药师调剂差错与防范培训
门诊药房处方调剂的差错干预及防范对策
门诊药房处方调剂的差错干预及防范对策一、严格审查处方在门诊药房工作中，处方是药品调剂的重要依据，因此，对处方的审查是防范差错的关键环节。
审查处方应注重以下几点：处方书写规范，字迹清晰，无涂改痕迹。
处方中药物名称、剂型、剂量、给药途径、使用方法等准确无误。
无配伍禁忌或不良相互作用。
适应症与诊断相符，无超范围用药。
药品用量合理，无过量或不足现象。
特殊情况下如皮试结果过敏者，无再次使用该药物。
处方中有无患者签名确认。
二、仔细核对药物在处方调剂过程中，核对药物是防止差错的重要步骤。
核对药物应注重以下几点：核对药物名称、剂型、剂量、使用方法等是否与处方相符。
核对药物外观质量，如颜色、大小、形状等是否正常。
核对药物有效期是否过期。
核对药物批号是否与记录相符。
核对药物数量是否与处方相符。
如发现异常情况，应及时与医生联系，确保患者用药安全。
三、规范操作流程门诊药房调剂操作流程的规范对于防止差错至关重要。
以下是一些重要的操作流程规范：药品储存：药品应按规范储存，避免光照、潮湿、高温等因素影响药品质量。
药品分装：分装药品时应严格按照规定操作，避免污染和交叉污染。
药品发放：药品发放时应核对患者姓名、药品名称、剂型、剂量等，确保准确无误。
药品使用：使用药品前应再次核对患者姓名、药品名称、剂型、剂量等，确保安全使用。
药品清点：每日应对药品进行清点，确保药品数量准确无误。
记录管理：所有记录应规范管理，方便查询和核对。
环境卫生：门诊药房应保持整洁卫生，避免细菌滋生和交叉感染。
安全防范：门诊药房应做好安全防范工作，避免火灾、盗窃等安全事故发生。
应急处理：对于突发的药品质量问题或用药错误，应立即采取应急处理措施，保障患者安全。
持续改进：门诊药房应不断优化工作流程和管理制度，提高工作效率和质量水平。
四、提高药学知识提高门诊药房药师的药学知识水平是防范差错的重要保障。
药师应具备以下药学知识：熟悉药品的名称、剂型、剂量、给药途径、使用方法等基本知识。
药师调剂差错与防范培训39页PPT
31、只有永远躺在泥坑里的人，才不会再掉进坑里。——黑格尔 32、希望的灯一旦熄灭，生活刹那间变成了一片黑暗。——普列姆昌德 33、希望是人生的乳母。——科策布 34、形成天才的决定因素应该是勤奋。——郭沫若 35、学到很多东西的诀窍，就1、实际上，我们想要的不是针对犯 罪的法 律，而 是针对 疯狂的 法律。 ——马 克·吐温 42、法律的力量应当跟随着公民，就 像影子 跟随着 身体一 样。— —贝卡 利亚 43、法律和制度必须跟上人类思想进 步。— —杰弗 逊 44、人类受制于法律，法律受制于情 理。— —托·富 勒
药房调剂工作中常见差错及防范措施
药房调剂工作中常见差错及防范措施摘要：医院药品调剂是医院药学工作重要组成部分，调剂工作质量的优劣直接影响到医院医疗质量的高低，药品调剂差错目前已经成为引起医疗纠纷的重要因素。
对药房在配方和调剂中出现的差错进行了总结，以便在以后的工作中提高警惕，防止差错再次发生。
关键词：药房；调剂差错；防范措施一、常见药品调剂差错原因分析1.1处方不规范有些医生的处方书写潦草，对于药品的名称、规格以及用法用量等未严格按照规定书写，或是粗心将药物的剂量、剂型、给药途径、给药次数以及浓度等写错，造成调剂差错。
有研究资料显示，医生处方书写错误导致的药品调剂差错占总数的22％左右，而药房工作人员在遇到不易辨认的处方时，并未及时与医生进行沟通，而是凭猜测或习惯发药，容易导致差错发生。
