血液、体液血源性职业暴露上报表(附填表说明)
职业暴露调查表
医务人员职业暴露情况调查表填表日期：______年_____月_____日1．基本情况性别：1）男 2）女；年龄_____岁；工作年限：______年；部门：________科工作类别：主任医师主任护师病理室技师保洁员副主任医师副主任护师检验科技师医废收集员主治医师主管护师放射科技师护理员住院医师护师口腔技师其他：请详述进修医师护士麻醉师实习医生实习护士助产士2．职业暴露报告与处置您是否接受过医院任何形式职业暴露的预防及发生后报告和处置的培训？1）是 2）否3）不确定您过去一月中发生过安瓿瓶破裂导致的锐器伤吗？1）无 2）有，≤10次（具体____次） 3）10~20次 4）20次以上您过去一月中发生过锐器伤（安瓿瓶破裂除外）吗？ 1）无 2）有，_______次您过去一月中发生过血液、体液的粘膜/皮肤暴露吗？ 1）无 2）有，_______次（如、均选“1）无”，则本次答题结束；如有一题选“2）有”，请继续回答以下问题）3.锐器伤的报告与处置最近1次锐器伤情况：A.发生锐器伤时您的工作状态是：________ a白班 b大夜班 c小夜班；d手术（d1：急诊手术，d2:择期手术） e换药 f 其它可能发生锐器伤害的操作：B.您知道所发生锐器伤的暴露源（接受该锐器治疗的患者）吗？ 1知道 2 不知道（跳过C）C.您所发生锐器伤的器械曾被血液或体液污染过？ 1是， 2否（跳过a、b），3不确定（跳过a、b）a如是，此器械是否被血源性传播疾病病原体污染？ 1是， 2否（跳过b）3无法追踪（跳过b）b如是，请标出疾病类型：， 2.乙肝， 3.丙肝， 4.梅毒， 5.其他________D.是否报告医院相关主管部门： 1是， 2否（ a 不知报给谁 b 不方便报告 c 没必要报告）E.您所发生锐器伤的时机（安瓿瓶破裂除外）是________1.双手回套针帽（无体液污染）；2.双手回套针帽（有体液污染）；3.抽动脉血气; 4.静脉注射；5.肌肉注射；6.抽血；7.补液配置；8.将针头放入锐器盒；9.拔除动（静）脉针；10.抢救过程中碰伤； 11.手术刀割伤； 12.手术缝针； 13.整理手术器械；14.医疗废物处理中；15.针头或器械传递； 16.加药； 17. 穿刺18. 其他______________F.过去一个星期您所做相同的操作次数共有：________次G.您所发生锐器伤的场所（安瓿瓶破裂除外）是________1.门诊抽血处；2.口腔科；3.门急诊补液室；4.门诊（除1-3外）；5.急诊（除3外）；6.重症监护病房；7.血透室；8.普通病房；9.检验科； 10.手术室；11.介入治疗室12.消毒供应中心； 13.医疗废物收集暂存； 14.其他__________；H.您发生的锐器伤所涉及的器具（安瓿瓶破裂除外）是________1.头皮针；2.一次性注射器；3.玻璃注射器；4.静脉留置针；5.动脉留置针；6.预充注射针；7.骨穿/腰穿等穿刺针；8.手指采血针；9.手巾钳；10.一次性血糖针；11.蝶翼针；12.动脉采血针；13.导管链接针；14.真空采血针；15.手术刀；16.剃刀；17.剪刀；18.电刀；19.手术缝针；20.扩髓针；21.切片刀；22.碎骨器；23.切骨器；24.缝合器；25.玻璃玻片；26.玻璃滴管/试管；27.其他_________I受伤程度________：1.轻度(表皮刺伤，未出血或滴出血);2.中度（皮肤刺伤，有流血）;3.重度（深层刺伤，大量出血）发生锐器伤后的PEP措施及费用情况：HBV： 1.免疫球蛋白 2.疫苗 3.检查抗体 4.检查肝功能 5.其它费用共计__________HCV: 1.检查抗体 2.检查肝功能 3.其它费用共计__________HIV: 1.药物治疗 2.检查抗体 3.检查肝功能 4.其它费用共计__________梅毒：1.药物治疗 2.检查抗体 3.其它费用共计__________其它：1.药物治疗 2.其它费用共计__________4. 粘膜/皮肤暴露的报告与处置：最近1次血液、体液粘膜/皮肤暴露的情况：A.发生粘膜/皮肤暴露时您的工作状态是：________ a白班 b大夜班c小夜班； d手术（d1：急诊手术，d2:择期手术） e换药 f 其它可能发生粘膜/皮肤暴露的操作：B.血液、体液污染了您的： a完整皮肤 b完整粘膜 c破损皮肤 d破损粘膜C.