卫生室随诊记录登记表
梁家启(外科)左桡骨骨折外固定术后 住院病历
住院病历姓名：梁家启性别：男年龄：13岁籍贯：贵州兴仁民族：汉婚姻：已婚职业：学生现在住址：兴仁县东湖办瓦窑村店子组入院日期：2013 年6 月13日记录日期：2013 年6月13日病史叙述者：患者及家属可靠程度：可靠主诉跌伤致左前臂疼痛6+h。
现病史6h前因玩耍不小心跌伤左前臂，当即感疼痛难忍，无昏迷及昏睡，无恶心、呕吐，无咯血及呼吸困难，无胸闷、气促，无腹痛、腹胀。
立即就诊于兴仁县人民医院，作X线检查，片示：“左桡骨骨折”。
予作“外固定术”，术后患者及家属自行回家，为求治疗就诊于我村卫生室，我处以“左桡骨骨折外固定术后”收住入院。
患来，神清，精神尚可，二便如常。
既往史既往体建，否认“结核、肝炎、伤寒和血吸虫病”等传染病史。
无手术外伤及药物食物过敏史，无输血史。
预防接种不详。
系统回顾呼吸系统无慢性咳嗽、咳痰、咯血呼吸困难史、无低热、盗汗史。
循环系统无心悸、心前区疼痛及高血压等病史。
消化系统无吞咽困难、呕血、无皮肤黄染，无慢性腹泻。
泌尿系统无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难和颜面水肿史。
造血系统无头昏、皮肤苍白、鼻出血、牙龈出血及皮下瘀斑史、无黄疸、淋巴结及肝脾肿大史。
内分泌与代谢系统无怕热、多汗、多尿、多饮、多食消瘦史。
神经精神系统无头痛、头晕、记忆力减退、语言障碍、瘫痪、抽搐。
意识障碍等病史。
肌肉骨关节系统无游走性关节疼痛、关节红肿和畸形。
无骨折、脱臼史。
个人史出生长于原籍，未到过疫区及其他地方居住史，无烟酒等不良嗜好。
婚姻史：未婚月经史生育史：家族史父母体建，家族无遗传病史。
体格检查T 36.4℃ P 84 次／min, R 20 次／min BP100 ／70 mmHg一般情况发育正常，营养中等，神清合作，自主体位。
皮肤黏膜皮温正常，有弹性，未见黄疸，皮疹或出血点。
淋巴结全身浅表淋巴结无肿大。
头部头型正常，头发色黑，有光泽，眼眼睑无水肿，睑结膜未见出血点，眼球运动正常，巩膜无黄染，角膜透明，瞳孔等大正圆，对光反射灵敏，调节反射存在。
2024年村卫生室工作人员职责范本（七篇）
2024年村卫生室工作人员职责范本一、慢性病管理：1. 实施定期记录与发放慢性病宣传材料的机制，确保信息的及时传达与普及。
2. 设立慢性病咨询电话热线，为居民提供便捷的咨询服务。
3. 在村内建立体育锻炼场所，依据不同居民的健康状况制定个性化的体育锻炼计划，并组织慢性病患者参与适宜的健身活动。
4. 建立健全慢性病工作登记记录体系，确保各项数据的准确统计与及时上报。
二、村卫生室门诊（急、出诊）制度：1. 对待病人应热情接待，态度和蔼，确保随到随诊，以缩短候诊时间。
2. 急诊病人享有优先就诊权，所有门诊病人（含急、出诊）均需登记简要病史及治疗方法，且书写需符合规范要求。
对于危重病员，应立即进行抢救。
3. 对急诊病员应迅速作出诊断或印象诊断，并及时给予治疗。
需转诊者，应及时安排转诊，并确保转诊途中有医务人员护送。
4. 出诊服务应做到及时响应，认真负责。
出诊箱内需配备实用的药械，并定期检查，及时补充。
5. 严格执行门诊卫生消毒隔离制度，以防范交叉感染及医疗事故。
三、医疗事故防范预案：1. 各临床、医技及相关科室应围绕“患者第一、医疗质量第一、医疗安全第一”的宗旨，完善医疗质量保障体系，并落实各项规章制度。
2. 确保各种抢救设备处于良好状态，随时可供使用。
3. 各村卫生室之间应相互协作，严禁在患者面前进行不当竞争或诽谤他人。
4. 无执业资格人员严禁独立开展医疗活动。
5. 合理使用药物，注意药物配伍禁忌和不良反应，特别关注老年人和儿童的用药安全。
禁止将唾诺酮类药物用于____岁以下人群。
严格掌握药物适应证，严禁滥用抗生素，第三代头孢类抗生素一般不得预防性使用。
6. 保证药品的正常进货渠道及质量，确保抢救药品及时到位。
7. 病历书写应严格按照《医疗事故处理条例》及《中华人民共和国执业医师法》的要求进行，严禁涂改、粘贴、刮擦、伪造、隐匿和销毁病历。
