门诊药房发药差错的原因分析及其预防应对措施
门诊药房调剂差错原因分析与防范措施
目录
• 引言 • 门诊药房调剂差错现状分析 • 差错原因分析 • 防范措施与建议 • 实施效果评估与持续改进
01
引言
目的和背景
01 提高调剂质量
分析调剂差错原因，提出防范措施，旨在提高门 诊药房调剂工作的准确性和效率。
02 保障患者用药安全
减少调剂差错，降低患者用药风险，确保患者用 药安全有效。
药品摆放不规范、标识不清等问题，容易导致药师在调剂过程中拿 错药品。
缺乏有效的监督机制
缺乏有效的监督机制和奖惩措施，药师在工作中容易出现疏忽和差 错。
04
防范措施与建议
提高药师素质与技能
加强药师职业道德教育
01
培养药师高度的责任心和敬业精神，使其充分认识到调剂工作
的重要性。
提高药师业务能力
02
通过定期培训和考核，确保药师具备扎实的药学知识和调剂技
员工自评与互评
鼓励员工自评和互评，发 现工作中存在的问题和不 足，及时改进，提高工作 质量。
持续改进方向与措施
完善管理制度
不断优化门诊药房的管理制度，明确 各个岗位的职责和工作流程，减少因
制度不完善导致的差错。
引入先进技术
积极引入先进的自动化设备和信息技 术，如智能药柜、电子处方等，提高 门诊药房的信息化水平，减少因人为
建立调剂差错报告制度，鼓励药师主动报告差错， 及时进行分析和处理，防止类似差错的再次发生。
05
实施效果评估与持续改进实施效果评估方法源自010203
差错率统计
通过定期统计门诊药房调 剂差错发生的次数和频率， 计算差错率，以评估防范 措施的实施效果。
患者满意度调查
开展患者满意度调查，了 解患者对门诊药房服务的 评价，从患者角度评估差 错防范措施的效果。
门诊药房发药差错的原因及防范措施
门诊药房发药差错的原因及防范措施医院面对患者的重要窗口之一就是门诊药房，承担着药物咨询、药品保管、药品调配以及药品发放等服务，门诊药房的服务质量和水平会对医院的形象造成直接影响。
随着我国经济的不断发展，药品的种类和数量也在不断增加，从而让发药差错的发生概率得到提升，对患者的治疗效果造成严重影响。
下面结合当前门诊药房的实际工作情况，为大家讲解发药差错的原因及其防范措施。
1.门诊药房发药差错的原因1.1.药师调剂差错在调剂药物的过程中出现的差错就是调剂差错，如果患者拿到的药物跟医生开具的药物有差别，就说明出现了调剂差错。
药师个人操作是导致大部分门诊药品调剂差错的原因，发生此类差错主要是因为药师有比较大的工作量，平时压力较大。
另外，部分药师存在制度学习与执行不够严格、业务水平有待提升和责任心不强的问题，从而导致发作药品数量，发错患者或药品剂型差错等。
因此，药师应不断提升自己的责任心，不断提高自身专业水平，在工作中保持认真态度，以避免出现发药差错。
1.1.药品自身存在缺陷导致门诊处方用药差错的另外一个原因就是药品自身缺陷，可以从以下几个方面说明：（1）药品名称相似，比如“安博维”(厄贝沙坦片)与“安博诺”(厄贝沙坦氢氯噻嗪片)，诺和锐30笔芯与诺和灵30R笔芯，“泰诺林”和“泰诺”；将“泼尼松”和“泼尼松龙”等。
（2）包装相似，如上海信谊生产的盐酸美西律片与盐酸哌唑嗪片，诺华制药的洛汀新(贝那普利片)和代文(缬沙坦胶囊)，武汉五景生产的阿昔洛韦滴眼液与利巴韦林滴眼液等。
③药品规格差错。
如复方头孢克洛胶囊两个厂家生产规格不同，安卜(头孢克洛0.25g、溴己新8mg)，毕利(头孢克洛0.5g、溴己新16mg)；重组人促红素注射液有5000IU与10000IU两种规格等。
1.1.医师处方差错在药物处方过程中出现的错误就是处方差错，比如没有给患者提供处方或是提供了错误的处方。
有这样一则例子，在某医院的一位妇科医生原本要为孕妇开具爱乐维，这是一种复合营养素制剂，但处方却开成了替勃龙片(利维爱)，该药主要用来治疗自然绝经和手术绝经所引起的各种症状，并且是孕妇禁用药品，药师及时发现后与医生沟通，才避免了一次重大失误。