您知道所发生粘膜/皮肤暴露的暴露源（产生该血液/体液的患者）吗？ 1知道2 不知道（跳过C）D.您所发生粘膜/皮肤暴露的暴露源是否患有血源性传播疾病？1是，2否， 3不确定；E.是否报告医院相关主管部门： 1是， 2否（ a 不知报给谁 b 不方便报告 c没必要报告）F.您所发生粘膜/皮肤暴露的时机是________1.急诊手术；2.择期手术；3.动脉穿刺；4.吸痰； 5气管插管； 6.口腔治疗；7.医疗废物处理； 8. 其他______________G.过去一个星期您所做相同的操作次数共有：________次H.您所发生粘膜/皮肤暴露的场所是________1.门诊抽血处；2.口腔科；3.门急诊补液室；4.门诊（除1-3外）；5.急诊（除3外）；6.重症监护病房；7.血透室；8.普通病房；9.检验科； 10.手术室；11.介入治疗室12.消毒供应中心； 13.医疗废物收集暂存； 13.其他__________；发生粘膜/皮肤暴露后的PEP措施及费用情况：HBV： 1.免疫球蛋白 2.疫苗 3.检查抗体 4.检查肝功能 5.其它费用共计__________HCV: 1.检查抗体 2.检查肝功能 3.其它费用共计__________HIV: 1.药物治疗 2.检查抗体 3.检查肝功能 4.其它费用共计__________梅毒：1.药物治疗 2.检查抗体 3.其它费用共计__________其它：1.药物治疗 2.其它费用共计__________附录：填表说明1.除非表格中有说明，否则表格中所有选项必须要填写，选择题请在所选项目上画圈。
经血液体液传播病原体职业暴露个案登记表
经血液体液传播病原体职业暴露个案登记表
姓名＿＿＿＿性别＿＿＿年龄＿＿＿职称/职务＿＿＿＿＿。
所在科室＿＿＿＿发生时间＿＿＿＿发生地点＿＿＿＿＿＿。
一．暴露情况
暴露详细经过：
暴露源性质：血液□某种体液□其它□
暴露方式：接触□表皮擦伤□抓咬伤锐器伤□其它□
锐器伤详情：何种锐器＿＿＿＿＿伤口长度＿＿＿＿＿CM伤口深度＿＿＿。
暴露部位：＿＿＿＿＿暴露面积＿＿＿＿CM暴露时间长短＿＿时/分钟/秒。
二．暴露源检测情况（病人的血清学报告单粘贴于对面）
抗HI V□抗HBsA g□抗HC V□梅毒抗体□
三．.暴露后应急处理情况及预防用药预防免疫和治疗随诊情况: 1伤口处理:
2预防用药
3预防免疫
4治疗随诊
四．.暴露后的血清学检测(暴露者血清学检验单粘贴于背面)
抗HIV:当天□4周□8周□12周□6个月□
HBsAg:当天□3个月□6个月□
抗HCV：当天□4周□8周□3个月□6个月□
梅毒抗体：当天□4周□8周□3个月□
其它相关工作
五．时间发生原因与持续工作改进情况（科室负责人填写）
职业暴露者签名：科室和部门负责人：感控科:
填报时间: 填报时间: 收报时间：。
(完整版)表全医务人员职业暴露登记表
三、暴露后紧急处理
皮肤
1、清水冲洗是口否口
2、肥皂水冲洗是口否口
冲洗时间：分钟
3、流水冲洗伤口处血液是口否口
4、药物（碘伏、酒精）消毒是口否口
粘膜
1、生理盐水是口否口
2、清水是口否口
3、其它液体是口否口
冲洗时间：分钟
四、评估
锐器物种类
锐器伤最初使用目的
暴露前接种乙肝疫苗：口是口否是否产生抗体：口HBsAb=注射时间：口＜5年口＞5年口＞10年
暴露后采取预防措施
1、检测HBsAb=
2、口无需采取措施
3、口接种乙肝疫苗
4、口接种乙肝疫苗+HBIG
二、暴露源（病人）情况
暴露源姓名
性别
年龄
住院号
门急诊号
电话
暴露源：口血液口体液口分泌物口排泄物口含有体液/血液的医疗器械口含有体液/血液的物品
一、基本情况发生职业暴露时间：年月日时分
姓名
性别
年龄
工龄
科室
电话
职业
1、医生（口正式口合同口进修口实习）
3、口医技人员
5、保洁员
2、护士（口正式口合同口进修口实习）
4、口行政管理
6、护工
发生时间
年月日
地点
暴露时从事何种工作
口拔针口清理废物口手术缝合口穿刺口抽血口其它
简述暴露过程：
暴露方式HBcAb
（）
Ariti-HCV
（）
（）
（）
（）
（）
（）
Ariti-HCV
（）
Ariti-HIV
（）
（）
（）
（）
医务人员职业暴露个案登记表
5.其它情况:
患者编号
患者病情
病毒载量
三.暴露源严重程度
2.何种体液:
4.病毒含量：滴度低
滴度咼
性别
年龄
确诊时 间
无症状HIV感染者□
有症状暴露后紧急处理
艾滋病期.
