201612调剂差错分析总结
调剂差错的原因及防范
谢谢大家！
2016
调剂差错的原因及防范
LOREM IPSUM DOLOR
用药差错概念
用药差错是指药物应用过程 中可能发生的错误，可发生 在药物选择、处方、配方、 标签、包装、发药、服用和 监测过程中。用药差错是客 观存在的，发生原因有操作 者个人因素，也存在管理体 系的漏洞。发生用药差错与 医生医嘱、处方书写、药品 调配、药品应用这三个主要 环节有关。
5、开设咨询窗口，提供用药咨询服务如 用药注意事项、最佳用药师应为临床提供新 的药物治疗学信息；定期 开展合理用药评估工作， 药师调配差错防范 发现并纠正不合理用药
7、合理摆放药品、建立 警示标志：高危药品、易 混淆药品、近效期药品
8、贯彻预防为主、持续性 改正的质量管理方针，加强 事前教育，事中督查与事后 点评，做到赏罚分明。
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医院缺乏有效的管理制度和合理的工作程序，如实习学生代班或 临时工作人员代班等。 相似药品放在相近处 场地及药架限制，药品摆放过密 药品在药架上摆放位置发生改变时，药师仍习惯从这个位置取药
药品或给药装置因素
不同药品的药名、包装和标签的近似，造成用药 混淆。如药品名称相似、药品包装相似——外观
调剂差错的种类
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药品品种差错、规格差错、数量差错
误发他人药品 标签用法书写错误 调剂差错的种类
用药指导错误 不合理处方未发现 发出破损变质药品 效期内不能用完的药品未征得病人同意就发 与病人。
调剂差错的原因--个人因素
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个人因素：年龄、敏捷性较差或健康状态不佳，心理压力或疲惫， 或工作时感到无聊而松散，工作更换。 人员间的因素：工作人员之间难以或无法合作，或工作时常被他 人打扰，或人员之间缺乏沟通和交流。 专业技术知识知识缺乏或老化，实践经验不足或培训不够。 处方医嘱字迹潦草、 语言表述不清，以致用药信息传递错误。处 方用药种类过多，处方配制、应用过程中剂量需要频繁换算。 不遵守操作规程：常发生于调剂或给药过程。
药品调剂差错原因及对策分析
药品调剂差错原因及对策分析摘要】目的探讨药品调剂差错常见原因及有效对策。
方法回顾性分析我院药品调剂差错，总结引起药品调剂差错的原因并探讨对策。
结果我院药品调剂差错发生率为0.021%，常见原因包括来自药师、医师、药品、患者等各方面的因素。
结论应针对药品调剂发生的常见原因采取一系列有效的防范措施，减少差错发生，保证患者的用药安全。
【关键词】药品调剂差错对策医院药品调剂是医院药学工作重要组成部分，调剂工作质量的优劣直接影响到医院医疗质量的高低，药品调剂差错目前已经成为引起医疗纠纷的重要因素[1]。
笔者回顾性分析我院药品调剂差错，以探讨药品调剂差错发生原因及对策，报告如下。
1 资料与方法对我院2008年10月-2010年10月药剂科药品调剂差错登记本进行回顾性分析统计，总结发生药品调剂差错的常见原因，并探讨防止差错发生的措施。
2 结果两年间共回顾性分析处方总数100 332份，其中差错21份，差错发生率为0.021%。
其中，药量发错发生率居首，共7份，占33.33%，其他原因包括：剂量剂型差错3份，占14.28%；药名相似差错1份，占4.76%；包装相似差错3份，占14.28%；科室习惯用药差错2份，占9.52%；医生处方差错2份，占9.52%；相邻位置差错2份，占9.52%；发错患者1份，占4.76%。