四、村卫生室新农合工作制度：1. 加强新农合政策的宣传工作，提高居民对新农合政策的知晓率。
村卫生室各项制度模板范本（2篇）
村卫生室各项制度模板范本村卫生室是乡村地区的基层医疗机构，为了规范村卫生室的运行，优化医疗服务，制定一套完善的制度是必不可少的。
以下是一份村卫生室各项制度的模板范本，供参考。
一、村卫生室工作纪律制度1. 村卫生室的医务人员应按时上下班，不得迟到早退，如有特殊情况需要请假，务必提前向负责人请示，并填写请假申请。
2. 村卫生室的医务人员要严格遵守工作时间，不得利用工作时间从事与工作无关的私人事务。
3. 村卫生室的医务人员应穿着整洁，不得擅自更换工作服装，不得穿着拖鞋工作。
4. 村卫生室的医务人员要尊重患者，保护患者隐私，不得泄露患者的个人信息。
5. 村卫生室的医务人员应尽职尽责，认真对待每一位患者，严禁出现敷衍塞责、怠慢患者的行为。
6. 村卫生室的医务人员应保持工作场所的整洁卫生，定期进行清洁消毒工作，确保医疗环境的安全与舒适。
二、村卫生室医疗服务制度1. 村卫生室医疗服务时间为每天上午8点至下午5点，中午12点至1点为午休时间。
2. 村卫生室应保持与上级医疗机构的良好沟通，及时报告重大疫情和突发事件。
3. 村卫生室的医务人员应进行规范的诊疗操作，按照相关规定开展医疗服务，不得擅自使用禁止或过期药物。
4. 村卫生室应保证患者的随诊工作，及时跟踪病情，并帮助患者建立健康档案，提供必要的随访服务。
5. 村卫生室应定期开展健康教育活动，提高居民健康意识和自我保健能力。
6. 村卫生室应根据需要建立专科门诊，提供一定范围的专科医疗服务。
三、村卫生室药物管理制度1. 村卫生室应建立药品采购、验收、储存、发放的完整流程，确保药物的质量和安全。
2. 村卫生室应建立药物使用台账，详细记录药物的进出库情况，并将相关记录备案保存。
3. 村卫生室的药物管理人员应定期检查药品储存情况，发现问题及时整改。
4. 村卫生室的药物管理人员应定期清查库存，及时报告缺货情况，并确保药物的合理储备。
5. 村卫生室的医务人员应按照医疗服务需求进行药物开具，严禁未经医生处方私自开具药物。
村卫生室工作制度范本(6篇)
村卫生室工作制度范本1、自觉遵守国家法律、法规和规章制度，在核定的执业范围内执业。
2、宣传国家卫生法规，开展群众性健康教育，建立居民健康档案。
3、在中心的指导下开展计划免疫接种、妇幼保健管理等预防保健工作。
4、提供常见病、多发病的初级诊治和转诊指导。
5、积极开展农村除害灭病和环境卫生综合整治的技术指导。
6、协助村民委员会积极宣传推进新型农村合作医疗制度，严格执行新农合各项政策规定，热心为广大参合农民服务。
村卫生室消毒隔离制度1、严格遵守消毒灭菌制度，认真执行无菌技术操作规程。
2、严禁卫生室内设置生活区。
3、医务人员在工作区内，要衣帽整洁，严禁着工作服到非工作场所。
诊疗前后应及时洗手、必要时使用消毒液浸泡消毒。
4、敷料缸、持物钳等医疗器械用品要定期消毒。
体温计、压脉带、压舌板要一人一用一消毒。
5、治疗室门窗应密闭良好，定时通风换气，每日使用紫外线消毒，定期监测，并记录完整。
治疗室紫外线消毒时，应具备避光条件，以免对治疗室外的人员造成伤害。
6、各种医疗用具使用后均须及时消毒后备用。
被褥、床垫要定期洗晒、消毒、更换。
7、应尽量使用一次性医疗器械，降低感染率。
对使用过的一次性医疗器械和卫生材料，应当按照规定处理。
严禁重复使用一次性医疗器械和卫生材料。
村卫生室传染病报告管理制度1、认真贯彻执行《传染病防治法》、《突发公共卫生事件及传染病信息报告管理办法》、《医疗机构法定传染病报告管理规范》等国家相关法律法规和技术规范，全面做好村卫生室传染病报告工作。
2、村卫生室为传染病疫情责任报告单位，村卫生室医务人员为疫情责任报告人。
3、建立门诊日志、传染病登记本等相关登记并按照规范认真填写。
