处方调剂差错原因分析(鱼骨图)
医院调剂差错原因分析(鱼骨图)
药剂科调剂差错原因分析
处方因素人员因素
手写处方字迹潦草注意力不集中
聊天、接打电话等
未严格审核处方未进行核对
药品剂型、规格、直接发药
用法书写不规范
同种药品病人太多，反复
错收、漏多种规格唠叨，造成干扰
收、多收
等现象同种药品
多个厂家同种药品老院区调剂室面积有
多种剂型限，药品摆放不规范
收费因素药品因Βιβλιοθήκη 药品包装相似环境因素主要原因：人员因素：调剂人员注意力不集中，未按照“四查十对”操作规程，在取药患者多的高峰期，只求速度，未求质量，发药交待不清楚，或未进行交待，使病人在用法用量、用药时间上出现错误。
医院管理案例：运用PDCA循环法减少门诊药房处方调剂差错
对策拟订（二）
原因分析 对策方案 退药归位专人负责，完善退药制度 实施时间 负责人
2017-8-21 冯新
规范退药管理制 度与流程 退药时需逐一核对药品规格、厂家、 2017-8-21 冯新 批号并记录到退药处方上 优化发药流程，配药单逐张进行配 发药流程不完善， 药，实行一单一框 没有严格 双核 设立实习学生配药带教老师复核区 拆零药品未双核 制定拆零药品管理制度 2017-10-16 李卫星 2017-10-16 王超 2017-10-19 付晓
二、PDCA管理模式
现状调查
采用回顾性研究方法，收集2017年4-7月差错登记表记录的共42 例调剂差错，分析差错表现形式与原因，具体情况见表1。
表1 PDCA循环改进前门诊药房差错原因分析统计表
分类 药品因素 差错原因 品名相似 包装相似 一品双规 剂型因素 药品数量 药师惯性思维 医生错用处方 收费员收费错误 未执行“四查十对” 配药单不清楚 患者干扰 差错件数 6 3 5 3 8 4 2 2 4 3 2 42 占差错件数率（%） 14.29 7.14 11.90 7.14 19.05 9.52 4.76 4.76 9.52 7.14 4.76 100
人员
工作疲劳
人员少
药剂人员 凭印象发药
情绪差 开错处方 医生 用法用量不规范 输入取药 随意退药 地点错误
易混淆药品无明 显标示
药品上架错误
询问干扰
要求多开药 同一药名 规格不同
打印机卡纸 打印机 针式打印机针头 缺损老化
外界噪声干扰 药房配药单会漏单 空间布局不合理
同一药名 剂型不同
同类药太多 同厂家包装相似 包装相似
实施阶段对策一：定期培训，加强业务学习
门诊药房调剂差错原因分析与防范措施
监护内容3
落实岗位职责，加强沟通和培训
➢ 合理安排药师工作，紧张有序，避免疲劳造成差错。 ➢ 促进和谐，营造氛围，人性化管理，激发工作热情。 ➢ 设立专门的咨询窗口，减少药师发药时被打扰。 ➢ 可制订人员定期轮岗制度，轮流担任各个岗位的工作，加 强责任意识，并建立严格的奖惩制度，对发生调配差错的药 师实行严格的处罚。 ➢ 加强培训和学习，提升能力，更新知识。 ➢ 集思广益，改进工作流程，提高效率。
药师原因
打印机打印不清
设备及收费
收费错误
摆放不合理
环境
嘈杂 包装规格相似
药品
规格、剂量改变
责任心不强，未“四查十对”
核对药师
习惯性思维 业务不熟练
发药药师
注意力不集中
患者
烦躁 催促
少拿、错拿
医师、护士及 患者原因
处方书写错误
医师
不了解药品知识 处方错误
护士
未认真核对
方法及管理 原因
分工不合理
科学管理
三、药品的原因
同名同规不同厂家
三、药品的原因
同名不同剂型
三、药品的原因
包装相似：看似
三、药品的原因
一品多规：看似、听似
四、医师的原因
医嘱处方差错：处方书写错误、处方错误
A. 医生询问患者病情不详，或未询问过敏史，造成患者 用药过敏等；
B. 医师将药物剂量、剂型、用法用量、给药途径等写错 或书写不规范，使调剂人员产生误解，造成差错；
