3-小儿急腹症的诊断和治疗

（是一种内脏功能失调的综合征。包括循环系统功能、 消化系统功能或性功能失 调的症状，多由心理社会因素诱发人体部分生理功能暂时性失调，神经内分泌出现相 关改变而组织结构上并无相应病理改变的综合征 ）
⑹体格检查特点为压痛或深压痛
㈡小儿腹痛有其自身的临床特点：
小儿腹痛随年龄大小而有不同的表现。 ⒈新生儿机体反应差，虽有严重的腹内脏器 病变，但往往不表现腹痛，而仅出现顽固 性腹胀和频繁的呕吐。
⒌腹部CT、ECT：腹内各脏器改变、美克尔 憩室等 ⒍腹腔镜检查：直视腹内各脏器改变。 腹腔镜在小儿急腹症诊断及治疗方面 具有极大的优势，腹腔镜以最小的损伤， 给予最有针对性的治疗，是内环境稳定的 微创术式之一，对腹腔脏器干扰小，对患 儿创伤小，术后并发症少、康复快、痛苦 小、美容、住院时间明显缩短。
⒉婴幼儿多无自述腹痛能力，更不能确切陈述腹痛
的性质、部位及其演变过程，仅以其表现可被家 长及医生理解为腹痛，如阵发性或持续性的哭吵、 两下肢蜷曲、烦躁不安、面色苍白、出汗、拒食 甚或精神萎靡。 ⒊年长儿腹痛时常哭闹或转辗不安，双下肢向腹部 屈曲，手护腹部，而对腹痛性质、经过常常描述 不确切，定位能力差。对腹痛病儿的正确诊断， 有赖于医生详询病史，耐心观察腹痛情况，仔细 全面地进行检查，方能及时做出正确的诊断和处 理。
二、病 因
（一）小儿内科疾病 ⒈腹内疾病：腹泻病、急性胃肠炎、过敏性 肠炎、小肠结肠炎、细菌性痢疾、肠痉挛、 肠及胆道蛔虫症、肠系膜淋巴结炎、胃及 十二指肠溃疡、急慢性肝炎、急慢性胰腺 炎、尿路感染等。
⒉腹外疾病： ⑴呼吸系统疾病：上呼吸道感染、扁桃体炎、 大叶性肺炎、急性胸膜炎 ⑵心血管疾病：急性心力衰竭、心包炎、心 肌炎 ⑶神经系统疾病：肋间神经痛、腹型癫痫 ⑷代谢性疾病：低血糖症、糖尿病、尿毒症、 卟啉病

㈢ 辅助检查 ⒈化验：血常规、血生化、血尿淀粉酶、肝 功能等。 ⒉X现检查：诊断急腹症的重要手段。膈下游 离气体、肠腔内气液平面或充气扩大的肠 袢、双泡征（十二指肠梗阻）、杯状充盈 缺损（空气灌肠诊断肠套叠）、钡餐诊断 肠旋转不良、钡灌肠诊断巨结肠、结石阴 影（尿路结石或胆结石）、右上腹部或右 下腹部钙化斑块（胎粪性腹膜炎）等。
⑸传染病：伤寒、流行性脑脊髓膜炎 ⑹中毒：食物、毒物、慢性铅中毒 ⑺败血症 ⑻带状疱疹 ⑼变态反应性疾病：过敏性紫癜、荨麻疹、 哮喘
（二）小儿外科疾病 ⒈急性阑尾炎、美克尔憩室炎并发穿孔、梗 阻，胃和十二指肠溃疡合并穿孔、原发性 或继发性腹膜炎 ⒉肠套叠、嵌顿性腹股沟斜疝、急性肠扭转、 各种原因所致的机械性肠梗阻 ⒊泌尿道结石 ⒋肝破裂、脾破裂 ⒌卵巢囊肿扭转 ⒍肝脓肿、膈下脓肿
基本医疗卫生服务强化培训课件（三）
小儿急腹症的 诊断和处理
平阴县骨科医院 王绍增
一、概 述
急腹症，系指患者以急性腹痛为最先的或 主要的症状，发病急骤，病情严重，如不 及时治疗往往可危及生命的若干腹内病变。 如何搞好急腹症教学（或继续医学教育）、 培养科学性临床思维、克服思维偏差、进 一步提高临床诊治水平是一个十分重要的 临床课题。
⒎先天性消化道畸形：如先天性胆总管囊 肿、先天性肠旋转不良、先天性肠闭锁和 狭窄、腹裂、先天性胃壁缺损、胎粪性腹 膜炎、先天性无肛等。
三、小儿急腹症的诊断方法

