门诊药房调剂差错原因分析与防范措施
门诊药房调剂差错原因分析与防范措施
目录
• 引言 • 门诊药房调剂差错现状分析 • 差错原因分析 • 防范措施与建议 • 实施效果评估与持续改进
01
引言
目的和背景
01 提高调剂质量
分析调剂差错原因，提出防范措施，旨在提高门 诊药房调剂工作的准确性和效率。
02 保障患者用药安全
减少调剂差错，降低患者用药风险，确保患者用 药安全有效。
药品摆放不规范、标识不清等问题，容易导致药师在调剂过程中拿 错药品。
缺乏有效的监督机制
缺乏有效的监督机制和奖惩措施，药师在工作中容易出现疏忽和差 错。
04
防范措施与建议
提高药师素质与技能
加强药师职业道德教育
01
培养药师高度的责任心和敬业精神，使其充分认识到调剂工作
的重要性。
提高药师业务能力
02
通过定期培训和考核，确保药师具备扎实的药学知识和调剂技
员工自评与互评
鼓励员工自评和互评，发 现工作中存在的问题和不 足，及时改进，提高工作 质量。
持续改进方向与措施
完善管理制度
不断优化门诊药房的管理制度，明确 各个岗位的职责和工作流程，减少因
制度不完善导致的差错。
引入先进技术
积极引入先进的自动化设备和信息技 术，如智能药柜、电子处方等，提高 门诊药房的信息化水平，减少因人为
建立调剂差错报告制度，鼓励药师主动报告差错， 及时进行分析和处理，防止类似差错的再次发生。
05
实施效果评估与持续改进实施效果评估方法源自010203
差错率统计
通过定期统计门诊药房调 剂差错发生的次数和频率， 计算差错率，以评估防范 措施的实施效果。
患者满意度调查
开展患者满意度调查，了 解患者对门诊药房服务的 评价，从患者角度评估差 错防范措施的效果。
门诊药房处方调剂的差错干预及防范对策
门诊药房处方调剂的差错干预及防范对策一、严格审查处方在门诊药房工作中，处方是药品调剂的重要依据，因此，对处方的审查是防范差错的关键环节。
审查处方应注重以下几点：处方书写规范，字迹清晰，无涂改痕迹。
处方中药物名称、剂型、剂量、给药途径、使用方法等准确无误。
无配伍禁忌或不良相互作用。
适应症与诊断相符，无超范围用药。
药品用量合理，无过量或不足现象。
特殊情况下如皮试结果过敏者，无再次使用该药物。
处方中有无患者签名确认。
二、仔细核对药物在处方调剂过程中，核对药物是防止差错的重要步骤。
核对药物应注重以下几点：核对药物名称、剂型、剂量、使用方法等是否与处方相符。
核对药物外观质量，如颜色、大小、形状等是否正常。
核对药物有效期是否过期。
核对药物批号是否与记录相符。
核对药物数量是否与处方相符。
如发现异常情况，应及时与医生联系，确保患者用药安全。
三、规范操作流程门诊药房调剂操作流程的规范对于防止差错至关重要。
以下是一些重要的操作流程规范：药品储存：药品应按规范储存，避免光照、潮湿、高温等因素影响药品质量。
药品分装：分装药品时应严格按照规定操作，避免污染和交叉污染。
药品发放：药品发放时应核对患者姓名、药品名称、剂型、剂量等，确保准确无误。
药品使用：使用药品前应再次核对患者姓名、药品名称、剂型、剂量等，确保安全使用。
药品清点：每日应对药品进行清点，确保药品数量准确无误。
记录管理：所有记录应规范管理，方便查询和核对。
环境卫生：门诊药房应保持整洁卫生，避免细菌滋生和交叉感染。
安全防范：门诊药房应做好安全防范工作，避免火灾、盗窃等安全事故发生。