（二）针刺或锐器割伤
1.何种器械（1） 空心针
□（2） 实心针□（3） 其它器械：□
2.损伤程度、危险
表皮擦伤、针刺低危□
伤口较深、器皿上可见血液高危□
3.污染物来源
（1）血液
（2）含血体液:
⑶其它:
致伤方式
（一）
实验室标本
（二）
来源于患者
备注:
（三）其它方式
抓伤□咬伤□其它
破损、出血
有口
无口
1.血液
工作单位
暴露时间
医务人员血液体液职业暴露个案登记表
性别
年龄/工龄
职务
暴露地点
暴露时从事何种防治活动
岗位
是否接受过艾滋病安全操作培训
二暴露方式
（一）接触暴露
1.皮肤 无破损□有破损□
4.暴露量和时间
2.粘膜接触面积cm2
量小暴露时间短
3.接触部位
量大暴露时间长
5.污染物来源 （1） 血液□
何种体液
其它:
医务人员血液体液暴露登记表
医务人员血液体液暴露登记表科室年什么是医务人员的职业暴露？职业暴露是指医务人员以及有关工作人员在从事临床医疗及相关工作的过程中意外被艾滋病、乙型肝炎、丙型肝炎和梅毒等血源性传染病感染者或患者的血液、体液污染了皮肤或者黏膜，或者被含有病原体的血液、体液污染了的枕头及其他锐器刺破皮肤，有可能被感染的情况，以及吸入具有感染性的气溶胶或直接接触了传染性物质而暴露于某种传染源的情况。
职业暴露后的局部处理及预防措施(一)立即用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜。
(二)如有伤口，应当在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗；禁止进行伤口的局部挤压。
(三)冲洗后应用75％乙醇或者0.5％碘伏消毒，并包扎伤口；暴露的粘膜，应当反复用生理盐水冲洗干净。
(四)如被HBV阳性病人血液、体液污染的锐器刺伤，应在24小时内注射乙肝免疫高效价球蛋白，同时进行血液乙肝标志物检查，阴性者皮下注射乙肝疫苗。
⑤发生HIV职业暴露，及时将暴露时间报告PEP(职业暴露后预防性服药机构)的负责人，经过专家评估后立即服用预防性药物并进行跟踪观察。
建立针刺伤报告制度。
医务人员HIV职业暴露后感染危险有多大？暴露于HIV感染血液的针刺伤或割伤的感染危险性平均为0.3%，即99.7%的针刺伤或割伤并不会导致感染。
眼、鼻、口暴露于HIV感染血液的危险性平均为0.1%。
破损皮肤暴露于HIV感染血液的危险估计<0.1%，完整皮肤上的少量血液暴露可能没有任何危险。
还没有HIV传播是由于少量血液暴露于完整皮肤（短时间内几滴血暴露于完整皮肤）的病例记载。
发生HIV职业暴露后如何处理？医务人员发生HIV职业暴露后，应当立即进行局部处理，并报告主管部门。
主管部门的专家须对暴露的级别和暴露源的病毒载量水平进行评估和确定，并据此对发生HIV职业暴露的医务人员实施预防性用药方案。
预防性方案分为基本用药程序和强化用药程序。
血液和体液暴露上报表
血液和体液暴露上报表当事人：________ 发生日期：_____年___月___日发生时间：____时____分本人联系电话（手机）：1、事故发生部门：_________________；2、本人工作部门：________________；3、工作类型（职称）：_____________；4、暴露地点：___________________；5、可否识别病人源：□是□否□未知6、涉及哪种体液：□血液□痰液□脑脊液□胸膜液□尿液□羊水□唾液□腹膜液□呕吐物□其他7、暴露部位为（检查所有适用的项目）：□无损的皮肤□眼□口腔□受损的皮肤□鼻□其他8、血液或体液是否（检查所有适用的项目）：□接触未保护的皮肤□渗透屏障或防护衣□接触防护衣内侧的皮肤□渗透衣物9、事故发生时是否穿戴保护用具（多选）□单幅手套□带侧面防护罩的眼镜□塑料围裙□两幅手套□眼镜□实验室工作服、衣服□防护镜□外科手术用口罩□其他实验室工作服□护面罩□外科手术服□其他10、暴露的原因（请详述）：11、如果为设备故障：设备名称：型号：12、体液/血液接触时间：□＜5´；□ 