慢性迁延型肝炎病历
及肿大。
胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。
肺部听诊未闻及干湿性罗音。
心前区无隆起，心界无扩大，心率80次/分，心音有力，节律整齐，心脏听诊未闻及病理性杂音。
腹部平坦，腹软，右上腹部压痛，无反跳痛，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。
未触及明显包块，肝脾肋缘未及，肝区压痛明显。
双肾区无叩击痛。
肠鸣音正常。
肛门及外生殖器无异常。
脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。
专科检查
神志清醒，精神一般，全身皮肤粘膜轻度黄染，腹部平坦，腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。
未触及明显包块，肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。
肝区压痛明显。
双肾区无叩击痛。
辅助检查
两对半：HBSAg(+)/HBEAb(-)/HBCAb(+)；肝功能：总胆红素：21umol/L，直接胆红素：8umol/L；谷丙：118U/L，谷草：120U/L；心电图示：窦性心律，心电轴正常；腹部彩超：肝弥漫性回声改变。
初步诊断：慢性迁延型肝炎
主治医师：
2017-10-1 17:15 首次病程记录
患者乔***，女，19岁，以“恶心，呕吐，乏力，肝区不适一周余，加重2天”为主诉入院。
患者一周前患者无明显诱因出现恶心、呕吐（呕吐物为胃内容物）、乏力、肝区不适等症状，同时伴有右上腹和肝区间竭性隐痛。
在劳动和久坐时比较明显，卧床休息可缓解。
皮肤轻度黄染，尿淡黄，未予特殊治疗，近2天以上症状加重。
今为求进一步诊治，
无对半：
；谷
2.
常，肝区压痛明显，双肾区无叩击痛，今日治疗继续按原方案观察执行。
主治医师：
2017-10-4 9:00
今日查房，患者自述腹胀较前有所减轻，未再感觉口苦。
呕吐、腹痛消失，厌油感不明显、恶心、嗳气、便秘均好转。
查体：T:36.80C BP:125/68 mmHg。
神志清，精神尚可，食欲较前增加，腹部平坦，腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。
未触及明显包块，肝脾肋缘未及，肠鸣音正常，肝区压痛轻微，双肾区无叩击痛。
今日治疗不变。
住院医师：
2017-10-6 9:00
今日查房，患者自述腹胀轻微，呕吐、腹痛、便秘消失，厌油感、轻微、时有嗳气、
小便淡黄。
查体：生命体征平稳。
神志清，精神可，食欲减退，厌油，恶心，眠差，腹部平坦，腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波未触及明显包块，肝脾肋缘未及，肠鸣音正常，肝区压痛轻微，双肾区无叩击痛。
今日治疗暂无更改。
住院医师：
2017-10-8 8:30
今日查房，患者自述腹胀轻微，呕吐、腹痛、便秘消失，厌油感消失、时有嗳气、小便淡黄。
查体：生命体征平稳。
神志清，精神尚可，食欲增加，眠差，小便黄，大便可。
全身皮肤粘膜黄染基本消失，腹部平坦，腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。
未触及明显包块，肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。
肝区压痛（-），双肾区无叩击痛。
