医院药房调剂工作差错分析与防范措施
药房调剂工作中常见差错及防范措施
药房调剂工作中常见差错及防范措施摘要：医院药品调剂是医院药学工作重要组成部分，调剂工作质量的优劣直接影响到医院医疗质量的高低，药品调剂差错目前已经成为引起医疗纠纷的重要因素。
对药房在配方和调剂中出现的差错进行了总结，以便在以后的工作中提高警惕，防止差错再次发生。
关键词：药房；调剂差错；防范措施一、常见药品调剂差错原因分析1.1处方不规范有些医生的处方书写潦草，对于药品的名称、规格以及用法用量等未严格按照规定书写，或是粗心将药物的剂量、剂型、给药途径、给药次数以及浓度等写错，造成调剂差错。
有研究资料显示，医生处方书写错误导致的药品调剂差错占总数的22％左右，而药房工作人员在遇到不易辨认的处方时，并未及时与医生进行沟通，而是凭猜测或习惯发药，容易导致差错发生。
1.2药房工作人员责任心不强在进行药品调剂工作中，部分工作人员未严格按照“四查十对”进行，仅仅是凭印象或感觉进行药品调剂。
近年来新药物不断引入，药品种类繁多，名目复杂，如果不能熟练掌握各类药品的名称、规格、剂型以及用法用量等内容，又未做好核对工作，就容易引发工作差错。
主要包括：①药品名称相近，部分药品的通用名和商品名相近，容易拿错；②药品外包装相似，部分药品的外包装颜色、式样和形状几乎一致，例如倍他乐克及硫酸特布他林片；③药品剂型差错；④药品规格及剂量差错；⑤药品数量差错；⑥药品发放对象错误；⑦药物用法差错，药房工作人员在发放药物时未向患者说明药品的用法用量，或处方上书写字迹潦草，导致药师凭经验进行说明；⑧发放不合格药品，例如药物超过有效期或将超出有效期等。
1.3药房工作人员专业知识缺乏药房调剂工作是一项专业技能要求很强的工作，要求调剂人员必须要有专业的药学知识，且熟练掌握各种药品的摆放位置、基本用药方法等。
部分调剂人员存在专业知识缺乏的情况，尤其是缺乏临床药学知识和基础临床知识，对于医生处方用药方法的合理性不能做出准确判断，一旦处方中存在剂型、用法用量以及配伍不当问题，就容易导致差错的发生。
医院药房常见调剂差错原因及改进措施
①诺和灵 ３ ０ Ｒ 笔芯和诺 和锐３ ０ 笔芯 。②精蛋 白锌胰 岛素和低精 蛋
白锌胰岛素。③ 精蛋白锌重组赖脯胰岛素混合注射液 （ ５ ０ Ｒ ）和精蛋
白锌重组赖脯胰 岛素混合注射液 （ ２ ５ Ｒ ）。 １ ＿ ３一 种药 品多种剂型而产生差错
①将利培酮１ ３ 腔崩解片错发成利培酮口服液。②将左氧氟沙星滴
包装规格。 如丹参注射液一种包装为６ 支／ 盒， 另一种包装为５ 支／ 禽， 复方甘草酸苷注射液一种包装为ｌ Ｏ 支／ 盒，另 一种包装为５ 支／ 盒； 阿募 西林胶囊一种包装为２ Ｏ 粒／ 盒， 另一种包装为５ Ｏ 粒／ 盒。⑤药品外 包装 太相似。如哈药集团制药总厂生产的阿莫西林胶囊和诺氟沙星胶囊； 辽宁好护士药业 （ 集团）有限责任公司生产的强肾片和益心宁神片， 中 美天津史克制药有限公司生产的 新康 泰克胶囊与芬必得胶囊等等。
文献标识码 ：Ａ
文章编号 １ ６ ７ １ － ８ １ ９ ４（ ２ ０ １ ４ ）０ ８ — ０ ２ ３ ８ － ０ ２
药房 ，尤其是 医疗 机构的调 剂室 ，是药剂科 工作的重 心之一 ，是 保证患者和 大众 用药安全 的重要环节 。因此 ，药房调剂 服务质量的优 劣直接影 响药物治疗 的安 全性 和有效性 ，也直接影 响患者对医 院整体 服务的评价 。现将医院药房 经常出见 的调剂 差错和原 因进 行分析 ，并 提出改进措施 。 １常 见差 错