门诊药房发药差错的分析及防范措施
门诊药房发药差错的分析及防范措施门诊药房发药差错的分析及防范措施【摘要】近年来，随着我院软硬件设施的进一步完善，医生业务水平的不断提高，每天来我院看病就诊的患者日益增多，特别是自2008年迁入新医院以来，每年门诊业务量呈几何性增长，业务量的增多势必产生门诊药房发药差错概率的增大。
门诊药房一直被单纯地认为是一个简单机械的发药过程。
其实不然，药房人员必须具备相应的专业技术知识，还得具备高度的责任心。
否则稍有不慎，发生发药差错，就可能使医师的诊疗措施前功尽弃，严重影响患者用药的安全性和有效性就可能延误病情，甚至危及生命。
因此，如何减少医院门诊药房发药差错和隐患的发生是每个医务工作者和药师的神圣职责。
【关键词】发药；差错；分析；防范措施1差错定义与分类发药差错,根据有关文献中的用药错误分类[1]，根据导致发药差错的原因不同因而其界定不同。
其中，包装相似差错定义为：指由于药品外包装极为相似，导致错发药物，如陕西步长出厂的稳心颗粒和脑心通颗粒，包装颜色、大小、印刷字体都极为相似；错发患者定义为：指由于发药时不呼叫患者名字，张冠李戴发错药。
根据本人在实际工作中发现的发药差错，现将其汇总、分类如下：1.1药品错发1.1.1药品漏发、多发，发放的药品数量上错误，有的药品处方为多盒，只发放了一盒，有的药品处方为一盒，而发放了多盒，均达不到治疗效果。
1.1.2药品错发：①药品规格发放错误，如阿托品注射液，有5mg、0.5mg 两种规格，如将5mg 发为0.5mg使用；②药品品种发放错误，如将具有相同降压作用的雅施达发为压氏达；③药品剂型发放错误，把外用药发为片剂；如替硝唑栓发为替硝唑片；④发放对象错误，张三的药品发给李四等。
1.2药品发放交待不清1.2.1用法、用量交待不清，特别是服药时间、服药顺序交待不清；1.2.2含有相同药物成分的同类药品在同时服用时应减量或遵医嘱交待不清；1.2.3许多药品剂型特别，使用时不可破坏其结构，以免影响疗效，如：缓释片、控释片、肠溶片以及肠溶胶囊等；。
门诊中药房发药差错的原因及应对措施
门诊中药房发药差错的原因及应对措施为探讨门诊中药房发药差错的原因及措施，结合我院门诊中药房发药差错的类型及原因进行了分析总结。
结果表明发生差错的原因与药师把关不严及审方不够细心密切相关。
提示：严格执行审方制度及提高综合素质水平是防止差错的关键所在。
标签：门诊中药房；发药差错；应对措施随着中医技术的发展，中药因其疗效确切，副作用小，人们更加偏爱中药，越来越多的人选择中药治疗疾病。
门诊中药房是我院服务患者的部门之一，一直被单纯的认为是一个简单机械的发药过程，其实不然，药房人员必须具有相应专业技术知识和高度的责任心，稍有不慎就会发生发药差错，就有可能使医师的诊疗措施前功尽弃，甚至极有可能危及患者的生命，直接影响医院的形象和声誉。
本文就此问题作下讨论。
1差错的原因发生差错的原因有多种，医师处方错误、中药饮片养护不当，药师把关不严和发错药品、病人听错和看错用法用量等。
其最终造成的结果：一是给病人及家属带来伤害二是严重损害了病人对医院的信任感。
虽然门诊中药房发生药品差错与多个环节有关，但因药物最后是经药师发出，因此笔者认为药品出现差错的根源在与药师。
所以药师在防止药品发生差错中起着关键的作用。
2 差错分类2.1医师处方错误医师处方错误大致分为以下几种：（1）医师处方不规范，处方字迹潦草，难以辨认，规格剂量不清楚。
（2）不用中药的正名，而用简写或不规范的别名，使药师在调配时乱猜。
2.2药师在调配过程中发生的差错2.2.1由于视觉差造成的差错。
中药的形状相似而引起调配差错，如红藤和鸡血藤、桃仁和杏仁、玄参和生地黄、当归和独活等。
