肾输尿管结石病历模板说课讲解
输尿管结石中医病历
输尿管结石中医病历介绍输尿管结石是一种常见的泌尿系统疾病，它的发生主要是由于体内溶解物质浓度过高，结晶过程异常导致的。
中医病历是一种重要的医疗记录工具，通过对患者病情的详细记录，可以帮助医生更好地了解患者的病情和治疗过程。
本文将以输尿管结石为主题，结合中医病历的方式，全面评估该疾病并给出深度和广度兼具的解析。
一、概述1.1 什么是输尿管结石输尿管结石是指形成在输尿管内的结石，它是由尿液中的溶解物质结晶沉积所致。
输尿管结石的主要成分包括钙、草酸盐、尿酸、固有胆红素等。
1.2 输尿管结石的病因输尿管结石的形成与尿液组成、尿液pH值、尿液流速、尿路激发等因素有关。
一般来说，尿液中溶解物质的浓度过高、尿液pH值异常、尿液流动缓慢等情况都会增加结石的形成风险。
二、中医病历评估2.1 病史调查中医病历的第一部分是病史调查，包括主诉、现病史、既往史、家族史、个人史等。
对于输尿管结石的患者，可以通过询问他们的症状、病程、曾经使用的药物和疗法等信息，来全面了解病情。
2.2 望诊中医病历的第二部分是望诊，通过观察患者的面色、舌质、舌苔等来判断病情。
对于输尿管结石的患者，应特别注意观察面色是否苍白、舌质是否红绛等，这些都可能与疾病有关。
2.3 问诊中医病历的第三部分是问诊，通过与患者的交流，了解症状的详细情况。
在输尿管结石的问诊中，应详细询问患者的排尿情况、疼痛部位、疼痛程度等，这些信息对于判断病情和制定治疗方案十分重要。
2.4 闻诊中医病历的第四部分是闻诊，通过听取患者的呼吸声、心音等来获取病情信息。
输尿管结石患者可能出现腰酸疼痛、尿频等症状，这些都可以通过闻诊来判断。
2.5 切诊中医病历的最后一部分是切诊，通过对患者的脉搏进行触诊来判断病情。
输尿管结石患者可能出现脉细数等症状，这些都可以通过切诊来获得。
三、中医治疗方法3.1 中药治疗中药治疗是中医治疗输尿管结石的主要方法之一。
中药可以通过调节体内的阴阳平衡，改善尿液成分，促进结石排出。
肾输尿管结石病历模板
姓名：**** 科室：中西科住院号：0000001****入院记录主诉：右下腹疼痛3天，加剧2小时。
现病史：患者于一周前无明显诱因突然出现右侧腰部疼痛，可忍受，误以为是腰肌劳损，自己贴敷壮骨膏和内服三七片和芬必得胶囊，效差。
并出现右侧小腹阵发性胀痛，（放射至同侧会阴部）腹疼时即感小解，量少。
为求治疗，遂急来我院，门诊查诊以“输尿管结石”病收入我科。
患者于入院2小时前，突然出现右侧小腹剧烈锐疼，并向会阴部放射，伴有恶心、小便频数，无呕吐，表情痛苦。
患者自发病以来，神志清，精神差，饮食一般，小便频数，大便正常。
体重无明显减轻。
即往史：患者平素身体健康。
否认有“结核，伤寒”等传染病史。
无手术外伤史；无输血及献血史；无药物过敏史。
个人史：生于原籍，无长期外地居住史，无疫水疫区接触史；无其它特殊不良嗜好。
婚姻史：适龄结婚，配偶与子女均体健，家庭夫妻和睦。
家族史：父母健康；否认有家族遗传性疾病病史。
体格检查T 37.0℃ P 64次/分 R 18次/分 BP 130/80mmHg发育正常，营养良好，卷曲体位，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。
头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。
鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。
唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。
颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。
胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。
双肺触诊语颤正常，无胸膜摩擦感。
两肺叩诊清音，无浊音及实变。
两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。
心前区无隆起，心界无扩大，心率64次/分，心音有力，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部隆起，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。
