医院药房调剂工作差错分析与防范措施PPT实用课件(共34页)
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调剂差错原因分析ppt课件
主观原因
二、药师的原因 未严格执行调剂操作流程； 责任心不强；业务不熟练； 注意力不集中（身体不适、情绪的原因、调配被打
断）； 习惯性思维
药师的原因
一、未严格执行调剂操作流程 目前工作模式是双人发药， 不仅仅核发的药师需做到 “四查十对”， 取药的药师同样也要做到 “四查十对”， 不能凭感觉凭印象拿药。
信息系统完善
• 安装利用合理用药软件。使用合理用药软件可 以在医生开药时，对有配伍禁忌、使用超量的 药品及时给出警示，保证不能开出不合理的处 方。同时又可以帮助药师审核处方，减少了人 为的疏忽和漏洞。
例：固化给药途径，固化给药科室，杜绝严重不合理用药与用药错误
住院医生站 / 门诊需医求生描述站： / 药品名称
轻松愉快的心情，微笑服务
防止差错对策
自身心理调节和自我减压 • 按“三甲”医院的要求和门诊量的规模增加配置药
房工作人员 • 合理排班,避免长时间的工作带来的疲劳 • 组内可以安排一些适合的文体活动，创造和谐融洽
的集体氛围
我们的运动会
我们的运动会
良好的工作习惯
防止差错对策
工作台面的整洁有序不带与工作无关的物品，不谈
肌注
肌注
滴耳
固化给药科室 并增加“自动提醒”功能： 大规格药品，请仔细核对。
限住院部血液内科，肿瘤内科，妇科使用
限急诊科（门诊、住院、EICU）， ICU病房使用
增加“自动提醒”功能：
抗肿瘤药，请仔细核对
抗病毒药，请仔细பைடு நூலகம்对
建立西药房微信群
• 对新到药品进行拍照，将图 片发到西药房微信群，及时 准确地提醒到每一个人。
调剂工作中的四查十对
药师的原因
二、习惯性思维 通常带★的药品质量层次高、价格贵些 但是醒脑静注射液与此相反。
药品调剂差错与安全ppt课件
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三、药品安全
3．2 认真学习有关法律、法规，加强业务学习和 岗位培训，不断学习新的专业知识，掌握医院所备 药物，特别是新药的位置、剂量、剂型、别名，用 途以及与同类药的区别及特点，并有针对性开展业 务考核，严禁实习和见习人员及工人单独调配药品， 特别强调带教人员严格把关。
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二、药品差错
2．2外界干扰 如药学人员在调配、发药时的对话声音，病人问话 时的声音，或室外的声音都可能影响，尤期是在为 第二个患者调剂药品时，同时回答第一个取药患者 的咨询问题时影响较大。 2．3 我省药品采购平台同种药品装量单位经常更 改，而容易多发或少发，如兰索拉唑片有14、16、 24粒/盒。
（3）发现药品滥用和用药失误，应拒绝调剂， 并及时告知处方医师，但不得擅自更改或者配发代 用药品。对于发生严重药品滥用和用药失误的处方， 应当按有关规定报告。
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6
一Байду номын сангаас药品调剂管理
（二）中药调剂工作管理 1.中药处方特点 中药处方与化学药处方有许多不同特点，主要 表现在： （1）组成复杂 （2）并开药物
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二、药品差错
1．8药品的有效期 在药品调剂过程中不注意检查药品的有效期，尤其 是一些短效期的或不常用的药品，会出现已过期的 药品发放出去的错误。
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二、药品差错
2 调剂差错的其他因素 2．1 主观原因 药师对专业知识、有关法律、法规掌握不扎实，对 处方用药适宜性的审核出现漏洞，受个人因素干扰， 由于身体状况、生理特点和精神压力等因素使在岗 时心情不佳，注意力不集中情绪不稳定，未能认真 核对，造成疏忽而发生差错。
门诊药房调剂差错原因分析与防范措施共36页
门诊药房调剂差错原因分析与防范措 施
6、法律的基础有两个，而且只有两个……公平和实用。——伯克 7、有两种和平的暴力，那就是法律和礼节。——歌德
8、法律就是秩序，有好的法律才有好的秩序。——亚里士多德 9、上帝把法律和公平凑合在一起，可是人类却把它拆开。——查·科尔顿 10、一切法律都是无用的，因为好人用不着它们，而坏人又不会因为它们而变得规矩起来。——德谟耶克斯
