处方调剂差错原因分析(鱼骨图)
医院调剂差错原因分析(鱼骨图)
药剂科调剂差错原因分析
处方因素人员因素
手写处方字迹潦草注意力不集中
聊天、接打电话等
未严格审核处方未进行核对
药品剂型、规格、直接发药
用法书写不规范
同种药品病人太多，反复
错收、漏多种规格唠叨，造成干扰
收、多收
等现象同种药品
多个厂家同种药品老院区调剂室面积有
多种剂型限，药品摆放不规范
收费因素药品因Βιβλιοθήκη 药品包装相似环境因素主要原因：人员因素：调剂人员注意力不集中，未按照“四查十对”操作规程，在取药患者多的高峰期，只求速度，未求质量，发药交待不清楚，或未进行交待，使病人在用法用量、用药时间上出现错误。
质量管理工具降低药品调剂差错pdca案例 课件(精选优秀)PPT
完善易混淆药品标识合格率
完善易混淆药品标识合格率
易混淆药品标识合格率100%
修订药剂科奖惩制度（）
责任心不强
加强培训，提升业务技能
规范各种登记本
调剂台检查
C-检查
2监0测21项年目11：月降4日低1药71:品月00调时剂差2错月率
3月
4月
5月
6月
7月
未及时补充拆零药品，临时剥药影响
40 28 11
3
5
8
95
2015年8月
35 32 10
5
4
0
86
2015年9月
36 32
9
2
8
0
87
2015年10月
37 32
8
9
1
3
90
合计
148 124 38 19 18 11 358
调剂错误原因柏拉图
350
300
76%
250
200
148 41%
150
124
87%
92%
97%
100% 80% 60% 40%
100
50
38
20%
19
18
11
0
0%
遗漏品种 数量错误 相似药品 位置相近 一品多规 剂型错误
O-成立CQI小组
职务
姓名
职称/职务
分工
组长
陈彥
住院部药房 布置改进任务，主持小组会议，形成制
组长
定实施制度及流程并与质管办保持沟通
联络员 组员
李优明 余翡
施先平 陈宗妹 刘三妹
主管药师 药剂师
收集汇总资料并进行初步分析反馈给组 长，参与部分改进措施
给药错误的原因鱼骨图分析及整改措施
给药错误的原因分析及整改措施2017年10月28日下午15:35患者赵文诉伤口疼痛，医生医嘱开立NS100ml+地佐辛15mg 静脉滴注，责任护士刘艳艳在转抄医嘱时把患者名字改成14床朱建文，给病人静滴时未核对病人身份，查对不到位，病人家属发现后告知护士李亚楠，李亚楠查对医嘱后把病人名字更改过来，并做好解释。
一．给药错误原因分析护士责任心不强护士因素处理问题能力差低年资护士风险意识不足更换液体患者配合度不足护士长管理不到位查对制度落实不到位未严格执行身份识别制度病区弹性排版不到位人力资源相对不足审核病人身份方法欠准确违反操作规程，更换液体未携带治疗单操作过程未做好解释工作加床指示不到位病房环境嘈杂其他流程人员给药制度落实不到位未严格执行三查七对加床过多，易致错乱制度环境二．改进措施1.严格执行查对制度：查对制度是护理核心制度的重中之重，护理人员一定要严格执行。
要做到操作前查、操作中查、操作后查，查患者的姓名、床号、药名、剂量、浓度、时间、用法、药物的质量和有效期，以确保正确的药物给正确的患者。
摆药后请第二人核对，实行双人复核。
输液卡一式两份，治疗室一份，病人床旁挂一份，利于执行时再次核对，拔针前要反复核对确认所有液体输完再拔针。
改善和优化医嘱查对流程，推行了电子医嘱系统，避免错抄、错写、漏抄，转抄后两人核对。
遇有疑问的医嘱一定要与医生沟通，无误后方可执行。
非抢救时不执行口头医嘱，防止重复给药。
落实对患者的身份识别：核对的方式采用询问式、反问式、腕带识别，并且采用二种以上的识别方式，保证准确的药物给准确的患者。
2..严格执行交接班制度，认真落实书面交班、床头交班、口头交班，双方一定要交接清楚，避免遗漏。
3. 强化细节管理：加强对实习生、新护士、工作经验少、责任心不强的重点人群管理，排班上遵循新老搭配与能力搭配的原则，采用由责任组长或高年资护士负责制的排班方式，充分调动和发挥高年资护士参与安全管理的积极性，比单纯的护理部、护士长监督检查更能起到防微杜渐的作用。
某院住院药房药品调剂差错分析及改进措施
59 Journal of China Prescription Drug Vol.18 No.7·医院药学·药学服务是医疗机构诊疗活动的重要内容，是促进合理用药，提高医疗质量，保证患者用药安全的重要环节。
药学部门具体负责药品管理、药学专业技术服务和药事管理工作，是提供药学专业技术服务的重要部门。
其中，住院药房负责所有住院患者的用药医嘱审核、药品调剂工作，药品调剂正确与否关系到患者的用药安全，影响医患关系和医院声望。
