(优选)江西丰城电厂事故典型案例分析
安全生产事故案例分析-江西丰城电厂
汲取江西丰城电厂“11·24”特别重大事故教训专项工作总结周宁施工局根据<关于印发《华电福新周宁抽水蓄能有限公司汲取江西丰城电厂“11.24”特别重大事故教训专项工作方案》的通知>（周宁抽蓄安[2018]58号）文件要求，施工局制定了周宁抽水蓄能电站施工局汲取江西丰城电厂“11·24”特别重大事故教训专项工作方案（施工局安[2017]105号），施工局根据大检查工作方案按计划开展各项安全生产管理工作，现将工作总结如下：（一）开展专项活动动员部署施工局成立以施工局局长为组长，以安全总监为副组长的汲取江西丰城电厂“11.24”特别重大事故教训专项工作领导小组，并于3月15日召开《汲取江西丰城电厂“11.24”特别重大事故教训专项工作》宣贯会议，对“汲取江西丰城电厂“11.24”特别重大事故教训专项工作”目的、要求及工作方案进行宣贯，并明确各部门、各作业队职责分工。
（二）开展警示教育培训施工局于3月20日-4月10日之间通过月度会议、生产调度会、民工学校学习等方式开展形式多样的警示教育培训工作，对事故调查报告进行学习、观看警示教育片，同时根据事故报告内容开展对比分析会议，报告上提到的隐患在我施工局范围内是否同样存在事故隐患，加强施工局各层级对“11.24”事故的认识，从中充分汲取经验教训。
（三）开展检查整治工作施工局开展活动专项检查，对照吸取11·24事故教训专项工作自查整改情况表逐条对照检查，并制定管理长效机制，确保各项工作落实到位。
（详见附表）3.总结提高阶段施工局扎实推进汲取江西丰城电厂“11.24”特别重大事故教训专项工作，内业方面：不断细化各项管理制度，细化教育培训，安全技术交底，强化安全、质量管理体系建设。
外业方面：施工局专兼职安全管理人员、施工管理人员、技术人员每天对生产、生活区进行巡查，加强安全管理，确保各项制度、方案落实到位，确保施工作业安全。
丰城电厂事故案例分析
丰城电厂事故案例分析丰城电厂事故案例分析2016年11月24日7时30分许，由中国电力工程顾问集团中南电力设计院总承包、河北亿能烟塔工程有限公司施工分包的江西省宜春丰城电厂三期扩建工程D标段冷却塔平桥吊倒塌，造成上方施工模板混凝土通道坍塌，造成74人遇难，2人受伤。
一、事故背景江西丰城电厂位于丰城市西面石上村铜鼓山，厂区距丰城市区8公里，距南昌市约60km，南临赣江约0.5km，东距丰高公路约0.6km，北距丰城水泥厂2.8km。
江西丰城电厂三期扩建工程由江西赣能股份有限公司出资建设，是江西省电力建设重点工程。
本期工程建设具有国际先进水平的2×1000MW等级超临界二次再热燃煤发电机组，按照国家超净排放标准的要求，同步配套建设烟气脱硫设施、烟气脱硝装置和静电除尘等环保设施，工程采用EPC总承包建设模式。
江西丰城电厂三期扩建工程由江西赣能股份有限公司投资建设、中国电力工程顾问集团中南电力设计院有限公司总承包。
监理单位是上海施耐迪工程咨询有限公司，D标土建施工队是河北亿能烟塔工程有限公司。
丰城电厂三期扩建工程是2015年12月28日开工，其中冷却塔项目(总高度165米)是2016年4月份开工，目前冷却塔已施工完成70多米。
二、事故经过2016年11月24日7点左右，江西省丰城市一电厂在建冷却塔施工平台河北亿能烟塔工程有限公司丰电三期扩建工程项目部安检部部长刘某某重大责任事故罪2016.11.28中国电力工程顾问集团中南电力设计院有限公司丰电三期扩建工程项目部安健环部经理郭某某重大责任事故罪2016.11.28中国电力工程顾问集团中南电力设计院有限公司丰电三期扩建工程项目部工程管理部经理顾某重大责任事故罪2016.11.28上海斯耐迪工程咨询有限公司丰电三期扩建工程项目部工程监理部总监胡某某重大责任事故罪2016.11.28上海斯耐迪工程咨询有限公司丰电三工程监理部安全副总监缪某某重大责任事故罪2016.11.28期扩建工程项目部河北亿能烟塔工程王某等4人重大责任事故罪2016.11.29 