昨日给予复查：肝功能：总胆红素：17umol/L，直接胆红素：8umol/L；谷丙：98.0U/L，谷草：91.0U/L；腹部彩超示：肝弥漫性回声改变。
患者要求出院，院外继续用药巩固治疗，于今日带药出
2
、乏力、
，
4、不适随诊。
住院医师：。
慢乙肝病例分享
目前该患者在我院住院继续干扰素抗病毒治疗
治疗过程
谢谢！
谢谢！
诊断：病毒性肝炎（乙）型慢性重度
诊断
治疗
1.病毒性肝炎护理常规 2.三级护理 3.软食 4.查相关化验检查 5.口服双环醇、扶正化瘀胶囊保肝、抗纤维化治疗，皮下注射胸腺肽调节免疫治疗，静点异甘 草酸镁、丹参酮、薄芝糖肽保肝、改善微循环及调节免疫治疗等。
治疗
化验结果 HBV基因分型为C型 HBV-DNA定量为3.5*106 拷贝/毫升 乙肝五项：HBsAg 200.800IU/ml， HBeAg 53.82COI， HBeAb 1.048COI，HBcAb 0.009COI 病毒分型：提示仅乙肝病毒感染 血常规：WBC 3.68*109 /L，N% 39.2%，N 1.45 *109 /L，HGB 141g/L，PLT 135 *109 /L
治疗
2013-12-27 血常规：WBC 3.36*109 /L，N% 47.9%，N 1.61 *109 /L，HGB 133g/L，PLT 174 *109 /L 加用利可君片40mg tid升血细胞治疗
治疗
2014-01-02 血常规：WBC 2.57*109 /L，N% 30.8%，N 0.79 *109 /L，HGB 140g/L，PLT 142 *109 /L 肝功能：ALT 22u/L，AST 46u/L，TBIL 11.4umol/L，DBIL 4.7umol/L，ALB 37.0g/L。
患者基本情况
既往史：患者19年前查体发现乙肝病毒标志物阳性，肝功能正常，未予治疗及定期复查，7年前 开始间断出现肝功能异常，曾使用双环醇、甘草酸二铵肠溶胶囊等保肝治疗，后未再系统治疗 及复查。7年前行剖宫产术。2年前因“中耳炎”行手术治疗。否认高血压、心脏病史，否认糖 尿病、脑血管疾病病史，否认外伤、输血史，否认食物、药物过敏史。
慢性肝炎医案选载十七例
慢性肝炎医案选载十七例慢性肝炎医案选载十七例案1. 郭某，男，40岁，肝病组门诊号397，初诊日期：1972年3月2日。
1960年时患急性病毒性无黄疸型肝炎，经休息、治疗后痊愈。
1971年11月又复发，除见有明显消化道症状外，肝功能异常，谷丙转氨酶374～484单位，麝浊12～17单位。
1972年3月1日谷丙转氨酶533单位，麝浊15.5单位。
当时症见头晕，右侧胸胁发憋，阵阵作痛，嗜睡，肠鸣，大便日解2次，曾注射1213，每日1次。
3月2日来我院肝病组门诊并服用中药养血益气清利湿热之剂。
肝功能损害反而加重。
当时症见腹胀，胸憋，睡眠不安，背痛，鼻衄，臂痛。
检查：腹平软，肝在肋下2厘米，剑下3厘米，脾2厘米，中度硬。
舌苔薄白。
脉弦滑数。
西医诊断为慢性肝炎活动期。
中医认为是肝郁血滞，痰阻血络，湿热未清。
治宜疏肝清热，活血化痰。
方药：醋柴胡10克，炒栀子10克，旋覆花10克，代赭石15克，瓜蒌24克，杏仁10克，橘红10克，赤、白芍各15克，丹参15克，香附10克，郁金10克，藕节12克，小蓟15克，草河车10克，藿香10克。
上方服14剂后，症状同前。
3月28日，复查肝功能：谷丙转氨酶330单位，麝浊18.5单位，麝絮（+++），继服上方14剂，另加乌鸡白凤丸1丸中午服。
4月20日症状有所好转，但仍感肝区发憋，食纳不香，大便稀黑。
肝功能检查结果，谷丙转氨酶220单位，麝浊17.7单位，麝絮（+++），舌苔（-），脉沉弦。
