外科学：46_尿路感染

• 概论
– 病因 – 发病机制 – 病理
• 临床表现 • 诊断与鉴别诊断 • 治疗
• 病原微生物（包括细菌、真菌、病毒、支原体、 衣原体等）直接引起的尿路感染性炎症。
• 好发于女性，男女比例达1：10 • 发病率 0.9% • 女性发病率 2.05% • 育龄期女性多发
分类
• 急性感染
– 上尿路感染
IVP：左 输尿管 下段结 石，左 输尿管 增粗， 左肾盂、 肾盏显 病理
• 临床表现 • 诊断与鉴别诊断 • 治疗
诊断
• 急性膀胱炎
– 女性 – 有膀胱刺激症状 – 尿白细胞增多 – 中段尿培养菌落数≥105 /ml
• 尿路器械应用
– 导管相关性感染 – 抗生素不合理应用
• 尿道口炎性疾病 • 机体抵抗力
– 糖尿病 – 慢性肾病 – 肿瘤 – 长期免疫抑制剂应用
• 婚后女性或开始性生活后女性，泌尿系感 染率明显上升！
感染途径
• 上行感染
– 细菌沿尿路上行
• 血行感染
– 少见 – 全身感染，血液播散
• 淋巴、直接蔓延
– 血常规：WBC 正常 – 尿常规：WBC>5/HPF, 亚硝酸盐（+） – 中段尿培养：细菌数>105/ml
临床表现
• 上尿路感染
– 急性肾盂肾炎
• 尿路刺激征 • 腰痛、肾区叩击痛 • 可有胃肠道表现，如腹痛 • 肉眼血尿 • 合并全身症状
– 寒战、高热
临床表现
• 上尿路感染
– 实验室检查
• 影像学检查
– 肾脏B型超声 – 腹部平片 – 静脉肾盂造影 – 逆行肾盂造影
• B超
– 肾脏大小、结构 – 肾结石 – 肾囊肿、多囊肾 – 肾积水
• 立位腹平片
– 泌尿系结石，特别是输尿管结石
膀胱结石（腹部平片）
• 静脉肾盂造影、逆行肾盂造影
– 泌尿系结石 – 输尿管梗阻
右 侧 肾 盂 结 石
– 极其少见
病因
• 病原菌：
– 主要为细菌，最常见为革兰氏阴性杆菌 – 大肠杆菌 60～80％ – 变形杆菌 – 克雷伯杆菌
– 绿脓杆菌、金黄色葡萄球菌多见于复杂性尿感
流行病学
• 婴儿
– 新生儿 1％菌尿
• 成人
– 男性极少见 – 女性
• 18岁前 5～6％ • 婚后 20％ • 怀孕 60％
病理
• 急性肾盂肾炎
– 下尿路感染
• 急性膀胱炎 • 急性尿道炎
• 慢性感染
– 慢性肾盂肾炎
尿路自身防御机制
• 正常菌群生长 • 尿液冲洗 • 男性前列腺液 • 尿路黏膜 • 尿液酸性 • 其他
易感因素
• 梗阻因素
– 结石、肿瘤、膀胱反流 – 多囊肾
• 泌尿系畸形
– 肾发育不良 – 肾盂、输尿管畸形
尿路感染
(Urinary Tract Infection )
• Case 1：18岁女性，尿频、尿急、尿痛2天，无发热、腰 痛，查尿常规：白细胞（+++），蛋白（+），潜血 （+++）；血常规；WBC 4.1×10^9/L
• Case 2： 25岁女性，尿频、尿急、尿痛3天，伴发热、畏 寒、寒战、腰痛；查尿常规：白细胞（+++），蛋白 （+），潜血（+++）；血常规；WBC 12.1×10^9/L
临床表现
• 慢性肾盂肾炎
– 尿路刺激征
• 多数轻微，表现不明显
– 肾间质损害
• 高血压 • 多尿 • 夜尿增多 • 肾性糖尿
临床表现
• 慢性肾盂肾炎
– 实验室检查
• 尿常规：WBC（-~++） • 中段尿培养（-~+） • 尿蛋白定量 <1g/24h • X-Ray 局灶、粗糙皮质瘢痕 • 肾盂积水
• Case 3：50 岁男性，尿频、尿急、尿痛5天，伴发热、畏 寒、寒战、腰痛；查尿常规：白细胞（+++），蛋白 （+），潜血（+++）；血常规；WBC 15.1×10^9/L
问题
• 1、三个病例有何相同之处？ • 2、尿频、尿急、尿痛？伴与不伴发热？血
象的意义？ • 3、性别的意义？
泌尿系感染
• 血常规：WBC 升高 • 尿常规：WBC（+~++++），NIH（+） • 中段尿培养 (+)
临床表现
• 无症状菌尿
– 无尿路感染症状 – 中段尿培养2次以上均为同一种细菌 – 常见于：
• 老年 • 恶液质 • 免疫力低下
临床表现
• 慢性肾盂肾炎
– 尿路感染持续反复超过半年 – 肾小管间质功能和结构改变 – 常伴尿路梗阻或尿路反流
– 淋巴细胞浸润
泌尿系感染
• 概论
– 病因 – 发病机制 – 病理
• 临床表现 • 诊断与鉴别诊断 • 治疗
临床表现
• 下尿路感染
– 急性膀胱炎 – 急性尿道炎
• 上尿路感染
– 急性肾盂肾炎 – 慢性肾盂肾炎
临床表现
• 下尿路感染
– 急性膀胱炎
• 膀胱刺激征
– 尿频、尿急、尿痛
• 偶见肉眼血尿 • 实验室检查
• 急性膀胱炎(acute cystitis)
– 膀胱粘膜充血、水肿，粘膜下白细胞浸润
• 急性肾盂肾炎(acute pyelonephritis)
– 肾盂肾盏粘膜充血、水肿，脓性分泌物 – 肾小管上皮肿胀、坏死，管腔内脓性分泌物
病理
• 慢性肾盂肾炎(chronic pyelonephritis)
– 肾盂肾盏乳头部疤痕，肾小管上皮萎缩间质纤 维化
• 中段尿培养
– 结果判断
• 细菌数 ≥105/ml 感染
• 细菌数 104-105/ml 可疑
• 细菌数 <104
污染可能
• 女性，有尿路刺激征，≥103/ml 即考虑感染
• 其他细菌学检查
– 尿液涂片：细菌、真菌 – 仪器测定尿液细菌浓度
• 细菌学检查问题
– 假阳性
• 标本污染 • 尿液放置过久 • 检测技术
实验室检查
• 中段尿培养 • 其他细菌性 • 尿常规 • 血常规 • 肾功能 • 影像学
• 中段尿培养
– 关键方法 – 诊断 – 指导治疗 – 判断疗效
• 中段尿培养
– 留尿要求
• 无菌取样：会阴部清洁、膀胱穿刺 • 7天内未使用过抗生素 • 尿在膀胱内停留6-8小时 • 标本在1小时内接种 • 不能留取中段尿，可考虑膀胱穿刺留尿培养
– 假阴性
• 抗生素应用 • 收集尿液时混入消毒药 • 局限感染
• 尿常规、尿沉渣
– Pro（-），RBC（-），WBC（+~++++） – NIH（+） – 镜检WBC>5/HPF – WBC管形
尿白细胞镜下观
尿白细胞管型
• 血常规
– WBC 正常或升高
• 肾功能
– 正常 – 异常见于慢性肾盂肾炎