4、发现____和乙类传染病中的肺____、传染性非典型肺炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感的病人或疑似病人时，或发现其他传染病和不明原因疾病暴发时，应于____小时内以最快的通讯方式(电话、传真)向当地县级疾病预防控制机构报告，并于____小时内寄送出传染病报告卡。
卫生室管理制度及岗位职责
卫生室管理制度及岗位职责卫生室管理制度及岗位职责一、村卫生室应当遵守国家法律，法规和规章，认真履行机构职责，持有《医疗机构执业许可证》，及时完成卫生行政部门安排的工作。
二、使用卫生行政部门统一规定的病历、门诊日志、处方，做到书写规范，用药合理，资料保管妥善。
三、严格执行各项医疗规章制度，技术操作规程和消毒隔离制度，防止交叉感染及医源性疾病的发生，杜绝医疗事故。
出现医疗纠纷要及时妥善处理，并及时向卫生行政部门报告。
四、按照省级卫生行政部门制定的乡医基本用药目录，购进药品及医疗器械要有真实、完整的购进记录，执行进货检查制度。
五、实行24小时门诊工作制，做好出诊、转诊及抢救工作，提供巡诊上门服务，为群众建立健康档案，宣传健康教育知识。
村卫生室管理制度一、村卫生室必须达到卫生部颁布的村卫生室（所）基本标准要求，诊断、治疗、药房三室分设，持有《医疗机构执业许可证》，从业人员资质符合规定要求。
二、严格按照卫生行政部门核准的诊疗科目开展诊疗活动，不得超范围执业，严禁使用非卫生技术人员从事诊疗活动。
三、不得擅自增挂未经许可的医疗机构名称牌匾，不得发布未经审批的医疗广告。
四、规范药品的采购、使用与管理，严禁购进和使用假、劣药品及不符合规定要求的医疗用品。
五、不得出具与执业范围无关或者与执业范围不相符的医学证明，不得进行实验性临床医疗活动。
六、不得重复使用一次性医疗器械和卫生材料，对医疗服务中产生的医疗废弃物，应当按照卫生行政部门、环境保护行政部门的要求，对医疗废弃物及时收集、处置，禁止转让，买卖医疗废弃物。
乡村医生工作职责1. 树立良好的医德医风，为病人文明服务，对病人态度和蔼，检查认真，诊断正确，治疗得当，收费合理。
2. 做好责任区域内新农合工作、基本医疗、疾病控制、预防保健工作。
3. 积极主动地做好新农合的宣传解释工作，认真执行新农合的各项政策。
4. 做好公共卫生信息收集和报告、常见病的初级诊治和转诊、健康宣教。
乡村医生制度
首诊负责制度一、首次接诊的乡村医生（或医师）对病人具有医疗的职责与义务。
二、首诊医生必须详细询问病史，认真进行体格检查和相关的辅助检查，及时填写门诊登记簿。
三、诊断或治疗有困难时，应及时转上级医院。
四、对急、危、重症病人，首诊医生应采取有效的抢救措施，同时及时联系上级医院转院抢救。
五、首诊医生下班前，应将病人移交给接班医生，并向接班医生交待病情，记录齐全方可下班。
六、因技术及条件限制不能收治，需转院治疗的重危患者，如患方不同意转院，需报告上级主管部门及当地派出所备案并由患方签字同意。
石柱县卫生局制传人病报告制度一、执行职务的村卫生室医生为责任报告人。
二、村卫生室发现法定传染病病人或可疑病人、病原携带者应向所属乡镇卫生院公共卫生科报告。
三、发现甲类传染病和乙类传染病中的肺炭疽、传染性非典肺炎、脊髓灰质炎、人感染高致性禽流感的病人或疑似病人时，或发现其他传染病和不明原因疾病暴发时，应于2小时内向乡镇卫生院报告，并由乡镇卫生院进行网络直报。
四、对其他乙、丙类传染病病人、疑似病人和规定报告的传染病病原携带者在诊断后，于24小时内向所属乡镇卫生院报告。
五、报告实行一人一病一登记，一人患两种以上传染病时必须另做登记。
六、村卫生室医生应认真学习《传染病防治法》，履行职责，对不报、漏报、迟报、隐瞒、谎报者参照《传染病防治法》有关条款给予处罚。
七、积极配合上级业务部门做好疫情的核实工作。
石柱县卫生局制查对制度一、开处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、年龄（门诊号）。
二、配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。
三、发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。
