门诊药房调剂差错原因分析与防范措施
门诊药房调剂差错原因分析与防范措施
目录
• 引言 • 门诊药房调剂差错现状分析 • 差错原因分析 • 防范措施与建议 • 实施效果评估与持续改进
01
引言
目的和背景
01 提高调剂质量
分析调剂差错原因，提出防范措施，旨在提高门 诊药房调剂工作的准确性和效率。
02 保障患者用药安全
减少调剂差错，降低患者用药风险，确保患者用 药安全有效。
药品摆放不规范、标识不清等问题，容易导致药师在调剂过程中拿 错药品。
缺乏有效的监督机制
缺乏有效的监督机制和奖惩措施，药师在工作中容易出现疏忽和差 错。
04
防范措施与建议
提高药师素质与技能
加强药师职业道德教育
01
培养药师高度的责任心和敬业精神，使其充分认识到调剂工作
的重要性。
提高药师业务能力
02
通过定期培训和考核，确保药师具备扎实的药学知识和调剂技
员工自评与互评
鼓励员工自评和互评，发 现工作中存在的问题和不 足，及时改进，提高工作 质量。
持续改进方向与措施
完善管理制度
不断优化门诊药房的管理制度，明确 各个岗位的职责和工作流程，减少因
制度不完善导致的差错。
引入先进技术
积极引入先进的自动化设备和信息技 术，如智能药柜、电子处方等，提高 门诊药房的信息化水平，减少因人为
建立调剂差错报告制度，鼓励药师主动报告差错， 及时进行分析和处理，防止类似差错的再次发生。
05
实施效果评估与持续改进实施效果评估方法源自010203
差错率统计
通过定期统计门诊药房调 剂差错发生的次数和频率， 计算差错率，以评估防范 措施的实施效果。
患者满意度调查
开展患者满意度调查，了 解患者对门诊药房服务的 评价，从患者角度评估差 错防范措施的效果。
门诊药房处方调剂的差错干预及防范对策
门诊药房处方调剂的差错干预及防范对策一、严格审查处方在门诊药房工作中，处方是药品调剂的重要依据，因此，对处方的审查是防范差错的关键环节。
审查处方应注重以下几点：处方书写规范，字迹清晰，无涂改痕迹。
处方中药物名称、剂型、剂量、给药途径、使用方法等准确无误。
无配伍禁忌或不良相互作用。
适应症与诊断相符，无超范围用药。
药品用量合理，无过量或不足现象。
特殊情况下如皮试结果过敏者，无再次使用该药物。
处方中有无患者签名确认。
二、仔细核对药物在处方调剂过程中，核对药物是防止差错的重要步骤。
核对药物应注重以下几点：核对药物名称、剂型、剂量、使用方法等是否与处方相符。
核对药物外观质量，如颜色、大小、形状等是否正常。
核对药物有效期是否过期。
核对药物批号是否与记录相符。
核对药物数量是否与处方相符。
如发现异常情况，应及时与医生联系，确保患者用药安全。
三、规范操作流程门诊药房调剂操作流程的规范对于防止差错至关重要。
以下是一些重要的操作流程规范：药品储存：药品应按规范储存，避免光照、潮湿、高温等因素影响药品质量。
药品分装：分装药品时应严格按照规定操作，避免污染和交叉污染。
药品发放：药品发放时应核对患者姓名、药品名称、剂型、剂量等，确保准确无误。
药品使用：使用药品前应再次核对患者姓名、药品名称、剂型、剂量等，确保安全使用。
药品清点：每日应对药品进行清点，确保药品数量准确无误。
记录管理：所有记录应规范管理，方便查询和核对。
环境卫生：门诊药房应保持整洁卫生，避免细菌滋生和交叉感染。
安全防范：门诊药房应做好安全防范工作，避免火灾、盗窃等安全事故发生。
应急处理：对于突发的药品质量问题或用药错误，应立即采取应急处理措施，保障患者安全。
持续改进：门诊药房应不断优化工作流程和管理制度，提高工作效率和质量水平。
四、提高药学知识提高门诊药房药师的药学知识水平是防范差错的重要保障。
药师应具备以下药学知识：熟悉药品的名称、剂型、剂量、给药途径、使用方法等基本知识。
