调剂差错分析讨论记录
药品调剂差错原因及对策分析
药品调剂差错原因及对策分析摘要】目的探讨药品调剂差错常见原因及有效对策。
方法回顾性分析我院药品调剂差错，总结引起药品调剂差错的原因并探讨对策。
结果我院药品调剂差错发生率为0.021%，常见原因包括来自药师、医师、药品、患者等各方面的因素。
结论应针对药品调剂发生的常见原因采取一系列有效的防范措施，减少差错发生，保证患者的用药安全。
【关键词】药品调剂差错对策医院药品调剂是医院药学工作重要组成部分，调剂工作质量的优劣直接影响到医院医疗质量的高低，药品调剂差错目前已经成为引起医疗纠纷的重要因素[1]。
笔者回顾性分析我院药品调剂差错，以探讨药品调剂差错发生原因及对策，报告如下。
1 资料与方法对我院2008年10月-2010年10月药剂科药品调剂差错登记本进行回顾性分析统计，总结发生药品调剂差错的常见原因，并探讨防止差错发生的措施。
2 结果两年间共回顾性分析处方总数100 332份，其中差错21份，差错发生率为0.021%。
其中，药量发错发生率居首，共7份，占33.33%，其他原因包括：剂量剂型差错3份，占14.28%；药名相似差错1份，占4.76%；包装相似差错3份，占14.28%；科室习惯用药差错2份，占9.52%；医生处方差错2份，占9.52%；相邻位置差错2份，占9.52%；发错患者1份，占4.76%。
3 讨论3.1 药品调剂中常见问题3.1.1 医师处方差错：目前，许多医院已启动电子处方系统，由于手写处方存在的问题已得到控制，但随之出现新的问题，给药品调剂工带来很大困难，甚至危害患者生命。
如：①医师开具电子处方时点击选项错误，疏于修改，造成错误电子处方发布，具体包括：药品名称错误，药品数量错误，使用方法错误，临床诊断错误或缺项，处方不完整等。
②医师对新型药物掌握不够，造成用药不合理的现象出现。
3.1.2 药师调剂差错：①药师工作责任心不强，未进行认真核对，工作时受外界干扰，平时工作中习惯性思维等引起错误的产生。
药剂科调剂差错分析及防范
药剂科调解错误剖析及防备药品调解是药事办事的重要环节,调解精确是包管患者用药安然的重要部分,但调解错误在药房时有产生,为此科室应用鱼骨图对换解错误赐与剖析,摸索整改措施,力图在往后的工作中中断改良,从基本上杜绝调解错误的产生,剖析成果如下：一. 科室组织全科人员召开质量安然会议,就调解错误原因进行了剖析如图：处方身分人员身分手写处方笔迹潦草留意力不分散,谈天接打德律风等未严厉审核处方未进行查对直接发药药品剂型.规格用用量书写不规范调解错误错收.多收 . 病人多措辞漏收现象造成干扰同种药品多种规格药房面积药品摆放同种药品同种药品不整洁多个厂家多种剂型收费身分药品身分情况身分二.剖析总结本年度有记载的调解错误6例,人员身分与处方身分占重要原因人员身分：调解人员留意力不分散,未履行“四查十对”操纵规程,在患者多的时刻,只求速度.不求质量,发错药品.造成少发.漏发药品.造成统一品种.规格取错.发药交卸不清,患者在用法用量上消失错误.医嘱转抄错误.处方身分：大夫笔迹潦草,诊断与药品名称.规格.剂型.用法用量书写不规范,导致调解错误或用药交卸错误. 收费身分：收费员大多为非卫生技巧行业人员,无药学常识与医疗常识,造成错收.漏收.多收现象.这种现象为次要身分,产生率较低.情况身分：药房面积小,柜架不敷,药品摆放拥挤,没有严厉分类摆放.包装类似药品没严厉区分.三.整改措施1.增强对换解人员规矩轨制.操纵规程的培训,进步岗亭责随意率性识,增强对操纵规程.查对轨制的履行督查监管,将履行监管成果纳入环节监管考察.进步调解人员义务心,进步办事技巧,杜绝错误产生.2.中断与大夫沟通,请求其卖力书写处方.提请药事会制订不卖力书写处方的处罚尺度.3.增强与收费人员的沟通接洽,消失错误实时改正.4.规范药品分类摆放,标识治理,尽可能清除影响调解质量的情况身分.‘。
《2021年度药品调剂差错分析和整改★》
《xx年度药品调剂差错分析和整改★》第一篇：xx年度药品调剂差错分析和整改xx年度药品调剂差错分析和整改门诊和住院药房的调剂窗口是医院的重要窗口之一，其工作质量的好坏，直接关系到患者的身心健康，而且与病人的治疗效果性命相关，同时也关乎到医院的信誉和形象，为了减少调剂差错的发生率，保证患者用药安全，有效、经济，让病人得到及时有效的治疗，下面把我院xx年药房出现的差错情况进行汇总分析：一、药品调剂差错原因分析：1、医师处方书写不规范或书写错误。