有限公司丰电三期扩建工程项目部河北亿能烟塔工程有限公司丰电三期重大责任事故罪2016.11.29 扩建工程项目部河北亿能烟塔工程重大责任事故罪2016.11.29 有限公司丰电三期扩建工程项目部河北亿能烟塔工程重大责任事故罪2016.11.29 有限公司丰电三期扩建工程项目部单位未知顾某某等2人生产销售伪劣产品罪2016.11.29生产销售伪劣产品罪2016.11.29 丰城二期发电厂副总经理杨飞云玩忽职守罪2016.12.19 丰城二期发电厂总工程师杜成刚玩忽职守罪2016.12.19 丰城二期发电厂土建管理员廖辉玩忽职守罪2016.12.19寿华中能源监管局电处长张志祥玩忽职守罪2016.12.19 力安全监管处华中能源监管局电副处长冯卫玩忽职守罪2016.12.19 力安全监管处华中能源监管局电主任陈开师玩忽职守罪2016.12.19 力安全监管处丰城市工信委副主任毛卫东玩忽职守罪2016.12.19丰城市工信委散装负责人刘汉辉玩忽职守罪2016.12.19 水泥办公室国电丰城鼎力新型经理徐国军行贿罪2016.12.19 建材有限公司六、事故教训及防范措施1、切实落实安全生产责任各级部门要清醒认识当前安全生产任务的艰巨性，进一步强化红线意识、忧患意识、风险意识和责任意识，要严格按照“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”、“谁主管、谁负责”的总原则，切实加强对安全生产工作的组织领导，层层压实安全责任。
安全事故――江西丰城电厂1124事故解析PPT课件
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二、“11.24”事故对我们的启示
第一 ，风险分析应全面、系统。 图纸不 全、设计没有 完成， 在此前 提下所做的 风险分析及编制 的施工组织设计、专项方案等也是有缺陷的； 第二 ，重大专项 方案应经过论证。 对于 危险性 较大的 工程项目（如 高大脚手架、深基坑等）要 组织专家评审 ，一旦确定 不得擅自变更； 第三， 质量保证安全。 该事故暴露出施工 单位可能没有 严格执行工 序 交接制度 。上道 工序的质量缺陷就可能是下道工序或装置 运行 的安全 隐患； 第四，直线责任要落在实处。 从总包方、监理到施工方 ，从专检到 日常巡检
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江西丰城电厂“ 11.24 ” 事 故
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从总包方监理到施工方从专检到日常巡检安全第一预防为主综合治理无缺则全梯子横档间距以30厘米为宜使用时上端要扎牢下端应采取防滑措施
江西丰城电厂 “ 11.24 ” 事故
江西丰城“”事故案例分析
降低工程监理电力工程专业甲级资质。
1000万元罚款。
40
五、有关单位和个人的行政处理
4、魏县奉信劳务公司
吊销模板脚手架专业承包资质。
5、丰城鼎力建材公司
吊销营业执照。
41
五、有关单位和个人的行政处理
6.关业林，中南电力设计院党委委员、总经理，建议给予处上一年年收入百分之八十 的罚款⑤。 7.李峻，中南电力设计院副总工程师、工程总承包公司总经理兼江西丰城发电厂三期 扩建工程总承包项目部经理，建议给予20万元罚款⑥。 8.张运平，河北亿能公司法定代表人、董事长，建议给予终身不得担任本行业生产经 营单位主要负责人处罚。 9.王朝阳，河北亿能公司总经理，未建立、健全本单位安全生产责任制，督促、检查 本单位的安全生产工作不力，建议给予处上一年年收入百分之八十的罚款。 10.孟爱国，河北亿能公司江西丰城发电厂三期扩建工程D标段项目经理，建议吊销一 级建造师注册资格，终身不予注册；建议给予20万元罚款③。 11.赵有生，上海斯耐迪公司总经理，建议给予处上一年年收入百分之八十的罚款