门诊药房药品调配差错的产生原因及应对策略
门诊药房药品调配差错的产生原因及应对策略摘要：门诊药房在医院中肩负着调配和发放的重任，是直接为患者及其家属服务的重要窗口，因此，其服务质量不仅关系着医院的整体服务水平，而且还关系着患者的生命安全。
对此，分析门诊药房药品调配差错的产生原因，并提出针对性防范差错的措施，可以起到增强药师责任心和服务意识，保证患者用药的安全的目的。
关键词：门诊药房；调配差错；产生原因；应对策略1引起药房调配差错的因素1.1医生方面的因素（1）医生询问病情不详细，易导致用药上的错误，如：没有询问患者是否有过敏史，导致患者用药后出现过敏现象。
（2）医生处方书写错误或不规范，如：剂量、用法、给药途径及次数等指标；为节省时间，医生在写处方时书写潦草不清，在机上药师在调配时，将相似的药品混淆或者核对时不认真，就会出现药品开错、用错，从而出现调配差错的问题。
（3）对于某些药物或者新药了解不全面，如：用法、用量以及配伍禁忌等，往往导致用药盲目，从而引发差错发生。
1.2药师方面的因素（1）工作状态方面：门诊药房相较于其他工作来说，任务繁琐且和工作强度较大，受心理压力和生理健康状态的因素，药师易出现疲惫、急躁、从速的心理，从而影响药品配发质量，出现多发、少发以及漏发等问题。
除了以上原因外，上午十点至十二点是取药高峰期，这个时间段的排队人数较多，也是导致药品差错发生的一大原因。
（2）业务水平方面：随着医药行业的快速发展，新药层出不穷，其对药师的专业水平也在不断提高。
但在实际工作中，由于药师大部分精力都花在繁重琐碎的日常工作中，一方面药师精力不足，专业知识掌握缓慢；一方面，专业技术培训不能适应新变化的需要。
药师在临床用药时，由于缺乏临床诊疗知识，容易出错。
（3）工作作风方面：工作作风主要包括未严格执行操作规范和配方制度、责任心不强、工作作风松懈、注意力不集中、侥幸心理、凭印象给药的习惯等，这些都是产生差错的根本原因，如:卡托普利是一种常用的高血压药物，因病情不同，使用剂量不同。
门诊药房调剂差错分析及防范措施
在配 药和发药 的过程 中要对各 个科室使 用抗菌药 的数量 和种 类进行 统计分析 ， 要根据情 况适时 和临床 医师联 系 ， 以探讨更
好 的用药方法 。并且密切关 注患者 的用药情况 ， 争取 给予 患者
［ ２ 】 姜红 ， 张碧玟． 药剂科在医院合理使用抗菌药物 中的作用 ［ Ｊ ］ ． 临床合
要各 科 室共 同合 作 ， 而 在这 其 中 ， 药 剂科 起着 举 足轻 重 的作
用【 ２ ］ 。 医院药剂科作为药品管理 、 配药和发药 的重要科室 ， 是其 他临床科 室的重要 辅助 ， 任何一 个科室都不能脱离于药剂科而 独立存在 。 但是 目前很多医院的药剂科在 强化履行好 自身职责 方面做得 不尽 如人 意 ， 如果 药剂科工作人员不关心临床 医师处
进行分析 ， 得 出加强药剂科 的管 理 ， 能够有效促进 临床抗菌 药 物 的合理应用 ， 减 轻患者的经济负担 ， 提高 医生 的业务水平 ， 以 及 降低 医院感染发生率 的结论 ， 我们希望 ， 这项 研究对 于我院 和其他兄弟医院加强药剂科 的管理 ， 促进 临床抗 菌药物的合理 应用等方面发挥指导作用 ， 更好 地促进 医院发展。
１ 临 床 资 料
物的使用以及 每份处方药 品平均金额 均较 之前 均有显著改善 ，
差别具有统计学意义（ Ｐ ＜ Ｏ ． ０ ５ ） 。表 明加强药剂科的管理不但 能
２ ０ １ １ 年 １月一２ ０ １ ２年 １ ２月我院门诊药房出现药品调配 、
