调剂差错原因分析
门诊药房药品调配差错的产生原因及应对策略
门诊药房药品调配差错的产生原因及应对策略摘要：门诊药房在医院中肩负着调配和发放的重任，是直接为患者及其家属服务的重要窗口，因此，其服务质量不仅关系着医院的整体服务水平，而且还关系着患者的生命安全。
对此，分析门诊药房药品调配差错的产生原因，并提出针对性防范差错的措施，可以起到增强药师责任心和服务意识，保证患者用药的安全的目的。
关键词：门诊药房；调配差错；产生原因；应对策略1引起药房调配差错的因素1.1医生方面的因素（1）医生询问病情不详细，易导致用药上的错误，如：没有询问患者是否有过敏史，导致患者用药后出现过敏现象。
（2）医生处方书写错误或不规范，如：剂量、用法、给药途径及次数等指标；为节省时间，医生在写处方时书写潦草不清，在机上药师在调配时，将相似的药品混淆或者核对时不认真，就会出现药品开错、用错，从而出现调配差错的问题。
（3）对于某些药物或者新药了解不全面，如：用法、用量以及配伍禁忌等，往往导致用药盲目，从而引发差错发生。
1.2药师方面的因素（1）工作状态方面：门诊药房相较于其他工作来说，任务繁琐且和工作强度较大，受心理压力和生理健康状态的因素，药师易出现疲惫、急躁、从速的心理，从而影响药品配发质量，出现多发、少发以及漏发等问题。
除了以上原因外，上午十点至十二点是取药高峰期，这个时间段的排队人数较多，也是导致药品差错发生的一大原因。
（2）业务水平方面：随着医药行业的快速发展，新药层出不穷，其对药师的专业水平也在不断提高。
但在实际工作中，由于药师大部分精力都花在繁重琐碎的日常工作中，一方面药师精力不足，专业知识掌握缓慢；一方面，专业技术培训不能适应新变化的需要。
药师在临床用药时，由于缺乏临床诊疗知识，容易出错。
（3）工作作风方面：工作作风主要包括未严格执行操作规范和配方制度、责任心不强、工作作风松懈、注意力不集中、侥幸心理、凭印象给药的习惯等，这些都是产生差错的根本原因，如:卡托普利是一种常用的高血压药物，因病情不同，使用剂量不同。
中药饮片调剂过程中常见的差错及解决对策
中药饮片调剂过程中常见的差错及解决对策在中药饮片调剂的过程中，容易出现各种各样的错误。
这些错误的出现不仅会对患者治疗产生极为严重的影响，同时还会影响医院的声誉。
为提高医院的医疗服务水平，增强患者对医院就诊的满意度，分析中药饮片调剂过程中出现的差错，并提出有效的解决措施，不仅可以保证临床用药的安全性，还能够减少医疗纠纷的产生，具有重要的意义。
该文就中药饮片调剂过程中的常见差错进行简单的分析，并对其中产生的问题提出有效的解决措施，以期能够对中药饮片的调剂有所帮助。
标签：中药饮片；常见差错；解决对策在医院各项工作实施的过程中，中药调剂是其中一项重要的工作内容。
中药调剂不仅要按照中医医师的处方要求来做，还要做出正确的调配。
中药调剂工作是否正确将直接影响患者的治疗效果。
由此可见，中药调剂人员对临床治疗效果起着重要的作用。
医院的医疗水平是患者在治疗的过程中依据治疗效果来评价的。
因此，为了避免中药调剂过程中出现错误，提高医院的医疗服务水平，采取相应的预防措施具有重要的意义。
减少中药调剂中的错误，不仅有助于患者对治疗效果的满意度，还能够提升医院的治疗水平。
1 中药饮片调剂过程中的常见差错在中药饮片调剂的过程中，有一些常见的差错影响患者的治疗效果。
这些常见差错如果不避免的话，将会造成直接性的严重后果。
笔者认为中药饮片调剂中的常见差错有以下几点。
