产后小便不通

临证思路 预后 文献摘录
产后小便淋痛
概念
产后出现尿频、尿急、淋沥涩痛等 症状称“产后小便淋痛”。又称 “产后淋”，“产后溺淋”。
早在隋代《诸病源候论》中就有“产后淋”的记 载，指出本病多因产后体虚、热邪乘虚侵袭膀胱 所致，并明确提出以肾虚为本，病位在膀胱。唐 代《经效产宝》认为“产后患淋，因虚损后有热 气客于脬中”所致。《妇人大全良方》云：“产 后诸淋，因热客于脬，虚则频数，热则涩痛，分 虚实论治。”《证治准绳·女科》云：“产妇小水 淋沥或时自出，用分利降水之剂二年不愈……用 补中益气汤、六味地黄丸而愈。”
鉴别诊断
本病应与产后小便淋痛鉴别。两者 皆为产后排尿困难。产后小便淋痛 以小便频急，欲出未尽为特征，或 见恶寒发热等表现，尿常规检查可 见红细胞、白细胞。
辨证论治
本病辨证重在辨虚实。若产后小便 不通兼见倦怠乏力、气短懒言，为 气虚；若兼见头晕耳鸣、腰膝酸软， 为肾虚；若有产伤史，尿色略混浊 带血丝，为血瘀。
产后小便不通
概念
新产后小便点滴而下、甚至闭塞不通，小 腹胀急疼痛者，称“产后小便不通”，又 称“产后癃闭”。多发生于产后3日内，亦 可发生于产褥期中，以初产妇、滞产及手 术产后多见。
《诸病源候论》首载“产后小便不通候”。 《妇人大全良方》记载用木通散治产后小 便不通。明代《万氏女科》指出：“又有 恶露不来，败血停滞，闭塞水渎，小便不 通……加味五苓散主之。”清代《医宗金 鉴》云：“产后热邪夹瘀血流渗胞中，多 令小便淋闭，宜四物汤加蒲黄、瞿麦、桃 仁、牛膝、滑石、甘草梢、木通、木香治 之。”
西医学之产后尿潴留可参照本病论治。
病因病机
主要病机为膀胱气化失司。《素问·灵兰秘 典论》曰：“膀胱者，州都之官，津液藏 焉，气化则能出焉”，《素问·宣明五气篇》 “膀胱不利为癃，不约为遗溺”。导致膀胱 气化功能失常的原因，与产后多虚及肺通 调水道、脾运化水液和肾司二便功能失常 等有关。若肺脾气虚，肾阳不足，或瘀血 阻滞，可致膀胱气化失常而发为本病。
西医学产褥期泌尿系感染与本病可互参。
病因病机
产后小便淋痛的主要病机是膀胱气化失司，水道 不利。 1．湿热蕴结 产后血室正开，胞脉空虚，若摄生不慎，外阴不 洁，或产时不顺，阴部创伤，秽浊湿热之邪乘虚 入侵膀胱，或过食辛辣肥甘厚腻，酿成湿热，流 注膀胱，气化不利，致小便淋痛。 2．肾阴亏虚 素体肾虚，复因产时产后失血伤阴，肾阴亏虚， 阴虚火旺，热灼膀胱，气化不利致小便淋痛。
证候分析：肾与膀胱相表里，肾虚则膀胱气化不 利，故小便不通或点滴而下；尿液蓄积膀胱，不 得排出，故小腹胀满而急；面色晦暗，腰膝酸软， 头ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ耳鸣，均为肾气不足之象。舌淡苔润，脉沉 迟，亦为肾虚之征。
治法：补肾温阳，化气行水。
方药：济生肾气丸（《济生方》）。
熟地 山药 山萸肉 丹皮 茯苓 桂枝 泽泻 附子 牛膝 车前子
方中当归、川芎养血活血，熟地、白芍养 血缓急止痛；蒲黄、桃仁、牛膝活血祛瘀； 木通宣通气机；瞿麦、滑石、木通、甘草 梢通利小便。全方共奏活血化瘀、行气利 水之效