发放差错 ４ ６例 ， 其中药品品种差错 ｌ ４例 ， 占３ ０ ． ６ ％； 数 量差错 ５例 ， 占１ ０ ． ８ ％； 剂型 、 剂量差错 ７ 例， 占１ ５ ． ２ ％； 用法差错 ５例 ， 占１ ０ ． ８ ％；错发患 者 １ 例 ，占 ２ ． ２ ％；发 出过 期药 品 ２例 ， 占 ４ ． ３ ％； 医生处方 差错 ８例 ， 占１ ７ ． ４ ％； 药 品外包 装相似 而发 错
药房调剂工作中常见差错及防范措施
药房调剂工作中常见差错及防范措施摘要：医院药品调剂是医院药学工作重要组成部分，调剂工作质量的优劣直接影响到医院医疗质量的高低，药品调剂差错目前已经成为引起医疗纠纷的重要因素。
对药房在配方和调剂中出现的差错进行了总结，以便在以后的工作中提高警惕，防止差错再次发生。
关键词：药房；调剂差错；防范措施一、常见药品调剂差错原因分析1.1处方不规范有些医生的处方书写潦草，对于药品的名称、规格以及用法用量等未严格按照规定书写，或是粗心将药物的剂量、剂型、给药途径、给药次数以及浓度等写错，造成调剂差错。
有研究资料显示，医生处方书写错误导致的药品调剂差错占总数的22％左右，而药房工作人员在遇到不易辨认的处方时，并未及时与医生进行沟通，而是凭猜测或习惯发药，容易导致差错发生。
1.2药房工作人员责任心不强在进行药品调剂工作中，部分工作人员未严格按照“四查十对”进行，仅仅是凭印象或感觉进行药品调剂。
近年来新药物不断引入，药品种类繁多，名目复杂，如果不能熟练掌握各类药品的名称、规格、剂型以及用法用量等内容，又未做好核对工作，就容易引发工作差错。
主要包括：①药品名称相近，部分药品的通用名和商品名相近，容易拿错；②药品外包装相似，部分药品的外包装颜色、式样和形状几乎一致，例如倍他乐克及硫酸特布他林片；③药品剂型差错；④药品规格及剂量差错；⑤药品数量差错；⑥药品发放对象错误；⑦药物用法差错，药房工作人员在发放药物时未向患者说明药品的用法用量，或处方上书写字迹潦草，导致药师凭经验进行说明；⑧发放不合格药品，例如药物超过有效期或将超出有效期等。
1.3药房工作人员专业知识缺乏药房调剂工作是一项专业技能要求很强的工作，要求调剂人员必须要有专业的药学知识，且熟练掌握各种药品的摆放位置、基本用药方法等。
部分调剂人员存在专业知识缺乏的情况，尤其是缺乏临床药学知识和基础临床知识，对于医生处方用药方法的合理性不能做出准确判断，一旦处方中存在剂型、用法用量以及配伍不当问题，就容易导致差错的发生。
某院门诊西药房处方调剂差错分析及防范措施
某院门诊西药房处方调剂差错分析及防范措施目的分析笔者所在医院门诊西药房处方调剂差错的原因，并采取相关防范措施，保障患者用药安全。
方法采用回顾性分析，对2009～2011年门诊西药房发生的调剂差错进行统计分析。
结果2009～2011年医院门诊西药房共发生处方调剂差错110例，其中2009年42例，2010年36例，2011年32例，差错例数呈逐年下降。
差错类型包括：品种差错50例，占45.5%；数量差错40例，占36.4%；错发患者差错12例，占10.9%；用法用量差错4例，占3.6%；其他差错4例，占3.6%。
结论通过对医院门诊西药房处方调剂差错的分析，提出改进电子处方系统、规范管理、改善环境、品管圈活动等防范措施，提高门诊药房的调剂质量，保障患者用药安全。
标签：西药房；处方调剂；差错；防范措施处方是指由注册的执业医师和执业助理医师（以下简称医师）在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员（以下简称药师）审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书[1]。
作为医院面向社会服务的一个重要窗口，门诊西药房的处方调剂质量直接关系到患者的用药安全。