1.1 调配操作不当中药饮片调剂工作总体而言属于一项专业性与技术性集为一体的工作。
调剂人员在调剂的过程中如果有操作不当就会造成严重的后果。
但是在实际工作操作的过程中，仍然存在个别中药调剂人员在调剂的过程中未严格按照调剂的流程规范操作[1]。
例如，在调剂的过程中没有按照处方药品的顺序进行调配，将本应隔开放置的药品混合在一起。
这样的工作将有可能给复核工作增加难度，同时还会出现漏配与重配、错配的现象。
另外对于一些需要捣碎、去头足或者是去皮等需要进行特殊处理的饮片，或者是需要先煎、后下、烊服等中药饮片，需要遵照医嘱进行处理的，没有按照医生的嘱咐实行常规的处理操作，例如阿胶、火麻仁、苦龙骨、杏仁、蜈蚣、薄荷、珍珠母等。
门诊药房调剂差错原因分析及减少药师原因所引起差错感悟
差错发生的原因举例-----药品的原因
同名不同剂型差错发生的原因举例----- Nhomakorabea品的原因
拆零后药品后不易分辨
预防发错药的根本措施
1、要树立高度的责任心，始终养成严谨的工作 作风，良好地查对习惯。任何时候取药都必须核对， 尤其单人值班时更应自行复核，只有集中精力，把四 查十对观念贯穿于平时调剂过程，才能减少或避免差 错事故发生。
药房工作差错分析及防范
药剂科
2015年6月3日
药房工作差错分析及防范
住院药房发药作为医疗服务的重要中间环节，门诊 药房发药作为医疗服务的最后环节，在保证医疗质量 （yskdh、z，ycy，hbr），保证用药安全，展现药房和医院 形象方面具有重要意义，药房工作的优劣对医院的影 响极为重要。病人用药差错（可能发生不同的工作环节—开方、 调剂、护士或陪护家属取药送药、病人用药等）已成为引起医疗纠 纷的一个重要原因，对其危害性应该有充分认识。因 此如何尽最大可能防范和减少调剂差错发生（不可能 绝对避免），对发生的差错原因进行认真分析总结， 进而拿出相应的防范整改措施并执行到实际工作中具 有现实意义，也是迫切需要做好的。
还可以对药房药品可以实行（试行）库位码管理。 库位码管理简介：对每一个药品编排一个唯一号码：首 位英文字母代表一个药品区（内服药N，注射剂Z，外用药 W，冰箱低温药品B，精神药J），第1、2位数字代表药架 药柜，第3、4位数字代表药品在这个药架（药柜）上的层 数，第5、6位数字代表药品在该层中的药品摆放位置。 例如维生素C针的库位编码是Z020306，表示这个药 摆放在注射药品区2号药架第3层中的第6个位置。 编码可 录入药房信息系统，平时注意维护，新进药品增加编码， 停用药品及时修改，药架药柜要对应编码标识。能极大方
门诊药房调剂差错原因分析与防范措施
门诊药房调剂差错原因分析与防范措施目的分析门诊药房调剂差错的原因，杜绝药疗事故发生，提高药品调配工作质量。
通过对门诊药房发药差错的分析，采取防范措施和规范调剂规程，有效的管理制度和人员素质的培养，最大限度的预防差错发生。
标签：药房；门诊部，医院；药物调剂；差错近年来，随着我国人民生活水平的日益提高，以及自我保护意识的增强，人民群众对医疗卫生服务的要求不断提高，由门诊处方调剂差错等原因引起的医疗纠纷的数量呈上升趋势。
错误的药品调配可使医师的诊疗措施前功尽弃，严重影响患者用药安全和效果。
防范发药差错不但要求药师具有良好的职业道德和业务素质，同时也要求不断提升药房服务技术水平，改进服务流程，不断提高药品调剂工作质量。
本文回顾性分析我院门诊药房五年来处方调配差错的原因，以引起重视，所采取相应防范措施。