湿热渐轻，已见肝脾两虚之象，酌加调补肝脾之剂。
方药如下：党参12克，焦白术10克，藿香10克，杏仁10克，橘红10克，白芍15克，当归10克，苏梗10克，川断18克，郁金15克，泽兰15克，旱莲草15克。
另加五味子120克，丹参30克，共研细末，每服3克，日服2次，中午加乌鸡白凤丸1丸。
5月9日，复查肝功能，谷丙转氨酶140单位，麝浊正常，麝絮（-），自觉仍感胸闷，发憋，饮食不增。
化验白细胞6200/立方毫米，血小板9万/立方毫米。
慢支病历模板
慢支病历模板患者基本信息。
姓名：性别：年龄：职业：住址：联系电话：主诉。
患者因（主诉症状）约（时间）前来就诊，症状为（主诉症状），伴有（伴随症状）。
现病史。
患者（年龄）岁，既往体健，否认高血压、糖尿病等慢性疾病史。
约（时间）前出现（主诉症状），逐渐加重，就诊于（医院名称），行（相关检查或治疗），效果不佳。
既往史。
患者否认高血压、糖尿病等慢性疾病史，手术史、外伤史、输血史等。
个人史。
患者无不良嗜好，否认吸烟、饮酒史，饮食习惯良好，作息规律。
家族史。
患者家族无遗传性疾病史，否认家族中有类似疾病患者。
体格检查。
一般情况，患者神志清楚，精神状态良好，面色苍白，未见明显黄染，未见明显浮肿。
生命体征，血压（）mmHg（收缩压）/（）mmHg（舒张压），心率（）次/分，呼吸频率（）次/分，体温（）℃。
头颅，头颅无畸形，头发分布均匀，无异常脱发。
眼科检查，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，未见明显巩膜黄染。
耳鼻喉，耳廓无畸形，耳道通畅，未见异常分泌物。
鼻腔通畅，未见明显鼻息肉。
口腔，口唇无紫绀，口腔黏膜无明显破损、溃疡。
颈部，颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。
肺部，叩诊呈清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干、湿啰音。
心脏，心率齐，心音有力，未闻及明显杂音。
腹部，腹壁柔软，无压痛，未触及包块，肝、脾未及。
四肢，无水肿，肌力肌张力正常，生理反射存在。
辅助检查。
（根据患者病情，选择相应的检查项目，如，血常规、肝肾功能、电解质、血糖、血脂、心电图、胸部X光等）。
诊断。
慢性支气管炎（慢支），（根据患者临床表现及辅助检查结果进行诊断）。
治疗方案。
1. 对症治疗，（根据患者症状，给予相应的对症治疗，如，祛痰、止咳、抗炎等）。
2. 药物治疗，（根据患者具体情况，选择合适的药物治疗方案）。
3. 营养支持，（根据患者营养状况，给予相应的营养支持及指导）。
4. 休息调理，（根据患者病情，指导患者合理安排休息时间，避免劳累）。
5. 注意事项，（对患者及家属进行相关疾病知识宣教，指导患者注意保暖、避免感染等）。
肝硬化病历模板
姓名：**** 科室：中西科住院号：000000***入院记录主诉：再发上腹不适、恶心、厌油、乏力1周余。
现病史：患者半年前无明显诱因开始出现上腹不适、恶心、厌油、乏力症状；无发热及下肢水肿。
未引起注意和重视，后来上述症状表现逐渐加重，随即到当地医院，做相关系统检查，报告结果提示：1.病毒性乙型肝炎。
2.肝硬化。
曾来院治疗好转后出院。
近一周来上述症状又复出现，疑似肝病复发；遂即来我院门诊，以“肝硬化”收入我科。
患者自发病以来，神志清，精神差，食欲不振，睡眠差，小便黄，大便无异常。
即往史：患者既往有乙型肝炎病史10余年，曾来院治疗好转后出院。