应急处理：对于突发的药品质量问题或用药错误，应立即采取应急处理措施，保障患者安全。
持续改进：门诊药房应不断优化工作流程和管理制度，提高工作效率和质量水平。
四、提高药学知识提高门诊药房药师的药学知识水平是防范差错的重要保障。
药师应具备以下药学知识：熟悉药品的名称、剂型、剂量、给药途径、使用方法等基本知识。
门诊药房药品调配差错的产生原因及应对策略
门诊药房药品调配差错的产生原因及应对策略摘要：门诊药房在医院中肩负着调配和发放的重任，是直接为患者及其家属服务的重要窗口，因此，其服务质量不仅关系着医院的整体服务水平，而且还关系着患者的生命安全。
对此，分析门诊药房药品调配差错的产生原因，并提出针对性防范差错的措施，可以起到增强药师责任心和服务意识，保证患者用药的安全的目的。
关键词：门诊药房；调配差错；产生原因；应对策略1引起药房调配差错的因素1.1医生方面的因素（1）医生询问病情不详细，易导致用药上的错误，如：没有询问患者是否有过敏史，导致患者用药后出现过敏现象。
（2）医生处方书写错误或不规范，如：剂量、用法、给药途径及次数等指标；为节省时间，医生在写处方时书写潦草不清，在机上药师在调配时，将相似的药品混淆或者核对时不认真，就会出现药品开错、用错，从而出现调配差错的问题。
（3）对于某些药物或者新药了解不全面，如：用法、用量以及配伍禁忌等，往往导致用药盲目，从而引发差错发生。
1.2药师方面的因素（1）工作状态方面：门诊药房相较于其他工作来说，任务繁琐且和工作强度较大，受心理压力和生理健康状态的因素，药师易出现疲惫、急躁、从速的心理，从而影响药品配发质量，出现多发、少发以及漏发等问题。
除了以上原因外，上午十点至十二点是取药高峰期，这个时间段的排队人数较多，也是导致药品差错发生的一大原因。
（2）业务水平方面：随着医药行业的快速发展，新药层出不穷，其对药师的专业水平也在不断提高。
但在实际工作中，由于药师大部分精力都花在繁重琐碎的日常工作中，一方面药师精力不足，专业知识掌握缓慢；一方面，专业技术培训不能适应新变化的需要。
药师在临床用药时，由于缺乏临床诊疗知识，容易出错。
（3）工作作风方面：工作作风主要包括未严格执行操作规范和配方制度、责任心不强、工作作风松懈、注意力不集中、侥幸心理、凭印象给药的习惯等，这些都是产生差错的根本原因，如:卡托普利是一种常用的高血压药物，因病情不同，使用剂量不同。
门诊药房调剂差错分析及防范措施
在配 药和发药 的过程 中要对各 个科室使 用抗菌药 的数量 和种 类进行 统计分析 ， 要根据情 况适时 和临床 医师联 系 ， 以探讨更
好 的用药方法 。并且密切关 注患者 的用药情况 ， 争取 给予 患者
［ ２ 】 姜红 ， 张碧玟． 药剂科在医院合理使用抗菌药物 中的作用 ［ Ｊ ］ ． 临床合
要各 科 室共 同合 作 ， 而 在这 其 中 ， 药 剂科 起着 举 足轻 重 的作
用【 ２ ］ 。 医院药剂科作为药品管理 、 配药和发药 的重要科室 ， 是其 他临床科 室的重要 辅助 ， 任何一 个科室都不能脱离于药剂科而 独立存在 。 但是 目前很多医院的药剂科在 强化履行好 自身职责 方面做得 不尽 如人 意 ， 如果 药剂科工作人员不关心临床 医师处