1差错类别分析1.1 医师处方书写不规范：（1）处方前项目不全。
处方前应记录包括科别、患者的姓名、姓别、年龄、门诊号或住院号、就诊时间、临床诊断等项目。
可在我院的门诊处方上有一部分内容医师填写不全。
有些项目如年龄、临床诊断等漏写，药师对医师用药的合理性不能作出正确判断。
影响药师审核把关和交待用药与注意事项。
如磺棕合剂根据年龄分为不同编号，处方的磺棕合剂的编号应与年龄相符。
（2）处方涂改未签名或字迹潦草。
如将“消心痛”写得模糊不清，写成“消炎痛”发出，当患者拿到药后到医师处询问服用方法时，才发现差错。
（3）药名不规范。
部分医师图方便将药品名称不规范缩写，如土霉素片、四环素片简写成TM、TC。
（4）剂量剂型、规格、浓度缺乏。
如硫酸镁粉配制成溶液用作不同用途，而不写清百分比浓度的处方很普遍。
（5）用法不正确或不清楚。
把每日1次用量的药物误用为每日3次，如硝苯地平缓释片用法每日1次写成每日3次。
1.2 药品名称、包装相似导致差错：药品名称相接近，药品包装相似也容易造成差错，如将“氯丙嗪”误发为“异丙嗪”，将“头孢匹罗”误发为“头孢匹胺”等。
药品调剂差错整改报告
药品调剂差错整改报告药品调剂差错整改报告随着医疗技术的不断发展，药品调剂作为医院日常工作的一部分，其重要性不断增长。
为了提高药品调剂水平，保证患者用药安全，医院必须对药品调剂差错进行有效的整改和改进。
本文将从药品调剂差错的定义、现象，药品调剂差错整改的目标、方法等方面，进行详细阐述。
一、药品调剂差错的定义和现象药品调剂差错是指在药师或药房人员完成药品调剂过程中，由于各种原因导致的药品调剂结果与医嘱或患者需要不符的问题。
药品调剂差错是医疗安全中发生率较高的一种类型，通过对药品调剂差错的分析，我们可以发现其主要表现为以下几点：药品调剂过程中混淆了不同药品，药品剂量问题，药品用法用量不一致和药品保存方式不当等等。
二、药品调剂差错整改的目标药品调剂差错整改的目标在于保证患者用药的安全性，并提高药品调剂过程的准确性和可靠性。
本次整改工作的具体目标如下：1.消除药品调剂差错，提高医疗安全水平。
2.优化药品调剂流程，提高工作效率。
3.加强药师和药房人员的药品知识和技能培训，提高药品调剂的专业水平。
三、药品调剂差错整改的方法为了提高药品调剂过程的准确性与可靠性，药品调剂差错整改需要采取以下的措施：1.确定质量标准：确定药品调剂质量标准，并明确各项药品调剂要求与指令规范。
2.改进药品调剂过程：全面检查药品调剂流程，发现并分析流程中的不合理环节和隐患因素，采取有效措施排除隐患，并确保新的流程合理、安全。
3.加强药品库存管理：建立服务台、药监间之间的互相核对制度，规范药品管理流程，采取有效方法对药品进行分类、储存、供应及保质期管理。
4.加强药师和药房人员的专业技能培训：提高药师和药房人员的药品知识和技能，定期组织专业技能培训和考核。
医院将加强医聘教育，严格执行人员资格制度以及岗前培训、在职培训、封闭培训等不同形式的培训。
四、药品调剂差错整改的效果经过我们的整改和改进措施，药品调剂差错数量得到了明显降低。
同时，工作效率也得到了明显提高，调剂效率提高了约10%, 大大提高了患者的就医体验。
中药调剂过程中差错及解决对策
中药调剂过程中差错及解决对策中药调剂系指按照中医处方要求，正确的调配，它直接或间接地影响治疗效果，医院的调剂人员担负着确保临床疗效的重要任务。
它是一项具有很强的专业性、技术性的工作。