在自动摆药机使用以来首先减少了药品被污染的机会比起以前的手工模式药师的手与药物接触的机会较多药品容易被污染而护士取药时又会打开药杯核对一次增加了药物被污染的概率而摆药机相当于一个密闭的容器药品摆好后又是密封在药袋里面此后无论是药师还是护士核对时都不会污染药品使得患者在院内感染的途径减少
药房药品调剂差错及防范措施探讨
药房药品调剂差错及防范措施探讨药房药品调剂过程中，可能会出现各种差错，包括配错药品、误读患者处方、药品标签不清晰等问题。
这些差错可能会给患者带来严重的健康危害，甚至可能会导致患者死亡。
因此，药房药品调剂时必须谨慎，采取防范措施，避免发生差错。
一、药品存储药品存储是防范药品调剂差错的重要环节。
要确保药品保存在适宜的温度和湿度条件下，避免药品变质、过期等问题。
需要药品存储的药品，在存储时应细心地留意药品的批号、生产日期和保质期等信息，遵循“先进先出”的原则，确保患者得到的药为新鲜、有效的药品。
此外，药品应储放在专门的药房中，不能与其他物品混杂存放，并应制定清晰的药品储存标准和药品储存流程。
二、系统管理采用智能化药品管理系统，可有效降低药品调剂差错率。
这类系统将每个患者的基本信息、医嘱信息、药品采购信息、药品进出库信息、药品配药信息等都集中在一个系统中，大大提高了数据的准确性和可靠性，避免了由人为操作产生的差错。
如果要实现药品智能化管理，可以选用自研或第三方方案，选择时要注意转换成API。
三、专业人员培训系统化药品管理系统可以规范化药品调剂流程，但是最重要的，还是依靠药师和药房调剂人员的专业水平。
药店应确保工作人员都参加过有关药品调剂和管理的培训，熟悉和掌握药品的性质和特点以及调剂操作流程，确保操作规范，安全有保障。
四、常规核对在药品调剂过程中，常规核对是防止差错的有效措施之一。
药师或药房调剂人员在配药前，应逐一核对药品种类、药品名称、药品规格、含量和用法用量等信息，以确保准确无误。
在对药品进行核对时，照片和文字在设备屏幕中需高清清晰，不错位，以避免核对不准的现象。
如果需要药师或调剂人员核对样品，应在配药前对样品进行检查确认。
五、档案保存调剂时配药记录和患者用药记录是防范药品调剂差错的有效手段之一。
药店应该妥善的保存这些档案，以便及时查阅。
药房药品调剂是一项非常重要的工作，需要我们工作人员十分谨慎、仔细，采取一系列有效的防范措施。
药房药品调剂差错及防范措施探讨
药房药品调剂差错及防范措施探讨药房是人们日常生活中必不可少的地方，我们常常会在药房购买药品来治疗疾病或是保健。
药房作为医疗机构的一部分，其管理和服务质量关乎人们的身体健康和生命安全。
药房药品的调剂是药房工作中重要的一环，但是在这个过程中也存在着一定的差错风险，这对患者的健康安全造成了一定的威胁。
本文将就药房药品调剂的差错及防范措施进行探讨。
让我们来了解一下药房药品调剂差错的原因。
一方面，人工操作的药品调剂过程容易受到人为因素影响，例如操作人员的工作疲劳、粗心大意或者匆忙等，这些因素都会增加调剂出错的几率。
药品本身的相似性、包装相似或名称相似等也增加了患者在购药过程中拿错药的风险。
在一些医疗机构中，药房工作人员数量不足、工作压力大、管理不规范等也是导致药品调剂差错的原因之一。
调剂差错对患者的身体健康和生命安全造成了严重的威胁，药房药品调剂差错的防范措施显得尤为重要。
药房管理部门应该加强对调剂人员的培训和考核，确保他们具备良好的专业技能和操作经验。
采用现代化的调剂设备和技术，比如采用电子配药系统、使用自动化设备等，可以减少人为因素对药品调剂的影响，降低调剂差错的概率。