项目部未将筒壁工程作为危险性较大分部分项工程进行管理；筒壁工程施工方 案存有重大缺陷，未按要求在施工方案中制定拆模管理控制措施，未辨识出拆模 作业中存在的重大风险。在2016年11月22日气温骤降、外部施工条件已发生变 化的情况下，项目部未采取相应技术措施。在上级公司提出加强冬期施工管理的 要求后，项目部未按要求制定冬期施工方案。
…………
31
四、有关人员的刑事处罚
1、河北亿能公司
（1）张运平，群众，河北亿能公司法定代表人、董事长。2016年12月9日，因 涉嫌重大责任事故罪，被检察机关批准逮捕。 （2）吴志光，群众，河北亿能公司江西丰城发电厂三期扩建工程D标段项目部执 行经理。2016年12月9日，因涉嫌重大责任事故罪，被检察机关批准逮捕。 （3）尹志勇，群众，河北亿能公司江西丰城发电厂三期扩建工程D标段项目部总 工程师。2016年12月9日，因涉嫌重大责任事故罪，被检察机关批准逮捕。 （4）宋永壮，群众，河北亿能公司江西丰城发电厂三期扩建工程D标段项目部工 程部部长。2016年12月9日，因涉嫌重大责任事故罪，被检察机关批准逮捕。（ 5）韩路保，群众，河北亿能公司江西丰城发电厂三期扩建工程D标段项目部质检 部部长。2016年12月9日，因涉嫌重大责任事故罪，被检察机关批准逮捕。（6 ）刘常，中共党员，河北亿能公司江西丰城发电厂三期扩建工程D标段项目部安 监部部长。2016年12月9日，因涉嫌重大责任事故罪，被检察机关批准逮捕。
江西丰城发电厂”11.24“事故剖析
针对不同岗位的员工，开展有针对性的安全知识培训，提高员工 的安全素质和应对突发事件的能力。
应急演练
定期组织应急演练，模拟突发事件场景，检验员工应对突发事件 的能力和水平。
05
结论与建议
对事故的总结与反思
事故原因
事故是由于发电厂三期扩建工程4号冷却塔施工平台坍塌 所致，主要原因是施工平台架体设计、施工、维护不当， 以及施工平台架体所受荷载超出设计范围。
事故造成的损失
经济损失
直接经济损失10197.2万元
社会影响
该事故是自2001年以来，全国发生的死亡人数最多的一起电力生产事故，也是江西发生的死亡人数最多的一起安 全责任事故
02
事故原因分析
设备故障
设备老化
事故发生时，部分设备已运行多 年，可能存在磨损、老化现象， 导致设备性能下降，增加了故障 风险。
提高操作人员技能水平
培训与考核
定期对操作人员进行技能培训和考核， 确保他们具备足够的操作技能和安全 意识。
持证上岗
建立操作人员档案
对操作人员进行档案管理，记录他们 的培训、考核、工作经历等信息。
要求操作人员持证上岗，确保他们具 备从事相关工作的资格。
完善安全管理制度
制定安全操作规程
根据设备、工艺和操作特点，制 定详细的安全操作规程，规范操 作人员的行为。
缺乏风险评估
电厂可能未建立完善的风险评估机制，未能及时发现和评估 潜在的安全隐患。
制度执行不力
现有的安全管理制度可能存在执行不力的情况，导致安全措 施未能得到有效落实。
人员安全意识淡薄
安全意识淡薄
部分员工可能对安全问题不够重视， 缺乏基本的安全意识和自我保护能力。
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从总包方监理到施工方从专检到日常巡检安全第一预防为主综合治理无缺则全10江西丰城电厂1124安全第一预防为主综合治理无缺则全11江西丰城电厂1124安全第一预防为主综合治理无缺则全12江西丰城电厂1124安全第一预防为主综合治理无缺则全13江西丰城电厂1124安全第一预防为主综合治理无缺则全14江西丰城电厂1124安全第一预防为主综合治理无缺则全15
