健康体检表(范文)
健康体检表(范本最新版本
健康体检表姓名：编号：□□-□□□□□□编辑版word编辑版word编辑版word2. * 为有条件的地区可选择开展项目；3. *△为65岁以上老年人体检增加的必查项目；4. **如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床，请特别说明。
编辑版word填表说明本表项目内容应参照表格内容进行，检查结果应如实填写，未进行的检查项目不填写。
检查出现异常结果，应在相应项目后填写相关说明。
特别须说明的项目：1.编号共8位，前两位为居委会（行政村）编码，中间四位为家庭户编码，后两位为家庭成员编码。
2.症状：项目可以多选，在方框内填写相应症状编号的数字，如有其它症状，请在“其它”一栏中具体描述。
3.一般状况：填写体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围的测量数值，计算体质指数（BMI）的数值。
认知功能粗筛方法：告诉被检查者“我将要说三件物品的名称，如铅笔、卡车、书。
请您立刻重复，过1分钟后再次重复。
如患者无法立即重复或1分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性，需进一步行简易智力状态检查。
情感状态粗筛方法：询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗？”回答“是”，或询问被检查者“你的情绪怎么样？”回答“我想不是十分好”，为抑郁粗筛阳性，需进一步行抑郁量表检查。
如有紧张、烦躁、焦虑、妄想、躁狂、淡漠等其它异常状况请在“其它异常”一栏后具体描述。
4. 查体：在相应描述后的方框内填写对应被选项序号的数字。
如有异常请在横线上具体说明，如淋巴结部位、大小、数目、质地、活动度、压痛等；心脏杂音描述；肝脾肋下触诊大小；前列腺触诊大小等。
眼科检查：视力填写具体数值。
如有砂眼、角膜云翳等异常状况请在“其它异常”一栏后具体描述。
耳鼻喉科检查：听力检查在被检查者耳旁轻声耳语“你叫什么姓名？”，注意检查者的脸在被检查者视线之外。
判断被检查者听力状况。
外耳检查包括：耳廓、外耳道、鼓膜，如有异常状况请在“异常”一栏后具体描述。
鼻的结构检查包括鼻外形、鼻解剖结构及鼻粘膜检查，如有异常状况请在“异常”一栏后具体描述。
入园健康体检表的样本
入园健康体检表的样本一、基本信息1、儿童姓名：＿____2、性别：＿____3、出生日期：＿____4、身份证号码：＿____5、家庭住址：＿____6、联系电话：＿____二、体检项目1、身高、体重测量孩子的身高和体重，以评估其生长发育情况。
正常的身高和体重增长是孩子健康的重要指标。
身高（厘米）：＿____体重（千克）：＿____2、视力检查检测孩子的视力，包括远视力和近视力。
早期发现视力问题可以及时进行干预和治疗。
左眼视力：＿____右眼视力：＿____3、听力检查运用专业设备检查孩子的听力，确保其能正常接收声音信息。
左耳听力：＿____右耳听力：＿____4、口腔检查查看孩子的牙齿、牙龈和口腔黏膜状况，预防龋齿和口腔疾病。
牙齿数量：＿____龋齿情况：＿____5、心肺听诊医生通过听诊器听取孩子的心音和呼吸音，判断心肺功能是否正常。
心肺功能：＿____6、腹部触诊轻轻触摸孩子的腹部，检查肝、脾等器官是否有异常肿大。
腹部情况：＿____7、血常规检查包括血红蛋白、白细胞计数、血小板计数等项目，了解孩子是否有贫血、感染等问题。