1.2药房工作人员责任心不强在进行药品调剂工作中，部分工作人员未严格按照“四查十对”进行，仅仅是凭印象或感觉进行药品调剂。
近年来新药物不断引入，药品种类繁多，名目复杂，如果不能熟练掌握各类药品的名称、规格、剂型以及用法用量等内容，又未做好核对工作，就容易引发工作差错。
主要包括：①药品名称相近，部分药品的通用名和商品名相近，容易拿错；②药品外包装相似，部分药品的外包装颜色、式样和形状几乎一致，例如倍他乐克及硫酸特布他林片；③药品剂型差错；④药品规格及剂量差错；⑤药品数量差错；⑥药品发放对象错误；⑦药物用法差错，药房工作人员在发放药物时未向患者说明药品的用法用量，或处方上书写字迹潦草，导致药师凭经验进行说明；⑧发放不合格药品，例如药物超过有效期或将超出有效期等。
1.3药房工作人员专业知识缺乏药房调剂工作是一项专业技能要求很强的工作，要求调剂人员必须要有专业的药学知识，且熟练掌握各种药品的摆放位置、基本用药方法等。
部分调剂人员存在专业知识缺乏的情况，尤其是缺乏临床药学知识和基础临床知识，对于医生处方用药方法的合理性不能做出准确判断，一旦处方中存在剂型、用法用量以及配伍不当问题，就容易导致差错的发生。
药品调剂差错整改报告
药品调剂差错整改报告一、前言药品调剂是医院药房工作中的重要环节，直接关系到患者的治疗效果和生命安全。
然而，在实际工作中，药品调剂差错难以完全避免。
为了提高药品调剂工作的质量，确保患者用药安全，本报告对药品调剂差错进行了分析，并提出了一系列整改措施。
二、药品调剂差错原因分析1. 人为因素：包括药师对药品知识掌握不熟练、责任心不强、工作态度不端正等。
这些因素可能导致药师在调剂过程中出现差错。
2. 制度因素：包括药房管理制度不健全、工作流程不规范、培训制度不完善等。
这些因素可能导致药师在调剂过程中出现差错。
3. 环境因素：包括药房环境嘈杂、药品摆放混乱、计算机系统故障等。
这些因素可能干扰药师的工作，导致差错发生。
4. 沟通因素：包括药师与医生、护士之间的沟通不畅。
这可能导致药师对处方内容理解不准确，从而出现差错。
三、药品调剂差错案例分析案例一：2019年4月，某医院药房在调剂过程中将盐酸利多卡因注射液发成盐酸布比卡因注射液。
由于护士长在核对时发现并及时告知药房，未给患者造成伤害。
经调查，原因是药师在调剂过程中未严格按照“四查十对”制度进行核对。
案例二：2020年6月，某医院药房在调剂过程中将阿莫西林胶囊发成阿莫西林片。
患者在使用后出现过敏反应。
经调查，原因是药师在调剂过程中对药品外观、规格等信息未进行仔细核对。
四、整改措施1. 加强药师培训：提高药师的专业素质，加强药品知识培训，确保药师熟练掌握各类药品的性质、用途、剂量等信息。
2. 完善制度建设：健全药房管理制度，明确工作流程，制定严格的调剂操作规程，确保药师在调剂过程中有章可循。
3. 优化工作环境：改善药房环境，合理布局药品摆放，确保药师在安静、整洁的环境中工作。
定期检查计算机系统，确保系统稳定运行。
4. 加强沟通与协作：提高药师与医生、护士之间的沟通能力，确保处方信息的准确传递。
开展跨部门培训，提高医护人员的药品知识水平。
5. 落实核对制度：在调剂过程中严格执行“四查十对”制度，确保药师在发药前对处方、药品、患者等信息进行仔细核对。
药房调剂差错防范培训记录
药房调剂差错防范培训记录公司内部编号：（GOOD-TMMT-MMUT-UUPTY-UUYY-DTTI-药房调剂差错防范培训记录时间：地点：人员：主持人：内容：药品调剂差错会影响患者对卫生服务系统的信任，增加医疗费用。