否认有“结核、伤寒”及其它传染病史；无手术外伤输血及献血史，无药物食物过敏史。
预防接种不详。
个人史：生于原籍，无长期外地居住史；无疫区疫水接触史；无其它特殊不良嗜好。
婚育史：适龄结婚，家庭和睦。
家族史：父母已故，原因不详。
否认家族中有遗传性及传染性疾病病史。
体格检查T 36.5℃ P 80次/分 R 20次/分 BP 130/80mmHg。
发育正常，营养较差，神志清，精神好，自动体位，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。
头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。
鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。
唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。
颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。
胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。
肺部听诊未闻及干湿性罗音。
心前区无隆起，心界无扩大，心率80次/分，心音有力，节律整齐，心脏听诊未闻及病理性杂音。
腹部澎隆，叩诊呈鼓音。
腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。
未触及明显包块，肝区压痛叩击痛，肝脾肋缘未触及，肠鸣音正常。
肛门及外生殖器无异常。
脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。
肝炎病历模板
肝炎病历模板
患者信息
- 姓名：[患者姓名]
- 年龄：[患者年龄]
- 性别：[患者性别]
- 地址：[患者地址]
- 联系[患者联系电话]
就诊信息
- 病史：[患者过去的病史]
- 主诉：[患者当前的症状和主要不适]
- 入院日期：[患者入院日期]
- 医生：[负责该患者的医生姓名]
临床检查
- 体温：[患者体温]
- 血压：[患者血压]
- 心率：[患者心率]
- 其他检查：[如有其他相关检查，请在此列出]
诊断结果
- 肝炎类型：[患者所患肝炎的具体类型]
- 病情等级：[患者病情的严重程度]
- 其他诊断结果：[如有其他相关诊断结果，请在此列出]
治疗计划
- 药物治疗：[给予患者的药物治疗计划]
- 饮食建议：[给予患者的饮食调整建议]
- 其他治疗：[如有其他相关治疗，请在此列出]
随访计划
- 随访日期：[计划进行随访的日期]
- 随访内容：[计划进行的随访内容]
- 随访方式：[计划使用的随访方式]
注意事项
- [针对患者的特殊注意事项]
- [如有其他需要注意的事项，请在此列出]
请根据实际情况填写以上信息，并与患者交流确认准确性。
肝炎综合病例分析精选.
患者，男，35岁。
主诉：因乏力、纳差、尿黄、眼黄、腹痛3d入院。
查体：体温39℃、脉搏108次/min、呼吸22次/min、血压100/70mmHg。
急性热病容，皮肤巩膜重度黄染，全身皮肤无瘀斑瘀点。
牙龈出血，全身浅表淋巴结无肿大。
腹肌紧，腹部略有膨隆，全腹无压痛及反跳痛，未触及肝脾肿大，肝区叩痛，移动性浊音(±)。
既往无特殊病史。