血红蛋白（g/L）：＿____白细胞计数（×10⁹/L）：＿____8、肝功能检查主要检测谷丙转氨酶、谷草转氨酶等指标，评估肝脏功能。
谷丙转氨酶（U/L）：＿____谷草转氨酶（U/L）：＿____三、预防接种情况1、卡介苗：已接种/未接种2、乙肝疫苗：接种剂次_____3、脊灰疫苗：接种剂次_____4、百白破疫苗：接种剂次_____5、麻疹疫苗：已接种/未接种6、乙脑疫苗：接种剂次_____7、流脑疫苗：接种剂次_____四、医生意见1、体检结果：健康需进一步检查（注明项目）暂时不宜入园（注明原因）2、建议：保持良好的饮食和作息习惯定期进行体检加强体育锻炼3、医生签名：＿____4、体检日期：＿____五、家长签字家长确认以上体检信息真实有效，并同意按照医生的建议对孩子进行照顾和管理。
国家基本公共卫生服务项目健康体检表【范本模板】
总胆固醇mmol/L甘油三酯mmol/L
血清低密度脂蛋白胆固醇mmol/L
血清高密度脂蛋白胆固醇mmol/L
心电图＊
1正常2 ST—T改变3陈旧性心肌梗塞4窦性心动过速5窦性心动过缓6早搏7房颤8房室传导阻滞9其他
□/□/□/□/□/□/□/□
胸部X线片*
1正常2ห้องสมุดไป่ตู้常□
B超＊
腹部B超：1正常2异常□
原因
医疗机构及科室名称
病案号
/
/
家庭
病床史
建/撤床日期
原因
医疗机构及科室名称
病案号
/
/
主要用药情况
药物名称
用法
用量
用药时间
服药依从性
1规律2间断3不服药
1
2
3
4
5
6
非免疫规划预防接种史
名称
接种日期
接种机构
1
2
3
健
康
评
价
1体检无异常□
2有异常
异常1
异常2
异常3
异常4
健
康
指
导
1纳入慢性病患者健康管理
2建议复查
□/□/□/□/□
眼部疾病
1未发现2视网膜出血或渗出3视乳头水肿4白内障
5其他□/□/□
□/□/□
神经系统其他疾病
1未发现2阿尔茨海默症(老年性痴呆）3帕金森病4其他
□/□/□
其他系统疾病
1未发现2糖尿病3慢性支气管炎4慢性阻塞性肺气肿5恶性肿瘤
6老年性骨关节病7其他□/□/□
住院治疗情况
住院史
入/出院日期
运动功能
1可顺利完成2无法独立完成任何一个动作□
健康体检表(范本)
健康体检表【2 】姓名：编号：□□-□□□□□□注：1.未标注符号的项目为所有人群必填（查）项目;2. * 为有前提的地区可选择开展项目;3. *△为65岁以上老年人体检增长的必查项目;4. **如因慢性病急性发生发火或加重而住院/家庭病床,请特别解释.填表解释本表项目内容应参照表格内容进行,检讨成果应如实填写,未进行的检讨项目不填写.检讨消失平常成果,应在响应项目后填写相干解释.特别须解释的项目：1.编号共8位,前两位为居委会（行政村）编码,中央四位为家庭户编码,后两位为家庭成员编码.2.症状：项目可以多选,在方框内填写响应症状编号的数字,若有其它症状,请在“其它”一栏中具体描写.3.一般状况：填写体温.脉搏.呼吸.血压.身高.体重.腰围的测量数值,盘算体质指数（BMI ）的数值.认知功效粗筛办法：告知被检讨者“我将要说三件物品的名称,如铅笔.卡车.书.请您连忙反复,过1分钟后再次反复.如患者无法连忙反复或1分钟后无法完全回想三件物品名称为粗筛阳性,需进.,或讯问被检讨者“你的情感怎么样？”答复“我想不是十分好”,为抑郁粗筛阳性,需进一步行抑郁量表检讨.若有重要.焦躁.焦炙.妄图.躁狂.淡漠等其它平常状况请在“其它平常”一栏后具体描写.4. 查体：在响应描写后的方框内填写对应被选项序号的数字.若有平常请在横线上具体解释,如淋巴结部位.大小.数量.质地.活动度.压痛等;心脏杂音描写;肝脾肋下触诊大小;前列腺触诊大小等.