产生的原因是多因素的，如知识缺乏、行为不规范、精神不集中、系统的缺陷或缺乏等。
熟练与非熟练的工作人员均可产生差错，涉及药师、医师、护士、辅助人员(如药房技要认员)、行政管理人员、药品制造商，以及患者和他们的监护人等。
防止药品调剂差错，保证患者安全、合理用药是每个医务工作者应思考和关注的问题。
药品调剂差错及防范措施分析如下。
1 调剂差错的原因分析调剂差错的原因有多种，如药品名称不对或规格、数量不符及医师处方错误，药师把关不严发错药品，护士核对有误或配药时加错药品，一些患者及家属对药品包装上的用法与用量写法、理解有误造成严得后果，而药品外包装相似也是造成差错的主要原因。
调剂差错不但会给患者及其家属造成身心损害，同时也会影响到责任者本人，必须引起高度重视。
药剂人员加强处方管理，提高自身综合素质是协助临床提高用药水平的一项重要措施。
处方中部分药名易混淆颜色相似在同规格注射液中，丹参、曲克芦丁，特别是一些无色液体制剂，如柴胡、安痛定、硫酸庆大霉素等很容易混杂，所以发类似药品时务必打开盒盖检查，同时应注意保持针剂外包装盒完好，避免混杂其他药品，检查药品数量。
护士在领取药品时应认真核对，配药时更应再次审核，防止差错发生。
包装相似由于外观包装，或一个厂的系列产品其及药物名称的书写十分相似。
虽然有些是同类药品，但在摆放时须分开放置。
有的药品包装具有特殊性如：白内停滴眼剂、利福平滴眼剂等，内附药片或药粉，须先溶解然后滴眼。
发药时应特别交代清楚。
有的患者就不懂将药物溶于滴眼液中，只用不含药物的溶剂滴眼，这样既达不到局部用药的目的，又无治疗作用。
有特殊用法的药物需特别说明如：高锰酸钾的水溶液浓度过高会烧伤黏膜，它用于坐浴的有效浓度是%，每天坐浴1次～2次，有的患者加入的水偏少，而且每日内坐浴次数过多，导致外阴灼伤。
药品调剂差错应急预案
一、预案背景药品调剂差错是指在药品调剂过程中，由于各种原因导致的药品发放错误，可能会给患者带来不良后果，甚至危及生命。
为提高药品调剂安全性，保障患者用药安全，特制定本预案。
二、预案目标1. 最大限度地减少药品调剂差错的发生；2. 确保患者用药安全；3. 提高药品调剂人员的业务水平和工作效率；4. 建立健全药品调剂差错应急预案体系。
三、组织机构1. 成立药品调剂差错应急处理小组，负责药品调剂差错应急处理工作的组织实施；2. 小组成员包括：药房主任、药剂科主任、药品调剂人员、临床药师、护士长等。
四、应急处理流程1. 发生药品调剂差错时，药品调剂人员应立即停止发药，并报告药房主任和药剂科主任；2. 药房主任和药剂科主任接到报告后，应立即组织小组成员进行调查、分析，确定差错原因；3. 对患者进行安抚，了解患者的用药情况，并告知患者药品调剂差错的情况；4. 根据差错原因，采取以下措施：（1）若为药品调剂人员操作失误，应立即纠正错误，重新发放药品；（2）若为药品质量问题，应立即停止使用该批药品，并报告相关部门；（3）若为处方错误，应立即通知处方医师，重新开具处方；（4）若为药品信息错误，应立即修正药品信息，并重新发放药品；5. 对患者进行用药指导，确保患者正确用药；6. 对药品调剂人员进行培训，提高业务水平；7. 对差错原因进行总结，完善药品调剂流程，防止类似差错再次发生。
五、预防措施1. 加强药品调剂人员的业务培训，提高业务水平；2. 严格执行药品调剂操作规程，确保药品调剂准确无误；3. 定期检查药品质量，确保药品安全；4. 完善药品信息管理系统，提高药品调剂效率；5. 加强药品调剂环境的规范化管理，降低差错发生的风险；6. 建立药品调剂差错报告制度，及时发现和处理差错。