其他疗法
1．针灸疗法 取关元、百会、膀胱俞、三阴交，针刺平补 平泻，或加电针；寒证用艾灸。 2．热敷法 葱盐炒热，敷贴关元、气海；或用温水冲洗 阴户，刺激排尿。
证候分析：产程过长，滞产逼脬，膀胱受 压过久，气血运行受阻，瘀血阻滞，膀胱 气化不利，故小便不通或点滴而下，尿色 混浊带血丝；尿液潴留膀胱，故小腹胀急 疼痛。脉涩为瘀血阻滞之征。
治法：活血化瘀，行气利水。
方药：加味四物汤（《医宗金鉴》）。
熟地 川芎 白芍 当归 蒲黄 瞿麦 桃仁 牛 膝 滑石 甘草梢 木香 木通
诊断要点
1．病史 ：可有产前或产后导尿，或外阴伤 口愈合不良，或产后失血过多史 2. 症状 ：以产后出现尿频、尿急、淋沥涩 痛为主要症状。 3．检查：（1）妇科检查：可见外阴伤口 愈合不良，尿道口、阴道口充血。（2）辅 助检查：尿常规检查可见白细胞、红细胞， 甚则脓球，尿细菌培养可见致病菌。
鉴别诊断
1．产后小便不通 产后排尿困难，闭塞不通或点滴而下，但 无尿痛，尿常规检查无异常。 2．尿血 小便红赤，尿常规检查红细胞多，甚至满 视野，但无尿痛感。 3．尿浊 产后小便混浊，色白如泔浆，但无排尿淋 沥涩痛感。
治法：补气升清，化气行水。
方药：补气通脬饮（《女科辑要》）。
黄芪 麦冬 通草
方中黄芪补益脾肺之气，麦冬生津养阴， 通草甘淡利小便。全方共奏益气生津利尿 之功。
若多汗、咽干口燥者加五味子、生地、葛 根以生津养阴。
2.肾虚证
主要证候：产后小便不通，小腹胀满而急，或小 便色白而清，点滴而下，面色晦暗，腰膝酸软， 头晕耳鸣。舌淡苔润，脉沉迟。
治疗以补气温阳，化气行水以利膀 胱气化。但不可滥用通利之品。
1.气虚证
主要证候：产后小便不利，甚至闭而不通， 小腹胀满不适，面白少华，倦怠乏力，气 短懒言。舌淡，苔薄白，脉缓弱。
证候分析：产后气虚，膀胱气化失职，故 见小便不利或不通；尿液积蓄于膀胱，故 小腹胀满不适；气虚中阳不振，故倦怠乏 力，气短懒言，面白少华。舌淡苔薄白， 脉缓弱，均为气血虚弱之征。
1.气虚 ：素体虚弱，肺气不足，复因产时 耗气伤血，肺脾之气益虚，膀胱气化无力 致小便不通。
2.肾虚 ：素体元气虚，产时失血耗气，致 肾虚气化不及，膀胱气化失司而致溺不得 出。
3.血瘀 ：产程过长，滞产逼脬，膀胱受压 过久，气血运行不畅，瘀血阻滞，膀胱气 化不利，溺不得出。
诊断要点
1.病史 ：可有产程过长、失血过多或难产、 手术助产等病史。 2.症状 ：新产后，排尿困难，点滴而下， 小腹胀满，坐卧不安，甚或癃闭不通。 3.检查 :注意是否有下腹膨隆、膀胱充盈、 触痛。并检查子宫复旧情况，有无阴道前 壁、膀胱膨出。
方中附子、桂枝温肾助阳，熟地、山药、 山茱萸补肾滋阴；茯苓、泽泻、车前子、 牛膝利水通溺；丹皮活血。全方共奏补肾 阳、益肾阴、助气化、通小便之功。
若腰痛甚者，加杜仲、巴戟天 以补肾强腰；若小腹下坠者， 加党参、黄芪以益气升阳。
3.血瘀证
主要证候：产程不顺，或产时损伤膀胱， 产后小便不通或点滴而下，尿色略混浊带 血丝，小腹胀急疼痛。舌正常或暗，脉涩。