3 讨论3.1 药品调剂中常见问题3.1.1 医师处方差错：目前，许多医院已启动电子处方系统，由于手写处方存在的问题已得到控制，但随之出现新的问题，给药品调剂工带来很大困难，甚至危害患者生命。
如：①医师开具电子处方时点击选项错误，疏于修改，造成错误电子处方发布，具体包括：药品名称错误，药品数量错误，使用方法错误，临床诊断错误或缺项，处方不完整等。
②医师对新型药物掌握不够，造成用药不合理的现象出现。
3.1.2 药师调剂差错：①药师工作责任心不强，未进行认真核对，工作时受外界干扰，平时工作中习惯性思维等引起错误的产生。
药剂科调剂差错分析及防范
药剂科调解错误剖析及防备药品调解是药事办事的重要环节,调解精确是包管患者用药安然的重要部分,但调解错误在药房时有产生,为此科室应用鱼骨图对换解错误赐与剖析,摸索整改措施,力图在往后的工作中中断改良,从基本上杜绝调解错误的产生,剖析成果如下：一. 科室组织全科人员召开质量安然会议,就调解错误原因进行了剖析如图：处方身分人员身分手写处方笔迹潦草留意力不分散,谈天接打德律风等未严厉审核处方未进行查对直接发药药品剂型.规格用用量书写不规范调解错误错收.多收 . 病人多措辞漏收现象造成干扰同种药品多种规格药房面积药品摆放同种药品同种药品不整洁多个厂家多种剂型收费身分药品身分情况身分二.剖析总结本年度有记载的调解错误6例,人员身分与处方身分占重要原因人员身分：调解人员留意力不分散,未履行“四查十对”操纵规程,在患者多的时刻,只求速度.不求质量,发错药品.造成少发.漏发药品.造成统一品种.规格取错.发药交卸不清,患者在用法用量上消失错误.医嘱转抄错误.处方身分：大夫笔迹潦草,诊断与药品名称.规格.剂型.用法用量书写不规范,导致调解错误或用药交卸错误. 收费身分：收费员大多为非卫生技巧行业人员,无药学常识与医疗常识,造成错收.漏收.多收现象.这种现象为次要身分,产生率较低.情况身分：药房面积小,柜架不敷,药品摆放拥挤,没有严厉分类摆放.包装类似药品没严厉区分.三.整改措施1.增强对换解人员规矩轨制.操纵规程的培训,进步岗亭责随意率性识,增强对操纵规程.查对轨制的履行督查监管,将履行监管成果纳入环节监管考察.进步调解人员义务心,进步办事技巧,杜绝错误产生.2.中断与大夫沟通,请求其卖力书写处方.提请药事会制订不卖力书写处方的处罚尺度.3.增强与收费人员的沟通接洽,消失错误实时改正.4.规范药品分类摆放,标识治理,尽可能清除影响调解质量的情况身分.‘。
药物管理调剂差错分析及防范
药物管理调剂差错分析及防范引言药物管理调剂差错是指在医疗机构或药店中，由于各种原因导致患者或者顾客在服药过程中发生错误的情况。
这些错误可能会对患者的健康和安全造成严重的影响，因此必须采取措施进行分析和防范。
本文将对药物管理调剂差错进行分析，并提出相应的防范措施。
调剂差错分析药物管理调剂差错的主要原因可以归结为以下几个方面：1. 人为因素：人为疏忽、注意力不集中、操作疏忽等，都有可能导致调剂差错的发生。
2. 药品标签混淆：药品标签的模糊、信息缺失等问题，容易导致调剂错误。
3. 通讯失误：医生开出的处方可能会出现错误或者不准确的传达给药剂师，或者在医生和药剂师之间的沟通中出现了问题。
4. 知识与技能不足：药剂师的知识水平和调剂技能如果不达标，也会增加调剂差错的风险。
防范措施为了降低药物管理调剂差错的发生率和保障患者或顾客的用药安全，可以采取以下措施：1. 建立强有力的质量管理体系：医疗机构和药店应建立健全的药物管理质量控制体系，确保从处方到药品的配送、调剂过程的严格把控。
2. 加强药品标签设计和印刷质量：在药品标签设计和制作过程中应严格遵循相关法规要求，确保药品标签的信息准确、清晰易读。
