可推运8～10次。

2．活动髌骨分筋法:以拇指按压于髌骨两侧，有节律地从外向内拨动髌骨;五指拿住髌骨作一紧一松的上提手法;再将髌骨缓慢地环转、滑动。每项可作3～5次。

3．点穴通经法:分别用拇指点按内外侧膝眼、犊鼻、鹤顶、梁丘、血海、三阴交、阴陵泉、委中等穴及压痛点，手法宜先轻后重，以患者能忍受为宜。

4．按揉理筋法:患者俯卧位，沿足太阳膀胱经，从承扶、殷门、委中一直到承山、昆仑穴处，手法宜深沉紧贴体表不可离开或摩擦，反复进行4～6次。

5．屈伸展筋法:以左手托其腘窝，右手握住踝部，有力缓慢、沉稳地做屈伸关节被动运动，尽量达到屈伸的极限性，反复进行6～8次。然后，将膝关节尽量伸直，一手压住膝部，一手握住前足部用力背伸踝关节，重复3～5次。

6．搓擦膝关节:以两手分别置于膝关节两侧，用搓、擦法治疗数十下。两掌不可按之过紧，以透热为度。以上手法应根据患者的病或证循经加减选用，其临床效果更佳。手法治疗每天1次，10天为1个疗程。推拿治疗不适合于风湿热痹证。

(五）关节腔内治疗

1．关节腔冲洗

在膝关节髌骨内上、外下或外上、内下穿刺，总量1500-2500ml，冲洗配方选用中药制剂（如复方苦参注射液或威灵仙注射液或丹参注射液）30-100ml，在严格无菌下配置操作。

2．关节腔内药物注射

适应症：选用风寒湿痹或风湿热痹，症状膝关节肿胀明显，关节腔积液，浮髌试验阳性，用中药制剂，用法：每次4-5 ml，每周一次。应注意药物的不良反应及副作用。

（六）体疗恢复功能法

膝关节功能锻炼的原则是以主动不负重的活动为主，练习关节活动，增强肌肉力量，以保持和改善关节活动范围，稳定关节的平衡力。

1．伸膝活动：患者坐于床边或椅子上，将双足平放于地板上，尽量伸直一侧膝关节，并保持伸直位到有酸胀感，再慢慢屈曲膝关节，两腿交替进行，反复5～10次。

2．屈膝活动：患者俯卧位，双下肢平放于床上，将一侧膝关节屈曲尽力靠向臀部，并保持屈曲位到有酸胀感，再慢慢伸直膝关节，两腿交替进行，反复5～10次。