医疗项目申请表
医疗行业申请表模板
医疗行业申请表模板申请人信息：
姓名：
性别：
年龄：
联系电话：
电子邮箱：
所属机构/医院名称：
所在科室/部门：
申请项目信息：
1. 项目名称：
2. 项目描述：
3. 目标受众：
4. 预期成果：
5. 项目周期：
6. 预计预算：
7. 项目可行性分析：
请在此说明为什么您希望获得该项目的支持以及您对该项目的认可
和热情。
申请步骤和计划：
请在此说明您计划执行该项目的具体步骤和时间表。
预期效果评估：
请在此说明您将如何评估项目的成果和效果，并列出可量化的指标
和方法。
风险评估：
请在此说明可能面临的风险、挑战以及您将如何应对和处理这些问题。
项目组成员：
请在此列出项目执行所需的各个职位和负责人，并简要介绍他们的
相关背景和经验。
资金预算：
请在此具体列出项目的各项费用，并注明每一项费用的用途和金额。
补充材料：
请在此提供任何与申请内容相关的补充材料，如项目计划书、机构
介绍、相关调研报告等。
我确认所提供的信息真实准确，并愿意遵守相关规定和要求。
如项目获得支持，我愿意履行相应的责任和义务。
签名：
日期：。
医疗新技术临床应用申请表
医疗新技术临床应用申请表
___新技术、新疗法、新项目开展申请表
技术名称：
申请科室：
技术负责人：
申请时间：
填表说明：
1.新技术、新疗法、新项目是指国内外已经开展，而我院尚未开展的预防、诊断和治疗技术或项目；以及我院所开展的独有的技术、疗法、项目等。
2.科室在开展新技术、新项目前应当按程序向医务部进行申报，在取得准入后方可实施。
3.新技术、新疗法、新项目须经新技术、新业务准入管理委员会讨论评估，再由主管院长授权开展。
4.科室不得擅自开展新技术、新疗法、新项目。
5.各科室须建立所开展的新技术、疗法、项目的操作规范，一份交与医务部备档，一份科室备用。
6.各科室须建立所开展的新技术、疗法、项目的预见风险
处理预案，一份交与医务部备档，一份科室备用。
申请科室：
项目名称：
项目来源：
目的意义：
项目负责人目前国内外进展情况：
准备经过和达到的目标：
科室讨论意见（主任签字）：
医务科意见（签字）：
技术委员会意见（签字）：
院长审批（签字）：
新技术、新疗法、新项目可行性报告：项目名称：
适应症：
禁忌症：
项目疗效：
项目优势：
开展意义：
项目实施：
安全性：
合法性：
是否具有预见风险处置预案：
是否具有确保患者安全的方案：
操作规范：
预见风险处置预案：
审批意见：
技术准入委员会意见（公章，年月日）：
需提供的其他相关资料：
1.国内外有关该项技术研究和使用情况的检索报告及技术资料。
2.如涉及医疗器械、药品的，提供相应的批准文件。
四川省肿瘤医院新增医疗服务价格项目申请
营养科新增医疗服务价格项目申请在肿瘤的不同阶段，患者体重丢失和营养不良的发生率高达31%-87%，20%的肿瘤患者直接死于营养不良。
中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会《常见恶性肿瘤营养状况与临床结局相关性研究，INSCOC》发现：我国67%住院肿瘤患者存在营养不良，由于手术、放疗、化疗等抗肿瘤治疗进一步加重营养不良，出院时这一风险可升至80%。
营养不良可直接影响患者抗肿瘤治疗的耐受性，增加术后感染率、病死率，延长住院时间，增加住院费用，降低患者生存质量，增加死亡率。
随着全民健康意识的提高以及医学发展的进步，人们对营养的重视程度越来越高，目前营养治疗已经成为肿瘤治疗的基础，贯穿抗肿瘤治疗全过程。
到营养科进行专业营养咨询的患者日益增多，越来越多的医院开展营养咨询、治疗等相关的工作，对病人进行全程的营养管理，以改善病人的营养状态，增强病人抗肿瘤治疗耐受性，减少并发症，改善预后，还可以提高病人满意度。
由于营养不良对肿瘤病人的不良影响明显，而营养治疗又能够让病人和医疗机构获益，因此在整个疾病过程中，建议对所有肿瘤患者进行营养风险筛查和评定，做到早期识别和治疗。
营养咨询是营养疗法的第一步。
专业咨询与简单随意的营养“建议”不同，是一种专门的、反复的专业沟通过程，旨在使患者对营养问题有全面理解，可以促成其饮食习惯的持续改变，进而改善患者营养状况的方式。
营养治疗分肠内营养和肠外营养，需要由专业人员在特定场所根据营养师处方对营养素进行配置以满足病人个体需求，是营养治疗最核心的部分。
在肠内营养治疗的实施过程中，对于初始应用或有特殊病情需要的病人还需使用肠内营养输注泵，以增加病人肠内营养的耐受性。
