门诊药房调剂差错与预防
门诊药房调剂差错原因分析与防范措施
目录
• 引言 • 门诊药房调剂差错现状分析 • 差错原因分析 • 防范措施与建议 • 实施效果评估与持续改进
01
引言
目的和背景
01 提高调剂质量
分析调剂差错原因，提出防范措施，旨在提高门 诊药房调剂工作的准确性和效率。
02 保障患者用药安全
减少调剂差错，降低患者用药风险，确保患者用 药安全有效。
药品摆放不规范、标识不清等问题，容易导致药师在调剂过程中拿 错药品。
缺乏有效的监督机制
缺乏有效的监督机制和奖惩措施，药师在工作中容易出现疏忽和差 错。
04
防范措施与建议
提高药师素质与技能
加强药师职业道德教育
01
培养药师高度的责任心和敬业精神，使其充分认识到调剂工作
的重要性。
提高药师业务能力
02
通过定期培训和考核，确保药师具备扎实的药学知识和调剂技
员工自评与互评
鼓励员工自评和互评，发 现工作中存在的问题和不 足，及时改进，提高工作 质量。
持续改进方向与措施
完善管理制度
不断优化门诊药房的管理制度，明确 各个岗位的职责和工作流程，减少因
制度不完善导致的差错。
引入先进技术
积极引入先进的自动化设备和信息技 术，如智能药柜、电子处方等，提高 门诊药房的信息化水平，减少因人为
建立调剂差错报告制度，鼓励药师主动报告差错， 及时进行分析和处理，防止类似差错的再次发生。
05
实施效果评估与持续改进实施效果评估方法源自010203
差错率统计
通过定期统计门诊药房调 剂差错发生的次数和频率， 计算差错率，以评估防范 措施的实施效果。
患者满意度调查
开展患者满意度调查，了 解患者对门诊药房服务的 评价，从患者角度评估差 错防范措施的效果。
门诊药房处方调剂的差错干预及防范对策
门诊药房处方调剂的差错干预及防范对策一、严格审查处方在门诊药房工作中，处方是药品调剂的重要依据，因此，对处方的审查是防范差错的关键环节。
审查处方应注重以下几点：处方书写规范，字迹清晰，无涂改痕迹。
处方中药物名称、剂型、剂量、给药途径、使用方法等准确无误。
无配伍禁忌或不良相互作用。
适应症与诊断相符，无超范围用药。
药品用量合理，无过量或不足现象。
特殊情况下如皮试结果过敏者，无再次使用该药物。
处方中有无患者签名确认。
二、仔细核对药物在处方调剂过程中，核对药物是防止差错的重要步骤。
核对药物应注重以下几点：核对药物名称、剂型、剂量、使用方法等是否与处方相符。
核对药物外观质量，如颜色、大小、形状等是否正常。
核对药物有效期是否过期。
核对药物批号是否与记录相符。
核对药物数量是否与处方相符。
如发现异常情况，应及时与医生联系，确保患者用药安全。
三、规范操作流程门诊药房调剂操作流程的规范对于防止差错至关重要。
以下是一些重要的操作流程规范：药品储存：药品应按规范储存，避免光照、潮湿、高温等因素影响药品质量。
药品分装：分装药品时应严格按照规定操作，避免污染和交叉污染。
药品发放：药品发放时应核对患者姓名、药品名称、剂型、剂量等，确保准确无误。
药品使用：使用药品前应再次核对患者姓名、药品名称、剂型、剂量等，确保安全使用。
药品清点：每日应对药品进行清点，确保药品数量准确无误。
记录管理：所有记录应规范管理，方便查询和核对。
环境卫生：门诊药房应保持整洁卫生，避免细菌滋生和交叉感染。
安全防范：门诊药房应做好安全防范工作，避免火灾、盗窃等安全事故发生。
应急处理：对于突发的药品质量问题或用药错误，应立即采取应急处理措施，保障患者安全。
持续改进：门诊药房应不断优化工作流程和管理制度，提高工作效率和质量水平。
四、提高药学知识提高门诊药房药师的药学知识水平是防范差错的重要保障。
药师应具备以下药学知识：熟悉药品的名称、剂型、剂量、给药途径、使用方法等基本知识。
门诊药房药品调配差错的产生原因及应对策略
门诊药房药品调配差错的产生原因及应对策略摘要：门诊药房在医院中肩负着调配和发放的重任，是直接为患者及其家属服务的重要窗口，因此，其服务质量不仅关系着医院的整体服务水平，而且还关系着患者的生命安全。