在药品标签、药品包装上加入二维码或者RFID等技术，提高药品的辨识度，减少因为药品本身的相似性而导致的错误配药情况。
建立健全的内部监督和严格的质量管理制度，包括验方、复核、巡视等环节，对医嘱、患者信息、药品名称、配药数量等进行多重核对，避免因疏忽大意而引发配药错误。
患者本身也可以通过一些措施来降低药品调剂差错的风险。
患者应该尽量选择正规的医院或药房购药，确保药品的质量和安全性。
购买药品时，患者应该认真核对医嘱，并仔细检查药品的包装、标签和药品本身，确保其与医嘱一致，并避免因为药品的相似性而引发的购药错误。
患者在购药时应主动与药房工作人员沟通，了解药品的用法用量，不轻信药品广告或不正规渠道销售的药品，避免购买假冒伪劣药品。
药房药品调剂差错是一个需要引起高度重视的问题。
门诊药房处方调剂差错原因及干预措施分析
门诊药房处方调剂差错原因及干预措施分析发布时间：2022-12-26T03:32:12.832Z 来源：《医师在线》2022年26期作者：林玉华[导读] 目的：探讨门诊药房调剂差错发生的原因，分析隐患，制定有效的干预措施。
方法：选取2021年9月林玉华中国人民解放军联勤保障部队第九零六医院温州院区 325000摘要：目的：探讨门诊药房调剂差错发生的原因，分析隐患，制定有效的干预措施。
方法：选取2021年9月至2022年8月我院门诊药房记录的120例调剂差错处方作为研究对象，对其调剂差错种类、原因进行回顾性分析。
结果：在120例调剂差错处方中，审核差错72例，其中处方差错31例（43.06%）、收费差错22例（30.56%）、处方和收费项目不符合19例（26.36%）；调配差错32例，其中药品品种差错18例（56.25%）、剂量剂型差错7例（21.88%）、数量差错5例（15.62%）、发出过期药品2例（6.25%）；发药差错12例，其中发错患者7例（58.33%）、交代用法差错5例（41.66%）。
经过干预措施后，审核差错减少到16例，调配差错减少到4例，发药差错减少到1例。
结论：本文针对门诊药房处方调剂差错的类型和原因，提出了有效可行的干预措施，可以在门诊药房管理中准确实施，提高门诊药房管理质量，减少处方调剂差错的发生，为患者提供满意的服务，提高医院工作质量。
关键词：门诊药房；调剂差错；干预措施门诊药房是医院非常重要的组成部分，主要为医院开展各种医疗活动提供药品服务。
门诊药房是否具备良好的药学服务质量，直接影响到患者的健康。
一旦处方调配出现差错，很容易延误患者治疗，造成残疾和死亡等严重后果，造成不可挽回的经济损失和社会影响。
门诊药房的主要配药任务包括收据、核对处方、配药、核对处方和用药，并向患者详细说明用药情况。
在给患者配药的过程中，出错的原因比较复杂，每一个环节都可能出现问题。
因此，筛选潜在的配药差错是至关重要的。
医院药房调剂差错原因分析与对策
医院药房调剂差错原因分析与对策发布时间：2022-03-16T01:56:33.978Z 来源：《医师在线》2022年1期作者：尹兆兰奚月芬李㑇婧[导读] 药品调剂是一项专业性强、复杂而细致的工作[1]，是确保药品质量的最重要环节，调剂差错的发生直接影响到患者的用药安全和治疗的成败尹兆兰奚月芬李㑇婧江苏省原子医学研究所附属江苏省江原医院 210004药品调剂是一项专业性强、复杂而细致的工作[1]，是确保药品质量的最重要环节，调剂差错的发生直接影响到患者的用药安全和治疗的成败[2]。
如何提高药品调配的准确率已成为药事管理的重要目标[3]。
现针对我院药品调剂中常见的差错及原因进行归类、分析，并提出相应防范对策，以供借鉴。