未触及明显包块，右肾区叩击痛阳性（+），肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。
肛门及外生殖器无异常。
医学课件肾输尿管膀胱结石
〔二〕身心状况
1、膀胱刺激征：尿频、尿急、尿痛，与结 石刺激膀胱粘膜有关。患者尿痛：一般在 排尿时膀胱区和尿道疼痛，发生在排尿全 过程。
2、血尿
3、排尿中断：典型病症为排尿突然中断， 并感疼痛，放射至阴茎头部和远端尿道， 伴排尿困难和膀胱刺激病症。
4、排尿困难或急性尿潴留：膀胱内尿液 充盈不能自行排出称尿潴留。多因膀胱颈 机械性梗阻或神经性膀胱功能障碍所致。
【护理目标】
【护理措施】
术后护理措施：①观察病情变 化，切口有无渗血、渗液。②保持 有效引流，观察记录尿量、颜色。 耻 骨 上 引 流 条 一 般 在 术 后 24—48 小 时拔除。膀胱造口引流管一般保存 10—14日，拔管前常规夹管2日，能 自行顺利排尿方可拔除。
【护理评估】
〔一〕健康史 l 尿中形成结石的盐类呈超饱和状态，
尿中抑制晶体形成物质缺乏和核基质的 存在，是形成结石的主要因素。 l 可引起结石核心形成有关的病史：如 尿路反复感染、留置导尿管等。 l 与代谢紊乱有关。
l 与长期卧床引起高钙尿和尿液引流不 畅。
与饮食习惯有关，如菠菜含草酸很多。
〔二〕身心状况
〔三〕诊断检查 1、X线检查。 2、B型超声检查。 3、尿道探子：经尿道插入金属尿道探子能
探测尿道、膀胱内的结石，同时还可了 解尿道有无狭窄。 4、膀胱镜检查。 5、直肠指检
【护理诊断/问题】
排尿异常：尿流中断、尿痛，与 结石阻塞有关。
有感染的危险：与结石刺激有关。
血尿：与结石损伤膀胱粘膜有关， 多表现出终末血尿。
2、服用中药金钱草、海金砂，石韦，木香， 大黄等利尿排石。
3、病人出现肾绞痛时，可注射阿托品， 654一2等，解痉止痛。
4、可采取非开放性手术治疗取石。
输尿管结石中医病历
输尿管结石中医病历病历编号：XXX性别：男年龄：40岁主诉：右侧腹痛伴恶心呕吐2天现病史：患者自2天前出现右侧腹痛，疼痛为阵发性剧烈针刺样，伴恶心、呕吐，排尿困难，尿频等症状。
疼痛发作时常放尿。
未配合任何西医治疗。
既往史：患者过去有间歇性腰背疼痛病史，一般不引起太大注意。
否认其他重要既往史及家族病史。
体格检查：患者精神状况良好，面色苍白，呈轻度腹胀状。
腹软，有右下腹部明显压痛，触诊时肌肉紧张明显。
叩击右下腹部无明显异常。
排尿时有尿频，尿液颜色正常。
中医病名：输尿管结石中医病因分析：根据患者病史和症状，结合中医理论，诊断为输尿管结石。
中医认为输尿管结石通常是由于湿热积聚、痰浊留滞、肾阳虚衰等多种因素导致尿路阻塞而引起的。
湿热积聚和痰浊留滞使尿液浓缩，导致结石形成，肾阳虚衰则使阳气不足，水液无力排除，进一步促进结石的形成。
中医辨证分型：根据患者症状特点和舌脉分析，可将该患者辨证为湿热蕴结型。
治疗原则：根据辨证，治疗以清热利湿、化痰通淋为主要原则。
中医治疗方案：1. 中药口服：黄连汤、薏苡仁汤加减。
黄连、黄柏、栀子等具有清热燥湿的功效，薏苡仁、车前草、赤芍等具有利湿通淋的功效。
2. 中药外治：根据患者具体症状，可选用艾叶贴敷或熏洗等外治方法。
3. 饮食调理：忌辛辣、油腻、生冷食物，多饮水，促进尿液的排出。
4. 生活调理：保持良好的生活习惯，合理安排作息时间，避免过度劳累和精神紧张。
随访计划：患者需定期复诊，观察临床症状的变化，及时调整用药方案。
根据疾病的发展情况，综合判断病情好转与否，调整疗程和治疗方案。
鉴于输尿管结石病情严重性，建议及时就医，采取综合治疗措施，避免病情进一步恶化。
上述治疗方案仅供参考，请在专业医生指导下进行治疗。
肾输尿管结石病历模板
右肾区叩击痛阳性（+），肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。
肛门及外生殖器无异常。
脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。
专科检查腹软，右下腹压痛无反跳痛，无腹肌紧张，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。
未触及明显包块，右肾区叩击痛阳性（+），肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。