对此，分析门诊药房药品调配差错的产生原因，并提出针对性防范差错的措施，可以起到增强药师责任心和服务意识，保证患者用药的安全的目的。
关键词：门诊药房；调配差错；产生原因；应对策略1引起药房调配差错的因素1.1医生方面的因素（1）医生询问病情不详细，易导致用药上的错误，如：没有询问患者是否有过敏史，导致患者用药后出现过敏现象。
（2）医生处方书写错误或不规范，如：剂量、用法、给药途径及次数等指标；为节省时间，医生在写处方时书写潦草不清，在机上药师在调配时，将相似的药品混淆或者核对时不认真，就会出现药品开错、用错，从而出现调配差错的问题。
（3）对于某些药物或者新药了解不全面，如：用法、用量以及配伍禁忌等，往往导致用药盲目，从而引发差错发生。
1.2药师方面的因素（1）工作状态方面：门诊药房相较于其他工作来说，任务繁琐且和工作强度较大，受心理压力和生理健康状态的因素，药师易出现疲惫、急躁、从速的心理，从而影响药品配发质量，出现多发、少发以及漏发等问题。
除了以上原因外，上午十点至十二点是取药高峰期，这个时间段的排队人数较多，也是导致药品差错发生的一大原因。
（2）业务水平方面：随着医药行业的快速发展，新药层出不穷，其对药师的专业水平也在不断提高。
但在实际工作中，由于药师大部分精力都花在繁重琐碎的日常工作中，一方面药师精力不足，专业知识掌握缓慢；一方面，专业技术培训不能适应新变化的需要。
药师在临床用药时，由于缺乏临床诊疗知识，容易出错。
（3）工作作风方面：工作作风主要包括未严格执行操作规范和配方制度、责任心不强、工作作风松懈、注意力不集中、侥幸心理、凭印象给药的习惯等，这些都是产生差错的根本原因，如:卡托普利是一种常用的高血压药物，因病情不同，使用剂量不同。
药房调剂差错及预防对策分析
岗敬业精神 ， 建立适应本 院实际工作 的调配及规范服务 条例 ，
并严格执 行配 方发 药操作 技术 规范 ， 提升 药学 人员 的 自身素
质， 不断学 习药学专业知识 ， 掌握《 药 管理法》、 《 处方管理办 法》 、 《 麻醉药品和精 神药 品管理条 例》 等有 关 内容 ， 从 而有效
一
２ ０ ０ ８年 ３月 一 ２ ０ １ ２年 １ ０月各类 调剂差错 原因最 常见 的 是药 品名称剂量 书写错误 ｌ ５张 。见表 １ 。 表１ ２ ０ ０ ８年 ３月 一 ２ ０ １ ２年 １ ０月各类调剂差错原 因 （ 张）
，
小则失去诚信感 ， 大则 引起 患者残疾 和死亡 。在经 济上 给
患者和 医院造 成一定损失 ， 给患者及家 属带来身心损 害 ， 同时 损害 了医院的名誉 。因此预 防调 剂差错 是药房药 师义不容 辞 的重要责任 ， 建议如下 。 ３ ． ２ ． １ 医院医务科采取行 政管理措施 ， 建 立严格 的处 方评 选 奖罚制度 ： 医务科定 期到药剂科检查 医师处方 ， 对书写不规 范
药房是医院的窗 口科室 ， 是 医院与患者 接触 、 沟通 的重要 途径 － ２ ｊ 。药师按医师开具 的处 方为 患者 调剂药 品是 最基本 的工作 ， 药 师发药正确与否是关系患者健康与生命安全的重大
问题 Ｊ 。由处方 调剂差 错 引起 的医疗 纠纷 时有发 生 ， 错误 的 ３ ． １ ． ３ 同一药 品不 同规格 的药 品调配 时出现差 错 ： 如： ５ ％葡 萄糖 注射 液有 １ ０ ０ ｍｌ 和２ ５ ０ ｍｌ 两种规 格 ； ０ ． ９ ％ 氯化钠 注射液
有１ ０ ｍｌ 和１ ０ ０ ｍ ｌ 两种规 格 ； ０ ． ９ ％ 氯化 钠 注射 液有 １ ０ ０ ｍ ｌ和
药房调剂工作中常见差错及防范措施
药房调剂工作中常见差错及防范措施摘要：医院药品调剂是医院药学工作重要组成部分，调剂工作质量的优劣直接影响到医院医疗质量的高低，药品调剂差错目前已经成为引起医疗纠纷的重要因素。
对药房在配方和调剂中出现的差错进行了总结，以便在以后的工作中提高警惕，防止差错再次发生。