1常见的药品调剂差错医院药房调剂分为门诊及住院药房调剂2部分，本院结合药房工作特点，合并统计调剂差错类型，汇总结果详见表1。
.2差错原因及分析从药品调剂流程出发，结合我院实际工作情况及常见调剂差错类型，就调剂过程中易出现差错的类别及原因，从人员、环境、设备、药品和流程等环节进行鱼骨图[4]分析，得出调剂差错的主要原因是药剂人员的工作责任心不强、注意力不集中、业务不熟悉；药物的“形似声似”、“一品双规”的特征是药品调剂差错的潜在原因，而工作环境、硬件设施的不完善是导致调剂差错的客观原因。
详见图1。
3调剂差错防范对策药品调剂差错不可避免，但是制定科学的应对措施，降低调剂差错的发生是医院药房管理的重中之重。
现结合我院调剂差错的特点，提出如下防范对策。
3.1 加强药品的管理根据药品的功效及科室使用药品的特点合理摆放药品。
汇总易混淆药品目录，对外形相似、读音相似及同名不同规格药品分开摆放，并贴上醒目的警示图标。
设置药品货位标签，并定期整理，使之与摆放药品相符。
定期检查近效期药品，并设置明细标志，以便对配发人员时刻提醒和警示[5]，杜绝发放过期药品。
对易发生差错的药品增加盘点次数，以利于检验配发药品的准确性，便于发现差错并及时更正。
门诊西药房调剂差错分析及应对措施
门诊西药房调剂差错分析及应对措施【摘要】目的：探讨我院门诊西药房2021年度调剂差错情况及应对措施。
方法：选择2021年1月至2021年12月共4个季度我院门诊西药房登记在册的调剂差错共76例为研究对象，探讨差错的类型、原因，并整理出相应的应对措施。
结果：我院2021年度门诊西药房差错共76例，其中内差21例，占比28% 。
外差55例，占比72%。
差错类型主要分为药品有一品双规、药品位置相近、药品包装相似、漏发多发、其他情况五大类。
结论：门诊西药房的差错分析是避免差错再发生的有效措施之一，可通过优化工作环境、完善药品管理制度、以及在岗职工专业能力培训等避免相同差错的再发生，降低门诊西药房的差错率，保障患者的安全用药。
【关键词】门诊西药房；差错分析；应对措施调剂差错是指药品在调剂、使用期间出现差错，导致患者产生和治疗目的不相关的的伤害或损失，耽误治疗时机，甚至造成病情加重[1]。
医院门诊药房发药是医疗机构进行服务至关重要的环节，多数医院的门诊药房取药患者众多，且药品种类繁杂，稍有不慎就会发生调剂差错事件，发药差错问题所造成的风险事件也正是造成医疗纠纷的重要因素之一，必须引起各医疗机构的重视。
药师作为审方的第一负责人，在调剂差错发生时有不可推卸的责任。
通过整理我院每个季度的差错分析统计，可知差错的类型主要有5类，在总结差错的同时也总结出相应的应对措施，避免差错的再发生，可以明显提高医院处方质量，提升医院的服务质量，保障患者的安全用药。
1 资料与方法1.1一般资料本次研究选取我院门诊药房从2021年1月—2021年12月登记在册的76例调剂差错，对发药差错事件进行回顾性分析，总结出差错的类型以及发生的概率，并对其原因提出针对性的改进措施。
1.2方法建立分析调查小组对2021年1月至2021年12月门诊西药房药品调剂差错处方进行统计学分析，针对其制定、完善相关的解决方案。
2 结果我院2021年度门诊西药房差错共76例，共分为四个季度，其中第一季度差20例、第二季度差错登记16 例、第三季度差错登记21例、第四季度差错登记19例，分析可知各季度差错无明显区别，详情可见图1。
中心药房药品调配差错原因分析及改进措施
中心药房药品调配差错原因分析及改进措施【摘要】目的：分析中心药房药品调配差错类型及原因，制定相对应改进措施，以提高药品调配准确率，保障患者用药安全。