四、执行医嘱时要进行“三查七对”：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射处置后查。
对姓名、性别和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。
公卫接诊记录表1
公卫接诊记录表1接诊记录表姓名编号□□□-□□□□□就诊者的主观资料：高血压病史，服用卡托普利片25mg/次3次/日，无特殊不适，一般情况好，睡眼佳，二便正常，坚持每天户外活动30分钟，监测血压，了解血压控制情况。
年度健康体检。
就诊者的客观资料：查体T36.2 ℃P68次/分R18次/分BP131/75mmHg 身高144cm 体重48Kg BMI23.15Kg/m2 神清语利，心肺（-）腹部（-）四肢（-）辅助检查：血、尿常规、肝功、肾功未见明显异常，空腹血糖5.8mmol/l,总胆固醇6.22mmol/l,心电图未见异常。
评估：1、血压控制满意2、血脂偏高3、中医体质辨识：血瘀质处置计划：1、诊断计划：定期复查血脂2、治疗计划：锻炼、服药降压、中医保健3、健康指导：①血压控制满意，继续按原治疗方案服药，遵医嘱，按时服药，不要突然停药或自行减量。
切忌吃吃停停，用药过程中，要经常测量血压，并记录。
②低盐低脂低胆固醇饮食，少吃动物油及内脏，少吃肥肉，多吃新鲜蔬菜水果。
③适当补充钙剂，防骨质疏松，防意外伤害，如防跌倒，如遇到意外伤害及时拔打120急救。
④建议冬春季节接种肺炎、流感疫苗⑤中医保健：选用具有调畅气血作用的食物，如生山楂、黑豆等，保持乐观心态，避免情绪激动；按摩穴位保健，选穴：期门、血海。
⑥定期随访，预约下次体检时间：2016年5月<医生签字：接诊日期：2015 年 5 月 5 日接诊记录表姓名编号□□□-□□□□□就诊者的主观资料：高血压病6年，2015年3月10日来卫生院门诊就诊医生给予牛黄降压片口服1次/日2片/次，自行停药一周，今早出头晕眼花，睡眠欠佳，二便正常，坚持每天户外活动30分钟，监测血压，了解血压情况。
年度健康体检。
就诊者的客观资料：查体T36.7 ℃P65次/分R18次/分BP169/100mmHg 身高140cm 体重44Kg BMI22.45Kg/m2 神清语利，心肺（-）腹部（-）四肢（-）辅助检查：血、肝功、肾功未见明显异常，尿常规示：白细胞+1 隐血+- 空腹血糖6.13mmol/l;心电图示：左心室肥大、ST-T改变。
带状疱疹-病历
主诉：右侧腰部疱疹，疼痛两周局部皮肤麻木一周之五兆芳芳创作现病史：患者自述两周前无明显诱因出现右侧腰部掣痛，夜间为甚，次日疼痛部位出现成簇疱疹，痛如火燎，在当地卫生室作“带状疱疹”赐与口服外用药物治疗，两周来曾口服中药，腰部疱疹有所消退，一周来局部皮肤时有发烧，时有掣痛，时有麻木不仁等感到，外用膏剂未见明显疗效，于今日来院求治，我院门诊以“带状疱疹”收治.既往史：既往无特殊病史病史小结：1.患者孙秀兰，女，70 岁.2.因“右侧腰部疱疹，疼痛两周局部皮肤麻木一周”入院.3.既往体健.4查体：体温{36.6}°C，脉搏{70}次/分,呼吸{20}次/分,血压{130}/{80}mmHg,神志清楚，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音，心律齐，未闻及杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双肾区无明显叩击痛，右侧腰部有成簇疱疹，有结痂，局部皮肤色素沉着.5.辅检：缺患者：孙秀兰，女，70岁，住汉川市杨林沟镇柏枝村4组主诉：右侧腰部疱疹，疼痛两周局部皮肤麻木一周现病史：患者自述两周前无明显诱因出现右侧腰部掣痛，夜间为甚，次日疼痛部位出现成簇疱疹，痛如火燎，在当地卫生室作“带状疱疹”赐与口服外用药物治疗，两周来曾口服中药，腰部疱疹有所消退，一周来局部皮肤时有发烧，时有掣痛，时有麻木不仁等感到，外用膏剂未见明显疗效，于今日来院求治，我院门诊以“带状疱疹”收治.