5´-15´；□ 15´-1h；□＞1h；□其他13、体液/血液与皮肤接触的数量：□少量（＜5ml）□中量（＜50ml）□大量（＞50ml）14、暴露位置：15、描述暴露过程（不少于20字）：科主任或护士长确认签字：日期：16、暴露源已知情况：□已检测，已知源□未能检测，已知源□未知源17、跟踪记录：18、暴露源的病原体：□乙肝□丙肝□ HIV □梅毒□其他（请详述）19、如果暴露源HIV检测成阳性，在暴露前是否接受过以下治疗：□ AZT □ 3TC □未知□ ddC □ IDC □其他20、在暴露之前医务工作者是否接种过乙肝疫苗：□接种过一次□二次□三次□未接种□不确定21、咨询部门：22、所用药物（请详述）：23、结论：记录人签字：。
血液、体液职业暴露人员个案登记表
血/体液职业暴露人员个案登记表
科室—姓名—性别年龄—岁工龄—年工别—联系电话
针刺伤日期：
是否接受乙肝疫苗：（是查）接种日期：—有无反应：（是查）自然存在抗体：（是查）血清学检查日期
HBsAg：（+-）HBsAb:（+ -）HCV：（+ -）HIV：（+ -）处
理办法：（休癌，岁观察其他）"
接受治疗：____________
关联病人资料
姓名—科室_血标本送检日期_HBsAg:（上二）HBsAb:（二二）HCV：（÷-）HIV：（工二J静脉吸毒（是查）血友病（是查）相关性行为（⅛查）
伤害资料：
1、锐器伤
（1）锐器类型：（肌内注射针简单针刺伤锐器切割伤）
（2）清洁情况：（清洁污染）
（3）锐器名称：（实心针空心针刀片玻璃剃须刀外科器械剪刀其他）
（4）关联操作：（重新盖帽采血注射处理废物锐器盒处理织物剃毛拔导管采集导尿管尿缝合皮试实验操作包扎清洁设备处理针开安甑封闭肝素帽其他）
2、黏膜接触
接触部位：（眼臭旦腔其他）
接触物质：（血脑积液胸腔积液腹腔积液其他）
关联操作：（⅛½采血清洁器械其他）
保护措施：（保护性眼罩保护衣手套其他保护措施）。
血液、体液血源性职业暴露上报表(附填表说明)
血液和体液暴露上报表当事人：________发生日期：_____年___月___日发生时间：____时____分本人联系电话（手机）：____________________1、事故发生部门：_________________；2、本人工作部门：________________；3、工作类型（职称）：备选□1.医生□2.护士□3.助产士□4.护生□5.牙医□5.其它医技人员4、事故发生地点：备选□1.病房□2.手术室□3.急诊室□4.重症监护室□6.诊疗室（穿刺间、置管室）□7.病理科□8.儿科输液室□9.检验室□10.血透室□11.产房□12.血库□13.配药室□14.消毒供应室5、可否识别病人源（单选）：□1.是□2.否□3.未知6、涉及哪种体液（可多选）：□1.血液□2.痰液□3.脑脊液□4.胸膜液□5.尿液□6.羊水□7.唾液□8.腹膜液□9.呕吐物□10.其他_______ 7、暴露部位为（检查所有适用的项目）（可多选）：□1.无损的皮肤□2.眼□3.口腔□4.受损的皮肤□5.鼻□6.其他__________8、血液或体液是否（检查所有适用的项目）（可多选）：□1.接触未保护的皮肤□2.渗透屏障或防护衣□3.接触防护衣内侧的皮肤□4.渗透衣物9、事故发生时是否穿戴保护用具（可多选）□1.单幅手套□2.带侧面防护罩的眼镜□3.塑料围裙□4.两幅手套□5.眼镜□6.实验室工作服、衣服□7.防护镜□8.外科手术用口罩□9.其他实验室工作服□10.护面罩□11.外科手术服□12.其他_____________ 10、暴露的原因（单选）：备选□1.直接接触患者□2.标本容器渗漏/溅出/破损□3.静脉输液装置渗漏/破损□4.引流管滑出/渗漏（详述导管类型）□5.其它体液容器溅出/渗漏□6.接触污染设备/表面□7.接触病人床单元□8.其它（描述）11、如果为设备故障：设备名称：型号：生产厂商：12、体液/血液接触时间（单选）：□1.＜5´□2.5´-15´□3.15´-1h□4.＞1h □5.