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二、“11.24”事故对我们的启示
第一 ，风险分析应全面、系统。 图纸不 全、设计没有 完成， 在此前 提下所做的 风险分析及编制 的施工组织设计、专项方案等也是有缺陷的； 第二 ，重大专项 方案应经过论证。 对于 危险性 较大的 工程项目（如 高大脚手架、深基坑等）要 组织专家评审 ，一旦确定 不得擅自变更； 第三， 质量保证安全。 该事故暴露出施工 单位可能没有 严格执行工 序 交接制度 。上道 工序的质量缺陷就可能是下道工序或装置 运行 的安全 隐患； 第四，直线责任要落在实处。 从总包方、监理到施工方 ，从专检到 日常巡检
丰城电厂“1124”特重大事故案例分析报告
建工程建设规模为2×1000MW
发电机组，总投资额为76.7亿
元，属江西省电力建设重点工
程。其中，建筑和安装部分主
要包括7号、8号机组建筑安装
工程，电厂成套设备以外的辅
助设施建筑安装工程，7号、8
号冷却塔和烟囱工程等，共分
为A、B、C、D标段。 事发7
号冷却塔属于江西丰城发电厂
三期扩建工程D标段，该冷却
XX公司
二、事故原因及性质
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（二）直接原因
经调查认定，事故的直接 原因是施工单位在7号冷却 塔第50节筒壁混凝土强度 不足的情况下，违规拆除 第50节模板，致使第50节 筒壁混凝土失去模板支护， 不足以承受上部荷载，从 底部最薄弱处开始坍塌， 造成第50节及以上筒壁混 凝土和模架体系连续倾塌 坠落。坠落物冲击与筒壁 内侧连接的平桥附着拉索， 导致平桥也整体倒塌。
5.河北魏县奉信建筑安装劳务有限公司（以下简称魏县奉信劳务公司） 为7号冷却塔劳务分包单位，具有模板脚手架专业承包资质，持有建筑 施工安全生产许可证。
6.国电丰城鼎力新型建材有限公司
XX公司
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二、事故原因及性质 XX公司
二、事故原因及性质
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（一）事故的性质
调查组依法对事故现场进行了认 真勘查，及时提取了相关物证、书证 和视听资料，对事故相关人员进行了 调查询问，根据国家有关法律法规的 规定，事故调查组认定，该起事故是 一起特重大生产安全责任事故。
XX公司
二、事故原因及性质
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图解施工流程
现在采用的冷却塔施工方式一般 是利用浇筑好的钢筋混凝土塔壁作为支 撑，在其上搭建操作平台和模板。当浇 筑的混凝土达到强度后，先拆除下方的 模板A，将其安装到模板B上方，进行下 一轮浇筑。但是在拆除模板A时，模板B 处的混凝土尚未达到设计强度，并不足 以支撑整个操作平台，于是发生了坍塌。 由于整个冷却塔上部一圈都在同时施工， 连在一起的操作平台就都垮了，工人从 70余米的高度坠落。
江西丰城电厂11.24事故
汪建平，党委书记、董事长；丁焰章，党委副书记、总经理等
王中堂，国家核电技术有限公司党组成员、总经理；曾曦，国家 核电技术有限公司党组成员、副总经理，分管安全质量环保部； 赵宏，国家核电技术有限公司安全质量环保部总经理
顾玉兴，群众，董事长；朱海敏，群众 ，副厂长等
胡东胜，项目监理部总监理工程师；缪 德武，监理部安全副总监理工程师等
邱晓波，副总经理；桂小燕，监察设计 部经理助理兼纪检督查室主任等
杨飞云，质量监督项目站站长；杜成刚 ，质量监督项目站副站长等