“调剂”与“处方”一样，具有法律上的责任，同时它的工作又牵涉到中医中药各个方面，因此必须把好中药调剂关，确保质量与用药安全，有效地为防病治病服务，通常它有审方、计价、调配、复核、包装、发药等六个程序，由于我院每日调配的处方量比较大，而且它又是一项专业性、技术性很强的工作，差错事故时有发生。
在这里笔者就在我院中药调剂过程中常见的差错加以分析并提出相应的解决对策。
1调配差错原因医生书写处方不规范医生处方不规范，书写潦草，调剂人员有时辨认不清，导致错误调配。
医生的这种态度给药房的调配人员带来很大的麻烦，不仅影响了调配处方的速度，而且还很容易使一些药物名称相似的药品看错，发错。
如桂枝-桔梗，黄芪-黄芩等。
还有，有的医生书写数字0和单位g连在一起，例如50g有时就辨认不清是五克还是五十克。
这些都很容易造成错误的调配。
药品名称相似中药的种类有很多，且命名也多种多样，有的中药名称仅一字之差的就有很多，如不仔细辨认在调剂过程中很容易调差。
也有一些药物一药多名、一名多药的现象存在，这些名称相似的饮片调剂人员很容易混淆。
也有一些药物具有相似或相同的别名，如不是很了解它们的来源和功效，在调剂过程中也很容易混淆，如补骨脂别名“破故纸”，为补阳药，而木蝴蝶别名“云故纸”、“千层纸”，为化痰止咳平喘药，调配时一定要仔细辨认，切勿将“破故纸”错发为木蝴蝶。
药品外观、体积形态相似由于调剂人员的专业技能不强，有些外观、形态相似的药物很容易在装斗时错装，进而导致调配时错误。
调剂人员因素有些调剂人员由于个人情绪或未休息好，上班时无精打采，注意力不集中，或患者较多调配处方时过于急躁，造成落药，调错药现象。
另外还可能在发药时患者同名，没有辨别患者其他信息直接将药发出去，而使患者用药效果不佳或无效[1]。
调剂差错分析总结
2016 年 12 月份住院药房调剂差错分析报告药品调剂安全是住院药房始终紧抓的一项重要工作要点，因此住院药房所有工作人员在科室负责人的协调指导下，分析药房调剂差错发生原因，从探讨研究中吸取教训，不断反思、弥补工作中的不足，提高药事服务质量，减少和杜绝调剂差错事故的发生，保证患者的用药安全、有效、经济、合理。
现将12 月份住院药房调剂工作中出现的差错种类及原因进行分析，并根据分析结果提出相应的防范措施，不断改善和提高药房调剂工作的质量，保证患者安全用药。
本月的调剂差错分析如下：表 12016 年 12 月份调剂差错等级差错数量差错率（‰）出门差错数出门差错率（ ?）事故0000严重差错0000一般差错210.7100在 HIS 系统中进行处方统计得本月处方量为29549 张，发生差错21 例且均为一般差错，差错率为 0.71 ‰，未发生严重差错和事故，出门差错率为 0。
调剂差错类型比例如图1。
图 12016 年 12 月住院药房调剂差错类型分配比例由图 1 可以看出，数量错误是调剂差错的主要类型，其余依次是品种错误、规格错误、剂型错误，分别占 66.7 ％、 23.8 ％、 4.76 ％、 4.76%，未发生其他原因造成的调剂差错。
调剂差错原因分析及对策：1.本月住院药房的调剂差错较少，其原因有以下几点：（ 1）住院药房工作人员对以往调剂差错比较谨慎，以及科室负责人的指导意见效果显着（ 2）本月临近年关，处方数量有所下降。
（ 3）科室负责人时刻监督指导，药房工作人员不断吸取经验教训，减少了差错的发生。
2.本月发生品种错误的药品如下表：开喉剑（成人型）与开喉剑（儿童型）礼来 70/30东宝30R异丙肾上腺素异丙嗪川穹嗪维生素 B1结合上表分析：药品名称相似相近的药品比较容易发生调剂差错，看似药品也是发生差错需要注意的重点，针对此类问题，药房人员应加强“听似看似”药品的学习，杜绝差错的再次发生。