眼科检讨：目力填写具体数值.若有砂眼.角膜云翳等平常状况请在“其它平常”一栏后具体描写.耳鼻喉科检讨：听力检讨在被检讨者耳旁轻声私语“你叫什么姓名？”,留意检讨者的脸在被检讨者视线之外.断定被检讨者听力状况.外耳检讨包括：耳廓.外耳道.鼓膜,若有平常状况请在“平常”一栏后具体描写.鼻的构造检讨包括鼻外形.鼻剖解构造及鼻粘膜检讨,若有平常状况请在“平常”一栏后具体描写.鼻窦检讨包括上颌窦.额窦.筛窦的压痛与否.嗅觉检测可选择对人体无害的气息浓烈的物品进行检测,有呼吸体系疾病的患者慎行此项检讨.“其它”栏请检讨扁桃体.腮腺等从属器官.若有平常状况请在“平常”一栏后具体描写. 活动功效检讨：请被检讨者完成以下动作： “两手触枕后部”;“捡起这支笔”;“从椅子上站起,行走几步,回身,坐下.”;“双手拇指轮番活动”,断定被检讨者活动功效.下肢水肿检讨：如为单侧下肢水肿请在“单侧（左/右）”项目中勾选响应侧选项. 5.帮助检讨：检讨成果（包括在本机构外做的）在响应栏内填写.血糖检讨：请填写磨练数值一栏后,在“（空肚/随机）”选项中,勾选响应检讨项目.尿常规中的“尿蛋白.尿糖.尿酮体.尿胆红素.尿胆原”阴性填“—”,阳性填“＋”.假如血常规.尿常规中有其它成果平常,请填入“其它”一栏中.心电图检讨请填写诊断成果.胸部X 线检讨项目请注明检讨类型,如“胸部透视”.“胸片”或其他,6.表中列出的检讨项目以外的试验室磨练成果或影像学检讨成果填写在“其它”7.体育锤炼：指自动锤炼,即有意识地为强体健身而进行的活动.不包括因工作或其它须要而必须进行的活动,如为上班骑自行车.做强体力工作等等.8.饮食习惯：项目可以多选,在方框内填写响应选项编号的数字.9.抽烟史：从不抽烟者及被动抽烟者不必填写“开端抽烟时光”.“抽烟量”等.10.喝酒史：从不喝酒者不必填写有关喝酒史项目.喝酒量可盘算折合相当于白酒“××两”.白酒1两折合葡萄酒4两,黄酒半斤,啤酒1瓶.果酒4两.11.生涯方法：遵医行动是指患者是否遵守大夫的指点去改良生涯方法.在优越.一般.差中选择合适患者今朝情形的一项.其寄义为优越＝“完全按照大夫建议”,一般＝“部分按照大夫建议”,差＝“无才能或没有前提履行或谢绝接收大夫建议”.12.现存健康问题：在响应描写后的方框内填写对应被选项序号的数字,可以多选.13.住院治疗情形：应逐项填写.时光填写年代,年必须写四位.如因慢性病急性发生发火或加重而住院/家庭病床,请特别解释.医疗机构名称应写全称.14.用药情形：指今朝服用药物,尽量填写化学名（通用名）而非商品名,用法按大夫医嘱填写. 15.非免疫计划预防接种史：在响应描写后的方框内填写对应被选项序号的数字.其它疫苗名称填写应完全精确.。
健康体检表 (2)
健康体检表
以下是一份常见的健康体检表，您可以以此作为参考，具体内容可以根据个人需求进行调整。
个人基本信息：
姓名：
性别：
年龄：
身高：
体重：
联系方式：
健康史：
1. 有无慢性疾病史（如高血压、糖尿病等）：
2. 有无家族遗传病史：
3. 近期有无手术史：
4. 是否有习惯性饮酒或吸烟：
5. 是否有药物过敏史：
生活习惯：
1. 每天睡眠时间：
2. 饮食习惯（荤素搭配情况、饮食规律性等）：
3. 运动习惯及运动频率：
生活质量评估：
1. 日常压力评估：
2. 对工作、生活等满意度评估：
3. 是否有焦虑、抑郁症状：
体征检查：
1. 体温：
2. 血压（舒张压/收缩压）：
3. 心率：
4. 呼吸频率：
5. 视力检查：
6. 听力检查：
7. 下肢水肿情况：
8. 皮肤状况：
实验室检查：
1. 血常规：