关键词：药房；调剂差错；防范措施一、常见药品调剂差错原因分析1.1处方不规范有些医生的处方书写潦草，对于药品的名称、规格以及用法用量等未严格按照规定书写，或是粗心将药物的剂量、剂型、给药途径、给药次数以及浓度等写错，造成调剂差错。
有研究资料显示，医生处方书写错误导致的药品调剂差错占总数的22％左右，而药房工作人员在遇到不易辨认的处方时，并未及时与医生进行沟通，而是凭猜测或习惯发药，容易导致差错发生。
1.2药房工作人员责任心不强在进行药品调剂工作中，部分工作人员未严格按照“四查十对”进行，仅仅是凭印象或感觉进行药品调剂。
近年来新药物不断引入，药品种类繁多，名目复杂，如果不能熟练掌握各类药品的名称、规格、剂型以及用法用量等内容，又未做好核对工作，就容易引发工作差错。
主要包括：①药品名称相近，部分药品的通用名和商品名相近，容易拿错；②药品外包装相似，部分药品的外包装颜色、式样和形状几乎一致，例如倍他乐克及硫酸特布他林片；③药品剂型差错；④药品规格及剂量差错；⑤药品数量差错；⑥药品发放对象错误；⑦药物用法差错，药房工作人员在发放药物时未向患者说明药品的用法用量，或处方上书写字迹潦草，导致药师凭经验进行说明；⑧发放不合格药品，例如药物超过有效期或将超出有效期等。
1.3药房工作人员专业知识缺乏药房调剂工作是一项专业技能要求很强的工作，要求调剂人员必须要有专业的药学知识，且熟练掌握各种药品的摆放位置、基本用药方法等。
部分调剂人员存在专业知识缺乏的情况，尤其是缺乏临床药学知识和基础临床知识，对于医生处方用药方法的合理性不能做出准确判断，一旦处方中存在剂型、用法用量以及配伍不当问题，就容易导致差错的发生。
门诊药房调剂差错原因及防范
期 为 ６ —７ ５ ０天 【 。有 临 床 资 料 表 明 ， 人 体 中汞 蓄 积 量 达 到 ２ Ｊ 当 １０毫 克 时 即 可 产 生 中 毒 反 应 ， 以 此 作 。 朱 砂 蓄 积 的 中毒 指 ０ 若 为 标 ， 据汞代谢的速率 推算 ， 天 吸收 １ 克汞 ， 过 １． 根 每 Ｏ毫 经 ０ ５天 即 可 达 到 １０毫 克 的 体 内 蓄 积 量 。 口服 朱 砂 及 其 制 剂 引 起 不 良 ０
２１ 第 ３ ０ ２年 期
黄清心 丸、 砂安 神丸 、 厘 散 、 合 香 丸、 宝丹 、 雪 丹 、 朱 七 苏 至 紫 天 王 补 心 丹 、 硼 散 、 儿 金 丹 片 、 花 散 、 黄 抱 龙 丸 、 赤 万 应 冰 小 桃 牛 保 散 、 心 丸 、 心 丹 、 朱 丸 、 氏 牛 黄 解 毒 丸 等 均 含 朱 砂 。 本 利 定 磁 康 人 讨 论 朱 砂 的合 理应 用 与 改 进 。
２ 用 法 、 量 用 《 药学 》 教 材 中 朱 砂 的 用 法 为 内 服 ０３—１５ ， 剂 量 中 … ． ．ｇ 大
４ １ 汤 剂 处 方 中 ， 见 朱 砂 拌 和 茯 神 、 冬 、 志 等 ， 种 传 统 ． 常 麦 远 这 用法 的 主要 目的是 取其 复方 配 伍 的 原 理 ， 强 药 物 的镇 惊 安 神 加 作 用 ， 对 被 拌 和 中药 饮 片 的 性 质 和 作 用 无 任 何 改 变 。 朱 砂 的 而 主 要 成 份 是硫 化 汞 （ ｇ） 而 硫 化 汞 是 不 溶 于水 的 。在 汤 剂 中 ， Ｈｓ， 朱 砂 拌 和 中 药饮 片 后 ， 有 效 成 份 不 能 被 水 煎 出 ， 之 朱 砂 密 其 加
门诊药房发药差错的原因分析及其预防应对措施
门诊药房发药差错的原因分析及其预防应对措施黄艳芬云南省富宁县人民医院药剂科663400摘要：目的减少药品调剂工作中出现的发药差错，提高门诊药房的服务水平，为患者提供高质量的医疗卫生服务。
方法通过总结分析门诊药房药品调剂工作中出现差错的各种因素，并制定有效预防应对措施。
发药差错的原因有临床医师出现的差错、门诊药房管理因素、药师出现的差错、患者因素。
预防应对措施包括完善药房管理、对药师进行教育培训、规范药品摆放、加强不合理处方的审核、重视发药交待和用药指导。
结果2012年全年未发生一起重大发药差错，无严重医患纠纷发生。