处方调剂差错是门诊西药房长期存在的一个问题，引起处方调剂差错的原因有很多，但细心归类分析，这些差错是可以用过各种防范措施去预防。
1 资料与方法1.1 资料来源笔者所在医院门诊西药房2009～2011年《药剂科医疗差错、事故、纠纷登记本》登记在案的110例处方调剂方面的差错。
1.2 方法采用回顾性分析的方法，将这110例处方调剂方面的差错进行统计，并分析差错的原因，通过分析总结得出相关改进的方法。
2 结果2.1 基本情况2009～2011年笔者所在医院门诊西药房调剂的年处方总数分别为641 258、667 030、699 554张，出现调剂差错的总例数为110例，其中2009年为42例，占0.0655%；2010年为36例，占0.054%；2011年为32例，占0.045 7%。
门诊西药房调剂差错分析及对策探讨
门诊西药房调剂差错分析及对策探讨背景门诊西药房是医院中最常见的药房类型之一，其主要服务对象是门诊患者。
随着现代医学的不断发展和药物的多样化，门诊药房的工作越来越繁忙，加之医药市场上假药、劣药等问题的猖獗，门诊西药房调剂差错问题时有发生。
门诊西药房调剂差错不仅会给患者带来不良影响，甚至会造成严重的医疗事故，损害医疗机构的声誉和医护人员的形象，因此，制定有效的差错分析及对策措施对于保障患者用药安全至关重要。
差错原因分析门诊西药房调剂差错的原因受多种因素影响，主要包括以下几个方面：1. 人为因素人为因素是导致门诊西药房调剂差错的重要原因，主要包括：缺乏药学知识和技术技能、工作疏忽、工作压力大、工作量大、多任务同时处理、药物相似性等。
2. 系统因素系统因素也是导致门诊西药房调剂差错的原因之一，主要体现在：药房信息系统不完善、药品参数设置不准确、药物库存不够、药物配送渠道缺乏监管等。
3. 药品质量问题药物质量问题也是导致门诊西药房调剂差错的原因之一，违法生产、假冒伪劣、劣质药都会导致药物效果不佳，甚至出现不同程度的不良反应等问题。
对策措施探讨为了有效地避免门诊西药房调剂差错的发生，需要采取一系列的对策措施，下面从以下几个角度探讨：1. 完善药学人员的药学知识和技能对于门诊西药房的药学人员来说，掌握药学知识和技能是工作的基础。
因此，门诊西药房应该加强对药学人员的培训和考核，确保他们具备综合的药学相关知识和技术。
2. 加强药房信息系统建设目前，医疗信息化已经成为医疗行业的趋势，门诊西药房也不例外。
加强药房信息系统建设，可以提高工作效率，减少药物差错的发生。
3. 健全药品质量监管机制药品质量是保护患者用药安全的重要保障，因此门诊西药房应该严格落实药品进货、验收、存储和使用等各个环节的各项规定，健全药品质量监管机制，尽可能防止违规药品进入药房。
4. 加强对药品库存和配送的监管门诊西药房应对药品库存和配送实行严格的监管和管理，确保药品到位及时、符合规定，减少药物漏发和错发的发生。
差错分析制度和改进措施（6篇）
差错分析制度和改进措施一、为保证患者用药安全、有效、合理，杜绝发药差错事故再次发生，药剂科应在差错处理结束后，立即组织药剂人员，对本次发药差错的发生，进行细致地分析，查找原因。
二、查明原因后，第一时间召开科室全体人员会议，就发生差错原因进行通报，并对相关责任人进行批评教育，严重者给予处罚，从而引起全体人员的高度重视。
差错分析的原因及处理结果应详细的记录在差错事故登记本中。
三、针对不同差错原因，立即进行整改。
1、属于医生处方书写潦草、不规范的，应与医师和门诊部门沟通解决。
2、属于音似、形似等易混淆的药品，摆放时要分开位置存放，调剂时要仔细检查，避免发药差错。
3、属于相关责任人注意力不集中造成的错误，应该对当事人进行思想教育，让其认识到自己的错误，杜绝此类事件再次发生。