3. 优化沟通机制：医生和药剂师之间应保持良好的沟通协作，加强信息传递和交流，确保处方信息的准确性。
4. 提高药剂师的专业水平：医疗机构和药店应加强药剂师的培训和持续教育，提高其专业知识和调剂技能，确保其能够胜任工作。
5. 引入自动化药物管理系统：通过引入现代化的自动化药物管理系统，可以有效减少人为因素对调剂差错的影响，提高调剂效率和准确性。
结论药物管理调剂差错对患者或顾客的健康和安全构成严重威胁，必须采取相应的措施进行防范。
通过加强质量管理、优化沟通机制、提高药剂师专业水平，以及引入自动化药物管理系统等措施，可以有效降低调剂差错的发生率，保障患者或顾客的用药安全。
调剂差错的分析
调剂差错的分析药品调剂差错是医院常见差错问题之一，这一问题不仅会直接影响患者用药治疗效果和安全性，同时还会影响医院的声誉和形象，因此，就需要医院全面分析药品调剂差错发生原因，并根据原因探寻有效的措施预防药品调剂差错的发生，才能提升药品调剂质量和促进医院可持续发展。
一、药品调剂差错发生原因分析1.1药师方面原因不少药师业务能力不足，在药品调剂过程中，不能熟练掌握医院配备药品的剂型、位置、别名、用法用量等，再加上其工作责任心不强或工作时注意力不集中，未严格进行审方和核对药物，便易导致其发生药品调剂差错。
1.2医师方面原因不少医师药品处方书写潦草或处方书写不规范，易导致药师在给患者发药过程中出现药物名称、数量、剂量、规格、用法用量等与处方不符的药品调剂差错问题。
1.3药品因素不少药品名称相同，但剂型剂量不同，在发药过程中，若发药人员不仔细核对，极易发生药品调剂差错问题，如布地奈德吸入剂与布地奈德喷雾剂、益比奥针有4000IU和10000IU不同的剂量等，还有不少药品发音类似，但药品类型完全不同，不仔细核对也易发生调剂差错，如血塞通和血栓通、压氏达和雅施达、氯丙嗪和异丙嗪等。
另外，还有不少药品包装、颜色和标签均较为相似，也易导致发药人员调剂出错，如安博维和安博诺、彼压洛和彼洛平等。
1.4其他原因药师工作量过大，忙中出错，也易导致药品调剂差错事件发生。
另外，药房环境不佳，存在较大的噪声干扰，也易导致药品调剂出错。
二、药品调剂差错防范措施2.1加强药师业务能力培训与职业教育药师是药品调剂的主要执行者，其业务能力的高低直接影响着药品调剂质量，因此，医院就需加强药师业务能力培训，定期组织药师参加药学相关的知识和技能培训，并引导其在工作之余积极进行业务相关知识学习和继续教育，不断学习药学相关的新知识和新技术，使其业务能力不断增加，不仅能在药品审方过程中做到游刃有余，还能全面掌握同类药物的特点、区别以及医院配备药品的剂型、剂量、别名等。
调剂差错总结整改措施
调剂差错总结整改措施这次的调剂差错给我们带来了很大的教训和启示。
在整理调剂差错的过程中，我们深入分析了问题的原因，并制定了相应的整改措施，以避免类似的差错再次发生。
首先，我们认识到这次调剂差错是由于缺乏有效的沟通和信息共享导致的。
在调剂过程中，各个部门之间没有充分交流和沟通，导致信息丢失和理解偏差。
为了解决这个问题，我们决定加强跨部门的协作和信息共享。
每个部门的负责人将定期举行会议，分享重要信息和进展，并及时解决出现的问题。
此外，我们将建立起一个统一的信息平台，使得所有的信息都可以集中存储和共享，以提高信息传递的效率和准确性。
其次，我们发现这次调剂差错也与人员技能和能力有关。
在调剂过程中，一些员工没有充分理解他们的职责和要求，导致工作质量不达标。
为了解决这个问题，我们将采取以下措施。
首先，制定和分发清晰的工作职责和要求，确保每个员工都明确他们的工作范围和目标。