2. 尿常规：
3. 肝功能检查：
4. 肾功能检查：
5. 血脂检查：
6. 血糖检查：
7. 血尿酸检查：
8. 心电图（年龄较大者）：
其他检查：
1. 胸部X光（年龄较大者）：
2. 彩超（女性）：
总结与建议：
根据综合体检结果，结合个人情况，对检查结果进行总结，并提出健康管理建议。
请注意，以上内容为一份常见的健康体检表，具体内容可能会根据不同机构和个人需求进行调整。
在进行健康体检之前，建议您咨询专业医生或体检机构，以获取适合自己的体检表和项目。
健康体检表范本
健康体检表范本健康体检表姓名：_________________ 编号：□□-□□□□□□ 体检日期：□/□/□检查项目：1.头部症状：头痛、头晕2.心脏症状：心悸、胸闷、胸痛3.呼吸系统症状：慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难4.消化系统症状：多饮、多尿、体重下降、乏力、关节肿痛、视力模糊、四肢麻木、消瘦、尿痛、便秘、腹泻、恶心呕吐、眼花、耳鸣、发热、鼻衄、浮肿、多食、腹痛、其它（请注明）：_____________5.体温：℃6.呼吸次数/分7.身高：cm8.腰围：cm9.认知功能*：简易智力状态检查量表，总分10.情感状态*：抑郁评分检查，总分11.血压：左侧/mmHg 右侧/mmHg12.脉搏：次/分13.体重：Kg14.BMI：Kg/m215.粗筛：阴性/阳性□16.其它异常：□/□/□/□/□/□/□17.生活质量*：SF36评分18.口腔科*：视力：左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）；色觉*：1正常2异常□；眼底*：1正常2异常□；其它异常*：□19.耳鼻喉科：耳听力：1听见2听不清或无法听见□；外耳：1正常2异常□；鼻结构*：1正常2异常□；鼻窦*：1正常2异常□；嗅觉*：1正常2异常□；咽*：1正常2异常□；其它*：1正常2异常□20.乳房*：1正常2异常□21.运动系统：运动功能：1可顺利完成2无法独立完成其中任何一个动作□；四肢关节：1正常2异常□；脊柱：1正常2异常□；下肢水肿：1无2单侧（左/右）3双侧不对称4双侧对称□22.肛门指诊：1正常2触痛3包块4其它□23.妇科*：外阴1正常2异常□；1正常2异常□；宫颈1正常2异常□；子宫1正常2异常□；附件1正常2异常□；其它：1正常2异常□24.皮肤、巩膜25.淋巴结26.甲状腺*27.血糖28.血常规*△责任医生：注意：删除了明显有问题的段落，对每段话进行了小幅度的改写，使其更加清晰易懂。
体检报告血液检查：空腹血糖 mmol/L，随机血糖 mmol/L。
健康体检表范本
健康体检表姓名：编号：□□ - □□□□□□体检日期责任医生内容检查项目症1头痛2头晕3 心悸4胸闷5胸痛6 慢性咳嗽7咳痰8呼吸困难 9 多饮 10 多尿 11 体重下降 12 乏力 13 关节肿痛 14 视力模糊15 四肢麻痹 16 消瘦 17 尿痛 18 便秘 19 腹泻 20 恶心呕状吐21眼花22耳鸣23发热24鼻衄25 浮肿 26 多食 27 腹痛 99 其余□/□/□/□/□/□/□体温℃脉搏次 / 分呼吸次 / 分血左侧/ mmHg 压/ mmHg 右侧一身高cm 体重Kg般腰围cm B M I2 Kg/m状认知功能 * 1 粗筛阴性 2 粗筛阳性□况简略智力状态检查量表，总分感情状态 *生活质量 *眼科头耳鼻喉科颈部查体口腔科 *胸部心脏1 粗筛阴性 2 粗筛阳性3 、其余异样：□/ □抑郁评分检查，总分SF36 评分视力：左眼右眼（改正视力：左眼右眼）色觉 *：1 正常 2 异样□眼底 *：1 正常 2 异样□其余异样 * ：□（ 1）耳听力：1 听见 2 听不清或没法听见□外耳：1正常 2 异样□（ 2）鼻构造 *：1 正常 2 异样□鼻窦 *：1 正常 2 异样□嗅觉 *：1 正常 2 异样□（3）咽*：1 正常2 异样□（ 4）其余 * ：1 正常2 异样□唇： 1 正常2 异样□粘膜： 1 正常2 异样□牙齿： 1 正常2 异样□牙龈： 1 正常2 异样□其余： 1 正常2 异样□胸廓： 1 正常 2 异样□呼吸音：1 正常 2 异样□啰音：1 正常2干啰音 3 湿啰音 4 其余□心率次/ 分心律：1 齐 2 不齐 3 绝对不齐□视诊：听诊：肠鸣音：其余：胸触诊：压痛：1 无 2 有□腹腹部包块：1 无 2 有□部肝脏：1 未涉及 2 涉及□脾脏：1 未涉及 2 涉及□叩诊：双肾叩击痛： 1 无 2 有□挪动性浊音： 1 无2 有□皮肤、巩膜 1 正常 2 异样□淋奉承1未涉及 2 涉及异样□甲状腺 * 1 正常 2 异样□乳房 * 1 正常 2 异样□其运动功能：1 可顺利达成 2 没法独立达成此中任何一个动作□查它运动系统四肢关节：1 正常 2 异样□体脊柱：1 正常 2 异样□下肢水肿 1 无 2 单侧（左 / 右） 3 两侧不对称 4 两侧对称□肛门指诊1 正常 2 触痛 3 包块 4 其余□前列腺： 1 正常 2异样□外阴 1正常 2 异样□阴道 1正常 2 异样□妇科 * 宫颈 1正常 2 异样□子宫 1正常 2 异样□附件 1正常 2 异样□其它血糖mmol/L （空肚□/ 随机□）血惯例 *△RBC /L ， Hb g/L ， WBC /L ， PLT /L ，其余：外观pH 比重尿惯例 *△尿蛋白尿糖酮体尿胆红素尿胆原细胞 : RBC WBC 上皮细胞管型结晶体其余：粪惯例 *△粪惯例：虫卵*：协助+隐血*△隐血实验：1 阴性 2 阳性□ALT U/L, AST U/L, ALB g/L ，检查肝功能 *TBIL umol/L ， DBIL umol/L肾功能 * Scr umol/L, BUN mmol/L ， UA umol/L,血脂 *CHO , TG , LDL-C ， HDL-C mmol/L凝血功能 * BT PC APTT PTHBsAg* 1 阴性 2 阳性□HBsAb* 1 阴性 2 阳性□心电图 *△ 1 正常 2 异样 (诊疗) □特别人群检查*生活行为习惯胸部X线检查 *△B超 * △其它糖尿病高血压症状COPD查体其它体育锻炼饮食习惯吸烟史1正常2异样□肝、胆、胰、脾：—13—双肾、膀胱：前列腺 /子宫附件：足背动脉搏动 1 显然 2 不显然□糖化血红蛋白％+ +血生化 K , Na0 分：无咳嗽□咳嗽1 分：轻度（中断咳嗽，不影响正常工作和生活）2 分：中度（介于轻度与重度之间）3 分：重度（日夜屡次咳嗽或连续咳嗽，影响工作和睡眠）0 分：无痰□咯痰1 分：少（日夜咯痰量＜10ml ）2 分：中（日夜咯痰量10～ 50ml）3 分：多（日夜咯痰量＞50ml ）0 分：强烈运动（如跑步）时感气短□1 分：快步走或上楼时感气短呼吸困难 2 分：平川正常速度行走100 米感气短3分：平时活动（如穿衣、起床）感气短4分：静息状态下感气短口唇紫绀 1 无 2 有□颈静脉 1 正常 2 怒张□0 分：无哮鸣音□哮鸣音1 分：少（偶闻或仅在咳嗽，深呼吸时可闻少许哮鸣音）2 分：中（双肺可闻散在哮鸣音）3 分：多（双肺满布哮鸣音）6 分钟步行距离米（稳固期患者）血氧饱和度SaO2 ％肺功能FEV1/FVC ％， FEV1 ％COPD 患者生活质量SGRQ 评分锻炼频次1每天 25-6 天/周 33-4 天/周 4 少于 1天/月 51-3 天 / 月91-2 天/周□每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式1快步走 2 爬山 3 跑步 4 其余□1 荤素平衡2 荤食为主3 素食为主4 嗜盐5 嗜油6 嗜糖 7其余□/ □/□/ □能否抽烟1 是的，每天吸2 是的，但不是每天吸3 过去吸，此刻不吸4 从不吸□开始抽烟时间岁戒烟时间岁抽烟量均匀每天抽烟支过去均匀每天抽烟支现存健康问题住院治疗状况用药饮酒史喝酒频次1每天 25-6 天/周 33-4 天/周 41-2 天/周 51-3 天/ 月9少于 1天/月□主要喝酒品种1 白酒（≥42 度） 2 白酒（＜ 42 度）3 啤酒4 黄酒、糯米酒5葡萄酒 9 其余□—14—喝酒量均匀每次饮酒两（瓶）开始喝酒时间岁能否戒酒 1 未戒酒 2 已戒酒，戒酒时岁□过去喝酒每个月次，均匀每次饮酒两（瓶）以平时喝酒类 1 白酒（≥42 度） 2 白酒（＜ 42 度） 3 啤酒 4 黄酒、糯米酒5葡萄酒 9 其余□口腔卫生能否刷牙每天刷牙频次：1不刷牙 2 1 次 3 2 次42 次以上□主要负性生活 1 丧偶（两年以内） 2 当前独居 3 一年以内住院治疗 4 儿女分家生活事件 5 失掉亲人9 其余□/□/□/□/□脑血管疾病1 缺血性卒中2 脑出血3 蛛网膜下腔出血4 短暂性脑缺血发生5 其余□/□/□/□/□心脏疾病1 心肌堵塞2 心绞痛3 冠状动脉血运重修4 充血性心力弱竭5 心前区痛苦6其余□/□/□/□/□血管疾病 1 夹层动脉瘤 2 动脉闭塞性疾病 3 其余□/□/□/□/□消化系统疾病1 胃十二指肠溃疡2 返流性食管炎3 慢性胃炎4 溃疡性结肠炎5肝炎 6 胆囊炎7 胆石症8 脂肪肝 9 高脂血症 10 痔疮 11 其余□/ □/□/□/ □呼吸系统疾病1 COPD2 肺炎3 支气管炎4 支气管哮喘5 肺结核6 其余□/□/□/□/□肾脏疾病1 糖尿病肾病2 肾功能衰竭3 急性肾炎4 慢性肾炎5 泌尿系统结石6 其余□/□/□/□/□眼部疾病1 屈光不正2 结膜炎3 白内障4 青光眼 4 视网膜动脉硬化5 黄斑部变性6 其余□/□/□/□/□神经系统 1 无 2 有□其余疾病 1 2 3 4入 / 出院时间原因** 医疗机构名称病案号住院史//家庭建 / 撤床时间原因** 医疗机构名称病案号/病床史/服药允从性： 1 规律服药 2 中断服药 3 不服药□药物 2 用法每次mg （片）每天次药物 3 用法每次mg （片）每天次药物 4 用法每次mg （片）每天次药物 5：胰岛素用法吸氧 * 均匀每天小时流感疫苗 1 未接种 2 一次 3 二次 4 二次以上□非免1 从未接种23 五年前接种—15—肺炎球菌疫苗近五年内接种□疫规划预其余疫苗名称 1防接种史其余疫苗名称 21 年检无异样□办理建议（治疗随访转诊）：健康 2 有异样评论异样 1及处异样 2理意见异样 3异样 4按期1无需2每年3 每半年 4 每三个月 5 其余□随访危险要素控制：□/□/□/□/□/□健康 1 戒烟 2 健康喝酒 3 改良饮食 4 锻炼教育 5 减体重（目标）处方6 7流感疫苗接种肺炎疫苗接种8 其余注： 1.未标明符号的项目为全部人群必填（查）项目；2.* 为有条件的地域可选择展开项目；3.* △为 65 岁以上老年人体检增添的必查项目；4. ** 如因慢性病急性发生或加重而住院/ 家庭病床，请特别说明。
健康体检表(范本)之欧阳美创编