谢谢！
51、 天 下 之 事 常成 于困约 ，而败 于奢靡 。——陆 游 52、 生 命 不 等 于是呼 吸，生 命是活 动。——卢 梭
53、 伟 大 的 事 业，需 4、 唯 书 籍 不 朽。——乔 特
55、 为 中 华 之 崛起而 读书。 ——周 恩来
6、法律的基础有两个，而且只有两个……公平和实用。——伯克 7、有两种和平的暴力，那就是法律和礼节。——歌德
8、法律就是秩序，有好的法律才有好的秩序。——亚里士多德 9、上帝把法律和公平凑合在一起，可是人类却把它拆开。——查·科尔顿 10、一切法律都是无用的，因为好人用不着它们，而坏人又不会因为它们而变得规矩起来。——德谟耶克斯
谢谢！
51、 天 下 之 事 常成 于困约 ，而败 于奢靡 。——陆 游 52、 生 命 不 等 于是呼 吸，生 命是活 动。——卢 梭
53、 伟 大 的 事 业，需 4、 唯 书 籍 不 朽。——乔 特
55、 为 中 华 之 崛起而 读书。 ——周 恩来
降低门诊西药房调剂踪近差错率 PPT课件
进步率= （改善前-改善后）/改善前 ×100%=( 0.12-0.03)/0.12 ×100%=74%
总结
新疆医科大第一附属医院2016年处方调剂 差错率由2015年改善前的0.1 %降为改善后 的0.026%，超越了活动前设定的目标值， 取得了良好的成绩。依据品管圈指标达标 率148%； 进步率74%，表明改进成果显著。
问题四：货位接近导致踪近差错
统一流程，维护药品配置台和 药房环境的洁净。药品摆放位 置移动时，要对药品的新位置 向药房工作人员进行口头及书 面通知，确保每位工作人员都 知晓。合理摆放药架上的药品， 避免药品拥挤导致差错的发生。
改进后
门诊药房踪近差错率趋势图
目标达标率与进步率
目标达标率=（改善前-改善后）/（改善前目标值）×100%= （0.12-0.03）/（0.120.05）×100%=148%
问题二：一品双规导致踪近差错
如若两种药品的类别相同， 两种药物也不能摆放在相 邻位置，应尽可能的在两 种药品中间加入其他药物， 并粘贴“易混淆药品”字 样加以区分两种药物，从 而降低或消除调配差错。
问题三：发药量大、粗心导致踪近差错
正当布置窗口的工作时间，人员实施优化组合，针对顶峰时段患者多的对 策有：弹性排班，窗口员工轮换审核、配置药品、发放药物，实施可调控 的工作制度，从而降低药房工作人员的工作力度。设立更多窗口，缓解其 他窗口因过劳的负担；当有员工因各种原因请假时，都要及时告知科室主 任，需求调节人员的解决方法。
看似听似导致踪近差错明确看似听似可能造成患者严重危害的高危药品及高警示药品目录并在上述药品粘贴醒目警示标志建立完整的易混杂药品全集对于药品包装外观过于相似的药品如若在药品类目上存在差异应尽可能的使两种药品保持一定的距离分类摆放明确看似听似可能造成患者严重危害的高危药品及高警示药品目录并在上述药品粘贴醒目警示标志建立完整的易混杂药品全集对于药品包装外观过于相似的药品如若在药品类目上存在差异应尽可能的使两种药品保持一定的距离分类摆放问题二
总结
新疆医科大第一附属医院2016年处方调剂 差错率由2015年改善前的0.1 %降为改善后 的0.026%，超越了活动前设定的目标值， 取得了良好的成绩。依据品管圈指标达标 率148%； 进步率74%，表明改进成果显著。
问题四：货位接近导致踪近差错
统一流程，维护药品配置台和 药房环境的洁净。药品摆放位 置移动时，要对药品的新位置 向药房工作人员进行口头及书 面通知，确保每位工作人员都 知晓。合理摆放药架上的药品， 避免药品拥挤导致差错的发生。
改进后
门诊药房踪近差错率趋势图
目标达标率与进步率
目标达标率=（改善前-改善后）/（改善前目标值）×100%= （0.12-0.03）/（0.120.05）×100%=148%
问题二：一品双规导致踪近差错
如若两种药品的类别相同， 两种药物也不能摆放在相 邻位置，应尽可能的在两 种药品中间加入其他药物， 并粘贴“易混淆药品”字 样加以区分两种药物，从 而降低或消除调配差错。
问题三：发药量大、粗心导致踪近差错
正当布置窗口的工作时间，人员实施优化组合，针对顶峰时段患者多的对 策有：弹性排班，窗口员工轮换审核、配置药品、发放药物，实施可调控 的工作制度，从而降低药房工作人员的工作力度。设立更多窗口，缓解其 他窗口因过劳的负担；当有员工因各种原因请假时，都要及时告知科室主 任，需求调节人员的解决方法。