对于调剂频次低的药品在调剂时要多加注意。
静配中心差错分析
药品因素
1合理摆放药品，以分类摆放为原则
2外观相似及易混淆药品间隔较远放置
3增加正确药物抽吸，加药的操作培训，明确针头斜面方向。
环境因素
1每天监测层流室室温，湿度变化，使其控制在合理范围内。
2振荡器振荡相对分散，及时调整适宜各类西林瓶振荡的大小尺寸，减少噪音。
其他因素
大家根据以上造成调剂差错的各种原因汇总、讨论后，分析原因、改善措施，制定出了以下各种对策：
差错原因
对策拟定
方法因素
1严谨工作态度，严格执行标准操作规范和查对制度。
2 克服心理定势和习惯性心理的影响，自觉养成查对的好习惯。
人员因素
1 加强实习生培训，带教老师严格管理实习人员，适当增加培训的次数和频率。
静配中心配液差错分析
：表示要因
根据以上鱼骨图可总结：
要因类别
主要因
子要因
方法
贴签查对不严
配置前期查对不严
主观意识强
抽吸加药方法不对
漏加药物，漏盖图章
人员
实习生培训
操作不规范
个人状态差
疲劳操作
药品
品名相似
包装相似
字体小且模糊不清
环境
温度不稳定
湿度不稳定
层流
针头质量问题
1加强员工对新系统学习，熟料掌握新系统各项操作
2针筒针头和乳头衔接不良时及时更换，之后在书面反馈于厂家解决
3建立奖金二次分配制度，落实奖惩，激发员工积极性。
通过此次总结反思，强化了静配中心全体成员的岗位责任意识，使每位成员更加严格要求自己，努力学习专业知识，提升业务水平，为临床和患者提供更优质的药学服务而努力。
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轻松愉快的心情，微笑服务
防止差错对策
自身心理调节和自我减压 ? 按“三甲”医院的要求和门诊量的规模增加配置药
房工作人员 ? 合理排班,避免长时间的工作带来的疲劳 ? 组内可以安排一些适合的文体活动，创造和谐融洽
的集体氛围
我们的运动会
我们的运动会
良好的工作习惯
防止差错对策
工作台面的整洁有序不带与工作无关的物品，不谈论
与工作无关的话题
正确地粘贴标签，书写的用法用量简单易懂
发药给患者时，大声地叫患者的姓名
整洁有序
杂乱无章
小结
1、调剂错误直接影响患者的治疗，严重者可使患者 致残、致死，导致医患矛盾的增加
2、无论取药、发药、退药任何一个环节都必须严格 遵守调剂流程，最大限度地减少调剂差错
谢 谢
限住院部血液内科，肿瘤内科，妇科使用
限急诊科（门诊、住院、 EICU）， ICU 病房使用
增加“自动提醒”功能：
阿糖胞苷针
0.1g/ 支， 0.5g/ 支
ห้องสมุดไป่ตู้
抗肿瘤药，请仔细核对
阿糖腺苷粉针
0.1g/ 支
抗病毒药，请仔细核对
建立西药房微信群
? 对新到药品进行拍照，将图 片发到西药房微信群，及时 准确地提醒到每一个人。
防止差错对策
加强职业道德教育，增强责任感 充分认识到调剂差错给患者造成的危害 积极参加各项业务学习和培训 通过各种形式的继续教育提高业务能力 增强审方水平
防止差错对策
自身心理调节和自我减压 ? 学会自我心理调节，养成乐观积极的态度 ? 平衡和调整不良情趣，不要把负面情绪带到工作中 ? 在工作中始终保持轻松愉快的心情
客观原因
主观原因
1、设备的原因 2、环境的原因 3、药品的原因
1、方法及管理的原因 2、药师的原因