辅助检查血常规：RBC 3.96×1012/L WBC 6.8×109/L Hb 123g/L PLT:183×109/L。
尿常规：WBC(+);RBC(+)腹部彩超示：1.肝内稍高回声；2.双肾小结石并右肾轻度积水。
心电图示：心电轴正常。
初步诊断：1.输尿管结石2.肾结石医师：首次病程记录2017-05-02 11:00患者****，男 61岁，以“右下腹疼痛3天，加剧2小时”为主诉入院。
患者于一周前无明显诱因突然出现右侧腰部疼痛，可忍受，误以为是腰肌劳损，自己贴敷壮骨膏和内服三七片和芬必得胶囊，效差。
并出现右侧小腹阵发性胀痛，（放射至同侧会阴部）腹疼时即感小解，量少。
为求治疗，遂急来我院，门诊查诊以“输尿管结石”病收入我科。
患者于入院2小时前，突然出现右侧小腹剧烈锐疼，并向会阴部放射，伴有恶心、小便频数，无呕吐，表情痛苦。
患者自发病以来，神志清，精神差，饮食一般，小便频数，大便正常。
体重无明显减轻。
查：T 37.0℃ P 64次/分 R 18次/分 BP 130/80mmHg。
发育正常，营养良好，卷曲体位，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。
头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵力，跳痛，（+），123g/L PLT:183现病史；超显示。
医师：2017-05-8 8:00今日查房，患者诉腰部胀痛不适，下腹疼痛较昨日好转。
查体：体温正常，神志清，精神一般，生命体征平稳，心肺功能无异常，服软，肝脾肋下未触及，睡眠一般，大便正常，小便次数较多。
余无不适。
输尿管结石大病历
输尿管结石大病历病历编号：********患者信息：姓名：***性别：***年龄：***就诊日期：***主诉：患者主诉频繁尿急、尿痛伴血尿，伴有腰背部疼痛。
现病史：患者于**年**月**日开始出现频繁尿急、尿痛症状，伴有血尿。
患者还感受到腰背部疼痛，疼痛程度不同，伴有间断的疼痛发作，疼痛区域主要集中在右侧腰背部。
症状出现之后持续加重，且伴有排尿困难。
患者未进行及时就诊，症状逐渐加重。
既往史：患者无其他系统性疾病史，无手术史。
个人无过敏史，无药物过敏史。
体格检查：一般情况：患者神志清醒，自主呼吸，面色正常。
皮肤黏膜：无黄染，无皮疹。
腹部检查：腹壁柔软，无压痛，无肌紧张，肝脾未触及。
泌尿系统：膀胱区叩击痛，双肾区未叩及肿大。
辅助检查：尿液常规检查：红细胞计数增多，镜检发现有红血球和白血球。
尿细菌培养：部分细菌生长，感染指数较高。
腰部X线摄片：显示右侧肾结石。
诊断：根据患者主诉、病史和辅助检查结果，现诊断为输尿管结石。
治疗方案：1. 病情观察：密切观察患者症状变化，定期检查尿液常规，控制并预防感染。
2. 足够饮水：饮水量增多，促使尿液排出。
3. 药物治疗：根据尿液常规和药敏结果选择合适的抗菌药物进行治疗。
4. 适时手术治疗：如结石较大或患者症状严重，考虑经皮肾镜碎石术或腹腔镜手术。
5. 导尿：如患者尿液流出受阻，需进行导尿来缓解尿液堆积。
随访：患者需定期复查尿液常规、肾功能等相关指标，根据病情随时调整治疗方案。
请患者遵循医生嘱咐，定期复诊。
右肾结石_病历模板(精品课件)
中医四诊：神志清晰，表情痛苦,双目有神，面色有华，形体适中。
发声自然,语音清晰，无异常气味闻及.舌淡红,苔黄腻，脉弦滑。
中医辩病辩证依据：患者平素调摄失宜，恣食辛辣肥甘，致湿热内生，湿热蕴结下焦，尿液受其煎熬，尿中杂质结成砂石。
湿热蕴结,气机不利,气血交阻，通降失畅，不通则痛，故见疼痛.湿热蕴结，膀胱气化不利，致气血不畅，水湿运化不力而发为石淋。
纵观四诊,舌淡红，苔黄腻，脉弦滑，本病属石淋病范畴,证属湿热蕴结。
中医鉴别诊断：1、热淋表现为小便频急短涩,尿道灼热刺痛，尿色黄赤,少腹拘急胀痛，但无腰腹部绞痛症状。
2、胆胀病：表现为右上腹疼痛且牵引背部作痛,疼痛不向下腹及会阴部放射.西医鉴别诊断：1、胆囊炎表现为右上腹疼痛且牵引背部作痛，疼痛不向下腹及会阴部放射，墨菲式征阳性,经腹部x线片、B超及血、尿常规检查，不难鉴别。
..。
文档交流2、急性阑尾炎以转移性右下腹痛为主症，麦氏点压痛，可有反跳痛或肌紧张，经腹部x线片、B超及血、尿常规检查，不难鉴别。