进行分析 ， 得 出加强药剂科 的管 理 ， 能够有效促进 临床抗菌 药 物 的合理应用 ， 减 轻患者的经济负担 ， 提高 医生 的业务水平 ， 以 及 降低 医院感染发生率 的结论 ， 我们希望 ， 这项 研究对 于我院 和其他兄弟医院加强药剂科 的管理 ， 促进 临床抗 菌药物的合理 应用等方面发挥指导作用 ， 更好 地促进 医院发展。
１ 临 床 资 料
物的使用以及 每份处方药 品平均金额 均较 之前 均有显著改善 ，
差别具有统计学意义（ Ｐ ＜ Ｏ ． ０ ５ ） 。表 明加强药剂科的管理不但 能
２ ０ １ １ 年 １月一２ ０ １ ２年 １ ２月我院门诊药房出现药品调配 、
发放差错 ４ ６例 ， 其中药品品种差错 ｌ ４例 ， 占３ ０ ． ６ ％； 数 量差错 ５例 ， 占１ ０ ． ８ ％； 剂型 、 剂量差错 ７ 例， 占１ ５ ． ２ ％； 用法差错 ５例 ， 占１ ０ ． ８ ％；错发患 者 １ 例 ，占 ２ ． ２ ％；发 出过 期药 品 ２例 ， 占 ４ ． ３ ％； 医生处方 差错 ８例 ， 占１ ７ ． ４ ％； 药 品外包 装相似 而发 错
药房调剂工作中常见差错及防范措施
药房调剂工作中常见差错及防范措施摘要：医院药品调剂是医院药学工作重要组成部分，调剂工作质量的优劣直接影响到医院医疗质量的高低，药品调剂差错目前已经成为引起医疗纠纷的重要因素。
对药房在配方和调剂中出现的差错进行了总结，以便在以后的工作中提高警惕，防止差错再次发生。
关键词：药房；调剂差错；防范措施一、常见药品调剂差错原因分析1.1处方不规范有些医生的处方书写潦草，对于药品的名称、规格以及用法用量等未严格按照规定书写，或是粗心将药物的剂量、剂型、给药途径、给药次数以及浓度等写错，造成调剂差错。
有研究资料显示，医生处方书写错误导致的药品调剂差错占总数的22％左右，而药房工作人员在遇到不易辨认的处方时，并未及时与医生进行沟通，而是凭猜测或习惯发药，容易导致差错发生。
1.2药房工作人员责任心不强在进行药品调剂工作中，部分工作人员未严格按照“四查十对”进行，仅仅是凭印象或感觉进行药品调剂。
近年来新药物不断引入，药品种类繁多，名目复杂，如果不能熟练掌握各类药品的名称、规格、剂型以及用法用量等内容，又未做好核对工作，就容易引发工作差错。
主要包括：①药品名称相近，部分药品的通用名和商品名相近，容易拿错；②药品外包装相似，部分药品的外包装颜色、式样和形状几乎一致，例如倍他乐克及硫酸特布他林片；③药品剂型差错；④药品规格及剂量差错；⑤药品数量差错；⑥药品发放对象错误；⑦药物用法差错，药房工作人员在发放药物时未向患者说明药品的用法用量，或处方上书写字迹潦草，导致药师凭经验进行说明；⑧发放不合格药品，例如药物超过有效期或将超出有效期等。
1.3药房工作人员专业知识缺乏药房调剂工作是一项专业技能要求很强的工作，要求调剂人员必须要有专业的药学知识，且熟练掌握各种药品的摆放位置、基本用药方法等。
部分调剂人员存在专业知识缺乏的情况，尤其是缺乏临床药学知识和基础临床知识，对于医生处方用药方法的合理性不能做出准确判断，一旦处方中存在剂型、用法用量以及配伍不当问题，就容易导致差错的发生。
门诊西药房调剂差错分析及对策探讨
门诊西药房调剂差错分析及对策探讨背景门诊西药房是医院中最常见的药房类型之一，其主要服务对象是门诊患者。
随着现代医学的不断发展和药物的多样化，门诊药房的工作越来越繁忙，加之医药市场上假药、劣药等问题的猖獗，门诊西药房调剂差错问题时有发生。