既往史：既往体健，否定高血压、糖尿病、心脏病等特殊病史，否定外伤、手术史，否定药物、食物过敏史.查体：体温36.6℃，脉搏70次/分, 呼吸20次/分, 血压130/80mmHg,发育正常,营养良好,神志清楚,呈痛苦病容，体检协作.皮肤无明显黄染、皮疹、出血点、血管蛛及肝掌.全身浅表淋凑趣未触及.巩膜无明显黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大同圆，对光反响良好.口唇苍白.颈软，气管居中，颈静脉正常，未见异常动脉搏动.胸廓无畸形，双侧呼吸运动一致，呼吸动度正常，语颤相等，无胸膜摩擦感.叩诊呈清音，呼吸音粗糙，未闻异常呼吸音.心尖搏动位于左腋前线第5肋间，搏动规模正常，无局限隆起.心率70次/分，心律整齐，心音正常，未及明显杂音.全腹柔软，两侧对称，未见腹壁静脉显露，未见肠型及蠕动波.肝脾肋下未及，右侧腰部成簇疱疹，有结痂，局部皮肤色素沉着.脊柱呈生理性弯曲，各脊椎无压痛，肋脊角无叩击痛，四肢无畸形，关节无红肿，运动自如.帮助查验：缺初步诊断：带状疱疹诊断依据：通过主诉，症状，以及病程，遗留局部神经痛等症状.辨别诊断：肾结石.诊疗筹划：1、完善相关帮助查抄；（三大常规、心电图、肝肾功效、血糖等）2、赐与抗病毒，抗传染，营养神经等对症支持治疗；3、嘱病人清淡饮食，多饮温开水.3、请示上级医师指导治疗.医师签名：黄飞2014-03-27 8:00 上级医师查房记实今早查房，患者诉腰部疱疹，局部皮肤疼痛麻木有所恶化，无畏冷、发烧，大、小便正常，查体：体温36.1℃，脉搏75次/分,呼吸20次/分,血压120/75mmHg,双肺呼吸音粗糙，心律齐，腹平软.诊断为带状疱疹，治疗赐与抗病毒，抗传染，营养神经等治疗.张冲业务院长看过患者后同意上述诊断及处理，嘱进一步完善各项查抄.经治医生：黄飞2014-03-28 9:00今早查房,患者诉腰部疱疹明显恶化，饮食、睡眠尚可，大、小便正常，查体：体温36.5℃，脉搏85次/分,呼吸21次/分,血压130/80mmHg,双肺呼吸音清晰，心律齐，腹平软，治疗赐与抗传染，抗病毒等对症支持治疗.经治医生：黄飞2014-03-30 9:00今早查房,患者诉腰部疱疹明显恶化，局部皮肤疼痛明显改良，饮食、睡眠尚可，大、小便正常，查体：体温36.3℃，脉搏81次/分,呼吸20次/分,血压125/70mmHg,双肺呼吸音清晰，心律齐，腹平软，治疗赐与抗传染，抗病毒等对症支持治疗.经治医生：黄飞2014-04-01 9:00今早查房,患者腰部疱疹明显消失，疼痛麻木感明显恶化，饮食、睡眠尚可，大、小便正常，查体：双肺呼吸音清晰，患者要求出院，请示上级医师后同意予筹划出院.经治医生：黄飞入院诊断：带状疱疹住院诊断：带状疱疹出院诊断：带状疱疹入院情况及诊疗经过：患者因“右侧腰部疱疹，疼痛两周局部皮肤麻木一周”入院.既往体健.入院查体：体温36.5 C，脉搏70次/分,呼吸20次/分,血压132/85mmHg,神志清楚，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音，心律齐，未闻及杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双肾区无明显叩击痛，右腰部成簇疱疹，有结痂，局部皮肤疼痛，麻木感.入院经抗病毒，抗传染，营养神经等对症治疗，现患者右腰部疱疹明显消失，局部皮肤疼痛麻木感明显恶化，一般情况好，患者要求出院，请示上级医师后同意予筹划出院.出院情况：患者精神可，饮食睡眠可，大小便正常.查体：体温36.3℃，脉搏70次/分,呼吸20次/分,血压125 / 80 mmHg,神志清楚，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音，心律齐，未闻及杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双肾区无明显叩击痛，右腰部皮肤稍有麻木感.出院医嘱:1.注意休息，注意饮食，忌辛辣，刺激性食物；2.院外持续治疗，3.门诊随诊.。