六、预案修订本预案自发布之日起实施，如遇实际情况发生变化，应及时修订。
七、附则本预案由药剂科负责解释。
调剂差错的分析
调剂差错的分析药品调剂差错是医院常见差错问题之一，这一问题不仅会直接影响患者用药治疗效果和安全性，同时还会影响医院的声誉和形象，因此，就需要医院全面分析药品调剂差错发生原因，并根据原因探寻有效的措施预防药品调剂差错的发生，才能提升药品调剂质量和促进医院可持续发展。
一、药品调剂差错发生原因分析1.1药师方面原因不少药师业务能力不足，在药品调剂过程中，不能熟练掌握医院配备药品的剂型、位置、别名、用法用量等，再加上其工作责任心不强或工作时注意力不集中，未严格进行审方和核对药物，便易导致其发生药品调剂差错。
1.2医师方面原因不少医师药品处方书写潦草或处方书写不规范，易导致药师在给患者发药过程中出现药物名称、数量、剂量、规格、用法用量等与处方不符的药品调剂差错问题。
1.3药品因素不少药品名称相同，但剂型剂量不同，在发药过程中，若发药人员不仔细核对，极易发生药品调剂差错问题，如布地奈德吸入剂与布地奈德喷雾剂、益比奥针有4000IU和10000IU不同的剂量等，还有不少药品发音类似，但药品类型完全不同，不仔细核对也易发生调剂差错，如血塞通和血栓通、压氏达和雅施达、氯丙嗪和异丙嗪等。
另外，还有不少药品包装、颜色和标签均较为相似，也易导致发药人员调剂出错，如安博维和安博诺、彼压洛和彼洛平等。
1.4其他原因药师工作量过大，忙中出错，也易导致药品调剂差错事件发生。
另外，药房环境不佳，存在较大的噪声干扰，也易导致药品调剂出错。
二、药品调剂差错防范措施2.1加强药师业务能力培训与职业教育药师是药品调剂的主要执行者，其业务能力的高低直接影响着药品调剂质量，因此，医院就需加强药师业务能力培训，定期组织药师参加药学相关的知识和技能培训，并引导其在工作之余积极进行业务相关知识学习和继续教育，不断学习药学相关的新知识和新技术，使其业务能力不断增加，不仅能在药品审方过程中做到游刃有余，还能全面掌握同类药物的特点、区别以及医院配备药品的剂型、剂量、别名等。
药品调剂差错应急预案演练脚本
一、演练背景随着医疗行业的快速发展，药品调剂工作在保障患者用药安全中扮演着至关重要的角色。
然而，由于各种原因，药品调剂差错事件时有发生。
为了提高药品调剂人员的风险防范意识，增强应急处理能力，确保患者用药安全，特制定本预案演练脚本。
二、演练目的1. 提高药品调剂人员对调剂差错的认知和防范意识。
2. 增强药品调剂人员在发生调剂差错时的应急处理能力。
3. 规范药品调剂差错的应急处理流程，明确责任。
4. 优化药品调剂工作流程，减少差错发生。
三、演练时间2023年4月18日四、演练地点医院药品调剂室五、参演人员1. 演练组织：药品调剂室主任、护士长2. 演练人员：药品调剂员、护士、药师、医生3. 观摩人员：医院相关领导、其他科室人员六、演练流程（一）准备阶段1. 演练组织人员召开预备会议，明确演练目的、流程、人员分工及注意事项。
2. 演练人员熟悉演练脚本，明确各自角色和任务。
3. 准备演练所需物资，如药品、调剂工具、记录表等。
（二）模拟场景1. 患者信息：患者姓名：张三，性别：男，年龄：60岁，入院诊断：冠心病。
2. 演练场景：药品调剂员小王在调剂患者张三的处方时，由于操作失误，将处方中“阿托伐他汀钙片20mg”调剂成了“阿托伐他汀钙片10mg”。