其他13、体液/血液与皮肤接触的数量（单选）：□1.少量（＜5ml）□2.中量（＜50ml）□3.大量（＞50ml）14、暴露位置：15、描述暴露过程（不少于20字）：科主任或护士长确认签字：（必签）日期：16、暴露源已知情况（单选）:□1.已检测，已知源□2.未能检测，已知源□3.未知源18、暴露源的病原体(可多选)：□1.乙肝□2.丙肝□3.HIV □4.梅毒□5.其他（请详述）__________ 19、(慎填)如果暴露源HIV（艾滋病）检测成阳性，在暴露前是否接受过以下治疗：□ AZT □ 3TC □未知□ ddC □ IDC □其他20、在暴露之前医务工作者是否接种过乙肝疫苗（单选）：□1.接种过一次□2.二次□3.三次□4.未接种□5.不确定21、咨询部门（不填）：22、所用药物（请详述）（不填）：23、结论（不填）：记录人签字（不填）：。
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血液和体液暴露上报表
当事人：________
发生日期：_____年___月___日
发生时间：____时____分
本人联系电话（手机）：____________________
1、事故发生部门：_________________；
2、本人工作部门：________________；
3、工作类型（职称）：备选□1.医生□2.护士□3.助产士□4.护生□5.牙医□5.其它医技人员
4、事故发生地点：备选□1.病房□2.手术室□3.急诊室□4.重症监护室□6.诊疗室（穿刺间、置管室）□7.病理科□8.儿科输液室□9.检验室□10.血透室□11.产房□12.血库□13.配药室□14.消毒供应室
5、可否识别病人源（单选）：□1.是□2.否□3.未知
6、涉及哪种体液（可多选）：
□1.血液□2.痰液□3.脑脊液□4.胸膜液□5.尿液
□6.羊水□7.唾液□8.腹膜液□9.呕吐物□10.其他_______ 7、暴露部位为（检查所有适用的项目）（可多选）：
□1.无损的皮肤□2.眼□3.口腔
□4.受损的皮肤□5.鼻□6.其他__________
8、血液或体液是否（检查所有适用的项目）（可多选）：
□1.接触未保护的皮肤□2.渗透屏障或防护衣
□3.接触防护衣内侧的皮肤□4.渗透衣物
9、事故发生时是否穿戴保护用具（可多选）
□1.单幅手套□2.带侧面防护罩的眼镜□3.塑料围裙
□4.两幅手套□5.眼镜□6.实验室工作服、衣服
□7.防护镜□8.外科手术用口罩□9.其他实验室工作服
□10.护面罩□11.外科手术服□12.其他_____________ 10、暴露的原因（单选）：备选□1.直接接触患者□2.标本容器渗漏/溅出/破损□3.静脉输液
装置渗漏/破损□4.引流管滑出/渗漏（详述导管类型）□5.其它体液容器溅出/渗漏
□6.接触污染设备/表面□7.接触病人床单元□8.其它（描述）
11、如果为设备故障：设备名称：型号：生产厂商：
12、体液/血液接触时间（单选）：□1.＜5´□2.5´-15´□3.15´-1h
□4.＞1h □5.其他
13、体液/血液与皮肤接触的数量（单选）：□1.少量（＜5ml）□2.中量（＜50ml）
□3.大量（＞50ml）
14、暴露位置：
15、描述暴露过程（不少于20字）：
科主任或护士长确认签字：（必签）日期：
16、暴露源已知情况（单选）:□1.已检测，已知源□2.未能检测，已知源
□3.未知源
18、暴露源的病原体(可多选)：
□1.乙肝□2.丙肝□3.HIV □4.梅毒□5.其他（请详述）__________ 19、(慎填)如果暴露源HIV（艾滋病）检测成阳性，在暴露前是否接受过以下治疗：□ AZT □ 3TC □未知□ ddC □ IDC □其他
20、在暴露之前医务工作者是否接种过乙肝疫苗（单选）：
□1.接种过一次□2.二次□3.三次□4.未接种□5.不确定21、咨询部门（不填）：
22、所用药物（请详述）（不填）：
23、结论（不填）：
记录人签字（不填）：。