职业暴露登记表
职业暴露个案登记表
XXX疾病预防控制中心微生物实验室职业暴露个案登记表一、基本情况姓名性别年龄职业发生时间发生地点暴露发生时正在执行何种操作：既往传染病史：HIV感染：是□否□；乙肝感染：是□否□；丙肝感染：是□否□；其他：是否接受过安全操作培训：是□否□二、暴露方式（一）接触暴露1.皮肤：无破损□有破损□2. 黏膜□3.接触部位：4.接触面积cm25.暴露量和时间：暴露量小□暴露量大□时间短□时间长□（二）针刺或锐器割伤1.何种器械：（1）空心针□（2）实心针□（3）其它:2.暴露锐器是否有病人血液、体液污染：有□无□不知道□3.损伤程度、危险度：表皮擦伤、针刺，低危□伤口较深、器皿上可见血液，高危□（三）其它方式致伤方式：抓伤□咬伤□其它：破损、出血：有□无□三、暴露源严重程度暴露源 1.血液□ 2.何种体液:患者信息患者姓名性别联系方式拟检项目血液传染病病情四、暴露后紧急处理1. 是否挤出损伤处血液: 是□否□2.是否用肥皂：是□否□3. 清水冲洗□冲洗时间: 分钟4: 消毒：是□否□消毒药物备注：填写人：填写日期：五、评估风险评估处理措施评估人: 评估日期六、暴露后预防性治疗方案1.是否需要预防性用药：是□否□2.预防性用药实施机构名称：3.用何种药物及用量4.开始用药时间5.停止用药时间6.因毒副作用,修改治疗方案7.副作用：七、症状何种症状持续时间八、血清学检查检测项目日期结果采血人证明人检验人机构九．结论1.暴露后未感染□2.暴露后感染□备注：填表人：审核人：填表时间：。
(完整版)表全学生职业暴露登记表
(完整版)表全学生职业暴露登记表表全学生职业暴露登记表 (完整版)
1. 填表目的
本表格用于记录全体学生在校园或实过程中可能遭遇的职业暴露情况。
旨在及时了解学生的职业安全状况，提供相应的救援和指导，确保学生的身心健康。
2. 填表须知
- 请每位学生准确填写以下信息，涉及到个人隐私的信息，保证机密性。
- 如未遭遇职业暴露，请填写"无"。
- 如有变动，请及时更新登记表。
3. 登记表格
4. 相关说明
4.1 职业暴露情况
在该栏中填写学生遭遇的职业暴露情况，包括但不限于：有害
化学物质接触、物理因素暴露、职业病防护等。
请尽可能详细地描
述实际情况。
4.2 处理措施
在该栏中填写学生针对职业暴露情况所采取的处理措施。
例如：向导师汇报、报告辅导员、寻求调整工作环境等。
请尽可能描述具
体的操作过程。
5. 填表示例
6. 表格更新记录
以上为填表示例，请根据实际情况填写，并及时更新表格。
以上是关于表全学生职业暴露登记表的完整版文档，希望能满足您的需求。
如有其他问题，请随时告知。
职业暴露登记表
暴露方式：□锐器伤（损伤程度：轻、中、重）
刺伤器具：□针头（7号、7~10号、10号）□缝合针 □刀片 □剪刀 □玻璃 □其它（ 暴露或刺伤具体部位： 暴露源情况：姓名： 暴露源疾病情况： □乙肝 暴露源：□血液 □体液 暴露经过： 性别： □丙肝 年龄： 科室： □梅毒 □不清楚
□艾滋病
□含有体液/血液的医疗器械/物品
职业暴露登记表
姓名： 性别： 年龄： 科室： 联系电话： 职业： □造血分离 □脐带分离 □脐带培养 □ 配液 □质检 □其他 既往传染病史： 免疫情况：疫苗注射 是（ ）否（ ），种类（ 暴露时间： 年 月 日（ 时 分 —— 时 分） ）
暴露地点： □造血分离
ห้องสมุดไป่ตู้
□脐带分离 □脐带培养 □ 配液 □质检 □其他 □破损皮肤或粘膜接触 ）
紧急处理情况： □冲洗
□挤血
□局部消毒
□未处理
暴露级别评定（只限HIV暴露）：□一级 □二级 □三级 预防措施及处理意见：
随访和追踪情况：
被暴露人签名：