其次，加强员工培训和能力提升，提高他们的专业知识和技能水平。
最后，建立一个有效的绩效评估制度，激励员工积极工作和提高工作质量。
第三，我们发现这次调剂差错也与工作流程和标准有关。
在调剂过程中，一些环节没有明确的工作流程和标准，导致工作混乱和错漏。
为了解决这个问题，我们将重新设计和优化工作流程，并制定明确的工作标准和操作规范。
同时，我们将加强对工作流程和标准的培训和宣传，确保每个员工都清楚地了解并遵守。
最后，我们认识到持续监督和改进是避免调剂差错的关键。
为了做到这一点，我们将建立起一个有效的监督和反馈机制。
每个部门将定期进行自查和评估，及时发现和解决问题。
同时，我们也将定期邀请第三方机构进行评估和审查，确保我们的工作流程和标准符合要求。
通过以上整改措施的实施，我们相信可以避免类似的调剂差错再次发生。
我们将不断总结经验，加强学习，提高工作质量和效率。
我们相信，只有不断改进，我们才能真正提供优质的服务，满足客户的需求。
药剂师调剂差错分析及防范
药剂师调剂差错分析及防范引言药剂师在医院等药剂师专业设置的单位中起着关键作用，其主要职责之一是对处方进行调剂，确保患者得到正确的药物治疗。
然而，药剂师调剂中的差错可能会对患者的治疗产生严重的影响甚至危害患者的生命健康。
因此，我们需要对药剂师调剂差错进行分析，并采取相应的防范措施，以确保患者的安全和医疗质量。
调剂差错的分析调剂差错是由于人为因素或系统性问题导致的错误发生。
以下是一些常见的调剂差错情况：1. 药物选择错误：药剂师在调剂过程中可能选择了错误的药物，导致患者未获得正确的治疗药物。
2. 剂量错误：药剂师可能会错误地计算或转录患者的药物剂量，导致患者得到过高或过低的剂量。
3. 药物相互作用：药剂师未注意到患者已经使用某些药物，然后调剂了与其相互作用的药物，导致患者出现不良反应。
4. 标签错误：药剂师可能会将错误的标签附在药物瓶上，导致患者错误使用药物。
5. 输液错误：药剂师可能在调配输液时出现错误，导致患者得到错误配制的液体。
防范调剂差错的措施为了防范调剂差错，以下是一些建议的措施：1. 提高培训和教育：药剂师应接受全面的培训和教育，以提高其调剂技能和质量意识，包括良好的标签操作和药物选择的原则。
2. 引入自动化技术：使用自动药物配药系统可以减少人为错误的发生，提高药物调剂的准确性。
3. 设置多重核查机制：在药剂师调剂的不同环节设置多个核查点，如初次配药、复核和最终核验，以减少错误发生的可能性。
4. 加强沟通和协作：药剂师应与医生和护士等卫生团队成员保持良好的沟通，确保准确了解患者的用药情况。
5. 建立错误报告和改进机制：设立药剂师调剂差错的报告系统，并进行调查和分析，以改进工作流程和减少类似错误的再次发生。
结论药剂师调剂差错可能对患者的安全和治疗效果产生严重影响，因此必须认真分析和采取相应的防范措施。
通过加强培训和教育、引入自动化技术、设置多重核查机制、强化沟通和协作、建立错误报告和改进机制等措施，我们可以最大限度地减少调剂差错的发生，确保患者得到安全且正确的药物治疗。
中药调剂中常见差错原因分析及整改措施
关 键 词 中 药调 剂 标 准 化 中药 文 化
经 营压力大 ， 毛利 空 间小 的情 况 ， 很容 易
心态浮躁 ， 不能正确理解 药品对大众的重 要性 ， 忽视了社 会责任。如果 一线 店员受
到 这 种 心 态 的影 响 ， 则很 容 易 出 现 违 规 操
当今世界经济一体化 、 医药全球化趋 势已 日渐明显 ， 我 国中药具有独特 的诊疗
本文首先探讨 了 中药饮 片调剂 的优
势， 列 出了相关 常见差错 ， 然 后提 出 了相 应的整改措施 ： 加大 中药产 品技术上 的创