2.2.2中药饮片在临时周转库架上摆放位置发生了变化，仍习惯从这里拿药而不核对加入药斗，造成差错。
2.2.3发药数量与医师处方标示量不符。
由于取药高峰期一般在上午的（9：00——11：00）外面取药人多，药师工作压力大，难免产生急躁情绪，力求速度容易疏忽，多发或者少发如处方中另包的药物，如三七粉、阿胶、旋覆花等发药时没有给患者拿。
医院门诊药房药品差错分析与防范对策
医院门诊药房药品差错分析与防范对策前言药品安全关系到每一位患者的生命健康，药品差错是院内常见的医疗事故之一。
而医院门诊药房作为药品的最终发放环节，药品差错的发生率较高，给患者带来极大的威胁。
因此，分析药品差错原因，采取相应的防范对策，对于提高药品质量，维护患者的健康安全具有重要意义。
药品差错的定义药品差错是医院门诊药房在进行药品配制、发放时所产生的误差和瑕疵。
包括药品的配伍使用不当、药品的分类归置错误、患者信息填写错误等。
药品差错的发生率较高，给患者带来了巨大的危害。
据统计，药品差错是医院门诊药房药品安全问题的主要因素之一。
药品差错的原因人为因素1.工作疏忽、失误2.工作质量不高、经验缺乏3.工作压力大、心态不好环境因素1.药房环境复杂、噪声过大2.药品摆放杂乱无序、标签不清3.工作区域狭小、不便于工作管理因素1.内部管理制度不完善、规范无法得到执行2.缺乏药房常规的安全培训、药品知识不全面3.人员培训不到位、对于药品差错缺乏足够重视防范对策加强人员管理1.严格要求药品配制和发放人员的实名制2.建立药品配制和发放工作的守则和纪律3.对工作人员进行常规的药品知识和安全知识培训加强环境管理1.安排专人负责药品杂乱无序的整理、分类、归置2.安排专人负责对药品标签进行更换、打印和更正3.对于工作场所进行改善、让工作场所更宽敞明亮、环境更加清新。
加强管理制度与监督1.建立完善的药品配制和发放工作纪律和守则。
2.加强药品配制和发放工作的监督和检验。
3.日常工作中建立常规的巡视制度、及时查找和排查存在的影响质量的问题。
结论药品是人们重要的医疗保健物品，药品差错事故给患者家庭造成的心理和经济的双重伤害非常大，扰乱了社会秩序和稳定。
因此防范药品差错是非常重要的。
只有加强药品管理，从源头上抓好药品质量控制，才能保障患者的健康安全。
门诊药房发药差错的原因及防范对策
门诊药房发药差错的原因及防范对策目的：减少门诊药房发药差错，提高药品调剂工作质量。
方法：从药师、医师、患者三方面分析门诊药房发药差错的原因，并提出相应对策。
结果：采取对策后，发药差错明显减少。
结论：采取有效的措施，可有效减少门诊药房发药差错，提高药品调剂工作的质量。
标签：门诊药房；发药差错；防范对策门诊药房是医院面对患者的重要窗口之一，而调剂工作是整个医院医疗服务的重要环节，调剂工作的好坏严重影响患者用药的安全性和有效性，直接影响着医院在患者心目中的形象。
为了进一步防范发药差错，提高门诊药房调剂工作的质量，本文分析了门诊药房调剂工作出现差错的主要原因，以求最大程度上避免调剂工作中差错的发生，为患者提供满意的医疗服务。
1 发药差错出现的原因1.1 医师的原因医师处方书写性差错，即将选择的药物剂量、剂型、给药途径、浓度或给药次数写错。
这类差错主要发生在医师身上。
例如：10%氯化钠写成0.9%氯化钠；诺和灵笔芯每次注射2 ml写成2支等。
1.2 药师的原因1.2.1 药师审方不严或用药指导不详1.2.1.1药物品种差错药名相似造成的差错是门诊药房经常发生的差错。
例如：“他巴唑”错发成“地巴唑”等。
1.2.1.2 规格剂型差错有些药物本身就有两种或两种以上的规格，容易引起规格性差错。
即发出的药品药名与处方药名相同，而规格却比处方药品规格大或小。
1.2.1.3用法用量差错如药师发药时交代不详，患者错把外用药内服或把服10 mg当成服10粒，这类差错后果较为严重。