见证人签名:
科室负责人签名： 填表时间： 年 月 日
医务人员职业暴露情况登记表（五篇）
医务人员职业暴露情况登记表（五篇）第一篇：医务人员职业暴露情况登记表医务人员职业暴露情况登记表1.姓名:________性别____年龄_____科室___________电话_____________________2.暴露时间：_______年____月____日_______时3.工作类别：①医生(正式□合同□进修□实习□)⑤行管人员□②护士(正式□合同□进修□实习□)⑥护理员□③助产师(正式□合同□进修□实习□)⑦医疗服务人员□④技师(正式□合同□进修□实习□)⑧保洁员□4.暴露之前是否接种过乙肝疫苗：①是□②否□如果接种过乙肝疫苗并产生了保护性抗体人员的接种时间：①小于5年□②大于5年□③大于十年□5.既往传染史：①HIV感染或携带①有□②无□② 乙肝感染或携带①有□②无□③丙肝感染或携带①有□②无□6.暴露地点：_______________；暴露部位：______________。
7.暴露方式①接触部位：皮肤：无破损□有破损□黏膜□②针刺或锐器割伤□③其他方式：抓伤□咬伤□ ；破损、出血□有□无□8.暴露程度：①一级暴露（暴露源沾污了有损伤的皮肤、黏膜，量小且时间短）。
②二级暴露（暴露源沾污了有损伤的皮肤、黏膜，量大且时间长；或暴露源刺伤或割伤皮肤为轻度的表皮擦伤或针刺伤）。
③三级暴露（暴露源刺伤或割伤皮肤为深部伤口并有明显可见的血液）。
9.暴露锐器种类：①空心针□②实心针□③其他器械□10.暴露器是否有患者血液、体液污染：①是□②否□③不知道□11.暴露发生时正在执行何种操作①拔针□ ②清理废物□ ③手术缝合□ ④穿刺□ ⑤抽血□ ⑥其他______________12.暴露前是否知道患者有无血源传播性疾病：①知道□②不知道□13.暴露后局部处理：①挤血□②冲洗□③消毒□④未处理□14.是否接受预防治疗：①是□②否□15.暴露源情况：患者姓名 ____________住院号____________16.暴露源血液传播性情况①艾滋病□②乙肝□③丙肝□④无感染□⑤不清楚□⑥其他□17．结论：暴露后未感染：①艾滋病□②乙肝□③丙肝□暴露后感染：①艾滋病□②乙肝□③丙肝□18.备注：填写日期：________年________月________日填表人____________ 第二篇：医务人员职业暴露管理制度医务人员职业暴露管理制度为了维护职工权益，保障职工医疗安全，根据我院实际情况，制定了医务人员职业暴露防护管理制度。
(完整版)表全医务人员职业暴露登记表
姓名
性别
年龄
工龄
科室
电话
职业
1、医生（口正式口合同口进修口实习）
3、口医技人员
5、保洁员
2、护士（口正式口合同口进修口实习）
4、口行政管理
6、护工
发生时间
年月日
地点
暴露时从事何种工作
口拔针口清理废物口手术缝合口穿刺口抽血口其它
简述暴露过程：
暴露方式
1、接触暴露：口皮肤无破损口有破损口粘膜
暴露后3个月
暴Hale Waihona Puke 后6个月暴露后12个月暴露源如无检验结果，
请立即检验下列各项
HBsAg
（）
（）
（）
（）
（）
（）
HBsAg
（）
HBsAb
（）
（）
（）
（）
（）
（）
HBsAb
（）
HBeAg
（）
（）
（）
（）
（）
（）
HBeAg
（）
HBeAb
（）
（）
（）
（）
（）
（）
HBsAb
（）
HBcAb
（）
（）
（）
（）
（）
（）
2、针刺伤或锐器割伤：口针头口缝合针口刀片口玻璃口其它
3、其它方式：口抓伤口咬伤口破损口出血
暴露
部位
暴露面积
暴露器械种类：口锐器口血液口体液
暴露时是否带手套是口否口
暴露发生时有误不正确的操作是口否口