处方修改处未签名盖章，这跟药师没有认真复核处方有密切关系。
2、医师开具处方忘写前记项，这跟药师没认真复核处方有关。
3、医师开具药品用法用量写错，这跟药师没认真复核处方有密切关系。
4、医师药物名称书写错误，导致收银错打药名，进而药师付错药品，跟药师未认真复核处方有关。
5、患者原因。
患者来院一般着急回家或有事情需要办理，不断催促药师快拿药，干扰药师取药而忙中出错。
二、药品调剂差错整改第二篇：药品调剂差错整改报告药品调剂差错整改报告xx年4月14日上午药房发往小手术室药品，盐酸利多卡因注射液发成盐酸布比卡因注射液，上午10点手术室护士长发现以后，立即告知了药房，两个科室及时进行了沟通，内部妥善处理了此事。
并未让病人知道此事，也未给病人使用，未给病人造成伤害，也未给医院造成损失，把不良影响降到了最低。
药房人员再次检查了药架药品，并及时与小手术室调换了正确的药品。
事情发生以后，科室当日下午召开现场整改会议，组织科室人员（当班全体人员、、、、、）进行了讨论，讨论此次不良事件发生的客观原因和主观原因，我们通过此事应该吸取的教训等，再次强调发药流程，“四查十对”不能纸上谈兵，运用到实际工作中，切实落实双人核对制度，及时整理药架，摆放整齐并检查，加强工作责任心。
坚决杜绝此类事情的再次发生，当事人作了深刻检讨，认识到了事情的危害性，如果手术室护士也没有认真核对，用到病人身上，就成了医疗事故，忙不是理由，要做到忙而不乱，有章可循，永远不要给自己找借口，加强工作责任心，端正工作态度。
医院药房调剂差错分析与防范
医院药房调剂差错分析与防范文章通过对医院药房的配药差错事件进行归类，寻找原因，归纳分析药品差错的类型、原因，并提出有针对性和可操作性的防范措施，从而有效降低差错发生率，保障临床用药安全有效。
标签：调剂差错原因防范调剂差错主要包括品种差错、规格差错、数量出错、医嘱差错未更改、误发他人药品、标签用法书写错误、用药指导错误、不合理处方未发现、发出过期变质药品、效期内不能用完的药品发与病人等等。
本文通过对近年来药房调剂工作差错进行分析，探讨相关原因和对策，报告如下。
1.药品调剂过程中引发差错的几种情况1.1同种药品规格剂型多引发的错误药品通用名相同而规格不同，或规格相同而剂型不同的，相同剂型产地却又不同等多种情况存在，如倍他乐克片50mg×20片/盒与倍他乐克片25mg×20片/盒，洛美沙星注射液与注射用粉针剂相混淆等。
1.2药名相近似引起的差错如氨溴索口服液与氨溴特罗口服液，人参健脾丸与人参归脾丸，头孢克洛片与头孢克肟片，红霉素肠溶片与地红霉素肠溶片，复方丹参滴丸与冠心丹参滴丸等。
1.3包装数量不同引发的错误药品生产商根据自己的需求，将药品的包装数量设计的各不相同，尤其是注射剂各不相同：如1支/盒、2支/盒、3支/盒、4支/盒、5支/盒等各不相同。
有时把2支装的当成1支发出，或把6支当成5支发出，造成数量差错。
1.4药品包装近似引发的差错药品生产厂家为保持自己的商品特点，将其生产的不同药品的外包装盒设计为相同的格式与图案。
如青岛黄海制药厂生产的硝笨地平缓释片与阿司匹林片，阿斯利康生产的非洛地平片2.5mg/5mg片剂、美托洛尔25/50mg片剂；葛兰素史克生产的各种规格的舒立迭；广西梧州产的两种规格的注射用血栓通等，各厂家对其生产的不同品种系列药品分别使用了相同的外包装式样，颜色、字体、图案均相同，其药品标签也极其相似，这势必会干扰药剂人员的视觉，误导调剂错误。
1.5医师的电子处方录入错误引发的差错医院系统的应用给医院的各项工作带来极大的方便与快捷，极大的减轻了工作人员的工作强度，提高了工作效率，但偶尔也会因误操作藤造成工作失误。
药物管理调剂差错分析及防范
药物管理调剂差错分析及防范引言药物管理调剂差错是指在医疗机构或药店中，由于各种原因导致患者或者顾客在服药过程中发生错误的情况。
这些错误可能会对患者的健康和安全造成严重的影响，因此必须采取措施进行分析和防范。
本文将对药物管理调剂差错进行分析，并提出相应的防范措施。
调剂差错分析药物管理调剂差错的主要原因可以归结为以下几个方面：1. 人为因素：人为疏忽、注意力不集中、操作疏忽等，都有可能导致调剂差错的发生。