方法：通过对中心药房门住院既往发生登记的口服药差错类型进行回顾性分析，探讨产生差错的原因和处理对策。
结果：通过分析后可知药剂处方中出现差错事件频率较高为数量差错，而后依次为品种差错、输写错误及其他。
结论：中心药房将通过改进调剂规范，制定相关的改进措施，优化流程并明确药师责任制，总结经验教训尽可能地降低药品调配错误率。
【关键词】中心药房；药品调配差错；改进措施引言中心药房作为医院全程化药学服务中一个非常重要的部门，主要负责门诊及住院患者的口服药品调配及药物咨询等服务。
药品调剂差错与用药安全息息相关，在调配工作中出现差错有可能会引起医疗纠纷[1]。
如果工作出现差错，会降低患者的治疗效果，影响药师和医院形象。
本次研究分析中心药房药品调配差错原因和改进措施，内容如下：1差错分析我院中心药房主要负责门诊及住院药品的调剂，此次主要针对口服药品调配差错进行分析，众所周知，药品调配差错通常会在多个药品调配环节中产生，如数量差错、品种差错、书写差错等。
药品产生差错后会对治疗效果产生影响，严重者会对患者生命健康产生危害，产生此问题后会影响医院的形象，家属因此会出现不满，从而发生纠纷事件[2]。
1.1主观原因在病人较多时药师可能未能严格执行“四查十对”审核要求进行调配药品，易出现“眼高手低”，从而导致相关药品调剂差错。
个别药师可能存在工作责任心不足，从而对其工作状态有极大影响，极易发生差错[2]。
因药师主观原因可能出现的调剂差错主要包含以下几个方面的差错：①数量不符是发生最多的差错，如门住院拆封口服剂型需要人工分装较多。
处方量大时追求速度易产生数量差错。
②品种差错方面：据文献[3]报道，25%的用药错误是由于药品听似或看似引起。
名称相似：盐酸坦洛新与盐酸坦索罗辛缓释胶囊；外包装相似：阿托伐他汀钙（立普妥）与苯磺酸氨氯地平（络活喜）。
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❖ 有一个著名发明者德国人帕布斯·海恩提出一个在航空界 关于飞行安全的法则，海恩法则指出：每一起严重事故的 背后，必然有29起轻微事故和300起未遂先兆（还没有发 生的事情但提前就有预兆）以及1000起事故隐患。法则强 调两点:一是事故的发生是量的积累的结果;二是再好的技 术，再完美的规章，在实际操作层面，也无法取代人自身 的素质和责任心。（海恩法则:任何不安全事故都是可以 预防的）
调剂差错内容
品种、规格、数量、剂型差错
用药指导错误、用法用量书写 错误用法用量签粘贴错误
医嘱差错未审出、未更改 不合理处方未发现 不合理处方未发现
误发他人药品
发出过期变质药品或 效期内不能用完的药品
零拆药品的不规范管理
导致差错的因素
药品 设备 环境 药师
方法及管理
药品因素
药名相似
药名相似（听似）
避免一人同时 拿多人的药物 、一个人的药 物被多人拿的 现象；新购药 品及时通知； 规范退药程序 ：加强人员培 训学习工作， 不定期考核
固化给药途径，杜绝严重不合理用药与用药 错误
建立微信工作群
❖ 对新到药品进行拍照，将图片发到微信工作群，及 时准确地提醒到每一个人。
防止差错对策（一）
❖ 加强职业道德教育，增强责任感 ❖ 充分认识到调剂差错给患者造成的危害 ❖ 积极参加各项业务学习和培训 ❖ 通过各种形式的继续教育提高业务能力 ❖ 增强审方水平
差错是不可避免的
❖客观上，差错只能尽量减少，人为的错误不可避免 。