门诊西药房调剂差错不仅会给患者带来不良影响，甚至会造成严重的医疗事故，损害医疗机构的声誉和医护人员的形象，因此，制定有效的差错分析及对策措施对于保障患者用药安全至关重要。
差错原因分析门诊西药房调剂差错的原因受多种因素影响，主要包括以下几个方面：1. 人为因素人为因素是导致门诊西药房调剂差错的重要原因，主要包括：缺乏药学知识和技术技能、工作疏忽、工作压力大、工作量大、多任务同时处理、药物相似性等。
2. 系统因素系统因素也是导致门诊西药房调剂差错的原因之一，主要体现在：药房信息系统不完善、药品参数设置不准确、药物库存不够、药物配送渠道缺乏监管等。
3. 药品质量问题药物质量问题也是导致门诊西药房调剂差错的原因之一，违法生产、假冒伪劣、劣质药都会导致药物效果不佳，甚至出现不同程度的不良反应等问题。
对策措施探讨为了有效地避免门诊西药房调剂差错的发生，需要采取一系列的对策措施，下面从以下几个角度探讨：1. 完善药学人员的药学知识和技能对于门诊西药房的药学人员来说，掌握药学知识和技能是工作的基础。
因此，门诊西药房应该加强对药学人员的培训和考核，确保他们具备综合的药学相关知识和技术。
2. 加强药房信息系统建设目前，医疗信息化已经成为医疗行业的趋势，门诊西药房也不例外。
加强药房信息系统建设，可以提高工作效率，减少药物差错的发生。
3. 健全药品质量监管机制药品质量是保护患者用药安全的重要保障，因此门诊西药房应该严格落实药品进货、验收、存储和使用等各个环节的各项规定，健全药品质量监管机制，尽可能防止违规药品进入药房。
4. 加强对药品库存和配送的监管门诊西药房应对药品库存和配送实行严格的监管和管理，确保药品到位及时、符合规定，减少药物漏发和错发的发生。
药房处方调剂差错原因分析及对策
集 中， 调剂时说闲话 等。调配处方 时没有按 审方 一配药 一
核 对 一发药 过 程 严 格 执 行 。 发 药 时 末 进 行 交 代 或 未 交
代 清楚 ， 使病人 在用 法用 量上 出现 错误 。药 房工作 量 大 ．
淆 的 同类 药 品 尽 量 分 处 摆 放 ０ 。对 零 散 药 品 放 在 专 门 的
似． 如丹参与 曲克芦 丁 ， 安痛 定与 硫酸庆 大霉 素 等。还有
某 些 药 品药 名 相 近作 用 各 异 ， 欣 然 （ 苯 地 平 缓 释 片 ） 如 硝 与
欣康 （ 硝酸 异山梨酯 片） 丽珠得乐 （ 单 ， 枸橼酸铋钾胶囊 ） 与 丽珠肠 乐（ 口服双歧杆 菌活菌制剂 ） 磺胺 嘧啶 （ ， 抗菌 药） 与 乙胺 嘧啶（ 疾药 ） 等 调 剂人 员稍 有疏忽 就有 可能 出 抗 等
１４ ５０
Ｖ １ １ Ｎ ． ｏ ２ ｏ８ ．
Ａｅ ｏ ｐ ｃ ｄ ｃ ｎ ｒ ｓ ａ ｅ Ｍｅ ｉ ｉ ｅ
Ａ ｇ２ １ ｕ ００
・
短 篇 报 道 与 案例 分析 ・
药 房 处 方 调 剂差 错 原 因分 析及 对 策
王 葵
（ 北 省 赤 壁 市 人 民医 院 药 剂科 ， 北 湖 湖 赤壁 ４ ７０ ） ３３ ０
现 调 剂 差 错 ， 患 者 带 来 严 重 后 果 。药 品 摆 放 不 合 理 ， 给 处 方 与非 处 方 药 、 服 与 外 用 药 、 名 或 包 装 相 似 未 彻 底 分 内 药
带标签盒中 ， 次发 放零散 药 品时必 须逐 个查看 ， 每 以保证
准 确 无 误 。 ２ ４ 加 强 处 方 质 量 管 理 ， 促 使 用 电子 处 方 门诊 处 方应 ． 督