实验室检查：抗-HBV IgM(+)、总胆红素357.3μmol/L（正常参考值1.7-17.2μmol/L）、直接胆红素219.2μmol/L（0-6.8μmol/L）、γ-谷氨酰转肽酶311U/L （11-50 U/L）、天门冬氨酸氨基转移酶778 U/L（8-40 U/L）、丙氨酸氨基转移酶477U/L（8-35 U/L）、白球蛋白比32/21（40-55/20-30 g,/L）、白细胞4.1×109/L(4-10×109/L)、红细胞 3.73×1012/L(4-5.5×1012/L)、血小板53×109/L(100-300×109/L)、血红蛋白115g/L(12-16g/L)、中性粒细胞45%(50-70%)、淋巴细胞55%(20-40%)、凝血酶原活动度23%、总胆固醇2.15mmol/L(2.86-5.96 mmol/L)、甘油三酯2.49mmol/L(0.22-1.21 mmol/L)。
B超：肝体积无明显改变，胆囊壁明显水肿，囊腔缩小。
胸片未见异常。
心电图未见异常。
诊治经过：入院初步诊断：(1)急性病毒性肝炎；(2)发热原因待查。
治疗：给予抗病毒、护肝及对症支持治疗。
入院1天后患者出现烦躁、扑翼样振颤、呼吸急继之无促、少尿，尿，口腔黏膜出血，全身散在瘀斑瘀点。
实验室检查：尿素氮186mmol/L（3.2-7.1）mmol/L，肌酐160.5mmol/L（53-108 mmol/L），血氨15.5μg/L(1-1.5μg/L)，血钾3.0mmol/L(3.5-5.5 mmol/L)，血钠132mmol/L(135-155 mmol/L)。
祝谌予治胁痛（迁延性肝炎）
祝谌予治胁痛（迁延性肝炎）刘某 ,男性,34岁采购员门诊病历1992年10月30日初诊。
主诉乏力便溏.肝区疼痛1年半。
患者素喜饮酒,经常在外就餐,1991年初自觉乏力,厌油,大便不成型,肝区疼痛,当地检查HBSAG阳性,ALT增高(数值不详),诊断为乙型肝炎,间断服保肝药物治疗,未再复查,今年10月初来京在北大医院化验HBSAG,HBEAB,HBCAB均阳性,ALT67U/L.B超示肝内倪慢性病变,诊断为乙型迁延性肝炎。
现症口干口苦,乏力纳差,大便溏薄,肝区疼痛,下肢发沉,舌红暗,苔白,脉玄滑。
辨证立法肝郁气滞,湿热困脾.治宜疏肝健脾,燥湿解郁,理气止痛.方用逍遥散加减。
处方柴胡10 薄荷10后下当归10 土茯苓105 白术10 炙甘草6 因陈15 ,苏梗10 藿梗10 白芷10 五味子10 川链子10 泽兰叶10 每日一剂,水煎服,并嘱其戒酒。
治疗经过服药经过服药28剂，体力大增，大便成型，肝痛明显减轻，复查ALT降之37U/UHBSAG仍阳性，仍口干下肢酸沉，守方去苏藿梗，白芷加苍术10炒神曲10 板兰更15 炒河车10 川断15 桑寄生20 连服3月余，1993年3月29日随诊，两次复查ALT均正常，诸证均愈。
查HBSAG仍阳性，嘱守方再服28剂，继续治疗。
按语本案因感染乙肝病毒，复加嗜酒伤肝，湿热毒邪导致肝郁滞气，脾虚湿阻。
祝师治疗常以逍遥散加减疏肝解郁，健脾养血，为主，凡ALT增高加连翘板兰根，五味子等清肝降酶，HBSAG增高加土茯苓，草河车，贯众等清热解毒，口苦尿黄加因陈，金钱草清利湿热，肝区疼痛加川楝子，泽兰叶活络止痛，大便溏薄加苏藿梗。
白芷。
生苡仁燥湿止泻，下肢无力加川断。
桑寄生，枸杞，补肾壮腰，对消除症状，保肝降酶之效，屡试不爽。
唯如何使HBSAG阳性转阴，尚待进一步研讨。
医案分享：迁延性肝炎
医案分享：迁延性肝炎
三乌茵陈汤加味
处方：首乌、乌豆衣，乌梅、绵茵陈、丹皮、蝉衣、生地、当归、甘草
水煎服，每日一剂
中医辨证：肝阴虚夹湿
治法：养阴、补肝肾、利湿
临床效果：郑某某，男，45岁。
患慢性肝炎已7年余，3年前检查发现二对半一三五为阳性，病人眩晕，肝区时痛，疲倦，面红，体胖，口干苦，心烦失眠，舌红，苔薄黄微腻，脉弦细数。