新、 加强 中药品质 的标 准与规 范、 完 善处 方管理及调剂规范和积极经营中药文化 。
现报告如下 。 中 药 饮 片 调 剂 的 优 势
饮 品包装 中药饮 片的定 量规格很 难适 用
社 区用药指导
Ｃ ｋ ｛ ｛ Ｎ Ｅ ｓ Ｅ Ｃ ０ 黔 ｋ ｛ Ｎ ｉ ｆ ） ＝ （ ＿ ） ｃ Ｔ Ｏ 鬲 ｓ
中 药 调 剂 中 常 见 差 错 原 因分 析 及 整 改 措 施
王棋
在药店具中具有的中药技术人员 ， 还不 能
完全满 足 中药行 业 中中药 饮 片 的经 营 。 现在 中药药店 中已经 很少见到 “ 师 带徒 ” 的培养方式 ， 而且药店员工参 与培训 的机 会也很少 Ｊ 。同 时 目前许 多药店 药 面对
的缺失 ， 与药店中药饮 品经营中存 在的许 多问题直接 相关 。其 中最 常 出现 问题 的
在处方调剂 环节 。我 们多次 发现 如 随意 建议患者更换重要处方 的现象 ； 还 有药店 人员在调剂多剂处方时只按照经验估计 ， 不逐一称取 药材 ， 造成 处方 剂量不 准确 ； 还会 出现 由于药材不恰 当的存储 ， 导致顾 客买到发霉虫蛀 的药材等 。 处方标准不一致 ： 目前各医院所使用 中药饮 品的包装规格多不一致 ； 其对 中药 饮 品外观 的要求 及设计 也有 差异 。中药
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2016年12月份住院药房调剂差错分析报告
药品调剂安全是住院药房始终紧抓的一项重要工作要点，因此住院药房所有工作人员在科室负责人的协调指导下，分析药房调剂差错发生原因，从探讨研究中吸取教训，不断反思、弥补工作中的不足，提高药事服务质量，减少和杜绝调剂差错事故的发生，保证患者的用药安全、有效、经济、合理。
现将12月份住院药房调剂工作中出现的差错种类及原因进行分析，并根据分析结果提出相应的防范措施，不断改善和提高药房调剂工作的质量，保证患者安全用
药。
本月的调剂差错分析如下：
表1 2016年12月份调剂差错等级
差错数量差错率（‰）出门差错数出门差错率（‱）事故0 0 0 0
严重差错0 0 0 0
一般差错21 0.71 0 0 在HIS系统中进行处方统计得本月处方量为29549张，发生差错21例且均为一般差错，差错率为0.71‰，未发生严重差错和事故，出门差错率为0。
调剂差错类型比例如图1。
图1 2016年12月住院药房调剂差错类型分配比例
由图1可以看出，数量错误是调剂差错的主要类型，其余依次是品种错误、规格错误、剂型错误，分别占66.7％、23.8％、4.76％、4.76%，未发生其他原因造成的调剂差错。
调剂差错原因分析及对策：
1.本月住院药房的调剂差错较少，其原因有以下几点：（1）住院药房工作人
员对以往调剂差错比较谨慎，以及科室负责人的指导意见效果显著（2）本月临近年关，处方数量有所下降。
（3）科室负责人时刻监督指导，药房工作人员不断吸取经验教训，减少了差错的发生。
2.本月发生品种错误的药品如下表：
结合上表分析：药品名称相似相近的药品比较容易发生调剂差错，看似药品也是发生差错需要注意的重点，针对此类问题，药房人员应加强“听似看似”药品的学习，杜绝差错的再次发生。
对于调剂频次低的药品在调剂时要多加注意。
3、本月发生规格差错的药品为阿奇霉素0.25g与阿奇霉素0.125g，提示调剂
人员要熟知住院药房多规药品，调剂到此类药品时应提高警惕，反复核对，看清药品规格。
4、对于药品数量的错误，要求调剂人员在调剂的过程中要集中精力，仔细核对
药品数量，拿药后及时做好标记，防止重复调配，调配完成后再浏览一下领药单，防止有漏拿药品。
住院药房
二零一七年一月一号。