1.2.1.4 数量差错工作人员的健康状况不佳，身心疲劳、超负荷工作以及工作环境因素，如照明灯光不理想，工作场所是否安静，是否被频繁打搅(电话、聊天)等，这均是致使差错发生的原因。
1.2.1.5 药品外包装相似差错例如：“洛汀新”和“代文”。
1.2.1.6 发出过期药品众所周知药物都具有相应的有效期，由于季节性变化以及疾病病种的变异，使某些药物没有按照预期速度消耗，从而造成库存药物超过有效期。
发药差错分析制度和改进措施范文（五篇）
发药差错分析制度和改进措施范文一、为保证患者安全、有效、合理用药，杜绝发药差错事故再次发生，科室负责人在差错处理结束后，立即组织相关人员，就本次发药差错的发生，进行细致地分析，查找原因。
二、原因查明后，第一时间通报科室全体人员，并以文字形式张贴在醒目位置，并对相关责任人进行批评教育，从而引起相关人员的高度重视。
差错分析原因及处理结果详细记录在差错事故登记本中。
三、调剂差错原因有多种，针对不同原因，立即进行整改。
(一)属于医生处方书写潦草、不规范的，与医师沟通解决。
(二)属于外包装、注射剂颜色等易混淆的药品，摆放时要分开位置存放，调剂时要仔细检查，避免发药差错。
(三)属于相关责任人注意力不集中造成的错误，对当事人进行思想教育，让其认识到自己的错误，杜绝此类事件再次发生。
(四)严格执行药品存贮制度，随时保持工作环境有序和整洁，处方药与非处方药；内服药与外用药彻底分开；易混淆药品、易挥发污染品、易燃品妥善处理，杜绝差错隐患。
四、严格遵照药品有效期管理制度，定期检查、登记、上报、处理，避免过期药品流入患者手中。
五、严格执行处方调配、复核发药双签字制度。
加强药师自身素质和业务技能及规章制度的教育，增强其责任感，提高其业务水平和1能力。
六、药房负责人每月一次对药房工作环境、工作质量、规章制度执行情况进行全面的检查考核，并将检查结果及时反馈给有关部门。
发药差错分析制度和改进措施范文（二）发药差错分析制度是为了提高发药工作的准确性和安全性，避免药品发放过程中出现错误，保障患者用药的正确性和合理性。
以下是一些常见的发药差错分析制度和改进措施：1. 建立健全药品发放审核制度：药师在发药前应进行仔细核对患者的处方和用药信息，确保准确无误。
2. 强调医嘱规范：医生开具处方时，应明确规定药品的名称、剂量、用法以及是否有特殊注意事项，减少因医嘱不规范导致的发药差错。
3. 引入电子发药系统：电子发药系统能够自动识别药品信息和患者信息，减少人为差错的机会，提高发药的准确性。
门诊中药房发药差错的原因及应对措施
门诊中药房发药差错的原因及应对措施汇报人：日期:contents •引言•发药差错的原因•应对措施•结论目录引言01门诊中药房发药差错是指药剂师在向患者发放药物时，因各种原因导致所发放的药物种类、数量、剂型或给药途径等与医嘱不一致。
差错可能涉及处方识别、药品配发、药品包装等多个环节。
门诊中药房发药差错的定义发药差错的危害可能导致患者治疗效果不佳或产生不良反应，严重时甚至可能危及患者生命安全。
会给医院带来负面影响，影响医院声誉和患者信任度。
可能引发医疗纠纷，给医院带来经济损失和声誉损失。
发药差错的原因02部分药师在工作中缺乏责任心，对发药环节不够重视，导致出现差错。
药师责任心不强药师业务能力不足药师工作疲劳部分药师对药品知识掌握不够扎实，对药品名称、功效、剂量等辨识不清，导致发药错误。
长时间工作或连续处理药品，使药师容易疲劳，从而增加发药差错的风险。
030201部分药品名称相似，但功效、剂量等不同，容易造成混淆，导致发药错误。
药品名称相似部分药品包装相似，但药品名称、功效、剂量等不同，容易造成混淆，导致发药错误。
药品包装相似药品更新换代频繁，部分药师对新的药品不熟悉，导致发药错误。
药品更新频繁门诊中药房发药窗口拥挤，容易造成混乱和紧张，增加发药差错的风险。