开展以上营养相关的工作，需要大量专业人员、专业仪器设备，并花费大量的时间成本，目前多数项目没有相应收费条目，医疗机构要么挂靠其他收费项目收费，要么干脆不开展相关工作。
四川省肿瘤医院每年收治住院病人近5万人，目前已开展上诉营养相关工作，按照我国住院肿瘤患者营养不良发生率，大约每年3万余人需接受营养咨询、营养相关检测及治疗等服务，增设相关服务费用有利于规范收费项目，有理有据，避免不合理收费及医疗纠纷，也有利于医疗机构更好的开展相应服务，提高医院的整体医疗、服务水平。
医疗新技术新项目临床应用申请表
医疗新技术新项目临床应用申请表
申请表
项目名称：医疗新技术、新项目临床应用项目
申请主体：（请填写申请人单位名称）
申请人：（请填写申请人姓名和职务）
申请项目简介：
（请简要描述申请的医疗新技术、新项目的背景、目标、预期效果等要点，不超过200字）
准备工作：
（请简要描述申请人已经进行或计划进行的项目准备工作，包括相关研究、临床试验等，不超过200字）
申请内容：
预期效果：
（请详细描述申请项目的预期效果和影响，包括对患者治疗效果的改善、医疗服务质量的提升、医疗技术水平的提高等，不超过400字）
建议意见：
（请简要陈述申请人对项目的建议意见，包括可行性分析、项目进展计划等，不超过200字）
申请人签名：日期：
申请单位盖章：。
医疗美容服务项目申报表
医疗美容服务项目申报表
申请人信息：
姓名：XXXXXXXX
申报目的：
本项目旨在提供全方位医疗美容服务，帮助客户改善外貌问题并提升自信心。
项目简介：
1. 面部美容：包括面部除皱、填充剂/肉毒杆菌注射、面部抗衰老等。
2. 爱肤护理：包括皮肤护理、美白、祛痘、深层清洁等。
3. 身体塑形：包括溶脂瘦身、乳房整形、臀部抬高等。
4. 激光美容：包括脱毛、血管病等不良症状处理等。
项目特点：
1. 专业团队：我们拥有经验丰富、专业的医疗美容团队，确保提供安全、有效的服务。
2. 先进设备：我们采用顶级医疗美容设备来完成各项服务，确保客户获得满意的效果。
3. 个性定制：我们根据客户不同需求量身定制方案，并提供定期跟进服务，以确保最佳效果。
项目预期效果：
1. 提供客户更年轻、更健康、更自信的外貌。
2. 改善客户外貌问题，满足他们的个人美容需求。
项目实施计划：
1. 确定客户需求：通过与客户沟通，了解他们的美容需求和期望效果。
2. 制定个性化方案：根据客户需求，设计并制定个性化医疗美容方案。
3. 执行服务：专业团队根据方案，使用先进设备执行各项医疗美容服务。
4. 跟进服务：定期与客户沟通，了解效果，并提供必要的调整和后续服务。
根据实际项目需求和服务内容，项目预算将根据客户具体选择和服务项目进行确定。
申报人签名：
日期：
注：此为模拟申报表格，所有信息均为虚构，仅用于示范。
医疗新技术、新项目临床应用申请表
医疗新技术、新项目临床应用申请表技术名称：__________________________________________ 申请科室：__________________________________________ 技术负责人: _________________________________________ 申请时间：__________________________________________XX省XX医院制2020年月填表说明一、院内凡申请新技术临床试用的科室，均应填报本表。
二、本表分为“技术的基本情况"、“申请科室开展该项技术的必要性与可行性"、“技术临床应用效果评价” 、“申请开展该项技术的科室承诺” “审批意见”及“需提供的其他相关资料"等6 个部分。
三、申请科室应如实填写,不够可另附页。
四、本表一式二份，一份由医务处留存，一份由申请科室留存。
、技术的基本情况1. 技术原理：(包括技术方法、所采用的仪器设备及技术的先进性、科学性等)2. 技术在国内外的应用和准入情况：(包括该项技术在国内外的应用时间范围例数及获1相关监督管理部F的隹入青况）3. 技术的安全性、有效性、经济性及其与现有同类技术的比较: (需有相关的指标说明，并提供国内外应用实践的数据支撑)、申请科室开展该项技术的必要性与可行性1。
开展该项技术的必要性：(包括科室的总体业务量与此项技术相关医疗需求等)2。