本研究通过收集某院住院药房药品调剂差错事件，分析差错的类型和原因，针对原因提出预防和减少药品调剂差错发生的改进措施。
1 材料与方法1.1资料收集收集我院2017～2018年住院药房发药差错登记本上登记的所有药品调剂出门差错事件。
1.2方法采用回顾性分析，将收集的药品调剂差错事件的具体情况录入Excel表格，按差错类别进行分类，统计各种类型差错发生的例次和占比，对差错原因进行分析，并针对原因提出改进措施。
2结果2.1 差错类型经统计，我院2017～2018年住院药房共调剂医嘱数量784 255条，发生药品调剂出门差错共56例，出门差错发生率为0.071‰，低于0.01%，符合国家卫健委《三级综合医院评审标准实施细则》的规定。
56例调剂差错中，按照差错类型统计，药品数量差错16例，占28.57%；药品种类差错14例，占25.00%；生产厂家差错12例，占21.43%；药品规格差错8例，占14.29%；发放对象错误4例，占7.14%；药品剂型差错2例，占3.57%。
2.2 差错原因56例药品调剂差错发生的原因，主要有药品名称相似，药品外观相似，摆放货位相近，药师调剂时不专心，系统设置有误、打印颜色过浅等其他原因。
造成每一例差错发生的原因可不止一项。
根据发药差错登记本上记录的原因，各种原因出现的频次及占比见表1。
表1：药品调剂差错原因及占比原因出现频次占比（%）药品名称相似3042.25药品外观相似1014.08摆放货位相近2 2.82药师调剂时不专心2636.62其他3 4.23合计711003 讨论3.1 药品调剂差错原因分析根据对某院住院药房2017～2018年56例药品调剂差错分析结果可知，药品数量差错发生率最高，其次为药品种类差错，再次为生产厂家差错。
门诊药房调剂差错原因分析与防范措施ppt课件
结语
药品调剂工作量占整个药剂科业务工作的很大比例。 门诊调剂工作每天要面对不同素质的众多患者，工作量 大，工作高峰时间明显，且药房内药品种类繁多，药房 调剂人员年龄等层次不一，这些因素极易导致差错的发 生。 如何避免处方调剂差错，是提高医疗服务质量最关键的 内容。管理应以防范为主，尽量减少差错，从而确保门 诊药房调剂的药品准确性和安全性。
科学管理
退药错误 沟通不及时
.
防范调剂差错的措施
防范调剂差错的措施 医院层面 药学部
.
防范调剂差错的措施—医院层面
建立严格 处方管理
制度
落实岗位 责任，加 强沟通和
培训
健全核对制 度，改进就
医环境
减少医师、护士、患者、设备及环境等原因的差错
.
防范调剂差错的措施—医院层面
采取行政管理措施，建立严格的处方管理制度，采取相应奖惩措施。
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五、药师的原因—注意力不集中
门诊工作量大，取药高峰明显。目前状况：周一至周五门诊药房1300处 方基本已成为常态，周一达到1500张。调剂药师平均要调配300张左右 处方。工作量增大同时要求药师既快速，准确，又服务好略勉为其难。
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六、护士的原因
品种差错、规格差错、数量差错、发出过期或变质药品等
有部分药品是由护士负责给患者用药，护士负有核对和 准确调配、使用药品的责任。如果护士工作疏忽，就有 可能丧失发现错误的最后机会；或由于配伍禁忌、使用 不当等原因，将造成不良后果。
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七、患者的原因
品种差错、数量差错 患者取药就是就医过程的最后环节，此时患者已经经 历了挂号、就诊、检查、交费等环节，易产生烦躁情 绪或催促药师，这样也有可能造成差错发生。 患者语言不通，听力障碍，沟通不利等。 另外，有患者取药时少拿、错拿药品而造成差错。
给药错误的原因鱼骨图分析及整改措施
给药错误的原因分析及整改措施2017年10月28日下午15:35患者赵文诉伤口疼痛，医生医嘱开立NS100ml+地佐辛15mg静脉滴注，责任护士刘艳艳在转抄医嘱时把患者名字改成14床朱建文，给病人静滴时未核对病人身份，查对不到位，病人家属发现后告知护士李亚楠，李亚楠查对医嘱后把病人名字更改过来，并做好解释。
二．改进措施1.严格执行查对制度：查对制度是护理核心制度的重中之重，护理人员一定要严格执行。
要做到操作前查、操作中查、操作后查，查患者的姓名、床号、药名、剂量、浓度、时间、用法、药物的质量和有效期，以确保正确的药物给正确的患者。