A. 相似药品放在相近处，位置不合理 B. 场地及药架限制，药品摆放过密 C. 窗口环境过于吵闹，打印机声音也过于嘈杂，尤其取
药高峰
三、药品的原因
药名相似：听似
门诊药房调剂差错原因分析与防范措施 PPT课件
一、设备及收费的原因
二、环境的原因
品种差错、规格差错、剂型差错、数量差错、错发患者等
落实岗位责任，加强沟通和培训 提高医生、护士岗位职责的自觉性，加强责任心，培养认真细致的工 作作风。加强医师与药师的沟通，不断交换药品疗效、价格等信息， 发现问题及时交换意见。对护士加强相应培训，使其掌握必要的药学 知识，了解常用药物的配伍禁忌、注意事项等。
健全核对制度，改善就医环境 现在计算机收费，尤其实行储值卡后药师发药时必须把计算机中的该 处方患者姓名，药品数量名称、再次核对后才能发药，以避免发错人 或药品品种数量的差错。储值卡实行后，患者手中没有药费清单，但 患者自我核对药品名称、数量、金额也很有必要。 改进门诊就诊环境，减少患者等待时间提高服务质量 改善门诊药房调剂面积等
严格执行审方查对制度，遵守“四查十对”的原则。 不假设或猜测模糊处方的内容，发现问题要立即与处方医师联系。 对患者因各种原因而退回的药品，应加强核查药品名称、批号、包装等。
做好药品的分类和药品摆放定位。 做好药品的质量养护和有效期检查工作。
注重细节
避免习惯性操作，药品归类摆放，位置相对固定，尽 量减少调换，并经常更换模糊不清的药品标签。 外用监药护内品容分1区摆放。 麻醉药品专人、专柜、专锁、专帐、专处方，双核对 后发药，以最大限度减少差错的发生。 药品调配齐全后，药师应将一个人的处方上的药品放 到1个监小护筐内内容，2 一次性交给患者，不可零散发药，以避免 药品未调配齐全时，患者仅将前几种药取走而造成差错 。 新进药品及时通知
运用PDCA循环法减少门诊药房处方调剂差错
运用PDCA循环法减少门诊药房处方调剂差错（2018年）摘要：目的运用PDCA循环法减少门诊药房处方调剂差错，保障患者用药安全性，杜绝用药事故发生。
方法采用PDCA循环管理模式，调查我院2017年4月~11月门诊药房调剂差错情况，分析差错原因，制定防治措施，对实施效果进行评价。
结果我院门诊药房处方调剂差错率由0.0355%降至0.0154%，差错率降低了56.62%，达到预期目标。
结论PDCA循环法的开展有效减少工作中存在的问题，降低处方调剂差错率，使门诊日常调剂工作更加准确高效，提高了患者满意度。
关键词：PDCA循环；门诊药房；处方调剂；调剂差错Application of PDCA cycle in reducing prescription dispensing errors in outpatient dispensaryLIU Ling1, FU Xiao1, XU Juan1, LI Wei-xing1, CHEN Zhi-gao1,FENG Xin1*Department of Pharmacy, Jiangxi provincial People’s Hospital,Nanchang 330006［Abstract］Objective The PDCA cycle is used to reduce prescription dispensing errors in outpatient dispensary, to ensure the safety of the patients and to eliminate the occurrence of drug accidents. Methods According to the PDCA cycle,existing problems were found