卫生系列高级职称申报人基本情况及评审登记表
卫生系列高级职称申报人基本情况及评审登记表
卫生系列高级职称申报人基本情况及评审登记表说明：1、此表由申报人在网上申报系统填写保存，由单位生成打印用于公示。
2、“现职称取得方式”指评审、考核认定、考试。
3、单位审核评价意见字数不少于150字。
4、此表供评委会评审时了解申报人基本情况之用，无需提交纸质版材料。
()评委会公章：年月日姓名性别出生年月参加工作时间现工作单位现任行政职务所在科室现工作岗位管理岗位□专业技术岗位□工勤技能岗位□双肩挑□何时毕业于何院校何专业本专业最高学历学位办学形式现职称专业及名称现职称获得方式现职称获得时间现职称发证单位现从事何专业技术工作现受聘何专业技术职务从事本专业或相近专业技术工作年申报何职称（）专业（）职称有无同时或不同时申报其他系列(专业)职称及其名称职称外语考试全国计算机应用能力考试专业实践能力考试（考评结合专业填写）已获得级别合格证成绩分，属倾斜范围考试时间属免试范围已获得个模块合格证属政策倾斜范围考试专业考试成绩考试时间主要工作经历专业技术工作经历(能力)及业绩成果情况本人自评认为具备专业技术工作经历(能力)条件第项、业绩成果条件第项之规定，主要理由(注明时间、项目内容（含效果、评价、获奖情况等）及个人完成量、所起作用或排名):本人对负面工作的说明：专业技术报告（代表作）提交论文、著作或标题内容作者名次期刊名称刊号年月期卷情况评前公示年月日（公章）单位审核评价意见公章单位负责人签名：年月日本人承诺：本人对《评审表》所填写的内容及提交的申报材料的真实性、可靠性、可溯源性负责。
如有虚假或者不真实之处，愿意接受包括撤销职称等处理决定。
申报人签名：年月日本《评审表》填写的内容及提交的材料，其真实性、可靠性、可溯源性，已经我单位核对无误，并对此负责且承担由此产生的一切后果。
公章单位负责人签名：年月日专业学科组评审情况学科组人数到会人数同意票不同意票评委会评审结果评委会人数到会人数同意票不同意票。
卫生系列高级职称评审材料要求
卫生系列高级职称评审材料要求Prepared on 22 November 2020卫生系列高级职称评审材料要求一、材料要求（一）参评资格审查材料的准备和顺序要求1、专业理论笔试成绩单或综合合格成绩保留证明（湖南卫生计生人才网打印）。
2、学历证书、学位证书复印件。
3、现有职称证书复印件。
4、医师资格证书复印件。
5、医师（护士）执业证书复印件。
6、任现职称以来的聘书（文）复印件（包括首聘、后续聘用）。
7、破格申报证明材料。
8、《卫生技术人员下基层（县、乡）医院服务登记表》复印件。
免下基层服务者，提供相应证明材料。
9、任现职称以来《专业技术人员年度考核登记表》复印件。
10、《专业技术职称申报材料公示表》原件。
11、所在工作单位《医疗机构执业许可证》复印件。
12、本人与人事代理机构签订的人事代理合同书、聘用单位出具受聘者未纳入岗位设置管理范围的证明（仅限于非事业单位类别人员提交）。
（二）职称评审材料的准备和顺序要求1、《专业技术职称评审表》两份（不装订）。
2、卫生系列高级职称评审用人单位评分表（不装订）。
3、《个人述职评议情况表》。
4、个人述职报告。
5、符合科研成果奖项加分的证书复印件。
6、符合行政性综合奖项加分的证书复印件。
7、人力资源社会保障部门出具的继续教育合格证明原件。
（三）整理申报材料应注意事项1、所有材料、表格的填写均要求字迹工整、清楚。
2、所有申报材料应统一装入档案袋内，档案袋正面应写明申报人姓名、单位名称、申报专业、申报职称、单位类别，并列出申报材料目录，档案袋底端封口处应醒目地写上申报人所在单位名称。
3、所有申报材料中除两份《专业技术职称评审表》、《卫生系列高级职称评审用人单位评分表》不装订外，其他材料均要按材料目录要求装订成册。