健康体检表姓名：编号：□□-□□□□□□注：1.未标注符号的项目为所有人群必填（查）项目；2. * 为有条件的地区可选择开展项目；3. *△为65岁以上老年人体检增加的必查项目；4. **如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床，请特别说明。
填表说明本表项目内容应参照表格内容进行，检查结果应如实填写，未进行的检查项目不填写。
检查出现异常结果，应在相应项目后填写相关说明。
特别须说明的项目：1.编号共8位，前两位为居委会（行政村）编码，中间四位为家庭户编码，后两位为家庭成员编码。
2.症状：项目可以多选，在方框内填写相应症状编号的数字，如有其它症状，请在“其它”一栏中具体描述。
3.一般状况：填写体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围的测量数值，计算体质指数（BMI ）的数值。
认知功能粗筛方法：告诉被检查者“我将要说三件物品的1分钟后再次重1分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性，需进一步行简易智力状态检查。
情感状态粗筛方法：询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗？”回答“是”，或询问被检查者“你的情绪怎么样？”回答“我想不是十分好”，为抑郁粗筛阳性，需进一步行抑郁量表检查。
如有紧张、烦躁、焦虑、妄想、躁狂、淡漠等其它异常状况请在“其它异常”一栏后具体描述。
4. 查体：在相应描述后的方框内填写对应被选项序号的数字。
如有异常请在横线上具体说明，如淋巴结部位、大小、数目、质地、活动度、压痛等；心脏杂音描述；肝脾肋下触诊大小；前列腺触诊大小等。
眼科检查：视力填写具体数值。
如有砂眼、角膜云翳等异常状况请在“其它异常”一栏后具体描述。
耳鼻喉科检查：听力检查在被检查者耳旁轻声耳语“你叫什么姓名？”，注意检查者的脸在被检查者视线之外。
判断被检查者听力状况。
外耳检查包括：耳廓、外耳道、鼓膜，如有异常状况请在“异常”一栏后具体描述。
鼻的结构检查包括鼻外形、鼻解剖结构及鼻粘膜检查，如有异常状况请在“异常”一栏后具体描述。
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健康体检表
姓名：编号：□□-□□□□□□
注：1.未标注符号的项目为所有人群必填（查）项目；
2. * 为有条件的地区可选择开展项目；
3. *△为65岁以上老年人体检增加的必查项目；
4. **如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床，请特别说明。
填表说明
本表项目内容应参照表格内容进行，检查结果应如实填写，未进行的检查项目不填写。
检查出现异常结果，应在相应项目后填写相关说明。
特别须说明的项目：
1.编号共8位，前两位为居委会（行政村）编码，中间四位为家庭户编码，后两位为家庭成员编码。
2.症状：项目可以多选，在方框内填写相应症状编号的数字，如有其它症状，请在“其它”一栏中具体描述。
3.一般状况：填写体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围的测量数值，计算体质指数（BMI）的数值。
认知功能粗筛方法：告诉被检查者“我将要说三件物品的名称，如铅笔、卡车、书。
请您立刻重复，过1分钟后再次重复。
如患者无法立即重复或1分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性，需进一步行简易智力状态检查。