看似听似导致踪近差错明确看似听似可能造成患者严重危害的高危药品及高警示药品目录并在上述药品粘贴醒目警示标志建立完整的易混杂药品全集对于药品包装外观过于相似的药品如若在药品类目上存在差异应尽可能的使两种药品保持一定的距离分类摆放明确看似听似可能造成患者严重危害的高危药品及高警示药品目录并在上述药品粘贴醒目警示标志建立完整的易混杂药品全集对于药品包装外观过于相似的药品如若在药品类目上存在差异应尽可能的使两种药品保持一定的距离分类摆放问题二
药品差错PPT课件
15
G类：差错导致患者永久性伤害 H类：差错导致患者生命垂危 I类：差错导致患者死亡
16
调剂差错案例分析
1.药品名称引起的调配差错案例 10%氯化钠注射液错发为10%氯化钾注射液
17
2.药品包装引起的差错案例
18
19
3.同种药品剂型不同引起的差错案例
20
21
4.同种药品规格不同引起的差错案例
14
差错类别（中国执业药师应试指 南）
A类：客观环境或条件可能引发差错（未发生） B类：发生差错但未发给患者 C类：差错发给患者但未造成伤害 D类：需要监测差错对患者的后果，并根据后果判断 是否需要采取措施预防和减少伤害 E类：差错造成患者暂时性伤害，需要采取预防措施 F类：差错对患者的伤害可导致或延长患者住院
9
FDA对1993-1998年间用药差错死亡病例分 析 41%病例存在给药剂量不当 16%病例为给药错误 10%病例是给药途径错误
国内资料显示
药师引起的用药差错占总数的
10
用药差错的类型
1.处方差错 在处方书写、选药、剂量、剂型、途径、滴速等方 面发生差错。 2.配方差错 配发错误的药物、剂量、剂型，不适当的配制、标
29
谢谢！
30
27
药品调剂差错事故预防
1.加强药师思想教育和责任心教育，培养药师职业 道德规范。
2.加强药师的业务学习，对药师进行法规和专业培 训，更新知识结构，强化安全意识。
3.合理调整药房布局，药品存放必须有固定的货位。 货位按药理作用系统分类，有利于调剂；相同药品 不同厂家、不同规格的间隔存放；包装相似或名称 相似的药品应间隔存放，并有警示标志；药品库位 和药品名称一致；只允许受过培训和训练的人员给 药加补充上货。
G类：差错导致患者永久性伤害 H类：差错导致患者生命垂危 I类：差错导致患者死亡
16
调剂差错案例分析
1.药品名称引起的调配差错案例 10%氯化钠注射液错发为10%氯化钾注射液
17
2.药品包装引起的差错案例
18
19
3.同种药品剂型不同引起的差错案例
20
21
4.同种药品规格不同引起的差错案例
14
差错类别（中国执业药师应试指 南）
A类：客观环境或条件可能引发差错（未发生） B类：发生差错但未发给患者 C类：差错发给患者但未造成伤害 D类：需要监测差错对患者的后果，并根据后果判断 是否需要采取措施预防和减少伤害 E类：差错造成患者暂时性伤害，需要采取预防措施 F类：差错对患者的伤害可导致或延长患者住院
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FDA对1993-1998年间用药差错死亡病例分 析 41%病例存在给药剂量不当 16%病例为给药错误 10%病例是给药途径错误
国内资料显示
药师引起的用药差错占总数的
10
用药差错的类型
1.处方差错 在处方书写、选药、剂量、剂型、途径、滴速等方 面发生差错。 2.配方差错 配发错误的药物、剂量、剂型，不适当的配制、标
29
谢谢！
30
27
药品调剂差错事故预防
1.加强药师思想教育和责任心教育，培养药师职业 道德规范。
2.加强药师的业务学习，对药师进行法规和专业培 训，更新知识结构，强化安全意识。
3.合理调整药房布局，药品存放必须有固定的货位。 货位按药理作用系统分类，有利于调剂；相同药品 不同厂家、不同规格的间隔存放；包装相似或名称 相似的药品应间隔存放，并有警示标志；药品库位 和药品名称一致；只允许受过培训和训练的人员给 药加补充上货。
药品调配差错的预防精选ppt
注意。
12
整理
药品调剂差错事故的预防
四查十对
科别 姓名 年龄
药名 剂型 规格 数量
13
药品性状 用法用量
临床诊断
整理
药品调剂差错事故的预防和处理
发药
（1）认真审方，严格执行四查十对 (2)确认患者的身份，以确保药品发给相应的患者。 (3)对照处方逐一向患者交代每种药的使用方法，可帮助发现并纠正
见，杜绝类似差错再次发生。 （4）合理安排人力资源，减少由于疲劳而导致的差错。
15
整理
药品调剂差错事故的预防和处理