美国一个组织研究结果显示：药房的调剂差错率一般为2%-3%， 其 中 34% 被 护 士 阻 止 （ 0.75% ） ， 其 中 的 8% 被 病 人 阻 止 （0.06%），即便如此，由于调剂差错造成对病人的伤害仍 需要我们高度重视，0.06%可能发生的损害结果和严重程度 难以预料。
防止差错对策（三）
❖ 自身心理调节和自我减压 ❖ 学会自我心理调节，养成乐观积极的态度 ❖ 平衡和调整不良情趣，不要把负面情绪带到工作中 ❖ 在工作中始终保持轻松愉快的心情
防止差错对策（四）
❖ 医院的要求和门诊量的规模增加配置药房工作人员 ❖ 合理排班,避免长时间的工作带来的疲劳 ❖ 组内可以安排一些适合的文体活动，创造和谐融洽 ❖ 良好的工作习惯 ❖ 工作台面的整洁有序不带与工作无关的物品，不谈
2017.07.12
医院药房调剂工作差错 分析与防范措施
药品调剂工作的重要性
医疗服务的 重要环节
医疗纠纷的
原因之一 影响药房和 义
❖ 药师在调剂发药过程中发生的差错，其结果是导致 患者获得的药品与医生处方开具的药品不符，或药 师所写的用法用量与医生处方中的不一致，而致患 者用药不当。
❖可见药房的管理和工作人员的敬业、专业， 规章制度和操作规范的制定和执行，树立 安全意识和对病人的责任感多么重要。
总结
总之，医院药房调剂工作是一项专业性强，知识 面广，复杂而细致的工作，是医疗服务的重要环节。 要求药师具备良好的工作作风，爱岗敬业，认真细致 的工作态度和过硬的专业水平，时刻把病患者的安危 放在心上。把调剂差错的发生率降到最低，确保患者 用药安全有效。
新进药品未及时通知
退药过程中出现错误
调剂出现 差错
差错预防
药师
设备
药品
方法及管理
调剂严格执行 设备出现故障 四查十对制度；时及时修理更 情绪产生波动 换，并有备用 时及时调整； 设备。 出现差错立即 纠正并上报， 总结原因改进 措施。时刻保 有对病人用药 安全的责任心
音似形似一品 多规等药品分 开摆放并贴上 标示警示，拆 零药品后有单 独的存放地点
同名不同剂型
包装相似
包装相似
一品多规
拆零后药品后不易分辨
设备因素 设备
打印机故障引 起打印字体太 淡或模糊不清。
收费处重新录 入处方出错， 后台清单、电 脑与处方不符
环境因素
药师因素
习惯性思维
1
药品摆放位置干 扰，摆放过挤或 者重叠堆放，放 错药品位置，或 上下层、左右层 互错。
2
论与工作无关的话题 ❖ 正确地粘贴标签，书写的用法用量简单易懂 ❖ 发药给患者时，大声地叫患者的姓名
防止差错对策（五）
❖ 以轻松愉快的心情， 微笑服务，也可以是 防止差错对策
防止差错对策（六）
整洁有序
杂乱无章
小结
❖ 1、调剂错误直接影响患者的治疗，严重者可使患者 致残、致死，导致医患矛盾的增加。
业务技术不熟
易混淆的 药名造成 处方差错
业务技术 不熟
服药时 间不对
剂量 不清
用药途 径不清
责任心不强
处方不清晰，估计发药，
最后发错药
发药时凭经验，
颜色大小相似，摆放相邻
不严格审查处方， 见方就发药
不经医生同意， 随意更改处方发药
把不良情绪带到工作中， 发药时思想不集中
方法及管理
一人同时拿多人的药物 一个人的药物被多人拿
由于发药后所剩 药品和补充药品 时没有及时、准 确归位。
3
被混放在其他药 品盒内，发药时 仅凭位置发药， 没有逐支地检查。
注意力不集中
调配 被打断
身体原因
情绪原因
处理私人事务； 接听电话； 处理其他工作； 应对病人询问。
包括生病，休 息不好，疲劳 。目前常见的 就是疲劳。
高峰期排队引起的急躁情绪； 疲劳引起的倦怠情绪； 经过长时间繁琐单调的工作引 起的厌烦情绪； 无理取闹病人引起愤怒情绪； 对自身工作前途的悲观情绪； 将个人的情绪带到工作中等。