4、综合合格成绩保留人员只需要提供综合成绩保留证明、《专业技术人员年度考核登记表》、《专业技术职称申报材料公示表》、所在工作单位《医疗机构执业许可证》、《专业技术职称评审表》、个人述职评议情况表、个人述职报告、人力资源社会保障部门出具的继续教育合格证明原件。
《( )级职称申报人基本情况及评审登记表》填写说明
附件4
《( )级职称申报人基本情况及评审
登记表》填写说明
一、“现职称获得时间”，请统一填写职称评审通过时间。
二、“主要工作经历”、“专业技术工作经历(能力)及业绩成果情况”的时间格式，请统一采用“**年**月至**年**月”或“**年**月至今”。
三、“专业技术工作经历(能力)及业绩成果情况”，填写说明如下：
（一）申报人应对照《评价标准条件》所申报职称条件，相关术语采用《评价标准条件》相应的表述，宜采用参加完成、主要参加、主持、作为主要技术人员、作为主要参编者等表述。
（二）申报人应注明符合《评价标准条件》工作经历(能力)条件、业绩成果条件的第几项之规定。
如符合工作经历（能力）条件第1.（5）项之规定、符合业绩成果条件第1项之规定。
（三）申报人获得专利发明、获奖证书等的，应注明排名情况。
如2018年度广东省科技进步奖一等奖，排名第三；获得***的发明专利证书，发明人排名第一。
四、填写示例：某工程师申报高级工程师的填报示例（如附表所示）：。
(高级)级专业技术资格申报人基本情况及评审登记表【模板】
专业技术资格申报材料之一编号：（高级）级专业技术资格申报人基本情况及评审登记表
说明：1、此表由申报人填写后用A3纸单面打印，经单位审核盖章（高级一式20份、中级一式15份、初级一式10份，其中1份原件；评委会另有要求的按其要求提交）送相应评委会日常工作部门。
2、“现资格取得方式”指评审、考核认定、考试。
3、单位审核评价意见字数不少于150字。
4、此表供评委会评审时了解申报人基本情况之用，评审结束后评委会日常工作部门应将本表原件填上评审结果，并按专业技术资格审批、发证表名单顺序装订上报资格核准机关备查。
( )评委会公章：年月日。
卫生系列高级专业技术资格申报人员考核表(申报评审卫生版表四)
项 目
年月
至
年月
年月
至
年月
年月
至
年月
年月
至
年月
年月
至
年月
核实部门
负责人签字
专业技术工作情况
直接参加专业技术工作天数
参与撰写各类技术方案（预案）/政策性文件数
在下级单位和基层指导天数
开展现场调研工作项目数
开展健康教育与健康促进项目数
撰写公共卫生专业报告/政策咨询报告份数
主持或主要参与公共卫生突发事件处置数
带教情况
近5年培养下级卫生技术人员或带教研究生数，2分/人。
项目
分值
核实部门
负责人签字
评分标准
科研
论文
编写著作或译著
主编4分/本、其他主要编者2分/本。取得ISBN统一书号，且全书字数30万字以上方可计入得分。主编个人承担字数必须在10万字以上，其他主要编者一般应在2万字以上。多人完成的著作中，只有著作的章节有明确界定的才可以计算编著者完成的字数，没有明确界定的，不算。科普类、手册类、论文汇编、诊疗常规等不得计入在。此项目无最高分。
科技成果奖
1.、省（部）级科技成果奖一等奖（排名第一10分、其他主要完成人6分）、二三等奖（排名第一8分、其他主要完成人5分） 2.市（厅）级以上科技成果奖一等奖（排名第一6分、其他主要完成人3分）、二三等奖（排名第一4分、其他主要完成人2分）；获奖材料均需符合资格条件规定方可计入得分。此项目无最高分。
主持或主要参与的公共卫生专项数
解决公共卫生疑难问题数
申报评审（卫生版表四）
卫生系列高级专业技术资格
申报人员考核表
申报人姓名：
所在单位：
申报专业：
卫生系列高级职称申报人基本情况及评审登记表