药品调剂差错事故的处理
16
整理
药品调剂差错事故的预防和处理
1.发现调配差错发生后必须立即向室负责人报告，并由 室负责人向科主任报告。室负责人应调查差错发生经 过及原因，分析可能出现的危害程度和处理结果。
类; (3)只允许受过训练并被授权的人员往药架上摆放药品，
确保药品与药架上的标签严格对应; (4)同品种不同规格的药品分开摆放; (5)包装相似或读音相似的药品分开摆放;
10
整理
药品调剂差错事故的预防和处理
(5)在易发生差错的药品摆放位置上，可加贴醒 目的警示标签，以便药师配方时注意。
(6)增加高危药品摆放标示，避免调配差错。
药品调剂差错事故的预防
8
整理
药品调剂差错事故的预防和处理
药师在调配药品的过程中，必须做到将正确的药物和准确的数量 发给相应的患者。每个工作人员必须掌握必要的预防措施以减少 和预防调配差错的发生。为减少或预防差错，需遵守下列规则。
9
整理
药品调剂差错事故的预防和处理
药品贮存
(1)各药房的药品存放必须有固定的货位。 (2)药品的摆放应有利于调配，按药理作用、剂型系统分
12
整理
药品调剂差错事故的预防
四查十对
科别 姓名 年龄
药名 剂型 规格 数量
13
药品性状 用法用量
临床诊断
整理
药品调剂差错事故的预防和处理
发药
（1）认真审方，严格执行四查十对 (2)确认患者的身份，以确保药品发给相应的患者。 (3)对照处方逐一向患者交代每种药的使用方法，可帮助发现并纠正
见，杜绝类似差错再次发生。 （4）合理安排人力资源，减少由于疲劳而导致的差错。
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整理
药品调剂差错事故的预防和处理
药品调剂差错事故的处理
16
整理
药品调剂差错事故的预防和处理
1.发现调配差错发生后必须立即向室负责人报告，并由 室负责人向科主任报告。室负责人应调查差错发生经 过及原因，分析可能出现的危害程度和处理结果。
类; (3)只允许受过训练并被授权的人员往药架上摆放药品，
确保药品与药架上的标签严格对应; (4)同品种不同规格的药品分开摆放; (5)包装相似或读音相似的药品分开摆放;
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整理
药品调剂差错事故的预防和处理
(5)在易发生差错的药品摆放位置上，可加贴醒 目的警示标签，以便药师配方时注意。
(6)增加高危药品摆放标示，避免调配差错。
药品调剂差错事故的预防
8
整理
药品调剂差错事故的预防和处理
药师在调配药品的过程中，必须做到将正确的药物和准确的数量 发给相应的患者。每个工作人员必须掌握必要的预防措施以减少 和预防调配差错的发生。为减少或预防差错，需遵守下列规则。
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整理
药品调剂差错事故的预防和处理
药品贮存
(1)各药房的药品存放必须有固定的货位。 (2)药品的摆放应有利于调配，按药理作用、剂型系统分
医院药房调剂工作差错分析与防范措施
❖ 2、无论取药、发药、退药任何一个环节都必须严格 遵守调剂流程，最大限度地减少调剂差错的发生 。
❖ 有一个著名发明者德国人帕布斯·海恩提出一个在航空界 关于飞行安全的法则，海恩法则指出：每一起严重事故的 背后，必然有29起轻微事故和300起未遂先兆（还没有发 生的事情但提前就有预兆）以及1000起事故隐患。法则强 调两点:一是事故的发生是量的积累的结果;二是再好的技 术，再完美的规章，在实际操作层面，也无法取代人自身 的素质和责任心。（海恩法则:任何不安全事故都是可以 预防的）
调剂差错内容
品种、规格、数量、剂型差错
用药指导错误、用法用量书写 错误用法用量签粘贴错误
医嘱差错未审出、未更改 不合理处方未发现 不合理处方未发现
误发他人药品
发出过期变质药品或 效期内不能用完的药品
零拆药品的不规范管理
导致差错的因素
药品 设备 环境 药师
方法及管理
药品因素
药名相似
药名相似（听似）
避免一人同时 拿多人的药物 、一个人的药 物被多人拿的 现象；新购药 品及时通知； 规范退药程序 ：加强人员培 训学习工作， 不定期考核
固化给药途径，杜绝严重不合理用药与用药 错误
建立微信工作群
❖ 对新到药品进行拍照，将图片发到微信工作群，及 时准确地提醒到每一个人。
防止差错对策（一）
❖ 加强职业道德教育，增强责任感 ❖ 充分认识到调剂差错给患者造成的危害 ❖ 积极参加各项业务学习和培训 ❖ 通过各种形式的继续教育提高业务能力 ❖ 增强审方水平