新技术应用方案：（包括技术的适应证、禁忌证等技术操作规范及对可能出现的并发症等不良反应的防范措施）3•学科、人员及设施、设备条件：（包括开展该项技术的相关设施、设备情况、学科和人员资质条件及与应用该项技术有关人员的学习、培训情况等)三、技术临床应用效果评价临床应用效果评价的方法与指标：四、申请开展该项技术的科室承诺如获准该项新技术在本科室进行临床应用，本科室郑重承诺：1、严格按照我院《医疗技术管理制度》的有关规定，建立和完善技术应用的规章制度和操作规范，确保医疗质量和医疗安全。
项目申请表完整
项目申请表(可以直接使用，可编辑实用优秀文档，欢迎下载）编号：吴阶平医学基金会临床资助项目立项申请表项目名称申报者工作单位（盖章）详细地址邮政编码联系电子信箱申请日期一、基本情况二、目标及方案三、工作基础及可行性论证四、实施计划、考核指标五、经费预算分类细目六、本项目相关的国内外实施背景材料七、认证与审核八、吴阶平医学基金会审核意见吴阶平医学基金会：北京市建国门外大街乙24号燕华苑2座601室邮政编码：100022联系：（010）65159711：（010）65155291广州铁路集团公司广房函〔2021〕139号关于规范建设项目用地管理有关问题的通知集团各单位：为规范集团公司建设项目用地管理，维护正常的用地管理程序，确保各项建设项目用地手续依法合规，根据国土资源部《建设项目用地预审管理办法》（国土资源部令42号）、铁道部《铁路用地开发利用管理办法》（铁运〔2006〕198号）、集团公司《铁路用地管理办法》（广房发〔2005〕149号）等有关规定，现就规范集团公司建设项目用地管理的有关问题通知如下：一、根据“集中统一、分层负责、严格制度、规范程序”的指导方针，建设项目用地的管理工作由集团公司土地房产管理处统一归口负责；区域（合资公司）土地管理机构在土地房产管理处的领导下，按照各自管辖范围开展建设项目用地的日常管理工作。
二、建设项目用地的使用应遵循下列原则：（一）符合铁路路网规划和建设的发展要求；（二）符合铁路运输安全要求；（三）确保铁路用地资产安全；（四）合理和集约利用铁路用地；（五）符合国家建设用地管理的有关政策法规。
三、建设项目用地的申请，按下列程序办理：（一）集团公司土地房产管理处参与建设项目的审查并对土地利用方案提出审查意见。
（二）项目审查通过后，由建设单位在项目开工前向集团公司土地房产管理处提出用地申请。
建设项目用地申请应提交以下材料：1.铁路项目用地审批表（见附件1）；2.集团公司对建设项目的批复文件、集团公司批准下达的立项投资计划（含自筹计划）；3.建设项目设计总平面布置图。
医疗机构诊疗科目申报表
医疗机构诊疗科目申报表申请单位：拟开展的诊疗科目请将在□填写成■.□05.03 计划生育专业□02。
全科医疗科□05。
04 优生学专业□05.05 生殖健康与不孕症专业□03。
内科□05。
06 其他□03。
01 呼吸内科专业□03。
02 消化内科专业□06. 妇女保健科□03。
03 神经内科专业□06.01 青春期保健专业□03。
04 心血管内科专业□06。
02 围产期保健专业□03.05 血液内科专业□06。
03 更年期保健专业□03.06 肾病学专业□06。
04 妇女心理卫生专业□03.07 内分泌专业□06。
05 妇女营养专业□03.08 免疫学专业□06.06 其他□03.09 变态反应专业□03.10 老年病专业□07. 儿科□03。
11 其他□07。
01 新生儿专业□07。
02 小儿传染病专业□04。
外科□07.03 小儿消化专业□04。
01 普通外科专业□07.04 小儿呼吸专业□04.01。
01 肝脏移植项目□07。
05 小儿心脏病专业□04。
01。
02 胰腺移植项目□07。
06 小儿肾病专业□04.01.03 小肠移植项目□07。
07 小儿血液病专业□04。
02 神经外科专业□07。
08 小儿神经病学专业□04。
03 骨科专业□07.09 小儿内分泌专业□04。
04 泌尿外科专业□07。
10 小儿遗传病专业□04。
04.01 肾脏移植项目□07。
11 小儿免疫专业□04.05 胸外科专业□07.12 其他□04。
05。
01 肺脏移植项目□04.06 心脏大血管外科专业□08。
小儿外科□04.06.01 心脏移植项目□08。
01 小儿普通外科专业□04。
07 烧伤科专业□08。
02 小儿骨科专业□04。
08 整形外科专业□08.03 小儿泌尿外科专业□04。
09 其他□08.04 小儿胸心外科专业□08.05 小儿神经外科专业□05。