本专业 本科
何院校何专业 南学院护理专业
最高学历
学位 其他
办学 业余大 现职称专 护理学 主
形式
业及名称 管护师
现职称 考试
获得方式
人力资
现职称
2010-05-
现职称 源和社
获得时间 30
发证单位 会保障
厅
现从事何专 临床护理 业技术工作
现受聘何专 护理学主管 从事本专业或相 24
业技术职务 护师
近专业技术工作 年
卫生系列高级职称申报人基本情况及评审登记表
姓名 傅玉娇
性别 女
出生 1975 年 6 月
参加工 1994-8-01
作时间
现工作 连州市人民医院 单位
现任行 护士长 政职务
所在 普通外科 科室
现工作岗位 管理岗位 ☐
专业技术岗位 ☑
工勤技能岗位 ☐
பைடு நூலகம்
双肩挑 ☐
广东省
何时毕业于 2017 年 6 月毕业于湘
围
围
主
县级医院工 政策倾斜范
考试专业 护理学（护理）
考试成绩 60
考试时间 2017-04-22
要 1994-08~2007-04 广东省连州市人民医院，分别在内科、外科、ICU 从事护理工作，升任护师后成为科室的护理骨干，协助护士长进行科室的管理及质控、年
工 青护士及实习护士带教等工作。 护士
作 经
绩 成
护士基础护理技术系统培训及管理模式的实践研究》的研究，并获得清远市科技进步三等奖，该项目应用于我院新护士培训，使年轻护士早日成才。3.2014 年
果 以第三负责人参与了《2 型糖尿病男性患者骨密度变化分析及影响因素研究》课题，2016 年 7 月，经专家组评审已结题，该项目研究 2 型糖尿病男性患者骨密
《( )级职称申报人基本情况及评审登记表》填写说明
附件4
《( )级职称申报人基本情况及评审
登记表》填写说明
一、“现职称获得时间”，请统一填写职称评审通过时间。
二、“主要工作经历”、“专业技术工作经历(能力)及业绩成果情况”的时间格式，请统一采用“**年**月至**年**月”或“**年**月至今”。
三、“专业技术工作经历(能力)及业绩成果情况”，填写说明如下：
（一）申报人应对照《评价标准条件》所申报职称条件，相关术语采用《评价标准条件》相应的表述，宜采用参加完成、主要参加、主持、作为主要技术人员、作为主要参编者等表述。
（二）申报人应注明符合《评价标准条件》工作经历(能力)条件、业绩成果条件的第几项之规定。
如符合工作经历（能力）条件第1.（5）项之规定、符合业绩成果条件第1项之规定。
（三）申报人获得专利发明、获奖证书等的，应注明排名情况。
如2018年度广东省科技进步奖一等奖，排名第三；获得***的发明专利证书，发明人排名第一。
四、填写示例：某工程师申报高级工程师的填报示例（如附表所示）：
申报评审（表三）
职称申报材料之一编号：
（高）级职称申报人基本情况及评审登记表
说明：1、此表由申报人填写后用A3纸单面打印，经单位审核盖章（高级一式20份、中级一式15份、初级一式10份，其中1份原件；评委会另有要求的按其要求提交）送相应评委会办公室。
2、“现职称取得方式”指评审、考核认定、考试。
3、单位审核评价意见字数不少于150字。
4、此表供评委会评审时了解申报人基本情况之用，评审结束后评委会办公室应将本表原件填上评审结果，并按职称审批、发证表名单顺序装订上报职称审核确认单位备查。
( )评委会公章：年月日。
(高)级专业技术资格申报人基本情况及评审登记表
专业技术资格申报材料之一编号：（高）级专业技术资格申报人基本情况及评审登记表说明：1、此表由申报人填写后用A3纸单面打印，经单位审核盖章（高级一式20份、中级一式15份、初级一式10份，其中1份原件；评委会另有要求的按其要求提交）送相应评委会日常工作部门。
2、“现资格取得方式”指评审、考核认定、考试。
3、单位审核评价意见字数不少于150字。