差错是不可避免的
❖客观上，差错只能尽量减少，人为的错误不可避免 。
美国一个组织研究结果显示：药房的调剂差错率一般为2%-3%， 其 中 34% 被 护 士 阻 止 （ 0.75% ） ， 其 中 的 8% 被 病 人 阻 止 （0.06%），即便如此，由于调剂差错造成对病人的伤害仍 需要我们高度重视，0.06%可能发生的损害结果和严重程度 难以预料。
❖ 有一个著名发明者德国人帕布斯·海恩提出一个在航空界 关于飞行安全的法则，海恩法则指出：每一起严重事故的 背后，必然有29起轻微事故和300起未遂先兆（还没有发 生的事情但提前就有预兆）以及1000起事故隐患。法则强 调两点:一是事故的发生是量的积累的结果;二是再好的技 术，再完美的规章，在实际操作层面，也无法取代人自身 的素质和责任心。（海恩法则:任何不安全事故都是可以 预防的）
调剂差错内容
品种、规格、数量、剂型差错
用药指导错误、用法用量书写 错误用法用量签粘贴错误
医嘱差错未审出、未更改 不合理处方未发现 不合理处方未发现
误发他人药品
发出过期变质药品或 效期内不能用完的药品
零拆药品的不规范管理
导致差错的因素
药品 设备 环境 药师
方法及管理
药品因素
药名相似
药名相似（听似）
避免一人同时 拿多人的药物 、一个人的药 物被多人拿的 现象；新购药 品及时通知； 规范退药程序 ：加强人员培 训学习工作， 不定期考核
固化给药途径，杜绝严重不合理用药与用药 错误
建立微信工作群
❖ 对新到药品进行拍照，将图片发到微信工作群，及 时准确地提醒到每一个人。
防止差错对策（一）
❖ 加强职业道德教育，增强责任感 ❖ 充分认识到调剂差错给患者造成的危害 ❖ 积极参加各项业务学习和培训 ❖ 通过各种形式的继续教育提高业务能力 ❖ 增强审方水平
差错是不可避免的
❖客观上，差错只能尽量减少，人为的错误不可避免 。
美国一个组织研究结果显示：药房的调剂差错率一般为2%-3%， 其 中 34% 被 护 士 阻 止 （ 0.75% ） ， 其 中 的 8% 被 病 人 阻 止 （0.06%），即便如此，由于调剂差错造成对病人的伤害仍 需要我们高度重视，0.06%可能发生的损害结果和严重程度 难以预料。
药师调剂差错与防范培训 ppt课件
调剂差错与防范
ppt课件
1
主要内容
1.药品调剂相关法律法规 2.差错的危害,类型,分级 3.调剂差错案例分析 4.调剂差错防范
ppt课件
2
处方审核 → 药品调配（分包装） → 标签粘贴 → 发药（交待）
每一个步骤都可能发生差错，调剂差错是客观 存在的，发生原因是复杂的，有人为因素、也 有管理体系中的非人为因素，是不可忽视的主 观、客观并存的医疗问题。
ppt课件
10
差错的危害
FDA对1993-1998年间用药差错死亡病例分析
41%病例存在给药剂量不当 16%病例为给药错误 10%病例是给药途径错误
2003年WHO将发错药列为当年的防治重点。
ppt课件
11
国内资料显示
药师引起的用药差错占总数的8.89%
差错类型包括：药物调配差错（5.56%） 药物监测差错（3.33%）
ppt课件
3
调剂差错
应该给的药 ≠实际给的药
《三级综合医院评审标准实施细则》( 4．15．3．5 ) 1．有差错分析制度和改进措施，
定期进行差错防范培训。 2．调剂室年出门差错率≤0．01%。
ppt课件
4
保证患者安全、有效、经济、合理的用药，防止 用药差错是药师的职责。
ppt课件
5
药品调剂相关法律法规
ppt课件
6
药品调剂相关法律法规
《处方管理办法》
第五章 处方的调剂 第二十九条 取得药学专业技术任职资格的人员方可从事处
方调剂工作。 第三十五条 药师应当对处方用药适宜性进行审核， 第三十七条 药师调剂处方时必须做到“四查十对”； 。。。。。。 第五十八条 药师未按照规定调剂处方药品，情节严重的，
ppt课件
1
主要内容
1.药品调剂相关法律法规 2.差错的危害,类型,分级 3.调剂差错案例分析 4.调剂差错防范
ppt课件
2
处方审核 → 药品调配（分包装） → 标签粘贴 → 发药（交待）
每一个步骤都可能发生差错，调剂差错是客观 存在的，发生原因是复杂的，有人为因素、也 有管理体系中的非人为因素，是不可忽视的主 观、客观并存的医疗问题。
ppt课件
10
差错的危害
FDA对1993-1998年间用药差错死亡病例分析
41%病例存在给药剂量不当 16%病例为给药错误 10%病例是给药途径错误