发药窗口拥挤门诊中药房内噪音干扰较大，容易影响药师的工作专注度，增加发药差错的风险。
噪音干扰门诊中药房光线不足，容易影响药师对药品的辨识能力，增加发药差错的风险。
光线不足应对措施03提高药师素质加强职业道德教育强化药师的职业责任感和诚信意识，严守职业道德规范。
提高工作效率优化工作流程，减少药师工作压力，提高工作效率。
提升专业知识和技能通过定期培训和考核，确保药师具备扎实的中药知识和准确的用药指导。
规范药品存储建立药品存储规范，确保药品存储条件符合规定，避免药品损坏或变质。
严格药品采购确保药品采购渠道正规，严格审核药品质量，确保药品来源安全可靠。
强化药品发放管理制定药品发放规定，确保药品发放准确无误，避免发药差错。
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门诊药房发药差错的原因分析及其预防应对措施黄艳芬云南省富宁县人民医院药剂科 663400摘要：目的减少药品调剂工作中出现的发药差错，提高门诊药房的服务水平，为患者提供高质量的医疗卫生服务。
方法通过总结分析门诊药房药品调剂工作中出现差错的各种因素，并制定有效预防应对措施。
发药差错的原因有临床医师出现的差错、门诊药房管理因素、药师出现的差错、患者因素。
预防应对措施包括完善药房管理、对药师进行教育培训、规范药品摆放、加强不合理处方的审核、重视发药交待和用药指导。
结果2012年全年未发生一起重大发药差错，无严重医患纠纷发生。
结论采取有效的预防应对措施可有效降低门诊药房发药差错，提高医院药学服务的质量。
关键词：门诊药房；发药差错；药品调剂；原因分析；预防应对措施Analysis on the causes of outpatient pharmacy dispensing error andits preventive countermeasuresHUANG Yan-fenDepartment of pharmacy, People's Hospital of Funing, Yunnan Province, 663400 Abstract: 【Objects】 To reduce dispensing errors occur in the work of dispensing drugs, raise the level of outpatient pharmacy services for patients and provide high-quality health services. 【Methods】 The causes of outpatient pharmacy dispensing error were summarized and analyzed, and effective preventive countermeasures were developed. The causes of dispensing error included clinician error, outpatient pharmacy management factors, pharmacists error occurs, patient factors. Preventive measures included improving pharmacy management, education and training for pharmacists, regulating drug placed, strengthen irrational prescription audit and attention for dispensing confessed and medication guidance. 