急腹症的诊断原则和要求： “稳、准、快”贯穿整个诊断过程 “三定”定位诊断 定性诊断 定因诊断


培养急腹症临床诊断思维，应从关键三点 着手： ⑴急腹症与内科急性腹痛的判断 ⑵ “一元化”解释所出现的症候群 ⑶定位、定性、定因诊断 所有诊断、鉴别诊断均建立在： ⑴详细询问病史 ⑵全面体格检查 ⑶合理综合分析的基础之上
⑶ 既有持续性腹痛又有阵发性加剧： 多表示炎症与梗阻并存。绞窄性肠梗阻在 临床上一般先有梗阻性的阵发性绞痛，至 发生血运障碍后转为持续性疼痛而又阵发 性加剧。
⒌腹痛程度： ⑴一般来说，腹痛程度反映了腹内病变的轻 重，但不同的病人对疼痛的敏感程度也有 所不同，如某些功能性病变的腹痛可以表 现得比较剧烈。 ⑵此外，不同病因所引起的腹痛程度也有所 区别。

㈠腹痛的分类与临床特点
腹痛：是指腹部神经受到局部或全身理化因素刺 激后，所引起的一系列保护性防御反应的警戒信 号。 ⒈按神经支配、传导途径不同分类： 躯体性腹痛：腹部脊神经受刺激 内脏性腹痛：内脏神经受刺激 感应性腹痛（又称牵涉痛、放射痛）： 内脏发生病变时常在体表的一定区域产生感觉过 敏或疼痛，这种现象称为感应性腹痛。这一感觉 过敏或疼痛区称为海德氏带（Head’s Zones）。
④ 脐周围痛： 多为小肠病变，如肠蛔虫症、肠痉挛、急 慢性肠炎、过敏性紫癜等，但小婴儿通常 不管何处痛，都指向脐部。 ⑤ 右下腹痛： 急性阑尾炎、肠系膜淋巴结炎、肠结核、 尿路感染、卵巢肿瘤扭转等。 ⑥ 左下腹痛： 多为痢疾、粪便堵塞、乙状结肠扭转等。
⒋腹痛的性质： 往往表示病变的不同性质，在鉴别病变上 有重大意义。 ⑴ 持续性钝痛或隐痛： 一般是炎症或出血刺激腹膜的表现。 ⑵ 阵发性绞痛： 一般是管腔阻塞或括约肌痉挛收缩的结果， 而根据绞痛发作频度和剧烈程度，有时还 可反映出梗阻的性质（单纯性或绞窄性） 和梗阻的程度（完全性或不完全性）。
①一般炎症引起的疼痛较轻，表现为持续性 胀痛，患者多能忍受； ②管腔梗阻的绞痛多较剧烈，病人常满床翻 滚，如胆道蛔虫症呈阵发性钻顶痛； ③胃十二指肠溃疡穿孔常呈突发性而剧烈的 刀割样疼痛； ④急性胰腺炎引起的腹痛有时非常剧烈，可 能导致休克，但病人多宁愿平卧或侧卧、 俯卧而不敢多动。
⒍伴随的消化道症状： 因患儿不能用言语或不能准确用言语表达 其病变情况或疼痛所在，其体征也不如成 年患者表现明确，故其诊断主要依靠一般 的临床分析，包括： ⑴恶心、呕吐情况： ①须明确其呕吐是乳汁不能下咽而立即引起 的回奶，还是咽下后隔一段时间发生的喷 射性呕吐； ②其呕吐物是否含有胆汁、粪汁、血液等；
⒊Ｂ超：有无腹水、结石、包块、肠梗阻等， 肠盘旋征（诊断肠旋转不良）、同心圆包 块（诊断肠套叠）、腹内脏器外伤。
⒋腹腔穿刺：判断腹水的性质，根据穿刺抽 吸所得的肉眼观察和化验结果可将病变分 为三类：
⑴有急腹症指征的阳性表现： ①能抽得全血20ml（小儿10 ml）；②红细胞 ≥1.0×1012/L；③白细胞≥0.5×1012/L；④淀粉 酶＞175单位/dl；⑤革兰染色涂片找到细菌；⑥ 有胆汁；⑦有食物微粒。 ⑵有继续严密观察的指征（中界）：①抽出液目视 为粉红色；②红细胞（0.5－1.0）×1012/L（钝 性损伤后）；③白细胞（0.1－0.5）×1012/L； ④淀粉酶75－175单位/dl。 ⑶可暂时保守治疗的特征：①腹腔灌洗液澄清；② 白细胞≤0.1×1012/L；③淀粉酶≤75单位/dl。