妇产科□08。
06 其他医疗机构诊疗科目申报表申请单位：拟开展的诊疗科目请将在□填写成■。
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对外贷款情况
____
对外担保情况
____
5.4争议情况
诉讼/被执行情况
____
已发生的医疗纠纷
____
其他争议
____
资料清单
1.债务情况
—贷款合同、担保合同（如有贷款或担保事项则提供）
—对外债务情况说明
2.争议情况相关资料
—诉讼相关判决书、医疗纠纷调解书等。
3. 合同情况
—最近两年签署的重大合同
—最近3年加最新一期财务报表
—可另外综述说明。
3.市场推广相关资料
—对外发布的广告资料
表4. 医院资产状况
5.1资产状况（医院专用设备不能抵押）
房产证 /土地证
____
自有车辆
____
自有设备
附表
其他资产
____
5.2资金状况
流动资金
（医保，自费）
____
上年度经营收入
____
本年度总营业收入
____
____
实际控制人
____
股东及出资
____
企业住所
____
设立日期
____
注册资本
____
实缴注册资本
____
经营范围
____
3.3其他关联公司名单
表3. 医院经营状况
4.1经营场所
来源（自有 / 租赁）
____
自有：
产权取得时间：____年
房产是否抵押/期限/抵押额：____
租赁
租赁期限：____
—医疗机构执业许可证
—医院专利证书
3.企业资质文件
—营业执照、开户许可证、信用机构代码证
—公司章程（最新）
征信报告：公司、法定代表人、股东。
企业介绍：包括基本情况、管理团队、服务介绍、市场介绍、发展战略介绍、风险分析、历史沿革、行业分析、竞争对手等
表2. 主体基本信息
3.1医院基本信息
医院名称
____
兼职数量
____
6.4医护人员
数量
____
6.5机构设置
科室设置
____
资料清单
1.管理层相关资料
—创办人身份证、简历（含学习经历、工作经历、医院管理经历）、资产权属清单
2.管理团队相关资料
—人员组织架构图
3.专家团队相关资料
—专家团队从业简历（专长、工作经历、在本院的工作时间等）
请提供明细附件ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
医保收入明细
请提供明细附件
4.4市场推广
推广方式
____
年推广费用
____
其他推广策略
____
4.5经营规划（1-3）年
近期业务发展规划
____
远期业务发展规划
说明：提供3年业务发展规划。
资料清单
1.经营场所相关资料
—产权证、租赁合同。
2.主营业务相关资料
—最近1年HIS系统收入数据、医保结算单、科目余额表、银行流水
出租人数量：____
场所规模/面积
____平方米
4.2主营业务
主营业务简介
____
主营业务核心医疗技术
____
竞争对手情况
说明：提供竞争对手名单、市场占有率。
____
业务合作单位及项目
____
主营业务发展前景
____
4.3经营情况（1-3年内）
月平均门诊量
____人次
月平均住院人数
____人次
HIS系统收入明细
医院性质
____
医院等级
____
医保定点（有/无）
____
登记机关
____
法定代表人
____
实际控制人
____
申请设置单位/人
____
医院地址
____
设立日期
____
注册资本
____
经营范围
____
税收优惠期
____
病床数量
____
3.2企业基本信息
企业名称
____
企业性质
____
登记机关
____
法定代表人
—主要供应商购销合同
—经销、专营权、特许权方面的主要合同
表5. 医院管理状况
6.1法人（实际控制人，主要管理层）情况（简历）
姓名
____
职务
____
年龄
____
专业特长
____
从事医疗管理年限
____
6.2管理团队
人数
____
分工
____
6.3专家情况
总数量
____
核心技术专家数量
____
专职数量
____
医疗项目
申请表
表1. 联系信息3
表2. 主体基本信息3
表3. 医院经营状况4
表4. 医院资产状况5
表5. 医院管理状况6
表1. 联系信息
项目联系人
____
任职单位/职位
____
现住址
____
联系电话
____
电子邮箱
____
资料清单
1.医院设立相关文件
—设立批准文件
—章程、股权结构表
—可行性研究报告
2.医院资质文件