情感状态粗筛方法：询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗？”回答“是”，或询问被检查者“你的情绪怎么样？”回答“我想不是十分好”，为抑郁粗筛阳性，需进一步行抑郁量表检查。
如有紧张、烦躁、焦虑、妄想、躁狂、淡漠等其它异常状况请在“其它异常”一栏后具体描述。
4.查体：在相应描述后的方框内填写对应被选项序号的数字。
如有异常请在横线上具体说明，如淋巴结部位、大小、数目、质地、活动度、压痛等；心脏杂音描述；肝脾肋下触诊大小；前列腺触诊大小等。
眼科检查：视力填写具体数值。
如有砂眼、角膜云翳等异常状况请在“其它异常”一栏后具体描述。
耳鼻喉科检查：听力检查在被检查者耳旁轻声耳语“你叫什么姓名？”，注意检查者的脸在被检查者视线之外。
判断被检查者听力状况。
外耳检查包括：耳廓、外耳道、鼓膜，如有异常状况请在“异常”一栏后具体描述。
鼻的结构检查包括鼻外形、鼻解剖结构及鼻粘膜检查，如有异常状况请在“异常”一栏后具体描述。
鼻窦检查包括上颌窦、额窦、筛窦的压痛与否。
嗅觉检测可选择对人体无害的气味浓烈的物品进行检测，有呼吸系统疾病的患者慎行此项检查。
“其它”栏请检查扁桃体、腮腺等附属器官。
如有异常状况请在“异常”一栏后具体描述。
运动功能检查：请被检查者完成以下动作：“两手触枕后部”；“捡起这支笔”；“从椅子上站起，行走几步，转身，坐下。
”；“双手拇指轮替运动”，判断被检查者运动功能。
下肢水肿检查：如为单侧下肢水肿请在“单侧（左/右）”项目中勾选相应侧选项。
5.辅助检查：检查结果（包括在本机构外做的）在相应栏内填写。
血糖检查：请填写检验数值一栏后，在“（空腹/随机）”选项中，勾选相应检查项目。
尿常规中的“尿蛋白、尿糖、尿酮体、尿胆红素、尿胆原”阴性填“—”，阳性填“＋”。
如果血常规、尿常规中有其它结果异常，请填入“其它”一栏中。
心电图检查请填写诊断结果。
胸部X 线检查项目请注明检查类型，如“胸部透视”、“胸片”或其他， 6.表中列出的检查项目以外的实验室检验结果或影像学检查结果填写在“其它”7.必须进行的活动，如为上班骑自行车、做强体力工作等等。
8.饮食习惯：项目可以多选，在方框内填写相应选项编号的数字。
9.吸烟史：从不吸烟者及被动吸烟者不必填写“开始吸烟时间”、“吸烟量”等。
10.饮酒史：从不饮酒者不必填写有关饮酒史项目。
饮酒量可计算折合相当于白酒“××两”。
白酒1两折合葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶、果酒4两。
11.生活方式：
遵医行为是指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。
在良好、一般、差中选择适合患者目前情况的一项。
其含义为良好＝“完全按照医生建议”，一般＝“部分按照医生建议”，差＝“无能力或没有条件执行或拒绝接受医生建议”。
12.现存健康问题：在相应描述后的方框内填写对应被选项序号的数字，可以多选。
13.住院治疗情况：应逐项填写。
时间填写年月，年必须写四位。
如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床，请特别说明。
医疗机构名称应写全称。
14.用药情况：指目前服用药物，尽量填写化学名（通用名）而非商品名，用法按医生医嘱填写。
15.非免疫规划预防接种史：在相应描述后的方框内填写对应被选项序号的数字。
其它疫苗名称填写应完整准确。