既往传染病史
1、HIV感染或携带者是口否口
2、乙肝感染或携带者是口否口
3、丙肝感染或携带者是口否口
血源性职业暴露人员登记表
（仅用于非艾滋病病毒职业暴露）
科室
姓名
性别
年龄
职业
工作年限
暴露发生时间
发生地点
暴露部位
当时职业防护
进行应急处理
□有□否
□有□否
联系电话
暴露源（病人传染病情况）
患者姓名：
患者住院号：
乙肝□阳性□阴□未检测
丙肝□阳性□阴性□未检测
梅毒□阳性□阴性□未检测
HIV□阳性□阴性□未检测
10.抢救过程中碰伤； 11.手术刀割伤； 12.手术缝针； 13.整理手术器械； 14.医疗废物处理中；15.针头或器械传递； 16.加药； 17.其他：
暴露经过：
暴露类型
□刺伤皮肤□溅入眼睑
□割伤皮肤□其他职业损伤
损伤程度
□轻□重
上报情况
报告人：院感科接报人：时间：
科室标准预防培训
□是□否
科室计划再培训日期
其他
暴露者情况：
乙肝检测日期：□阳性□阴性
□未检测
丙肝 检测日期：□阳性□阴性
□未检测
梅毒 检测日期：□阳性□阴性
□未检测
HIV检测日期：□阳性□阴性
□未检测
其他
您所发生锐器伤发生的时机：
1.双手回套针帽（无体液污染）； 2.双手回套针帽（有体液污染）； 3.抽动脉血气; 4.静脉注射；
5.肌肉注射； 6.抽血； 7.补液配置； 8.将针头放入锐器盒，9.拔除动（静）脉针；
科长主任签名
科护长签名：
感染科专家意见
备注
院感科
(完整版)服务员职业暴露登记表
(完整版)服务员职业暴露登记表服务员职业暴露登记表个人信息- 姓名：[填写您的姓名]- 性别：[填写您的性别]- 出生日期：[填写您的出生日期]- 身份证号码：[填写您的身份证号码]- 手机号码：[填写您的手机号码]- 住址：[填写您的住址]- 电子邮箱：[填写您的电子邮箱]相关职业经历- 就职公司/餐厅的名称：[填写您之前或当前工作的公司/餐厅名称]- 工作岗位/职位：[填写您在该公司/餐厅的工作岗位/职位]- 入职日期：[填写您在该公司/餐厅的入职日期]- 离职日期：[如果适用，请填写您已经离职的日期]- 工作内容简述：[简要介绍您在该公司/餐厅负责的工作内容] 暴露风险调查1. 您在工作中接触过以下哪些食品或饮料？- [ ] 肉类- [ ] 海鲜- [ ] 蔬菜- [ ] 水果- [ ] 面食- [ ] 饮料- [ ] 其他（请详细描述）：[填写其他食品或饮料]2. 您在工作中接触过以下哪些化学物品？- [ ] 清洁剂- [ ] 消毒剂- [ ] 染料- [ ] 油漆- [ ] 其他（请详细描述）：[填写其他化学物品]3. 您在工作中接触过以下哪些工作环境？- [ ] 高温环境- [ ] 低温环境- [ ] 湿度较高的环境- [ ] 需要长时间站立的环境- [ ] 需要长时间行走的环境- [ ] 需要搬运重物的环境- [ ] 其他（请详细描述）：[填写其他工作环境]4. 您在过去或当前的工作中是否曾出现过以下身体不适？（请勾选适用选项）- [ ] 呼吸系统疾病- [ ] 肠胃道疾病- [ ] 皮肤过敏- [ ] 眼睛疾病- [ ] 耳鼻喉问题- [ ] 其他（请详细描述）：[填写其他身体不适]健康状况请回答以下问题：1. 您是否有任何基本的身体健康问题？2. 您是否有任何药物过敏？3. 您是否有任何具体的饮食要求或限制？其他补充信息请提供任何您认为与职业暴露相关的其他补充信息。
我承诺我声明所提供的信息是真实和准确的，并理解此登记表的目的是收集有关服务员职业暴露的相关信息。
医务人员职业暴露登记表
五．评估
(一)暴露级别
（1)1级暴露□
(2)2级暴露□
（3)3级暴露□
(二)暴露源头严重程度
（1)轻度□
(2）重度□