2003年WHO将发错药列为当年的防治重点。
ppt课件
11
国内资料显示
药师引起的用药差错占总数的8.89%
差错类型包括：药物调配差错（5.56%） 药物监测差错（3.33%）
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3
调剂差错
应该给的药 ≠实际给的药
《三级综合医院评审标准实施细则》( 4．15．3．5 ) 1．有差错分析制度和改进措施，
定期进行差错防范培训。 2．调剂室年出门差错率≤0．01%。
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4
保证患者安全、有效、经济、合理的用药，防止 用药差错是药师的职责。
ppt课件
5
药品调剂相关法律法规
ppt课件
6
药品调剂相关法律法规
《处方管理办法》
第五章 处方的调剂 第二十九条 取得药学专业技术任职资格的人员方可从事处
方调剂工作。 第三十五条 药师应当对处方用药适宜性进行审核， 第三十七条 药师调剂处方时必须做到“四查十对”； 。。。。。。 第五十八条 药师未按照规定调剂处方药品，情节严重的，
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
新进药品未及时通知
退药过程中出现错误
调剂出现 差错
差错预防
药师
设备
药品
方法及管理
调剂严格执行 设备出现故障 四查十对制度；时及时修理更 情绪产生波动 换，并有备用 时及时调整； 设备。 出现差错立即 纠正并上报， 总结原因改进 措施。时刻保 有对病人用药 安全的责任心
音似形似一品 多规等药品分 开摆放并贴上 标示警示，拆 零药品后有单 独的存放地点
避免一人同时 拿多人的药物 、一个人的药 物被多人拿的 现象；新购药 品及时通知； 规范退药程序 ：加强人员培 训学习工作， 不定期考核
固化给药途径，杜绝严重不合理用药与用药 错误
建立微信工作群
❖ 对新到药品进行拍照，将图片发到微信工作群，及 时准确地提醒到每一个人。
防止差错对策（一）
❖ 加强职业道德教育，增强责任感 ❖ 充分认识到调剂差错给患者造成的危害 ❖ 积极参加各项业务学习和培训 ❖ 通过各种形式的继续教育提高业务能力 ❖ 增强审方水平
❖可见药房的管理和工作人员的敬业、专业， 规章制度和操作规范的制定和执行，树立 安全意识和对病人的责任感多么重要。
医院药房调剂工作差错分析与防范措 施PPT实 用课件 (共34 页)
医院药房调剂工作差错分析与防范措 施PPT实 用课件 (共34 页)
总结
总之，医院药房调剂工作是一项专业性强，知识 面广，复杂而细致的工作，是医疗服务的重要环节。 要求药师具备良好的工作作风，爱岗敬业，认真细致 的工作态度和过硬的专业水平，时刻把病患者的安危 放在心上。把调剂差错的发生率降到最低，确保患者 用药安全有效。
医院药房调剂工作差错分析与防范措 施PPT实 用课件 (共34 页)
❖ 有一个著名发明者德国人帕布斯·海恩提出一个在航空界 关于飞行安全的法则，海恩法则指出：每一起严重事故的 背后，必然有29起轻微事故和300起未遂先兆（还没有发 生的事情但提前就有预兆）以及1000起事故隐患。法则强 调两点:一是事故的发生是量的积累的结果;二是再好的技 术，再完美的规章，在实际操作层面，也无法取代人自身 的素质和责任心。（海恩法则:任何不安全事故都是可以 预防的）
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论与工作无关的话题 ❖ 正确地粘贴标签，书写的用法用量简单易懂 ❖ 发药给患者时，大声地叫患者的姓名
防止差错对策（五）
❖ 以轻松愉快的心情， 微笑服务，也可以是 防止差错对策
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防止差错对策（六）
整洁有序
杂乱无章
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2017.07.12
医院药房调剂工作差错 分析与防范措施
药品调剂工作的重要性
医疗服务的 重要环节
医疗纠纷的
原因之一 影响药房和 医院形象
药品调剂工 作的重要性
定义
❖ 药师在调剂发药过程中发生的差错，其结果是导致 患者获得的药品与医生处方开具的药品不符，或药 师所写的用法用量与医生处方中的不一致，而致患 者用药不当。
防止差错对策（三）