差错分析制度和改进措施（6篇）
差错分析制度和改进措施一、为保证患者用药安全、有效、合理，杜绝发药差错事故再次发生，药剂科应在差错处理结束后，立即组织药剂人员，对本次发药差错的发生，进行细致地分析，查找原因。
二、查明原因后，第一时间召开科室全体人员会议，就发生差错原因进行通报，并对相关责任人进行批评教育，严重者给予处罚，从而引起全体人员的高度重视。
差错分析的原因及处理结果应详细的记录在差错事故登记本中。
三、针对不同差错原因，立即进行整改。
1、属于医生处方书写潦草、不规范的，应与医师和门诊部门沟通解决。
2、属于音似、形似等易混淆的药品，摆放时要分开位置存放，调剂时要仔细检查，避免发药差错。
3、属于相关责任人注意力不集中造成的错误，应该对当事人进行思想教育，让其认识到自己的错误，杜绝此类事件再次发生。
4、严格执行药品存贮制度，随时保持工作环境的有序和整洁，内服药与外用药彻底分开；易混淆药品、易挥发污染品、易燃品妥善处理，杜绝差错隐患。
四、严格遵照药品有效期管理制度，定期检查、登记、上报、处理，避免过期药品流入患者手中。
五、严格执行处方调配、复核发药双签字制度。
加强药师自身素质和业务技能及规章制度的教育，增强其责任感，提高其业务水平和能力。
六、药剂科质量与安全管理小组，每季度一次对调剂室工作环境、工作质量、规章制度执行情况进行全面的检查考核，并将检查结果及时回馈给有关部门。
每个季度对相关人员进行差错防范培训一次。
饶平县人民医院药剂科差错分析制度和改进措施（2）差错分析制度是一个组织内部用来识别、分析和纠正错误的体系。
它旨在帮助组织识别和理解造成错误的原因，并采取相应的改进措施来预防类似错误的再次发生。
差错分析制度的主要步骤包括：1. 识别错误：将错误或差错进行严格定义，确保所有人对错误的定义有共识，并能够快速发现和报告错误。
2. 收集数据：收集与错误相关的各种数据，包括错误发生的时间、地点、原因及其影响等。
3. 分析错误：利用有效的工具和方法，对错误进行系统性分析。
医院门诊西药房药品调剂差错的原因分析及防范措施
医院门诊西药房药品调剂差错的原因分析及防范措施摘要：目的:分析我院岭南院区门诊西药房2022年度处方调剂出现差错的事件情况，探讨原因并提出相应的防范措施。
方法:筛选出我院区2022年1月至2022年12月登记在册的药品调剂差错事件，共39例记录进行回顾性分析，分类差错类型、总结差错原因并制定相应改善措施。
结果:我院区2022年度门诊西药房登记在册的差错事例共39例，根据差错的发现方式分为内部差错和外部差错两大类型，其中外部差错共15例，占比38.5%；内部差错共24例，占比61.5%。
根据处方药品调剂差错的原因主要分为药名相似、外观相似、位置相近、同一药品不同剂型差错、同一药品不同规格差错、药品数量错误等类。
结论:应通过多方努力共同完善门诊西药房的系统管理,提高专业人员的专业素养,加强业务水平，注重工作细节,严格遵守工作纪律，才能最大程度的降低门诊药房药品调剂的差错发生率。
关键词：门诊西药房；差错分析；防范措施医院的门诊西药房是医院面对患者的重要窗口，我们药师的工作质量与患者的健康密不可分。
药房药师承担着门诊看诊患者的处方审核、调剂和用药的指导任务，是患者接受正确的药物治疗的重要一环，而药品调配的准确又是其中最基础的环节。