4、严格执行药品存贮制度，随时保持工作环境的有序和整洁，内服药与外用药彻底分开；易混淆药品、易挥发污染品、易燃品妥善处理，杜绝差错隐患。
四、严格遵照药品有效期管理制度，定期检查、登记、上报、处理，避免过期药品流入患者手中。
五、严格执行处方调配、复核发药双签字制度。
加强药师自身素质和业务技能及规章制度的教育，增强其责任感，提高其业务水平和能力。
六、药剂科质量与安全管理小组，每季度一次对调剂室工作环境、工作质量、规章制度执行情况进行全面的检查考核，并将检查结果及时回馈给有关部门。
每个季度对相关人员进行差错防范培训一次。
饶平县人民医院药剂科差错分析制度和改进措施（2）差错分析制度是一个组织内部用来识别、分析和纠正错误的体系。
它旨在帮助组织识别和理解造成错误的原因，并采取相应的改进措施来预防类似错误的再次发生。
差错分析制度的主要步骤包括：1. 识别错误：将错误或差错进行严格定义，确保所有人对错误的定义有共识，并能够快速发现和报告错误。
2. 收集数据：收集与错误相关的各种数据，包括错误发生的时间、地点、原因及其影响等。
3. 分析错误：利用有效的工具和方法，对错误进行系统性分析。
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六、护士的原因
品种差错、规格差错、数量差错、发出过期或变质药品等
有部分药品是由护士负责给患者用药，护士负有核对和 准确调配、使用药品的责任。如果护士工作疏忽，就有 可能丧失发现错误的最后机会；或由于配伍禁忌、使用 不当等原因，将造成不良后果。
七品、种差患错、者数的量差原错 因
患者取药就是就医过程的最后环节，此时患者已经经 历了挂号、就诊、检查、交费等环节，易产生烦躁情 绪或催促药师，这样也有可能造成差错发生。 患者语言不通，听力障碍，沟通不利等。 另外，有患者取药时少拿、错拿药品而造成差错。
八、方法及管理的原因
➢ 一人同时拿多人的药物：取药高峰时，药师可能会同 时接受几张处方，若不仔细核对药名，就会造成差错。 ➢ 一个人的药被多人拿：在调配大处方时，一个人的药 被分散调配，可能造成漏发，或患者漏取。 ➢ 退药错误 ➢ 新进药品未及时通知
调剂差错原因分析鱼骨图
设备、环境、药
药师原
品原因
社会危害。另外，药师脱离岗位，会延误急重患者的抢救 时机等。
一差．设错备及原收因费分的原析因
二． 环境的原因 三． 药品的原因 四． 医师的原因 五． 药师的原因 六． 护士的原因 七． 患者的原因 八． 方法及管理的原因
一剂、量差设错、备剂及型差收错、费数量的差错原因
➢ 打印机故障引起打印字体太淡或模糊不清。 ➢ 收费处录入处方出错，收费单与处方不符。
A. 相似药品放在相近处，位置不合理 B. 场地及药架限制，药品摆放过密 C. 窗口环境过于吵闹，打印机声音也过于嘈杂，尤其取
药高峰
三、药品的原因
药名相似：听似
同名同规不同厂家
药品的 原因
同名不同剂型 包装相似：看似 一品多规：看似、听似
三药名、相似药：听品似 的原因
比如“妇炎舒胶囊”与“妇炎消胶囊”、“血 栓通”与“血塞通”、“心脉通”与“心通” 、“胃安”与“胃肠安”
习惯印象造成的差错
➢ 某些药品的剂量、常用量恒定，因患者个体差异而改 变用量时，如不认真核对处方，仍按惯例就会出错。 ➢ 药品摆放位置变动时，药师仍按习惯取药，没有核对， 就会造成差错。
五、药师的原因—注意力不集中
1 情绪原因
包繁。括琐高单调峰的期工排作队引引起起的的厌急烦躁情情绪绪；；无疲理劳取引闹起的的病倦人怠引情起绪的；愤经怒过情长绪时间； 还有就是将个人的情绪带到工作中等等。
2 调剂被打断
处理私人事务；接听电话；处理其他工作；应对病人询问。
3 身体原因