in dispensing between April and November, and the causes were analyed. Then, formulated preventive measures,and evaluated the implementation effect.Result The dispensing error rate decreased since the beginning of PDCAcycle, from 0.0355%to 0.0154%, and the error rate decreased by 56.62% to achieve the expected goal.Conclusion The development of PDCAcycle can effectively reduce the problems in the work, reduce the error rate of prescription dispensing, make the daily dispensing work more accurate and efficient, and improve patient satisfaction.【Key words】PDCA cycle; outpatient dispensary; Prescription dispensing; Dispensing Errors;门诊药房是医院面向社会和患者的一个重要窗口，是医院为患者服务的一个重要组成部分，其药学服务质量的优劣，主要直接影响患者的用药安全[1-2]，且据统计资料显示，目前药品调剂差错已成为引起医疗纠纷的一个主要原因［3］，怎样有效避免处方调剂差错的出现，是现阶段药学服务工作应该重视的问题。
质量管理工具降低药品调剂差错pdca案例 课件(精选优秀)PPT
完善易混淆药品标识合格率
完善易混淆药品标识合格率
易混淆药品标识合格率100%
修订药剂科奖惩制度（）
责任心不强
加强培训，提升业务技能
规范各种登记本
调剂台检查
C-检查
2监0测21项年目11：月降4日低1药71:品月00调时剂差2错月率
3月
4月
5月
6月
7月
未及时补充拆零药品，临时剥药影响
40 28 11
3
5
8
95
2015年8月
35 32 10
5
4
0
86
2015年9月
36 32
9
2
8
0
87
2015年10月
37 32
8
9
1
3
90
合计
148 124 38 19 18 11 358
调剂错误原因柏拉图
350
300
76%
250
200
148 41%
150
124
87%
92%
97%
100% 80% 60% 40%
100
50
38
20%
19
18
11
0
0%
遗漏品种 数量错误 相似药品 位置相近 一品多规 剂型错误
O-成立CQI小组
职务
姓名
职称/职务
分工
组长
陈彥
住院部药房 布置改进任务，主持小组会议，形成制
组长
定实施制度及流程并与质管办保持沟通
联络员 组员
李优明 余翡
施先平 陈宗妹 刘三妹
主管药师 药剂师
收集汇总资料并进行初步分析反馈给组 长，参与部分改进措施
调剂差错的分析
调剂差错的分析药品调剂差错是医院常见差错问题之一，这一问题不仅会直接影响患者用药治疗效果和安全性，同时还会影响医院的声誉和形象，因此，就需要医院全面分析药品调剂差错发生原因，并根据原因探寻有效的措施预防药品调剂差错的发生，才能提升药品调剂质量和促进医院可持续发展。
一、药品调剂差错发生原因分析1.1药师方面原因不少药师业务能力不足，在药品调剂过程中，不能熟练掌握医院配备药品的剂型、位置、别名、用法用量等，再加上其工作责任心不强或工作时注意力不集中，未严格进行审方和核对药物，便易导致其发生药品调剂差错。