4、此表供评委会评审时了解申报人基本情况之用，评审结束后评委会日常工作部门应将本表原件填上评审结果，并按专业技术资格审批、发证表名单顺序装订上报资格核准机关备查。
()评委会公章：年月日姓名刘晓森性别男出生1970年10月参加工作时间1993年8月现工作单位丰顺县总量控制和环保考核办公室现任行政职务主任何时毕业于何院校何专业2013年7月毕业于四川农业大学环境工程专业本专业最高学历本科学位无办学形式电大现资格专业及名称环境保护工程师现资格获得方式评审现资格获得时间2013年12月现资格发证单位梅州市人力资源和社会保障局现从事何专业技术工作环境保护现受聘何专业技术职务环境保护工程师从事本专业或相近专业技术工作23年申报何专业技术资格（环境保护管理）专业（高级工程师）资格有无同时或不同时申报其他系列(专业)资格及其名称无职称外语考试全国计算机应用能力考试专业实践能力考试（考评结合专业填写）已获得级别合格证成绩分，属倾斜范围考试时间属在县属事业单位从事工程类工作免试范围已获得个模块合格证属省扶贫开发重点县人员免考政策倾斜范围考试专业考试成绩考试时间主要工作经历1993.08至1994.10在丰顺县汤西镇鱼藤精分厂任技术员1995.02至2000.08在丰顺县环境保护局任技术员2000.09至2003.09在丰顺县环境监理所任副所长2003.10至2005.12在丰顺县环境监察大队任副大队长2006.01至2010.03在丰顺县环境保护监测站任副站长2010.04至2018.08在丰顺县总量控制和环保考核办公室任主任专业技术工作经历(能力)及业绩成果情况本人自评认为具备专业技术工作经历(能力)条件第（四）2、3项、业绩成果条件第（四）6、9项之规定，主要理由(注明时间、项目内容（含效果、评价、获奖情况等）及个人完成量、所起作用或排名):本人自2010年4月在丰顺县总量控制和环保考核办公室任主任以来，从事污染减排、污染物排放总量控制、环境保护责任考核、环境统计及污染源普查等多项工作：一、于2017.01主要参与编写《丰顺县丰良镇西厢村环境综合整治项目实施方案》、《丰顺县潭江镇大胜村环境综合整治项目实施方案》、《丰顺县汤西镇大罗村环境综合整治项目实施方案》、《丰顺县汤西镇新岭村环境综合整治项目实施方案》，通过环境综合整治改善了区域整体环境质量。
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无
职 称 外 语 考 试
全国计算机应用能力考试
专业实践能力考试（考评结合专业填写）
已获得A级
级别合格证
成绩92分，属/倾斜范围
考试时间
2011-05
属/免试范围
已获得5个
模块合格证
属/政策倾斜范围
考试专业
考试成绩
考试时间
耳鼻喉（头颈外科）（临床）
69
（五）对下一级卫生技术人员进行临床技能培训、带教等，定期进行病房小讲课及病例讨论，每年专题授课3次。
任职期间，取得以下业绩成果：
（六）认真履行岗位职责，圆满完成工作任务，业绩突出。
（七）作为第一负责人，主持开展由江门市卫生局通过的关于本专业的科研项目一个：鼓膜置管术联合鼻内镜下鼻咽腺样体切除治疗儿童分泌性中耳炎的疗效观察,目前已取得项目结题，并撰写相关文章发表于《黑龙江医学》杂志。
公章
单位负责人签名：年 月 日
专业学科组评审情况
学科组人数
到会人数
同意票
不同意票
评委会评审结果
评委会人数
到会人数
同意票
不同意票
说明：1、此表由申报人在网上申报系统填写保存，由单位生成打印用于公示。2、“现职称取得方式”指评审、考核认定、考试。3、单位审核评价意见字数不少于150字。4、此表供评委会评审时了解申报人基本情况之用，无需提交纸质版材料。
专业技术工作经历(能力)及业绩成果情况