包括生病，休息不好，疲劳。目前常见的就是疲劳，原因主要是工作 强度大，连续时间长。
五门、诊工药作师量的大，原取因药高—峰注明意力显不。集目中 前状
况：周一至周五门诊药房1300处方基本 已成为常态，周一达到1500张。调剂药 师平均要调配300张左右处方。工作量增 大同时要求药师既快速，准确，又服务 好略勉为其难。
调剂空间小 摆放不合理
因
责任心不强，未“四查十对”
打印机打印不清
设备及 收费收费错误
环境 嘈杂 包装规格相似 药品
规格、剂量改变
核对药师 习惯性思维 业务不熟练 发药药师
注意力不集中
烦躁 催促
患者 医师、 少拿、错拿 护士及 患者原 因
处方书写错误
医师
不了解药品知识 处方错误
未认真核对 护士方法及 管理
收费人员收费时以药品拼音字母键入，在相同字母下 屏幕显示多种药品，盲目图快可能造成误选药名，造 成收费单据药品种类或规格数量与处方不一致，如果 发药时未将收费单据与处方核对，则会错发药品。这 类情况多见医保取药窗口。
一、设备及收费的原因
二、环境的原因
品种差错、规格差错、剂型差错、数量差错、错发患者等
因此，对门诊药房调剂差错原因进行分析，有利于增 强药师的责任心和服务意识，对防止药品差错的发生起着 重要作用。
调剂差错原因分析的目的
发现差错
减少差错
差错只能尽量减少，是不可避免的。
相关杂志报道美国药房的调剂差错率一般为2
➢ 品种差错
➢ 调规格剂差差错 错类型
➢ 剂型差错 ➢ 数量差错 ➢ 医嘱处方差错：处方书写错误、处方错误 ➢ 错发患者 ➢ 标签用法书写错误 ➢ 用药指导错误 ➢ 不合理处方未发现 ➢ 发出过期或变质药品 ➢ 效期内不能用完的药品发予病人 ➢ 其他：未按国家有关特殊药品管理办法管理药品，会造成
原因
分工不合理
科学管理
退药错误 沟通不及时
防范调剂差错的措施
防范调剂差错的措施 医院层面 药学部
防范调剂差错的措施—医院层面
建立 严格 处方 管理
落实 岗位 责任， 加强
健全核 对制度， 改进就 医环境
制度
沟通
和培 减少医师、护士、患者、设备及环境等原因的差错 训
采取行政管理措施，建立严格的处方管理制度，采取相应奖惩措施。
门诊药房调剂差错原因分析 与防范措施
门诊药房 XX
内容介绍
意义与目的 调剂差错类型 调剂差错原因分析 防范调剂差错的措施
结语
调剂差错原因分析的意义
门诊调剂是医院直接面对患者的开放性服务窗口，处 方调剂差错等原因引起的医疗纠纷越来越多。药品调配处 于整个医疗服务链的最后一个环节，调剂工作的质量直接 影响着患者服药依从性以及用药安全与效果，不仅反映了 药剂科的整体管理水平、人员素质、专业水准，而且直接 关系到医院声誉。
三同名、同规不药同厂品家 的原因
三同名、不同剂药型 品的原因
三包装、相似药：看似品的原因
三、药品的原因
一品多规：看似、听似
四医、嘱处医方差师错：的处方原书写因错误、处方错误
A. 医师将药物剂量、剂型、用法用量、给药途径等写错 或书写不规范，使调剂人员产生误解，造成差错；
落防实岗范位责调任，剂加强沟差通和错培训的措施—医院层面
提高医生、护士岗位职责的自觉性，加强责任心，培养认真细致的工 作作风。加强医师与药师的沟通，不断交换药品疗效、价格等信息， 发现问题及时交换意见。对护士加强相应培训，使其掌握必要的药学 知识，了解常用药物的配伍禁忌、注意事项等。
C. 医师对某些药物特别是新药的用法用量、配伍禁忌等 不了解全面，造成用药盲目。例如：左氧氟沙星注射 液用于11岁儿童。
四医、嘱处医方差师错：的处方原书写因错误、处方错误
五、药师的原因
药师的原因
责任心不强 业务不熟练 审方出错误
注意力 不集中
习惯性思维
身体原因 情绪原因 调配被打断
五、药师的原因—习惯性思维