张志祥，国家能源局华中监管局电力安 全监管处处长；冯卫，国家能源局华中 监管局电力安全监管处副处长等
三、江西丰城发电厂冷却塔施工平台坍塌事故
三、事故直接原因
经调查认定，事故的直接原因是施工单位在7号冷却塔第 50节筒壁混凝土强度不足的情况下，违规拆除第50节模板， 致使第50节筒壁混凝土失去模板支护，不足以承受上部荷载， 从底部最薄弱处开始坍塌，造成第50节及以上筒壁混凝土和模 架体系连续倾塌坠落。坠落物冲击与筒壁内侧连接的平桥附着 拉索，导致平桥也整体倒塌。
2、在气温骤降的情况下，没有采取相应的技术措施加快混凝土强度发展速度。
施工单位项目部在获知2016年11月21日至11月24日期间气温骤降的预报信息后，施工单位项目部总工程师安排工程部通知试验室，增加早强剂并 调整混凝土配合比，以增加混凝土早期强度。但直至事故发生，该工作没有得到落实。
3、筒壁工程施工方案存在严重缺陷，未制定针对性的拆模作业管理控制措施。
根据调查认定的失职失责事实、性质，事故调查组在对12个涉责单位的48名责任人员调查材料慎重 研究的基础上，依据法律条文拟对38名责任人员给予党纪政纪处分；对9名责任情节轻微人员，建议进 行通报、诫勉谈话或批评教育；另有1人因涉嫌其他严重违纪问题，已被纪检机关立案审查，建议将其 应负的事故责任转交立案机关一并办理。
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1、赶工期。 7# 437 - 212天-110天； 2、违规更改设计。 3、以不正当手段获得建设批复。 4、违规分包。 5、现场混乱。 6、使用不合格水泥。 7、安全生产教育培训严重缺失。
间接原因
涉事河北亿能存在的主要问题
1、安全生产管理机制不健全。 无机构 条例23条，无安全总监
50 混凝土实际小时龄期 29-33
51 混凝土实际小时龄期 14-18
52 混凝土实际小时龄期 2-5
技术人员报告未凝结，但没有管
2 气温骤降，混凝体强度增长慢
1121 21
1124 4
50节 0.89-2.35Mpa
51节 <0.29Mpa
标准要求50>6Mpa以上才可以拆
间接原因
涉事企业存在的主要问题
一、事故回顾
2016年9月13日，丰城电厂3期工程曾举行“ 协力奋战100天”动员大会。工程负责人在会上表 示，要强化施工现场工作调度，监理、施工单位 增加人员、设备投入，抢抓晴好天气，加快施工 进度。
一、事故回顾
江西丰城电厂是国家“九五”期间的重点工程，是由江西 省投资公司、中国国电集团分别按55%、45%股份比例组 建的有限责任公司。发生事故的三期工程建设单位为江西
2、对项目部管理不力。项目经理长期不 在岗。未要求按照危险较大分部分项管理
3、现场管理混乱。以包代管，夜间舞蹈 人带班，无交底，违规垂直交叉作业，没有 督促整改，培训不够，演练没有
4、安全技术措施存在严重漏洞。 5、拆模等关键工序管理失控。
间接原因
涉事魏县奉信劳务公司存在的主要问题
违规出借资质，以内部承包及授权委托 的形式，允许社会自然人以公司名义与河北 亿能公司签订承包合同。仅收取管理费，未 对社会自然人组织的劳务作业队伍进行实际 管理。未按规定与劳务作业人员签订劳动合 同。劳务作业队伍仅配备无资质的兼职安全 员，凭经验、按习惯施工，长期违章作业。
（优选）江西丰城电厂事故典型案例分析
典型事故案例
江西丰城11.24事故案例简介
一、事故回顾
（一）发生时间 2016年11月24日7时33分
（二）发生位置 江西省丰城市石上村丰城电厂二期工程
厂区北面，江西丰城发电厂三期扩建工程在 建7#冷却塔筒壁顶部。
一、事故回顾
（三）事故经过及人员伤亡 2016年11月24日6时许，7#冷却塔筒壁
一、事故回顾