客观原因
一、设备的原因
打印的电子处方不清晰 医生修改处方后未保存传至药房的电子标签 与医生的电子处方不一致
电 子 处 方 不 清 晰
客观原因
二、环境的原因
包装近似的药品摆放的位置临近 相邻的发药窗口太近，患者多，环境过于吵闹 加药错误
凝血酶冻干粉 维生素 B1针 维生素 B12针 黄体酮针 氧氟沙星滴耳液
甲氨蝶呤粉针 阿托品注射液
规格 500iu/ 支 0.1g/ 支 0.5mg/ 支 20mg/ 支 5ml/ 支
1g/支 10mg/ 支
问题类型
?新需求 /
固化给药途径
口服、外用
肌注
肌注
肌注
滴耳
固化给药科室 并增加“自动提醒”功能： 大规格药品，请仔细核对。
西药房调剂差错 原因分析及防止差错的对策
方静 2015-1-15
定义
?药师在调剂发药过程中发生的差错，其结果 是导致患者获得的药品与医生处方开具的药 品不符，或药师所写的用法用量与医生处方 中的不一致，而致患者用药不当。
主要内容
? 调剂差错的类型 ? 调剂差错的原因 ? 防止差错的对策
调剂流程
调剂工作中的四查十对
药师的原因
二、习惯性思维 通常带★的药品质量层次高、价格贵些 但是醒脑静注射液与此相反 。
习惯性思维
药师的原因
三、注意力不集中 身体的原因 情绪的原因 调配被打断
注意力不集中
情绪原因
取药患者多队伍长引起的 急躁情绪 无理取闹患者引起的 愤怒情绪 长时间单调繁琐工作引起的 厌烦情绪 对自身工作前途的 悲观情绪 还有将其他的个人情绪带入工作中
注意力不集中
身体原因 主要是生病，休息不好，疲劳 医院门诊业务量每年都在逐步增加 门诊西药房人员从 2010年以来没有增加 工作强度较大，易产生疲劳
注意力不集中
调配被打断 工作时接听电话、聊天、处理其他事务 被患者打断等情况
防止差错对策
? 信息系统的完善 ? 加强职业道德教育，增强我们的责任感 ? 自身的心理调节和自我减压 ? 良好的工作习惯
为患
提示
发 者装
药物
药 好药
咨询
写 及 品，
审查处
调 配 处
贴用
标药
签
交 代
道别
接 方（四 方
方 查十对)）
调剂差错的类型
? 数量差错 ? 规格差错 ? 剂型差错 ? 品种差错 ? 医嘱差错未更改
? 误发他人药品 ? 电子标签粘贴错误 ? 用法用量书写错误 ? 不合理处方未发现 ? 发出过期药品
调剂差错的原因
主观原因
二、药师的原因 未严格执行调剂操作流程； 责任心不强；业务不熟练； 注意力不集中（身体不适、情绪的原因、调配被打
断）； 习惯性思维
药师的原因
一、未严格执行调剂操作流程 目前工作模式是双人发药， 不仅仅核发的药师需做到 “四查十对”， 取药的药师同样也要做到 “四查十对”， 不能凭感觉凭印象拿药。
信息系统完善
? 安装利用合理用药软件。使用合理用药软件可 以在医生开药时，对有配伍禁忌、使用超量的 药品及时给出警示，保证不能开出不合理的处 方。同时又可以帮助药师审核处方，减少了人 为的疏忽和漏洞。
例：固化给药途径，固化给药科室，杜绝严重不合理用药与用药错误
住院医生站 / 门诊需医求生描述站： / 药品名称
患者多，环境吵
客观原因
三、药品的原因
药品相似。包括看似、听似 同名同规不同厂家 同名不同剂型 一品双规
看似药品
听似药品
主观原因
一、方法及管理 的原因 配药时一次拿多个病人的药品 核发药师同时收多个病人的处方 退药错误 新进药品未及时通知
退药错误
? 最近的一次退药错误。因 包装近似，代文退药到得 理多的抽屉。