小儿急腹症特点： ①起病急、病情重且发展迅速、变化快 ②病因复杂、涉及学科广 ③患儿不合作 ④易导致误诊，给患儿带来不必要的痛苦，严重者影 响患儿的生长发育，甚至危及生命。 因此，身处第一线的医师任非常重大，必须 于短时间内安排好各种检查，要熟练掌握小儿外科 急腹症诊断和处理的理论和实践，诊治要求及时、 准确，并予以正确治疗，防误诊、漏诊及误治，从 而改善预后。

⑷检查应由非疼痛部位开始，逐渐移向疼痛 部位，要反复对比各部位的反应，找出压 痛及紧张部位、范围和程度，可疑时应反 复检查，最好能争取在小儿安静时或入睡 后再次检查。 应强调三层（轻、中、重）检查法，在施 行检查中要注意观察实施各种手法时，患 儿面部表情、局部是否拒按、哭叫程度是 否严重。
若全腹柔软，疼痛部位不固定，基本可排 除外科急腹症。阑尾炎，右下腹有明显压 痛，同时有反跳痛、肌紧张；全腹肌紧张 伴压痛及反跳痛者，提示有腹膜炎存在或 腹内空腔脏器穿孔。 腹内触及肿块者对疼痛的诊断有重要意义。 肠套叠可于右上腹或脐上方触及腊肠样肿 物；蛔虫性肠梗阻，常在腹痛缓解时，于 脐周触及不规则的条索状物；急性肠系膜 淋巴结炎，有时可在右下腹触及肿大的淋 巴结。
⑶2岁～学龄前：阑尾炎、肠蛔虫症、腹部外 伤 ⑷较大儿童：阑尾炎、胰腺炎、胆囊炎、胆 石症、肠和胆道蛔虫症、肠系膜淋巴结炎、 大叶性肺炎、腹型癫痫、过敏性紫癜、腹 部外伤等。 ⒉发病情况：包括发病的诱因，起病的缓急， 症状出现的先后主次和演变过程等。
⒊腹痛部位：一般来说，起病时最先疼痛和 疼痛最显著的部位，多半即病变所在部位， 根据脏器的解剖部位，可以做出病变所在 部位的初步判断，应注意以下几种情况： ⑴ 转移性腹痛，如阑尾炎的腹痛可始于上腹 部或脐周，然后转移至右下腹。 ⑵ 异位内脏引起的腹痛，如异位阑尾炎可引 起上腹部疼痛，甚至左上腹部、左下腹部 疼痛。
⒉躯体性腹痛的特点： ⑴痛阈较低、痛觉敏感 ⑵疼痛常伴有腹膜刺激征 ⑶定位明确 ⑷植物神经反射缺如或少见 ⑸体格检查特点是肌紧张、反跳痛
⒊内脏性腹痛的特点：
⑴痛阈较高，对针刺、切割不敏感，对炎
症、缺血、牵拉敏感 ⑵疼痛范围广泛而弥散，定位含糊 ⑶疼痛性质和程度与脏器结构有关 ⑷疼痛部位与脏器胚胎起源有关 ⑸常伴有植物神经反射
⑶ 放射性疼痛： 由于内脏病变，因神经支配的关系，受刺 激的内脏神经末梢冲动在脊髓的相应体表 部位出现疼痛，常见的有： ① 急性胆囊炎及胆管炎可放射至右肩部； ② 急性胰腺炎可放射至左腰部； ③ 肾及输尿管结石可放射至同侧腹部； ④ 右下叶肺炎、胸膜炎、心肌梗塞可向同侧 上腹部放射。
⑷ 可按小儿腹痛发作部位，分为以下几种类 型： ① 上腹痛： 消化性溃疡、急慢性胃炎、急性胰腺炎、 胸膜炎、大叶性肺炎、胆道蛔虫症等。 ② 右上腹痛： 胆总管囊肿、胆囊炎、胆石症、尿石症、 胆道蛔虫症。 ③ 左上腹痛： 多为脾脏创伤等。
⑵腹胀现象： 患儿是否有腹胀，其腹胀仅限于上腹部还 是累及全腹，有无腹壁静脉显露、腹壁红 肿现象。食后呕吐时间越早，梗阻部位越 高，其腹胀程度较轻；梗阻部位越低，其 食后呕吐间隔时间越长，而腹胀越严重， 甚至累及全腹部。
⑶大便情况： 患儿是否有过胎便，第一次排出胎便距出 生的时间；注意大便的性状及颜色。 果酱样血便是小儿肠套叠的特征 急性出血性坏死性小肠炎则排出带腐肉臭 的红豆汤样便。 腹痛发作后停止排便、排气，可能是机械 性肠梗阻。 需综合全面的材料分析，动态观察病情变 化，及时扑捉新的信息。