【Results】In 2012 there were no major dispensing errors and no serious medical disputes occurred.【Conclusions】By taking effective preventive countermeasures, the outpatient pharmacy dispensing errors could be effectively reduce, and the quality of hospital pharmacy services could be improved.Keywords:outpatient pharmacy; dispensing errors; pharmaceutical dispensing; cause analysis; preventive countermeasures随着我国民众生活水平的提高和临床药品种类的增多，患者对医院医疗卫生服务的需求越来越高。
门诊药房是医院的重要形象窗口，药品调剂工作也是构成医院医疗卫生服务的重要组成部分，药品调剂的质量会影响病员用药的有效性、顺应性与安全性，更体现医院整体的服务质量[1, 2]。
如果在药品调剂中出现差错可能会使患者用药后无法获得临床医师预期的治疗效果，甚至会影响患者的健康安全，导致医患纠纷和医疗诉讼。
因此，门诊药房防范发药差错极为重要，这对药师的职业道德和业务素质提出更高的要求，也对门诊药房的服务流程和服务水平提出更高的要求[3, 4]。
为了最大限度地减少药品调剂工作中出现的发药差错，提高门诊药房的服务水平，为患者提供高质量的医疗卫生服务，我科通过总结分析门诊药房药品调剂工作中出现差错的各种因素，并制定有效预防应对措施，2012年全年未发生一起重大发药差错，无严重医患纠纷发生。
1 发药差错的原因分析1.1 临床医师出现的差错临床医师由于笔误或书写处方马虎了事，会造成处方书写差错，主要包括药物剂型、剂量、药物浓度、给药次数和给药途径等项目的差错。
药师在审核处方时会发现医师的处方书写差错，但有时候即使书写错误，处方看上去似乎还是合理适宜的，因此这类处方书写差错不易发现和纠正。
例如：将10 %氯化钾注射液书写为10 %氯化钠注射液；将药物的给药频率一日1次书写为一日2次等。
1.2 门诊药房管理因素过去门诊药房缺少完善的药品调剂工作规章制度和操作规范，尤其缺少药品调剂差错相关的管理规范及补救措施。
门急诊窗口调配发药人员的排班不合理，造成部分药师连续上班而疲劳懈怠，有时发药双人核对制度未能严格执行，出现个人单独审方调配和核对发药的现象。
对于业务水平不高、工作态度不积极、经常出现调剂差错的药师没有问责和处罚措施加以约束。
药品的摆放没有按照剂型、药理作用等进行分类储存，名称、包装相似的药品没有分隔存放和警示标志。
以上诸多药房管理因素均增加发药差错出现的可能性[5, 6]。
1.3 药师出现的差错1.3.1 药师审核处方不严格药师审核处方不严格是造成门诊药房发药差错的主要原因，而造成药师审核处方不严格的原因主要有[7]：①工作积极性不够，审方马虎了事。
对临床医师开具的不规范处方，包括字迹潦草、临床诊断、剂型、剂量、规格书写不清晰或处方内容缺项视而不见，听之任之。
②工作负荷过大。
我国人口众多，医院患者量很大，会造成药师超负荷工作，身心疲劳，甚至带病上班，这难免给药品调剂工作带来差错。
③工作环境因素。
医院由于患者很多，环境嘲杂，加之药师发药时可能会被电话、患者咨询等打搅而分心，这都是导致发药差错的原因。
由于药师审核处方不严格而导致的差错主要有以下几种情形[8-10]。
①药物品种差错。
药品名称相似会造成药师的发药差错，例如：奥美拉唑肠溶片错发成埃索美拉唑镁肠溶片。
②药品数量差错。
③药品规格差错。
由于有些药品有两种或两种以上的规格，而比较容易导致发药差错。