江西省公安消防总队接到警情后，立即 启动跨区域应急救援增援预案，一次性调集 宜春、南昌、新余、吉安四个消防支队以及 总队全勤指挥部共277名消防指战员、43辆 消防执勤车、10条消防搜救犬、12台生命 探测仪、2架消防无人机参加现场救援。 救援力量到场后，按照总指挥部统一部署， 主要采取了四项措施展开救援行动：
完成52节混凝土浇筑后，混凝土和钢筋作业 人员离开施工现场，木工作业人员共计70人 分布在筒壁四周作业平台拆除50节模板，设 备操作人员3人在平桥上部值守，另有19人 在冷却塔底部中央竖6年11月24日7时33分，7#冷却塔顶 部50至52节混凝土从后期浇筑完成部位开始 坍塌，沿圆周方向向两侧连续倾塌、坠落， 作业人员随筒壁及模架一起坠落，在筒壁坍 塌过程中平桥晃动、倾斜后整体向东倒塌句 号。事故持续时间24秒。
一、事故回顾
一是侦察了解，掌握灾情。迅速利用消防搜救 犬、无人机、生命探测仪等装备设备对现场展 开全面侦察探测，第一时间掌握了解灾情和被 埋压人员情况，为救援行动提供决策依据。 二是确定重点，全力搜救。对倒塌现场可能埋 压人员的部位进行重点搜救，按照由浅入深、 由易到难、先重点后一般、先重伤后轻伤的原 则，采取搜救犬搜寻和仪器侦测、人工挖掘和 工程设备相结合的方法，全力搜救被埋压人员
8. 胡某某（男，上海斯耐迪工程咨询有限公 司丰电三期扩建工程项目部工程监理部总 监）、
9. 缪某某（男，上海斯耐迪工程咨询有限公 司丰电三期扩建工程项目部工程监理部安 全副总监）
人员伤亡和财产损失情况
事故造成73遇难，2人受伤住院治疗。 死亡陪偿基数：120万
二、事故原因分析
1 混凝土未凝结即拆模版。
赣能股份有限公司丰城三期发电厂，监理单位为上海斯 耐迪工程咨询有限公司，总承包为中国电力工程顾问 集团中南电力设计院，施工单位是河北亿能烟塔工程有 限公司。丰电三期工程指挥部总指挥名为邓勇超，中南电
力设计院丰电三期项目部经理名为李峻。原计划1机组将于 2017年11月28日投产发电。 2012年6月8日，中国能源建设集团所属湖南火电建设公司 分包单位河北亿能烟塔工程公司在云南威信县煤电一体化 项目冷却塔施工中，脚手架坍塌，造成7人坠落死亡。
倾塌事故导致筒壁作业人员70人、设备 操作人员3人高空坠落身亡，塔底作业人员 19人全部生还，其中两人轻伤。74 23
一、事故回顾
丰电三期工程拟建设两座高168米、直径135 米的双曲线型自然通风冷却塔。2016年6月18日 ，丰电三期扩建工程建设由土建施工进入安装阶 段。 丰电三期扩建项目位于丰城市西面石上村铜 鼓山，总投资额76.7亿元，拟建2台100万千瓦超 超临界燃煤机组。两台机组计划于2017年年底、 18年年初分别投产发电。
一、事故回顾
2016年11月28日凌晨 1. 张某某（男，河北亿能烟塔工程有限公司
董事长）
2. 尹某某（男，河北亿能烟塔工程有限公司 丰电三期扩建工程项目部总工程师）
3. 吴某某（男，河北亿能烟塔工程有限公司 丰电三期扩建工程项目部常务副经理）
4. 宋某某（男，河北亿能烟塔工程有限公司 丰电三期扩建工程项目部工程部部长）
一、事故回顾
三是安全监护，严防次生灾害。对灾害现场进 行科学评估，对隐患部位进行醒目标示，设置 安全观察哨、规定紧急撤离信号和路线，确保 救援人员的绝对安全，切实防止二次事故的发 生。 四是划分区域，分组作业。将救援现场划分为 7个区域，每个区域配置两个救援组开展轮换 救援作业，对已经搜救的区域及时标示，防止 重复搜救，最大限度提高救援效率。
一、事故回顾
5. 刘某某（男，河北亿能烟塔工程有限公司 丰电三期扩建工程项目部安检部部长）
6. 郭某某（男，中国电力工程顾问集团中南 电力设计院有限公司丰电三期扩建工程项 目部安健环部经理）
7. 顾某（男，中国电力工程顾问集团中南电 力设计院有限公司丰电三期扩建工程项目 部工程管理部经理）
一、事故回顾