...文档交流初步诊断：中医诊断：石淋湿热蕴结西医诊断：右肾输尿管结石并右肾轻度积水诊疗计划：1、外科二级护理,清淡饮食；2、完善相关辅助检查；3、抗炎、解痉止痛等对症、支持治疗；4、中药治宜:清热利湿、利尿排石，方选“八正散”加减：木通10g 鸡内金15g 车前子15g 甘草12g萹蓄10g 海金砂30g 山栀子12g 瞿麦10g滑石15g 金钱草30g 灯芯草10g 三剂煎服方法：上方诸药头煎加水400ml、煎20分钟、取汁200ml，二煎加水300ml、煎15分钟、取汁200ml，二煎混合分二次服。
.。
..。
.文档交流辩证调护：休息勿劳累,清淡饮食，多饮水.日常病程记录2012年12月29日08：30张剑华主治医师查房记录今晨查房，患者诉右侧腰腹部疼痛明显减轻，无恶心、呕吐,精神、纳眠可,大便未解，小便自利。
查体：生命体征平稳,心肺未见明显异常。
腹软，右侧输尿管走行区轻压痛,无反跳痛及肌紧张,肝脾肋缘下未触及，未及异常包块，腹部移动性浊音阴性,双肾区不饱满,腰肋凹存在，肾脏未触及，右肾区轻叩痛，肠鸣音正常。
肾输尿管结石病历模板
入院记录主诉：右下腹疼痛3天，加剧2小时。
现病史：患者于一周前无明显诱因突然出现右侧腰部疼痛，可忍受，误以为是腰肌劳损，自己贴敷壮骨膏和内服三七片和芬必得胶囊，效差。
并出现右侧小腹阵发性胀痛，（放射至同侧会阴部）腹疼时即感小解，量少。
为求治疗，遂急来我院，门诊查诊以“输尿管结石”病收入我科。
患者于入院2小时前，突然出现右侧小腹剧烈锐疼，并向会阴部放射，伴有恶心、小便频数，无呕吐，表情痛苦。
患者自发病以来，神志清，精神差，饮食一般，小便频数，大便正常。
体重无明显减轻。
即往史：患者平素身体健康。
否认有“结核，伤寒”等传染病史。
无手术外伤史；无输血及献血史；无药物过敏史。
个人史：生于原籍，无长期外地居住史，无疫水疫区接触史；无其它特殊不良嗜好。
婚姻史：适龄结婚，配偶与子女均体健，家庭夫妻和睦。
家族史：父母健康；否认有家族遗传性疾病病史。
体格检查T 37.0℃ P 64次/分 R 18次/分 BP 130/80mmHg发育正常，营养良好，卷曲体位，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。
头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。
鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。
唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。
颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。
胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。
双肺触诊语颤正常，无胸膜摩擦感。
两肺叩诊清音，无浊音及实变。
两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。
心前区无隆起，心界无扩大，心率64次/分，心音有力，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部隆起，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。
未触及明显包块，右肾区叩击痛阳性（+），肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。
肛门及外生殖器无异常。
脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。
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入院记录
主诉：右下腹疼痛3天，加剧2小时。
现病史：患者于一周前无明显诱因突然出现右侧腰部疼痛，可忍受，误以为是腰肌劳损，自己贴敷壮骨膏和内服三七片和芬必得胶囊，效差。
并出现右侧小腹阵发性胀痛，（放射至同侧会阴部）腹疼时即感小解，量少。
为求治疗，遂急来我院，门诊查诊以“输尿管结石”病收入我科。
患者于入院2小时前，突然出现右侧小腹剧烈锐疼，并向会阴部放射，伴有恶心、小便频数，无呕吐，表情痛苦。
患者自发病以来，神志清，精神差，饮食一般，小便频数，大便正常。
体重无明显减轻。
即往史：患者平素身体健康。
否认有“结核，伤寒”等传染病史。