检查肝肋下1cm，脾未触及，谷丙转氨酶升高，诊断为迁延性肝炎。
此系肝肾阴虚夹湿，治宜养阴，补肝肾利湿。
投以“三乌茵陈汤加味”治疗，服药一个月谷丙转氨酶降至正常。
上述症状均好转。
再用前方加减继服一个月，肝功能已恢复正常，同时做二对半第五项已转阴。
药方因人而异，用量根据实际情况而定，需要根据具体情况辨证论治，请在医师指导下用药。
肝病科住院病历
肝病科住院病历
一、病历的基本信息
1.患者基本信息：姓名、性别、年龄、住址、职业等
2.主诉：患者自述的症状和不适，包括起病时间和持续时间。
3.既往史：包括过去的疾病史、手术史、药物过敏史等。
4.家族史：父母或近亲是否有类似的疾病。
5.个人史：包括吸烟、饮酒、饮食习惯等。
二、现病史
1.主要症状：如恶心呕吐、腹胀腹泻等。
2.体征：如黄疸程度、肝脾大小等。
3.实验室检查结果：如血清谷丙转氨酶（ALT）、血清谷草转氨酶（AST）、总胆红素（TBIL）等。
三、诊断及治疗方案
1.初步诊断：根据患者的主诉和体征，初步判断可能的诊断，如肝硬化等。
2.确诊及治疗方案：通过进一步检查和化验，确定最终的诊断，并制定相应的治疗方案，如药物治疗、手术治疗等。
四、治疗过程及效果
1.治疗过程：记录患者接受的各种治疗措施，如用药剂量、手术方式等。
2.效果评估：根据患者的体征和实验室检查结果，评估治疗效果。
五、并发症及处理
1.并发症：记录患者在住院期间出现的各种并发症，如肝性脑病等。
2.处理方法：记录对各种并发症的处理方法和效果。
六、出院情况及建议
1.出院情况：记录患者出院时的体征和实验室检查结果。
2.建议：根据患者的情况，给予相应的饮食和生活建议，并制定复诊计划。
病历 (11)
入院记录姓名：陈玉芝性别：女出生地：勐满农场场部民族：汉族年龄：67岁入院日期：2013年07月25日18时47分婚姻：已婚记录日期：2013年07月25日20时11分职业：退休工人病史叙述者：患者本人主诉：上腹部不适伴纳差、乏力7年余，加重2天。
现病史：患者于7年前无明显诱因出现腹部不适，以上腹部为主，伴纳差，乏力，无腹胀，无恶心，呕吐，无反酸，嗳气，无黑便，曾经到勐腊县勐满口岸医院就诊，医院给予行肝功能检查示：ACT：521u/L，AST:375u/L，GGT:220u/L，诊断为"慢性迁延性肝病合并肝功能受损，慢性胃炎"，住院20余天治疗（具体用药不详）后自觉病情好转后出院，2天前上腹部不适加重，为求进一步治疗来我院诊治，我院以"慢性肝损伤，上腹部不适原因待诊"收入我科，至发病以来患者无腹痛腹胀，恶心、呕吐，无黑便等不适症状，全腹无压痛及反跳痛，精神、饮食尚可，睡眠适中，大小便正常，体重变化不明显。
既往史：既往有高血压病史，最高血压为170/80mmHg，常服用硝苯地平缓释片（1片/次，3次/日），血压控制平稳，平素体键，否认"肝炎，结核，伤寒"等传染病史，无药敏史，无糖尿病史，无输血史，无手术外伤史，预防接种按计划进行。
个人史：出生于湖南，长期外地居留史，无血吸虫病流行区疫水接触史。
无烟酒嗜好，无性病或冶游史。
月经及婚育史：,18岁结婚，育有2男2女，子女体健，老伴身体健康。
夫妻关系和睦。
家族史：父母逝世，家族兄弟姐妹中无类似患者的疾病，无家族性遗传性疾病史。
体格检查体温:36.6℃，脉搏:74次/分，呼吸:19次/分，血压:117/63mmHg。
一般情况：发育正常，营养适中，正态面貌，神志清楚，检查合作，步行入病房。
皮肤、粘膜：全身皮肤温暖，无黄染，未见皮疹及出血。
无肝掌，蜘蛛痣。
浅表淋巴结：颏下，颌下，颈部，锁骨上，腋窝，腹股沟淋巴结无肿大。