❖ 自身心理调节和自我减压 ❖ 学会自我心理调节，养成乐观积极的态度 ❖ 平衡和调整不良情趣，不要把负面情绪带到工作中 ❖ 在工作中始终保持轻松愉快的心情
防止差错对策（四）
❖ 医院的要求和门诊量的规模增加配置药房工作人员 ❖ 合理排班,避免长时间的工作带来的疲劳 ❖ 组内可以安排一些适合的文体活动，创造和谐融洽 ❖ 良好的工作习惯 ❖ 工作台面的整洁有序不带与工作无关的物品，不谈
同名不同剂型
包装相似
包装相似
一品多规
拆零后药品后不易分辨
设备因素 设备
打印机故障引 起打印字体太 淡或模糊不清。
收费处重新录 入处方出错， 后台清单、电 脑与处方不符
环境因素
药师因素
习惯性思维
1
药品摆放位置干 扰，摆放过挤或 者重叠堆放，放 错药品位置，或 上下层、左右层 互错。
2
差错是不可避免的
❖客观上，差错只能尽量减少，人为的错误不可避免 。
美国一个组织研究结果显示：药房的调剂差错率一般为2%-3%， 其 中 34% 被 护 士 阻 止 （ 0.75% ） ， 其 中 的 8% 被 病 人 阻 止 （0.06%），即便如此，由于调剂差错造成对病人的伤害仍 需要我们高度重视，0.06%可能发生的损害结果和严重程度 难以预料。
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小结
❖ 1、调剂错误直接影响患者的治疗，严重者可使患者 致残、致死，导致医患矛盾的增加。
❖ 2、无论取药、发药、退药任何一个环节都必须严格 遵守调剂流程，最大限度地减少调剂差错的发生 。
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调剂差错内容
品种、规格、数量、剂型差错
用药指导错误、用法用量书写 错误用法用量签粘贴错误
医嘱差错未审出、未更改 不合理处方未发现 不合理处方未发现
误发他人药品
发出过期变质药品或 效期内不能用完的药品
零拆药品的不规范管理
导致差错的因素
药品 设备 环境 药师
方法及管理
药品因素
药名相似
药名相似（听似）
由于发药后所剩 药品和补充药品 时没有及时、准 确归位。
3
被混放在其他药 品盒内，发药时 仅凭位置发药， 没有逐支地检查。
注意力不集中调配 被Fra bibliotek断身体原因
情绪原因
处理私人事务； 接听电话； 处理其他工作； 应对病人询问。
包括生病，休 息不好，疲劳 。目前常见的 就是疲劳。
高峰期排队引起的急躁情绪； 疲劳引起的倦怠情绪； 经过长时间繁琐单调的工作引 起的厌烦情绪； 无理取闹病人引起愤怒情绪； 对自身工作前途的悲观情绪； 将个人的情绪带到工作中等。
业务技术不熟
易混淆的 药名造成 处方差错
业务技术 不熟
服药时 间不对
剂量 不清
用药途 径不清
责任心不强
处方不清晰，估计发药，
最后发错药
发药时凭经验，
颜色大小相似，摆放相邻
不严格审查处方， 见方就发药
不经医生同意， 随意更改处方发药
把不良情绪带到工作中， 发药时思想不集中
方法及管理
一人同时拿多人的药物 一个人的药物被多人拿
退药过程中出现错误
调剂出现 差错
差错预防
药师
设备
药品
方法及管理
调剂严格执行 设备出现故障 四查十对制度；时及时修理更 情绪产生波动 换，并有备用 时及时调整； 设备。 出现差错立即 纠正并上报， 总结原因改进 措施。时刻保 有对病人用药 安全的责任心
音似形似一品 多规等药品分 开摆放并贴上 标示警示，拆 零药品后有单 独的存放地点
避免一人同时 拿多人的药物 、一个人的药 物被多人拿的 现象；新购药 品及时通知； 规范退药程序 ：加强人员培 训学习工作， 不定期考核
固化给药途径，杜绝严重不合理用药与用药 错误
建立微信工作群
❖ 对新到药品进行拍照，将图片发到微信工作群，及 时准确地提醒到每一个人。
防止差错对策（一）
❖ 加强职业道德教育，增强责任感 ❖ 充分认识到调剂差错给患者造成的危害 ❖ 积极参加各项业务学习和培训 ❖ 通过各种形式的继续教育提高业务能力 ❖ 增强审方水平
❖可见药房的管理和工作人员的敬业、专业， 规章制度和操作规范的制定和执行，树立 安全意识和对病人的责任感多么重要。
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总结
总之，医院药房调剂工作是一项专业性强，知识 面广，复杂而细致的工作，是医疗服务的重要环节。 要求药师具备良好的工作作风，爱岗敬业，认真细致 的工作态度和过硬的专业水平，时刻把病患者的安危 放在心上。把调剂差错的发生率降到最低，确保患者 用药安全有效。