结论采取有效的预防应对措施可有效降低门诊药房发药差错，提高医院药学服务的质量。
关键词：门诊药房；发药差错；药品调剂；原因分析；预防应对措施Analysis on the causes of outpatient pharmacy dispensing error andits preventive countermeasuresHUANG Yan-fenDepartment of pharmacy, People's Hospital of Funing, Yunnan Province, 663400 Abstract: 【Objects】To reduce dispensing errors occur in the work of dispensing drugs, raise the level of outpatient pharmacy services for patients and provide high-quality health services. 【Methods】The causes of outpatient pharmacy dispensing error were summarized and analyzed, and effective preventive countermeasures were developed. The causes of dispensing error included clinician error, outpatient pharmacy management factors, pharmacists error occurs, patient factors. Preventive measures included improving pharmacy management, education and training for pharmacists, regulating drug placed, strengthen irrational prescription audit and attention for dispensing confessed and medication guidance. 【Results】In 2012 there were no major dispensing errors and no serious medical disputes occurred.【Conclusions】By taking effective preventive countermeasures, the outpatient pharmacy dispensing errors could be effectively reduce, and the quality of hospital pharmacy services could be improved.Keywords:outpatient pharmacy; dispensing errors; pharmaceutical dispensing; cause analysis; preventive countermeasures随着我国民众生活水平的提高和临床药品种类的增多，患者对医院医疗卫生服务的需求越来越高。
门诊药房处方调剂差错原因及干预措施分析
门诊药房处方调剂差错原因及干预措施分析发布时间：2022-12-26T03:32:12.832Z 来源：《医师在线》2022年26期作者：林玉华[导读] 目的：探讨门诊药房调剂差错发生的原因，分析隐患，制定有效的干预措施。
方法：选取2021年9月林玉华中国人民解放军联勤保障部队第九零六医院温州院区 325000摘要：目的：探讨门诊药房调剂差错发生的原因，分析隐患，制定有效的干预措施。
方法：选取2021年9月至2022年8月我院门诊药房记录的120例调剂差错处方作为研究对象，对其调剂差错种类、原因进行回顾性分析。