药房调配的药品与医师处方内容不一致即为药品调配差错[1]，根据差错的发现方式分为内部差错（即窗口发药药师发现调剂药师调配的处方有错，在发给患者之前予以纠正的差错）和外部差错（窗口发药药师没有发现调剂药师调配的处方有错，发给患者之后发现的差错）两大类型。
药品调剂差错是导致用药错误的一大因素，其导致的事故属于药物不良事件。
[2]所以控制药品调配的差错发生率是事关门诊药房的工作质量，一直是药学工作者探讨与研究的重要课题。
1.资料与方法1.1一般资料本次研究选取我院岭南院区2022年1月至2022年12月登记在册的39例差错事例进行回顾性分析。
1.2方法对2022年1月至2022年12月登记在册的差错例子进行统计分析，召集建立差错分析小组开展差错讨论会议，统计差错发生率、分类差错类型、总结差错原因并制定相应改善措施。
《2021年度药品调剂差错分析和整改★》
《xx年度药品调剂差错分析和整改★》第一篇：xx年度药品调剂差错分析和整改xx年度药品调剂差错分析和整改门诊和住院药房的调剂窗口是医院的重要窗口之一，其工作质量的好坏，直接关系到患者的身心健康，而且与病人的治疗效果性命相关，同时也关乎到医院的信誉和形象，为了减少调剂差错的发生率，保证患者用药安全，有效、经济，让病人得到及时有效的治疗，下面把我院xx年药房出现的差错情况进行汇总分析：一、药品调剂差错原因分析：1、医师处方书写不规范或书写错误。
处方修改处未签名盖章，这跟药师没有认真复核处方有密切关系。
2、医师开具处方忘写前记项，这跟药师没认真复核处方有关。
3、医师开具药品用法用量写错，这跟药师没认真复核处方有密切关系。
4、医师药物名称书写错误，导致收银错打药名，进而药师付错药品，跟药师未认真复核处方有关。
5、患者原因。
患者来院一般着急回家或有事情需要办理，不断催促药师快拿药，干扰药师取药而忙中出错。
二、药品调剂差错整改第二篇：药品调剂差错整改报告药品调剂差错整改报告xx年4月14日上午药房发往小手术室药品，盐酸利多卡因注射液发成盐酸布比卡因注射液，上午10点手术室护士长发现以后，立即告知了药房，两个科室及时进行了沟通，内部妥善处理了此事。
并未让病人知道此事，也未给病人使用，未给病人造成伤害，也未给医院造成损失，把不良影响降到了最低。
药房人员再次检查了药架药品，并及时与小手术室调换了正确的药品。
事情发生以后，科室当日下午召开现场整改会议，组织科室人员（当班全体人员、、、、、）进行了讨论，讨论此次不良事件发生的客观原因和主观原因，我们通过此事应该吸取的教训等，再次强调发药流程，“四查十对”不能纸上谈兵，运用到实际工作中，切实落实双人核对制度，及时整理药架，摆放整齐并检查，加强工作责任心。
坚决杜绝此类事情的再次发生，当事人作了深刻检讨，认识到了事情的危害性，如果手术室护士也没有认真核对，用到病人身上，就成了医疗事故，忙不是理由，要做到忙而不乱，有章可循，永远不要给自己找借口，加强工作责任心，端正工作态度。
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门诊药房调剂差错原因分析与防范措施
【摘要】目的分析门诊药房调剂差错的原因，杜绝药疗事故发生，提高药品调配工作质量。
通过对门诊药房发药差错的分析，采取防范措施和规范调剂规程，有效的管理制度和人员素质的培养，最大限度的预防差错发生。
【关键词】药房；门诊部，医院；药物调剂；差错