本人自评认为具备专业技术工作经历(能力)条件第（一）、（二）、（三）、（四）、（五）项、业绩成果条件第（一）、（二）3项之规定，主要理由(注明时间、项目内容（含效果、评价、获奖情况等）及个人完成量、所起作用或排名):
（一）本人任职以来，每年从事专业技术工作40周以上，认真履行耳鼻喉科主治医师的岗位职责。
本人对负面工作的说明：本人无上述负面情况。
专业技术报告（代表作）提交论文、著作或
标 题 内 容
作者
名次
期刊名称
刊 号
年月期卷
《耳内镜下采用耳屏软骨-软骨膜修补鼓膜穿孔的疗效观察》
第一作者
《临床医学》
ISSN 1003-3548
2019年6月6期39卷
《鼓膜置管联合腺样体切除手术对分泌性中耳炎的临床治疗效果分析》
第一作者
《黑龙江医学》
ISSN 1004-5775 CN 23-1326/R
2018年8月8期42卷
《鼻内镜下鼻甲粘膜下部分切除术治疗慢性肥厚性鼻炎》
第一作者
《深圳中西医结合杂志》
ISSN 1007-0893 CN44-1419/R
2018年7月13期28卷
情 况
评前公示
年 月 日（公章）
单
位
审
核
评
价
意
见
公章
单位负责人签名：年 月 日
本人承诺：本人对《评审表》所填写的内容及提交的申报材料的真实性、可靠性、可溯源性负责。如有虚假或者不真实之处，愿意接受包括撤销职称等处理决定。
申报人签名：年 月 日
本《评审表》填写的内容及提交的材料，其真实性、可靠性、可溯源性，已经我单位核对无误，并对此负责且承担由此产生的一切后果。
（二）有丰富的临床实践经验，能熟练诊治本专业的常见病及疑难复杂、危重病例，熟练掌握耳鼻喉内窥镜操作；并能独立地完成耳鼻喉科一、二级的手术，如鼻骨骨折复位术、鼻中隔偏曲矫正术、鼻内镜下鼻腔电凝止血术、鼓膜切开置管术、先天性耳前瘘管切除术、扁桃体切除术、腺样体切除术、食道异物取出术、气管切开术等,在上级医师的指导下主刀完成大部分三级手术；如功能性内窥镜鼻窦手术、耳内镜下鼓膜修补术、颈部肿物切除术及各种显微镜下喉部病变切除术等；多次参与耳鼻喉科危急重症病患的抢救，如鼻咽癌放疗后大出血、急性会厌炎、急性喉梗阻、颈部外伤等。
()评委会公章：年月日
本专业
最高学历
本科
学位
学士
办学
形式
全日制
现职称专
业及名称
耳鼻咽喉科学 主治医师
现职称
获得方式
考试
现职称
获得时间
2015-05-24
现职称
发证单位
广东省人力资源和社会保障厅
现从事何专业技术工作
耳鼻咽喉科
现受聘何专业技术职务
耳鼻咽喉科学主治医师
从事本专业或相近专业技术工作
10年
申报何职称
（耳鼻咽喉科学）专业 （副主任医师）职称
（三）参与医疗、教学、科研等业务管理工作，开展本专业必须具备的各项诊疗技术项目，如鼻窦球囊导管扩张术、耳内镜下采用耳屏软骨-软骨吗修补鼓膜等。
（四）了解本专业国内外现状及发展趋势，能将新技术应用于临床实践，如开展耳内镜下采用耳屏软骨-鼓膜修补鼓膜穿孔、鼻内镜下鼻甲粘膜下部分切除术治疗慢性肥厚性鼻炎、鼓膜置管联合腺样体切除手术治疗分泌性中耳炎等，临床治疗效果显著，得到广大病患的好评。
卫生系列高级职称申报人基本情况及评审登记表
姓名
苏宏钊
性别
男
出生
1984 年 9 现工作
单位
江门市新会区人民医院
现任行
政职务
无
所在科室
耳鼻咽喉科
现工作岗位
管理岗位 ☐ 专业技术岗位 ☑ 工勤技能岗位 ☐ 双肩挑 ☐
何时毕业于
何院校何专业
2009年6月毕业于广东医学院临床医学专业
2018-04-14
主要工作经历
2009-07~2010-12 在江门市新会区人民医院耳鼻喉科从事耳鼻喉见习医师工作 见习医师
2010-12~2015-05 在江门市新会区人民医院耳鼻喉科从事耳鼻喉住院医师工作 住院医师
2015-05~2019-08 在江门市新会区人民医院耳鼻喉科从事耳鼻喉主治医师工作 主治医师