1.2医师方面原因不少医师药品处方书写潦草或处方书写不规范，易导致药师在给患者发药过程中出现药物名称、数量、剂量、规格、用法用量等与处方不符的药品调剂差错问题。
1.3药品因素不少药品名称相同，但剂型剂量不同，在发药过程中，若发药人员不仔细核对，极易发生药品调剂差错问题，如布地奈德吸入剂与布地奈德喷雾剂、益比奥针有4000IU和10000IU不同的剂量等，还有不少药品发音类似，但药品类型完全不同，不仔细核对也易发生调剂差错，如血塞通和血栓通、压氏达和雅施达、氯丙嗪和异丙嗪等。
另外，还有不少药品包装、颜色和标签均较为相似，也易导致发药人员调剂出错，如安博维和安博诺、彼压洛和彼洛平等。
1.4其他原因药师工作量过大，忙中出错，也易导致药品调剂差错事件发生。
另外，药房环境不佳，存在较大的噪声干扰，也易导致药品调剂出错。
二、药品调剂差错防范措施2.1加强药师业务能力培训与职业教育药师是药品调剂的主要执行者，其业务能力的高低直接影响着药品调剂质量，因此，医院就需加强药师业务能力培训，定期组织药师参加药学相关的知识和技能培训，并引导其在工作之余积极进行业务相关知识学习和继续教育，不断学习药学相关的新知识和新技术，使其业务能力不断增加，不仅能在药品审方过程中做到游刃有余，还能全面掌握同类药物的特点、区别以及医院配备药品的剂型、剂量、别名等。
药房处方调剂差错原因分析及防范措施
药房处⽅调剂差错原因分析及防范措施2019-10-20药房是医院⼀个重要的职能科室，是⾯向社会服务的⼀个重要窗⼝，药房⼯作⼈员服务质量的好坏优劣将直接影响医院的声誉和患者的病情康复，如何提⾼服务质量，减少和杜绝调剂差错事故的发⽣，保证患者⽤药安全、有效，是我们药学⼯作者应该思考和关注的问题。
下⾯就药房调剂⼯作中出现差错的原因和防范措施分析如下：1.1药房调剂⼯作⼈员责任⼼不强。
发⽣调剂差错与某些调剂⼈员责任⼼不强，⼯作浮漂，调剂时说闲话、看闲书、⼲私活，三⼼⼆意，注意⼒不集中，凭感觉印象发药，从⽽导致调剂差错，这是发⽣差错原因的重要原因之⼀。
防范措施：加强⼯作责任⼼，严格劳动纪律，上班时间不会私客，不⼲私活，⾮药房⼯作⼈员严禁到药房闲聊。
1.2调剂处⽅没有按照操作规程进⾏调剂药品。
药剂调配⼈员在处⽅调配过程中，从处⽅审核配药核对发药往往由⼀个⼈完成，违反了处⽅调剂的⼈员要求，有时由于省略了某个程序，有没有⼈校对，个⼈的⾏为过程由于惯性思维误区就很难发现⾃⼰在某个环节上的差错，这也是处⽅调剂差错的主要原因。
防范措施：按照处⽅调剂操作规程进⾏调配，严格审⽅，认真核对，切实做到“四查⼗对”，不得省略步骤，做到审⽅、配药与核对、发药两⼈分开，各负其责。
1.3医⽣处⽅书写不规范，造成药房调剂⼈员识别不清导致调剂差错。
由于某些医师处⽅书写规范性差，开具的不规范处⽅，包括字迹潦草，剂量、规程书写不清楚[1]，将药物名称、剂量、剂型、规格、⽤量、给药途径、给药次数未写清楚或写错。
另外，有部分医⽣开⽅⽤不规范英⽂缩写或⾃编代码，这也给药房调剂增加了难度。
调剂⼈员凭感觉猜测，导致药品错发，从⽽发⽣差错。
防范措施：药房⼈员要和医⽣密切联系，督促医⽣正确、规范书写处⽅。
⼀旦有弄不清楚的处⽅，千万不可“估计”调配，⼀定要和处⽅医⽣取得联系，弄清楚以后再⾏调配。
对于医师所开规范英⽂缩写，每⼀个调配⼈员必须熟练掌握，掌握不住，不准值守发药窗⼝。
给药错误的原因鱼骨图分析及整改措施
给药错误的原因分析及整改措施2017年10月28日下午15:35患者赵文诉伤口疼痛，医生医嘱开立NS100ml+地佐辛15mg静脉滴注，责任护士刘艳艳在转抄医嘱时把患者名字改成14床朱建文，给病人静滴时未核对病人身份，查对不到位，病人家属发现后告知护士李亚楠，李亚楠查对医嘱后把病人名字更改过来，并做好解释。