医院药房调剂工作差错分析与防范措 施PPT实 用课件 (共34 页)
❖ 有一个著名发明者德国人帕布斯·海恩提出一个在航空界 关于飞行安全的法则，海恩法则指出：每一起严重事故的 背后，必然有29起轻微事故和300起未遂先兆（还没有发 生的事情但提前就有预兆）以及1000起事故隐患。法则强 调两点:一是事故的发生是量的积累的结果;二是再好的技 术，再完美的规章，在实际操作层面，也无法取代人自身 的素质和责任心。（海恩法则:任何不安全事故都是可以 预防的）
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论与工作无关的话题 ❖ 正确地粘贴标签，书写的用法用量简单易懂 ❖ 发药给患者时，大声地叫患者的姓名
防止差错对策（五）
❖ 以轻松愉快的心情， 微笑服务，也可以是 防止差错对策
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防止差错对策（六）
整洁有序
杂乱无章
医院药房调剂工作差错分析与防范措 施PPT实 用课件 (共34 页)
2017.07.12
医院药房调剂工作差错 分析与防范措施
药品调剂工作的重要性
医疗服务的 重要环节
医疗纠纷的
原因之一 影响药房和 医院形象
药品调剂工 作的重要性
定义
❖ 药师在调剂发药过程中发生的差错，其结果是导致 患者获得的药品与医生处方开具的药品不符，或药 师所写的用法用量与医生处方中的不一致，而致患 者用药不当。
防止差错对策（三）
❖ 自身心理调节和自我减压 ❖ 学会自我心理调节，养成乐观积极的态度 ❖ 平衡和调整不良情趣，不要把负面情绪带到工作中 ❖ 在工作中始终保持轻松愉快的心情
防止差错对策（四）
❖ 医院的要求和门诊量的规模增加配置药房工作人员 ❖ 合理排班,避免长时间的工作带来的疲劳 ❖ 组内可以安排一些适合的文体活动，创造和谐融洽 ❖ 良好的工作习惯 ❖ 工作台面的整洁有序不带与工作无关的物品，不谈
同名不同剂型
包装相似
包装相似
一品多规
拆零后药品后不易分辨
设备因素 设备
打印机故障引 起打印字体太 淡或模糊不清。
收费处重新录 入处方出错， 后台清单、电 脑与处方不符
环境因素
药师因素
习惯性思维
1
药品摆放位置干 扰，摆放过挤或 者重叠堆放，放 错药品位置，或 上下层、左右层 互错。
2
差错是不可避免的
❖客观上，差错只能尽量减少，人为的错误不可避免 。
美国一个组织研究结果显示：药房的调剂差错率一般为2%-3%， 其 中 34% 被 护 士 阻 止 （ 0.75% ） ， 其 中 的 8% 被 病 人 阻 止 （0.06%），即便如此，由于调剂差错造成对病人的伤害仍 需要我们高度重视，0.06%可能发生的损害结果和严重程度 难以预料。
医院药房调剂工作差错分析与防范措 施PPT实 用课件 (共34 页)
小结
❖ 1、调剂错误直接影响患者的治疗，严重者可使患者 致残、致死，导致医患矛盾的增加。
❖ 2、无论取药、发药、退药任何一个环节都必须严格 遵守调剂流程，最大限度地减少调剂差错的发生 。
医院药房调剂工作差错分析与防范措 施PPT实 用课件 (共34 页)
调剂差错内容
品种、规格、数量、剂型差错
用药指导错误、用法用量书写 错误用法用量签粘贴错误
医嘱差错未审出、未更改 不合理处方未发现 不合理处方未发现
误发他人药品
发出过期变质药品或 效期内不能用完的药品
零拆药品的不规范管理
导致差错的因素
药品 设备 环境 药师
方法及管理
药品因素
药名相似
药名相似（听似）
由于发药后所剩 药品和补充药品 时没有及时、准 确归位。
3
被混放在其他药 品盒内，发药时 仅凭位置发药， 没有逐支地检查。
注意力不集中调配 被Fra bibliotek断身体原因
情绪原因
处理私人事务； 接听电话； 处理其他工作； 应对病人询问。
包括生病，休 息不好，疲劳 。目前常见的 就是疲劳。
高峰期排队引起的急躁情绪； 疲劳引起的倦怠情绪； 经过长时间繁琐单调的工作引 起的厌烦情绪； 无理取闹病人引起愤怒情绪； 对自身工作前途的悲观情绪； 将个人的情绪带到工作中等。
业务技术不熟
易混淆的 药名造成 处方差错
业务技术 不熟
服药时 间不对
剂量 不清
用药途 径不清
责任心不强
处方不清晰，估计发药，
最后发错药
发药时凭经验，
颜色大小相似，摆放相邻
不严格审查处方， 见方就发药
不经医生同意， 随意更改处方发药
把不良情绪带到工作中， 发药时思想不集中
方法及管理
一人同时拿多人的药物 一个人的药物被多人拿