无手术外伤史；无输血及献血史；无药物过敏史。
个人史：生于原籍，无长期外地居住史，无疫水疫区接触史；无其它特殊不良嗜好。
婚姻史：适龄结婚，配偶与子女均体健，家庭夫妻和睦。
家族史：父母健康；否认有家族遗传性疾病病史。
体格检查
T 37.0℃ P 64次/分 R 18次/分 BP 130/80mmHg
发育正常，营养良好，卷曲体位，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。
头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。
鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。
唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。
颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。
胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。
双肺触诊语颤正常，无胸膜摩擦感。
两肺叩诊清音，无浊音及实变。
两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。
心前区无隆起，心界无扩大，心率64次/分，心音有力，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部隆起，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。
未触及明显包块，右肾区叩击痛阳性（+），肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。
肛门及外生殖器无异常。
脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。
专科检查
腹软，右下腹压痛无反跳痛，无腹肌紧张，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。
未触及明显包块，右肾区叩击痛阳性（+），肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。
辅助检查
血常规：RBC 3.96×1012/L WBC 6.8×109/L Hb 123g/L PLT:183×109/L。
尿常规：WBC(+);RBC(+)腹部彩超示：1.肝内稍高回声；2.双肾小结石并右肾轻度积水。
心电图示：心电轴正常。
初步诊断：1.输尿管结石
2.肾结石
医师：
首次病程记录
2017-05-02 11:00
患者****，男 61岁，以“右下腹疼痛3天，加剧2小时”为主诉入院。
患者于一周前无明显诱因突然出现右侧腰部疼痛，可忍受，误以为是腰肌劳损，自己贴敷壮骨膏和内服三七片和芬必得胶囊，效差。
并出现右侧小腹阵发性胀痛，（放射至同侧会阴部）腹疼时即感小解，量少。
为求治疗，遂急来我院，门诊查诊以“输尿管结石”病收入我科。
患者于入院2小时前，突然出现右侧小腹剧烈锐疼，并向会阴部放射，伴有恶心、小便频数，
无呕吐，表情痛苦。
患者自发病以来，神志清，精神差，饮食一般，小便频数，大便正
常。
体重无明显减轻。
查：T 37.0℃ P 64次/分 R 18次/分 BP 130/80mmHg。
发育正常，营养良好，卷曲体位，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。
头颅五
官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。
鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔
无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。
唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无
肿大。
颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。
胸廓对称无畸形，无
肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。