④药品剂型差错。
有些药品有两种或两种以上的剂型也容易引起剂型差错，如：硝苯地平有常释片、缓释片和控释片。
⑤包装相似药品差错。
包装相似，印刷颜色相似的药品容易发错，这类药品往往是同一个厂家的不同品种。
比如：缬沙坦胶囊（代文）错发为贝那普利片（洛汀新）。
⑥药品用法用量差错。
药师书写药品用法用量标签时可能会看错、抄错，或者发药交待用法时候说错或交待不详。
⑦未审核皮试结果发药。
对于部分必须做皮试才能发药的药品，药师应仔细审核批示结果和皮试批号。
不过患者在下一步的输液前，护士会核对皮试结果而纠正这一类发药差错。
1.3.2 药师缺乏药学专业知识门诊药房的调剂发药工作是专业性较强的工作，对医院药剂人员的药学专业知识与技能的要求很高。
但部分药剂人员对药学的相关专业知识的掌握程度不够，不了解药品的相关法律法规，对药品的适应证、不良反应、配伍禁忌等把握不够全面，对临床中新出现的药品了解不足，不仔细阅读药品说明书，甚至有时候由于缺乏专业知识而仅凭个人经验调配处方，因而无法对临床医师开具处方的用药合理性做出准确的判断和审核[11]。
1.4 患者因素窗口发药的过程中由于环境嘈杂地方、口音不同或病员姓名相似等因素，患者可能听错姓名而取错药，或者患者在窗口上没有将所有药品全部取走，也可导致发药差错的产生。
2 发药差错的预防应对措施2.1 完善药房管理药剂科管理者应进一步加强门诊药房相关制度的建设，完善药房管理工作。
包括制定和落实组长药师责任制，药品调剂差错登记制度，处方双人核对发药制度，适当的奖惩制度等[12]。
进一步完善药房工作的流程和规范，并将主要注意点张贴于药房显眼处，使药师时刻铭记操作规程，在发药时做到“四查十对”；切实落实双人核发制度，单人值班时严格自我核对并双签字确认发药。
登记每次药品调剂差错，明确责任人，并分析原因，寻找进一步改进的措施。
将发药差错与奖金挂钩，制定适当的奖惩措施，可以增强药师的工作积极性与责任心。
安排足够人数的药师在一线窗口，合理排班，避免连续上班和疲劳懈怠。
药房管理人员对各个窗口和药师进行定期检查，严肃工作纪律。
2.2 对药师进行教育培训药房管理人员应教育药师从思想上对调配发药工作引起足够的重视，使药师充分地认识到自己工作的价值和意义。
为了提高药师的专业知识和业务素质，将各科常用药物的用法用量、注意事项和配伍禁忌，临床新药的适应证、药理作用、用法用量等进行摘录和总结，以此教育门诊药房药师，使其提高专业知识和业务水平。
对药师进行定期的药学专业技术考核，找出每位药师在专业知识、业务技能方面的不足，从而在业余时间补充知识，提高自身的业务水平。
2.3 规范药品摆放将门诊药房的易混药名、包装相似药品、规格剂型不止一种的药品进行总结，将这些药品分开摆放，并贴上警示标签加以提醒[13]。
2.4 加强不合理处方的审核培养药师对临床中出现的不合理处方进行认真仔细的审核，若发现处方中存在的问题应及时反馈，并与处方医师进行充分的沟通，避免因为未审核出不合理处方而调剂出与患者病情不符，或具有禁忌证、严重不良反应的药品。
2.5 重视发药交待和用药指导窗口药师应向患者交待药品使用的有关注意事项，尤其是特殊用法的药品，可避免误服误用而导致不良后果。
如：服用酮替芬片期间应避免危险性工作，奥美拉唑应空腹服用，阿卡波糖片应进餐时服用等。
对于特殊保存的药品，应向患者交待该药物的特殊储存条件与方法，如：巴曲酶注射液应置2℃ ~ 8℃冰箱中冷藏，左氧氟沙星注射液应避光保存等。
门诊药房开展药物咨询工作，由经验丰富的资深药师进行用药咨询工作，与患者面对面地交流，协助解决患者在用药时的各类困难和问题。
3 讨论随着我国医疗水平的提高，医院药学工作已经不能仅仅局限于保障药品供应这个基本要求，药学服务的重心已从对物的管理转变为对人的服务，应为广大患者提供全面的药学服务与人文关怀[14]。