【中图分类号】r952 【文献标识码】a【文章编号】1004-4949（2013）07-180-01
近年来，随着我国人民生活水平的日益提高，以及自我保护意识的增强，人民群众对医疗卫生服务的要求不断提高，由门诊处方调剂差错等原因引起的医疗纠纷的数量呈上升趋势。
错误的药品调配可使医师的诊疗措施前功尽弃，严重影响患者用药安全和效果。
防范发药差错不但要求药师具有良好的职业道德和业务素质，同时也要求不断提升药房服务技术水平，改进服务流程，不断提高药品调剂工作质量。
本文回顾性分析我院门诊药房五年来处方调配差错的原因，以引起重视，所采取相应防范措施。
1差错类别分析
1.1 医师处方书写不规范：
（1）处方前项目不全。
处方前应记录包括科别、患者的姓名、姓别、年龄、门诊号或住院号、就诊时间、临床诊断等项目。
可在我院的门诊处方上有一部分内容医师填写不全。
有些项目如年龄、临床诊断等漏写，药师对医师用药的合理性不能作出正确判断。
影
响药师审核把关和交待用药与注意事项。
如磺棕合剂根据年龄分为不同编号，处方的磺棕合剂的编号应与年龄相符。
（2）处方涂改未签名或字迹潦草。
如将“消心痛”写得模糊不清，写成“消炎痛”发出，当患者拿到药后到医师处询问服用方法时，才发现差错。
（3）药名不规范。
部分医师图方便将药品名称不规范缩写，如土霉素片、四环素片简写成tm、tc。
（4）剂量剂型、规格、浓度缺乏。
如硫酸镁粉配制成溶液用作不同用途，而不写清百分比浓度的处方很普遍。
（5）用法不正确或不清楚。
把每日1次用量的药物误用为每日3次，如硝苯地平缓释片用法每日1次写成每日3次。
1.2 药品名称、包装相似导致差错：
药品名称相接近，药品包装相似也容易造成差错，如将“氯丙嗪”误发为“异丙嗪”，将“头孢匹罗”误发为“头孢匹胺”等。
1.3 药物审核处方把关不严导致差错：
需要做皮试的药品，医师是否注明过敏试验及结果的判定，用药与临床诊断的相符性；用法、用量的正确性；选用剂型与给药途径的合理性；联合用药是否合理；药物的相互作用和配伍禁忌；如医师给患者治疗开处方的药物左氧氟沙星针0.3 g 静脉滴注，丁胺卡那针0.4 g静脉滴注，结果患者出现急性肾功能衰竭，引起医疗纠纷。
1.4药师工作量大和工作状态导致差错：
门诊药房工作量大，高峰期取药，药师调配速度加快，药师过于紧张，疲劳也可造成差错。
2防范措施
药品调配处于整个医疗服务链的最后一个环节，其正确与否直接影响医院的声誉，严重的药品调配失误甚至会危及患者的生命。
因此，防止发药差错是药师义不容辞的责任。
如何防范门诊药房调剂差错的发生，建议：医院采取行政管理措施，建立严格的处方管理制度，定期由医务处、门诊部和药剂科检查医师处方，对书写不规范处方采取批评教育和扣发当事人奖金等措施，加大对处方差错的处罚力度，药剂科要制定门诊调剂差错的防范措施，加强药师思想教育，加强责任心教育，重视取药调配环节的重要性，加强业务学习，熟悉药物知识，提高业务水平；严格执行配方发药操作技术规范，遵守处方管理办法的“四查、十对”的原则。
不要假设或猜想模糊处方内容，发现问题应及时与处方医师联系。
同时要做好药品的分类和药品摆放定位。
随时检查药品的质量及有效期。
另外要科学安排药师工作的负荷，避免疲劳造成差错，药剂科人员应定期、轮流担任各个岗位的工作。
并且建立严格的奖惩制度，对发生调配差错的药师实行严格的处罚，从而确保门诊药房调剂的药品准确性和安全性。