双肺触诊语颤正常，无胸膜摩擦感。
两肺叩诊清音，无浊音及实变。
两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。
心前区无隆起，心
界无扩大，心率64次/分，心音有力，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部
隆起，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。
未触及明显包块，右肾区叩击痛阳性（+），肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。
肛门及外生殖器无异常。
脊柱四肢无畸形，活动自如，生理
反射存在，病理反射未引出。
专科检查：腹软，右下腹压痛无反跳痛，无腹肌紧张，无腹
壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。
未触及明显包块，右肾区叩击痛阳性（+），肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。
辅助检查：血常规：RBC 3.96×1012/L WBC 6.8×109/L Hb 123g/L PLT:183×109/L。
尿常规：WBC(+);RBC(+)腹部彩超示：1.肝内稍高回声；2.双肾小结石并右肾轻度积水。
心电图示：心电轴正常。
初步诊断：1.输尿管结石2.肾结石。
诊断依据：1.根据主诉及现病史；2.右侧小腹绞疼，放射至同侧会阴伴尿频；2. 尿常规：
WBC(+);RBC(+)；3.根据B超显示。
鉴别诊断：诊断明确，勿需鉴别。
诊疗计划：1.患者入院后完善各项相关检查；2.积极给于抗炎，止痛、解痉治疗；3.中成药活血化瘀，利尿通
淋排石；4.支持及对症疗法。
医师：
2017-05-03 8:00
今日查房，患者自诉腰部胀痛下腹疼痛存在。
查体：体温正常，神志清，精神一般，生命体征平稳，心肺功能无异常，服软，肝脾肋下未触及，睡眠一般，大便正常，小便次
数较多。
余无不适。
继续抗炎治疗。
医师：
2017-05-5 8:00
今日查房，患者自诉腰部胀痛不适，下腹疼痛缓解。
查体：体温正常，神志清，精神一般，生命体征平稳，心肺功能无异常，服软，肝脾肋下未触及，睡眠一般，大便正常，小
便次数较多。
余无不适。
医嘱:山崀菪碱针剂，继续抗炎治疗。
医师：
2017-05-8 8:00
今日查房，患者诉腰部胀痛不适，下腹疼痛较昨日好转。
查体：体温正常，神志清，精神一般，生命体征平稳，心肺功能无异常，服软，肝脾肋下未触及，睡眠一般，大便正
常，小便次数较多。
余无不适。
继续抗炎治疗。
医师：
2017-05-11 09:30
今日查房,患者诉腰痛，下腹疼痛症状消失，伴随症状亦消失。
小腹未再有胀痛感。
查体：体温正常，神志清，精神尚佳，生命体征平稳，心肺功能无异常，肝脾肋下未触及，
腹软无压痛，睡眠改善，二便已正常。
患者病情恢复顺利，办理出院手续。
医师：
出院记录
姓名：**** 入院日期：2017-05-02
性别：男出院日期：2017-05-11
年龄：61岁住院天数： 9天
入院情况：患者于一周前无明显诱因突然出现右侧腰部疼痛，可忍受，误以为是腰肌劳损，自己贴敷壮骨膏和内服三七片和芬必得胶囊，效差。
并出现右侧小腹阵发性胀痛，（放射至同侧会阴部）腹疼时即感小解，量少。
为求治疗，遂急来我院，门诊查诊以“输尿管结石”病收入我科。
患者于入院2小时前，突然出现右侧小腹剧烈锐疼，并向会阴部放射，伴有恶心、小便频数，无呕吐，表情痛苦。
患者自发病以来，神志清，精神差，饮食一般，小便频数，大便正常。
体重无明显减轻。
血常规：RBC 3.96×1012/L WBC 6.8×109/L Hb 123g/L PLT:183×109/L。
尿常规：WBC(+);RBC(+)腹部彩超示：1.肝内稍高回声；2.双肾小结石并右肾轻度积水。
心电图示：心电轴正常。
入院诊断：1.输尿管结石2.肾结石
诊疗经过：患者入院后完善各项相关检查；积极给予抗炎、解痉、止痛治疗；中成药活血化瘀，利尿、通淋、排石。
以及支持对症等疗法等综合治疗后，临床症状体征基本消失，恢复之中，于今日9时出院。
出院诊断：1.输尿管结石2.肾结石
出院医嘱：1.清淡饮食；
2.多饮水多活动；
3.不适随诊。
医师：。