二．改进措施1.严格执行查对制度：查对制度是护理核心制度的重中之重，护理人员一定要严格执行。
要做到操作前查、操作中查、操作后查，查患者的姓名、床号、药名、剂量、浓度、时间、用法、药物的质量和有效期，以确保正确的药物给正确的患者。
摆药后请第二人核对，实行双人复核。
输液卡一式两份，治疗室一份，病人床旁挂一份，利于执行时再次核对，拔针前要反复核对确认所有液体输完再拔针。
改善和优化医嘱查对流程，推行了电子医嘱系统，避免错抄、错写、漏抄，转抄后两人核对。
遇有疑问的医嘱一定要与医生沟通，无误后方可执行。
非抢救时不执行口头医嘱，防止重复给药。
落实对患者的身份识别：核对的方式采用询问式、反问式、腕带识别，并且采用二种以上的识别方式，保证准确的药物给准确的患者。
2..严格执行交接班制度，认真落实书面交班、床头交班、口头交班，双方一定要交接清楚，避免遗漏。
3. 强化细节管理：加强对实习生、新护士、工作经验少、责任心不强的重点人群管理，排班上遵循新老搭配与能力搭配的原则，采用由责任组长或高年资护士负责制的排班方式，充分调动和发挥高年资护士参与安全管理的积极性，比单纯的护理部、护士长监督检查更能起到防微杜渐的作用。
合理安排班次，保证上午班、中午班、节假日期间护士配备充足，减轻护士的工作强度；对于上班时间情绪不稳定的护士，多沟通，了解他们的困难，帮助他们排忧解难，让他们卸下包袱，全身心投入工作，避免差错发生。
要求护士每人随身携带备忘本做好记录，使自己忙而不乱的应对工作。
将科室常用药物配伍禁忌和警示语“你查对了吗”打印张贴在治疗室醒目位置，时刻提醒大家。
药房调剂差错原因分析及对策
创作编号：BG7531400019813488897SX创作者：别如克*药房调剂差错原因分析及对策门诊药房窗口是体现医院整体服务水平的一个重要岗位，不仅反映了药剂科的整体管理水平、人员素质、专业水准，而且直接影响到医疗质量，经济效益和社会声誉。
如何减少差错事故的发生是提高服务质量、防止医疗纠纷的重要因素。
药房调剂差错在药物治疗中的发生机率及其负面影响越来越引起重视。
调剂差错的原因不能简单归咎于医务人员的草率，而是当今社会快节奏和患者用药过程的复杂性所致。
应把建立新的安全用药系统放在首位，依靠政府和医务界共同努力解决，加大投资和管理力度，着力收集与分析差错事故案例，研究和探讨减少差错，提高患者用药安全的措施。
1 调剂差错剂量不当：过量，剂量不足或给药次数过多；给药途径错误；发错患者；发出过期、变质药品；发药数量不对；发错药品，或药品正确但是标签有误；由于药师在调配时看错药名或贴错标签，导致患者拿到的药品与其治疗无关或是不适宜患者的药物；发出药物剂型不对或含量规格不符；发出药物时，未给予必要的口头指导及书面指导或书写太潦草导致误解，从而导致患者再用药时问、间隔及疗程以及用药方法上的错误；发出有配伍禁忌的药品；发出不具有处方权的医师为患者开的处方。
2 差错原因分析2.1 医师的原因2.1.1 处方书写不完整：处方未注明患者的年龄、性别、科别，这样调配人员不能明确患者的服用剂量、剂型、联合用药是否合理，而导致患者用量不足，超量或用药途径错误。
2.1.2 书写潦草：处方字迹不清，药名难以辨认，而导致药物品种混淆。
2.1.3 药名写错：有的药品名称仅一字之差，容易混淆，如他巴唑与地巴唑。
在上述例证中，他巴唑是用于治疗甲状腺功能亢进的药物，地巴唑则用于降血压。
2.1.4 剂量写错：有些药物几种不同剂量，但患者的病情不同，药物用量不同。
如阿司匹林大剂量(0.3g)主要用于解热止痛，小剂量(50mg)主要作为抗血小板聚集药物，抑制血小板聚集，降低血小板黏附率，阻止血栓形成。