（三）应急处理1. 药品调剂员小王发现调剂错误后，立即停止调剂，并向护士长汇报情况。
2. 护士长接到报告后，立即组织人员展开调查，确认调剂错误情况。
3. 护士长通知药师进行核查，药师确认调剂错误后，立即将错误药品收回，并通知医生。
4. 医生接到通知后，立即通知患者及家属，说明情况，并安排重新调剂药品。
5. 护士长组织人员对调剂错误原因进行分析，查找问题所在，并提出改进措施。
（四）总结阶段1. 演练结束后，组织人员召开总结会议，对演练过程进行总结。
2. 分析调剂错误原因，查找工作中的不足，提出改进措施。
3. 对演练过程中表现突出的个人和集体进行表彰。
4. 将演练情况形成书面报告，报医院相关部门。
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药师调剂差错与防范培训
用药差错的类型
• 处方性差错
• 忽略性差错 • 用药时间差错 • 无处方权医生差错 • 用药剂量差错 • 用药剂型差错
• 药物制备差错
• 给药技术性差错 • 药物变质性差错 • 监测性差错 • 顺应性差错 • 其他
药师调剂差错与防范培训
NCC MERP (美国药品差错报告和预防合作国家委员会) 主要工作是促进用药差错的报告、评价和预防
药品调剂相关法律法规
《中华人民共和国侵权责任法》
第七章 医疗损害责任 第五十四条 患者在医疗活动中受到损害，医疗机构及其医
务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
《中华人民共和国药品管理法》
第四章 医疗机构药剂管理 第二十七条 医疗机构的药剂人员调配处方，必须经过核对，
对处方所列药品不得擅自更改或者代用。对有配伍禁忌或 者超剂量的处方，应当拒绝调配；必要时，经处方医师更 正或者重新签字，方可调配。
药师调剂差错与防范培训
药品包装/规格引起的差错案例
药师调剂差错与防范培训
药师调剂差错与防范培训
药师调剂差错与防范培训
药师调剂差错与防范培训
药师调剂差错与防范培训
药师调剂差错与防范培训
发药交待与用药指导引起差错的案例
用法用量交待不清楚，造成病人误用 饭前服、饭后服，空腹服用及两餐中间服用 达喜应口嚼碎服 不应口嚼碎服或掰开服的药品（肠溶制剂、包衣型长效制剂） 氯化钾、乌洛托品、氯化铵应告诉病人用水化开或稀释后再服 混悬剂应摇匀后用。（喷雾剂）
药师调剂差错与防范培训
差错类别(中国执业药师应试指南)：
A类：客观环境或条件可能引发差错（未发生） B类：发生差错但未发给患者 C类：差错发给患者但未造成伤害 D类：需要监测差错对患者的后果，并根据后果判断是否需
要采取措施预报和减少伤害 E类：差错造成患者暂时性伤害，需要采取预防措施 F类：差错对患者的伤害可导致或延长患者住院 G类：差错导致患者永久性伤害 H类：差错导致患者生命垂危 I类：差错导致患者死亡
药师调剂差错与防范培训
调剂差错
应该给的药 ≠实际给的药
《三级综合医院评审标准实施细则》( 4．15．3．5 ) 1．有差错分析制度和改进措施，
定期进行差错防范培训。 2．调剂室年出门差错率≤0．01%。
药师调剂差错与防范培训
保证患者安全、有效、经济、合理的用药，防止 用药差错是药师的职责。
药师调剂差错与防范培训
药师调剂差错与防范培训
高锰酸钾片足量水溶解后座浴（不可口服） 为病人摆口服药未去掉锡箔片（直接吞服） 特殊包装药品（如：带定量旋钮） 患者名字信息未确认发错药（尤其姓名相同者）
