2020年度工作计划

2020年度工作计划
“提高医疗质量，保障医疗安全，完善服务体系，构建和谐医患关系”是医院管理永恒不变的目标。

2020年，医务部将继续围绕“质量、服务、安全、发展”八字方针布局谋篇，同时充分运用各类管理工具和绩效手段，不断将医务部各项工作推向深入。

“凡事预则立，不预则废”，新的一年充满机遇和挑战，如何抓住机遇顺势而上抑或克服挑战逆流而上，医务部明年计划这样做：
一、建章立制抓规范
根据法律法规、规章规范以及相关标准，结合本院实际，医院在开业初制定了覆盖医疗全过程的质量管理规章制度，并在2019年年底前完成修订更新，切实保证医疗质量。

1.发挥各委员会职能，追踪新修制度的可行性
制度修订由医疗质量与安全管理委员会下属各委员会分条线管理，医疗质量与安全管理委员会扎口管理。

新修制度汲取了医院开业至今的经验教训，修补了某些环节管理缺口，更切合医院工作实际，但受医院开业时间短、业务发展仍未饱和、法律法规的更新以及对高端医院管理仍处于摸索阶段等因素影响，新修制度仍存在不完善、待改进的地方。

制度的执行部门有义务向各条线管理委员会提出修改建议，各委员会通过会议讨论、现场调查、数据论证等方式，追踪新修制度的可行性，定期再修改。

2.及时更新临床技术操作规范和临床诊疗指南
事物的发展日新月异，医学也一样，临床技术操作规范和临床诊疗指南作为规范诊疗的依据，也会随着医学的发展、研究的突破而发生改变，因此，职能部门、科室主任都应当关注前沿的医学科学发展，做到技术层面的与时俱进。

3.演练磨合，增强院内突发事件的应急处置能力
建章立制只迈出第一步，执行好才能走得更远。

因医院业务发展和服务能力所限，在本院就诊的患者疾病谱相对较窄，风险较低；我院未开设急诊，规避了大部分急救风险；出于医院前期平稳发展的理念，我院与市级各大医院建立了转诊绿色通道，做到危重病人的及时转诊。

以上因素大大降低了我院的医疗风险，但并不能杜绝突发事件的发生，因此，医院下一步工作应该是防微杜渐，做好充分应对突发事件的准备，最好的办法就是培训演练。

二、xx促整改
1.医院层面，以本年度质控管理工作为基础，总结经验，存利去弊，年底前制订2020年医疗质量管理和持续改进实施方案和实施计划，根据方案制订质控计划，按计划推进质控工作。

科室层面，科主任是科室质量与安全管理第一责任人，负责组织落实医院年度质量与安全管理及持续改进方案的相关任务。

2.执行医疗质量管理制度，重点是核心制度：继续加强医疗安全核心制度的培训，对本年度核心制度检查反馈情况进行追踪整改，不断提升核心制度的掌握度和执行力。

对医疗安全核心制度的衍生制度同样严格要求，并纳入医务人员三基三严考核的必考部分和2020年度医疗质量改进与患者安全管理计划中去。

三、严格要求见成效
要求一：规范住院诊疗管理
1.患者病情评估管理：做到评估人员符合资质，了解患者病情评估的重点范围、评估标准与内容、时限要求，记录及时规范等。

2.住院诊疗行为规范：做到按照临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径要求，规范诊疗行为。

3.患者的出院指导与随访：建立与完善住院患者与孕产妇出院后的随访与指导流程；对随访工作落实情况有记录，保证患者与孕产妇诊疗连续性。

4.指标管理：
（1）上级医师对诊疗方案核准率100%；
（2）出院小结内容完整性100%；
要求二：重点监测分娩质量
1.分娩前由具有法定资质的医师和助产人员按照制度、程序进行母婴再评估/诊断，其结果应记录在病历上；遵照医学指证进行产程干预，减少孕产妇及新生儿并发症。

2.根据医学指证进行阴道助产或阴道分娩转行剖宫产。

3.产程中所需物品，药品和急救设备，固定位置，定期检查维护，及时补充和更换。

4.为孕产妇提供分娩及婴儿护理有关知识的宣教。

5.指标管理：
（1）阴道分娩中转剖宫产率≤5%；
（2）符合指征的阴道分娩中转剖宫产率≥90%；
（3）新生儿窒息率≤5%；
（4）分娩及婴儿护理有关知识的宣教率≥90%；
（5）剖宫产率≤55%；
（6）会阴侧切率≤50%；
（7）镇痛分娩率≥75%。

要求三：围手术期管理与持续改进
1.实行患者麻醉前病情评估与术前讨论制度，遵循诊疗规范制定诊疗和手术方案，依据患者病情变化和再评估结果调整诊疗方案，均应记录在病历中。

2.三方核查规范执行；手术的全过程情况和术后注意事项及时、准确地记录在病历中；手术的离体组织必须做病理学检查，明确术后诊断。

3.做好患者手术后治疗、观察与护理工作，并记录在相应的医疗文书中。

4.指标管理
（1）知情同意书签署合格率100%；
（2）手术离体组织送检率100%；
（3）Ⅰ类切口（手术时间≤2小时）手术，预防性抗菌药使用比例≤30%。

要求四：药事和药物使用管理与持续改进
1.执行“特殊管理药品”管理的有关规定。

2.医师开具处方、应按照《处方管理办法》的要求执行；药师应按照《处方管理办法》对处方进行适宜性审核、调配发药，对临床不合理用药进行有效干预；开展处方点评，建立药物使用评价体系。

3.严格落实抗菌药物分级管理制度，严格医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物调剂资格管理。

4.实施药品不良反应和用药错误报告制度，建立有效的药害事件调查、处理程序。

5.指标管理：
（1）药品质量合格率100%；
（2）账物相符率100%；
（3）处方合格率＞99%；
（4）调剂差错率≤0.01%；
（5）住院患者抗菌药物使用率不超过60%。

（6）门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%。

要求五：医技科室管理与持续改进
1.各科室执行技术操作规范，实行科室质量控制，定期进行质量评价。

2.检验、检查报告及时、准确、规范，严格审核。

3.仪器设备、药品耗材、试剂校准品等定期检测维护、盘点等。

4.指标管理;
（1）标本合格率≥95%；
（2）报告时限合格率≥90%；
（3）报告合格率100%；
（4）仪器设备操作合格率100%；
（5）型X线设备检查阳性率≥50%，CT、MRI检查阳性率≥60%；（6）医学影像诊断与手术后符合率≥90%；
（7）临床输血记录合格率和保存完整率为100%；
要求六：病案管理与持续改进
1.做好病理书写质量的评估，定期召开病历质量管理委员会和医疗质量与安全管理会议，通报病案相关问题，持续追踪改进。

2.采用疾病分类ICD-10与手术操作分类ICD-9-CM-3对出院病案进行分类编码，建立科学的病案库管理体系，包括病案编号及示踪系统，出院病案信息的查询系统。

临床医师正确使用临床诊断。

3.指标管理：
（1）主要诊断真确率≥95%；
（2）病案3日归档率≥90%，7日归档率100%；
（3）年度归档病案质控数占归档病案总数≥70%；
（4）甲级病案率≥90%，无丙级病案。

**妇产医院医务部2019年12月10日。