(3）不明□
评估 人：
六．暴露后预防性治疗方案
1.是否需要预防性用药是□否□
2.用何种药物及用量
(1)（2) （3)
3.开始用药时间
4。停止用药时间
5.因毒副作用,修改治疗方案
是□ 否□
一．基本情况
姓名
性别
年龄ห้องสมุดไป่ตู้
职称
科室
发生时间
发生地点
暴露时从事何种治疗活动
二．暴露方式
（一)接触暴露
1。皮肤无破损□有破损□
2。 粘膜□
3。接触部位
4。 接触面积
cm2
6.污染物来源
(1)血液□
（2）何种体液
(3）其它：
(二）针刺或锐器割伤
1。何种器械
（1）空心针□
（2)实心针□
（3）其它器械:
2.损伤程度、危险度
审核 人______________________填表时间______________________
联系电话______________________
6.副作用
肝功能检查
肾功能检查
七．症状
暴露后4周内是否出现急性感染症状 是□ 否□
何种症状
持续时间
备注：
八．血清学检查(含乙肝表面抗原、HIV抗体、HCV抗体、TP抗体）
项目
日期
结果
项目
日期
结果
暴露后当天
4周
8周
6个月
备注:
九．结论
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（3）其他器械
2、损伤程度 危险度
表皮擦伤、针刺
低危
伤口较深、器皿上可见血液 高危
3、污染物来源 ① 血液
②何种体液
③ 其他
（三）其他方式
致伤方式 抓伤 咬伤
其他
破损、出血
有 无
1、血液
（一） 3、其他 实验室标本
5、其他情况
三、暴露源严重程度 2、何种体 液
4、病毒含量：滴度低 滴度高
肝肾功能检查
暴露后4周内是否出现急性感染症状 何种症状
4、停止用药 时间
七、临床观察
是
否
持续时间
备注：
暴露后即刻 4周后 8周后 12周后
项目 日期 结果
项目
八、血清学检查 日期 结果 项目
日期
结果 项目
日期
结果
6个月
备注
1、暴露后未感染HIV
1、暴露后未感染HBV
1、暴露后未感染HCV
1、暴露后未感染梅毒
（二） 来源于患者
患者姓名
性别
年龄
HIV结果
HIV携带者
HIV患者
HBV结果
患者病情 HCV结果 梅毒结果
住院号
1、清水冲洗 （一）皮肤
其他 是
四、暴露后紧急处理 否 2、是否用肥皂
是
否
（一）皮肤 3、挤出损伤处血液
是 否 4、消毒药物名称：
5、冲洗时间：
1、生理盐水 （二）粘膜
3、其他液体：
2、清水
4、冲洗时间：
备注
（一）暴露级 别
（1）一级暴露
（二）
暴露源头 （1） 轻度严重程度来自评估时间五、评估
（2）二级暴露
（3）三级暴露
（2） 重度
（3） 不明
评估人
六、暴露后预防性治疗方案
1、是否需要预防性用药
是
否
（1）
2、用何种药物 及用量
（2）
（3）
3、开始用药 时间
5、修改治疗 方案
6、不良反应
科室：
姓名 发生时间
职业暴露登记表
填报人：
一、基本情况
性别
年龄
岗位
发生地点
填表日期：
暴露时从事何种医疗活动
是否接受职业防护安全培训
（一）接触暴露
1、皮肤
无破损
有破损
3、接触部位
5、污染物来源 ① 血液
二、暴露方式
2、粘膜 4、接触面 积 ②何种体液
cm ² ③ 其他
（二）针刺或锐器割伤
1、何种器械 （1）空心针 （2）实心针
医院感染科对此职业暴露事件的评价及建议：
九、结论
2、暴露后感染HIV
2、暴露后感染HBV
2、暴露后感染HCV
2、暴露后感染梅毒
日科室对此职业暴露事件的意见反馈及整改措施：
日 填表人签字：
科室负责人签字：
感染管理科科长签字
年月
科室负责人签字 院感负责人签字：
年月