药师调剂差错与防范பைடு நூலகம்训
防范给药设备的差错
药师调剂差错与防范培训
差错的危害
给病人及家属带来痛苦及伤害甚至生命危险 给医院各级领导及差错当事人带来巨大的精神压力 给医院的正常秩序造成混乱 给医院造成经济上的损失，有时是巨额赔偿 给医院的信誉带来很大的损失
药师调剂差错与防范培训
差错的危害
美国每年因用药差错造成的伤害约8.9亿美元 每年约1300万人因差错受到伤害 美国每年约有9,800人因为吃错药品而丧命。
药师调剂差错与防范培训
药品剂量引起的差错案例
1、药品打开包装盒抽取完药品后又把口再封上，再次 调配时按全量发出。
2、本身厂家装量不足，未经核对直接发出。
药师调剂差错与防范培训
处方：地高辛片0.25mg×7片 每日1次 每次0.5片 实发：地高辛片0.25mg×7片 每日1次 每次2片 小儿处方:氨茶碱片每次 10mg（1/10 片）, 误为：每次100mg（每次1片） 处方：盐酸吡格列酮片 45mg t i d ×7 （该药最大推荐剂量为45mg/1次/日）
药师调剂差错与防范培训
差错的危害
FDA对1993-1998年间用药差错死亡病例分析 41%病例存在给药剂量不当 16%病例为给药错误 10%病例是给药途径错误 2003年WHO将发错药列为当年的防治重点。
药师调剂差错与防范培训
国内资料显示 药师引起的用药差错占总数的8.89% 差错类型包括：药物调配差错（5.56%）
药师调剂差错与防范培训
NCC MERP对用药差错分为七个等级
A级：没有发生差错 B级：差错没有造成患者损伤 C级：差错造成患者额外的治疗监测，但没有改变患者生命
体征及损伤 D级：差错造成患者额外的治疗监测，改变患者生命体征，
但无损伤 E级：造成患者需药物治疗或延长住院日 F级：造成患者永久性伤害 G级：造成患者死亡
由县级以上卫生行政部责令改正、通报批评，给予警告； 并由所在医疗机构或者上级单位给予纪律处分。
药师调剂差错与防范培训
药品调剂相关法律法规
《医疗事故处理条例》
第一章 总则 第二条 本条例所称医疗事故，是指医疗机构及其医务人员
在医疗活动中，违反医疗管理法律、行政法规、部门规章 和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。
药师调剂差错与防范培训
药品调剂相关法律法规
《处方管理办法》
第五章 处方的调剂 第二十九条 取得药学专业技术任职资格的人员方可从事处
方调剂工作。 第三十五条 药师应当对处方用药适宜性进行审核， 第三十七条 药师调剂处方时必须做到“四查十对”； 。。。。。。 第五十八条 药师未按照规定调剂处方药品，情节严重的，
调剂差错与防范
药师调剂差错与防范培训
主要内容
1.药品调剂相关法律法规 2.差错的危害,类型,分级 3.调剂差错案例分析 4.调剂差错防范
药师调剂差错与防范培训
处方审核 → 药品调配（分包装） → 标签粘贴 → 发药（交待）
每一个步骤都可能发生差错，调剂差错是客观 存在的，发生原因是复杂的，有人为因素、也 有管理体系中的非人为因素，是不可忽视的主 观、客观并存的医疗问题。
药师调剂差错与防范培训
用药差错按发生频率排列
剂量不当：过量、剂量不足、给药次数过多 规格或浓度错误 药品错误（包括给予过期药品） 剂型错误 技术错误（包括不恰当的破坏药片） 给药途径错误
药师调剂差错与防范培训
调剂差错案例分析
药师调剂差错与防范培训
药品名称引起的调配差错案例
10%氯化钠注射液错发为10%氯化钾注射液