摆药后请第二人核对，实行双人复核。
输液卡一式两份，治疗室一份，病人床旁挂一份，利于执行时再次核对，拔针前要反复核对确认所有液体输完再拔针。
改善和优化医嘱查对流程，推行了电子医嘱系统，避免错抄、错写、漏抄，转抄后两人核对。
遇有疑问的医嘱一定要与医生沟通，无误后方可执行。
非抢救时不执行口头医嘱，防止重复给药。
落实对患者的身份识别：核对的方式采用询问式、反问式、腕带识别，并且采用二种以上的识别方式，保证准确的药物给准确的患者。
2..严格执行交接班制度，认真落实书面交班、床头交班、口头交班，双方一定要交接清楚，避免遗漏。
3. 强化细节管理：加强对实习生、新护士、工作经验少、责任心不强的重点人群管理，排班上遵循新老搭配与能力搭配的原则，采用由责任组长或高年资护士负责制的排班方式，充分调动和发挥高年资护士参与安全管理的积极性，比单纯的护理部、护士长监督检查更能起到防微杜渐的作用。
合理安排班次，保证上午班、中午班、节假日期间护士配备充足，减轻护士的工作强度；对于上班时间情绪不稳定的护士，多沟通，了解他们的困难，帮助他们排忧解难，让他们卸下包袱，全身心投入工作，避免差错发生。
要求护士每人随身携带备忘本做好记录，使自己忙而不乱的应对工作。
将科室常用药物配伍禁忌和警示语“你查对了吗”打印张贴在治疗室醒目位置，时刻提醒大家。
处方调剂差错的原因及对策
处方调剂差错的原因及对策原因分析凭印象发药：现在药品种类繁多，新药品种不断涌向临床，有时同一种药品有多个生产厂家和(或)多种规格和(或)多个商品名；还有一些名称相近，外包装相似的药品，一些药師在调剂时精神不集中，平时又缺乏良好的工作习惯和责任心，凭印象发药，很容易导致调剂差错。
处方调剂时未按照规定操作：医院在整个处方调配过程，包括处方的审核、调剂、核对、发放等都由1名药师独自负责完成。
当患者一多，调剂时间过长，由于惯性思维很难发现自己在某些环节上出现的差错；有些医师处方书写不规范，将药品名称、含量、剂型、用量、给药途径、用药次数未写清楚或书写错误，微机操作人员也常将药品名称、规格操作错误。
类似种种原因导致调剂错误几乎每天都在发生。
药品摆放混乱：有些药品未按规定摆放，如将不同用途的药品混放，外包装相似的药品混放，商品名称和通用名相似的药品放在一起。
另外，当住院患者出院退药时，不同用途的很多药品经常混装，或由于工作疏乎而致放错药位，或外包装相同而里面药品不同却放在同一个包装盒内，如果药师在调剂时未认真核对，都可能发生调剂差错。
讨论针对上述几种调剂处方易出现差错原因，笔者认为医院应该积极采取“处方二次核对”有效管理措施，建立和完善处方调剂操作规范。
药师在上班时必须集中精力，不聊与工作无关的话题；在接待好其他患者的同时，一张处方一张处方地仔细调剂，当第一张处方没有调剂好时，不接第二第处方(急诊方例外)，然后再将已从药柜上取下的药品与处方上的药名核对一遍，以确保调剂无误；药柜上的药品放置要有规律，容易发生混淆、外包装相似的药品要分开摆放。
总之，防止处方调剂差错是一项任重道远的工作，树立药学工作人员爱岗敬业精神，增强药房工作人员的责任感，才能最大限度降低和预防差错事故的发生。
静配中心差错分析
药品因素
1合理摆放药品，以分类摆放为原则
2外观相似及易混淆药品间隔较远放置
3增加正确药物抽吸，加药的操作培训，明确针头斜面方向。
环境因素
1每天监测层流室室温，湿度变化，使其控制在合理范围内。
2振荡器振荡相对分散，及时调整适宜各类西林瓶振荡的大小尺寸，减少噪音。
其他因素
大家根据以上造成调剂差错的各种原因汇总、讨论后，分析原因、改善措施，制定出了以下各种对策：
差错原因
对策拟定
方法因素
1严谨工作态度，严格执行标准操作规范和查对制度。
2 克服心理定势和习惯性心理的影响，自觉养成查对的好习惯。
人员因素
1 加强实习生培训，带教老师严格管理实习人员，适当增加培训的次数和频率。
静配中心配液差错分析
：表示要因
根据以上鱼骨图可总结：
要因类别
主要因
子要因
方法
贴签查对不严
配置前期查对不严
主观意识强
抽吸加药方法不对
漏加药物，漏盖图章
人员
实习生培训
操作不规范
个人状态差
疲劳操作
药品
品名相似
包装相似
字体小且模糊不清
环境
温度不稳定
湿度不稳定
层流
针头质量问题
1加强员工对新系统学习，熟料掌握新系统各项操作
2针筒针头和乳头衔接不良时及时更换，之后在书面反馈于厂家解决
3建立奖金二次分配制度，落实奖惩，激发员工积极性。
通过此次总结反思，强化了静配中心全体成员的岗位责任意识，使每位成员更加严格要求自己，努力学习专业知识，提升业务水平，为临床和患者提供更优质的药学服务而努力。