结果：在120例调剂差错处方中，审核差错72例，其中处方差错31例（43.06%）、收费差错22例（30.56%）、处方和收费项目不符合19例（26.36%）；调配差错32例，其中药品品种差错18例（56.25%）、剂量剂型差错7例（21.88%）、数量差错5例（15.62%）、发出过期药品2例（6.25%）；发药差错12例，其中发错患者7例（58.33%）、交代用法差错5例（41.66%）。
经过干预措施后，审核差错减少到16例，调配差错减少到4例，发药差错减少到1例。
结论：本文针对门诊药房处方调剂差错的类型和原因，提出了有效可行的干预措施，可以在门诊药房管理中准确实施，提高门诊药房管理质量，减少处方调剂差错的发生，为患者提供满意的服务，提高医院工作质量。
关键词：门诊药房；调剂差错；干预措施门诊药房是医院非常重要的组成部分，主要为医院开展各种医疗活动提供药品服务。
门诊药房是否具备良好的药学服务质量，直接影响到患者的健康。
一旦处方调配出现差错，很容易延误患者治疗，造成残疾和死亡等严重后果，造成不可挽回的经济损失和社会影响。
门诊药房的主要配药任务包括收据、核对处方、配药、核对处方和用药，并向患者详细说明用药情况。
在给患者配药的过程中，出错的原因比较复杂，每一个环节都可能出现问题。
因此，筛选潜在的配药差错是至关重要的。
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身体原因 情绪原因 调配被打断
注意力不集中——身体原因
包括生病，休息不好，疲劳。目前常见 的就是疲劳，原因主要是工作强度大， 连续时间长。
注意力不集中——情绪原因
包括高峰期排队引起的急躁情绪 疲劳引起的倦怠情绪 经过长时间繁琐单调的工作引起的厌烦情绪 无理取闹的病人引起的愤怒情绪等等
减轻工作压力，合理安排窗口人员：开设药物咨
询窗口，专门解答患者用药疑问。
健全处理程序：科室设立每日事故登记薄。当日前
台窗口人员在给患者取药时出现漏发或错发药品时， 在取药过程中存在争议时，均应记录在案，并注明 经过，方便后期调查取证。同时当事人应及时向主 管领导报告。
合理摆放药品、建立警示标志：高危药品、易混淆
药品、近效期药品
加强与医师、患者的交流：有每个科室主管老师的
电话
合理利用资源：人员、黑板、篮子等
规范秩序：制作护栏。 鼓励差错报告
习惯从这个位置取药 开放的窗口，环境过于吵闹
药品的原因
药名相似
药品的原因
同名不同厂家
药品的原因
有效成分相同，剂型不同
包装相似
药品的原因
药品的原因
一品多规
药品的原因
包装变化
药品的原因
拆零后药品不易分辨
方法的原因
一人同时拿多人的药物 一个人的药被多人拿 加药错误 计算错误
药师的原因
门诊药房调剂差错 分析及预防
药剂科：唐小婷
2015年6月
差错只能尽量减少，是不可避免的。
Carnahan BJ 等报道美国药房 的调剂差错率一 般为2%-3% （正态分布模型 分析）。
调剂差错主要包括：
药品品种差错、规格差错、数量差错 误发他人药品 标签用法书写错误 用药指导错误 不合理处方未发现 发出破损变质药品 效期内不能用完的药品未征得病人同意就
注意力不集中——调配被打断
应对病人询问 处理其他临时工作等
预防措施
遵守各项规章制度：“处方管理制度” 、 “四查 十对”:查处方，对科别、姓名、年龄；查药品， 对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品 性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。
加强药师培训，提高风险意识：多观察、多学习、 多总结经验，尽量将医疗纠纷扼杀在萌芽状态。
发与病人等等。
药师 责任心不强
能力不足 ？
门诊药房调剂差错的原因
设备的原因
打印机故障引起打印字体太淡或模糊不清。 收费处重新录入处方出错，后台清单、电脑
与处方不符。
环境的原因
相似药品放在相近处 场地及药架限制，药品摆放过密 两边调剂台的药品摆放位置不一致 药品在药架上摆放位置发生改变时，药师仍