2. 药品标签混淆：药品标签的模糊、信息缺失等问题，容易导致调剂错误。
3. 通讯失误：医生开出的处方可能会出现错误或者不准确的传达给药剂师，或者在医生和药剂师之间的沟通中出现了问题。
4. 知识与技能不足：药剂师的知识水平和调剂技能如果不达标，也会增加调剂差错的风险。
防范措施为了降低药物管理调剂差错的发生率和保障患者或顾客的用药安全，可以采取以下措施：1. 建立强有力的质量管理体系：医疗机构和药店应建立健全的药物管理质量控制体系，确保从处方到药品的配送、调剂过程的严格把控。
2. 加强药品标签设计和印刷质量：在药品标签设计和制作过程中应严格遵循相关法规要求，确保药品标签的信息准确、清晰易读。
3. 优化沟通机制：医生和药剂师之间应保持良好的沟通协作，加强信息传递和交流，确保处方信息的准确性。
4. 提高药剂师的专业水平：医疗机构和药店应加强药剂师的培训和持续教育，提高其专业知识和调剂技能，确保其能够胜任工作。
5. 引入自动化药物管理系统：通过引入现代化的自动化药物管理系统，可以有效减少人为因素对调剂差错的影响，提高调剂效率和准确性。
结论药物管理调剂差错对患者或顾客的健康和安全构成严重威胁，必须采取相应的措施进行防范。
通过加强质量管理、优化沟通机制、提高药剂师专业水平，以及引入自动化药物管理系统等措施，可以有效降低调剂差错的发生率，保障患者或顾客的用药安全。
调剂差错的分析
调剂差错的分析药品调剂差错是医院常见差错问题之一，这一问题不仅会直接影响患者用药治疗效果和安全性，同时还会影响医院的声誉和形象，因此，就需要医院全面分析药品调剂差错发生原因，并根据原因探寻有效的措施预防药品调剂差错的发生，才能提升药品调剂质量和促进医院可持续发展。
一、药品调剂差错发生原因分析1.1药师方面原因不少药师业务能力不足，在药品调剂过程中，不能熟练掌握医院配备药品的剂型、位置、别名、用法用量等，再加上其工作责任心不强或工作时注意力不集中，未严格进行审方和核对药物，便易导致其发生药品调剂差错。
1.2医师方面原因不少医师药品处方书写潦草或处方书写不规范，易导致药师在给患者发药过程中出现药物名称、数量、剂量、规格、用法用量等与处方不符的药品调剂差错问题。
1.3药品因素不少药品名称相同，但剂型剂量不同，在发药过程中，若发药人员不仔细核对，极易发生药品调剂差错问题，如布地奈德吸入剂与布地奈德喷雾剂、益比奥针有4000IU和10000IU不同的剂量等，还有不少药品发音类似，但药品类型完全不同，不仔细核对也易发生调剂差错，如血塞通和血栓通、压氏达和雅施达、氯丙嗪和异丙嗪等。
另外，还有不少药品包装、颜色和标签均较为相似，也易导致发药人员调剂出错，如安博维和安博诺、彼压洛和彼洛平等。
1.4其他原因药师工作量过大，忙中出错，也易导致药品调剂差错事件发生。
另外，药房环境不佳，存在较大的噪声干扰，也易导致药品调剂出错。
二、药品调剂差错防范措施2.1加强药师业务能力培训与职业教育药师是药品调剂的主要执行者，其业务能力的高低直接影响着药品调剂质量，因此，医院就需加强药师业务能力培训，定期组织药师参加药学相关的知识和技能培训，并引导其在工作之余积极进行业务相关知识学习和继续教育，不断学习药学相关的新知识和新技术，使其业务能力不断增加，不仅能在药品审方过程中做到游刃有余，还能全面掌握同类药物的特点、区别以及医院配备药品的剂型、剂量、别名等。
中药调剂常见差错及相应措施探讨（合集5篇）
中药调剂常见差错及相应措施探讨（合集5篇）第一篇：中药调剂常见差错及相应措施探讨中药调剂常见差错及相应措施探讨摘要：目的探讨中药调剂中常见的差错及应采取的对应措施。
方法选取2012年9月-2014年9月间在本院门诊中药房发生的中药调剂差错病例103例，回顾性整理分析病例相关资料和影响中药调剂质量的相关因素，并针对每类因素制定相应的防范对策。
结果全部病例的年龄和性别对本研究中药调剂差错的统计均无影响。
103例中药调剂差错病例中，因药品因素导致调剂差错的病例共41例，其中药品包装相似9例、药品名称相近12例、药品质量问题2例、药品摆放不规范18例；因调配因素导致差错的病例共33例，其中剂量误差8例、饮片调剂过程浪费8例、饮片替代17例；因处方因素导致差错的病例共29例，其中处方录入差错13例、审方差错11例、忽视处方注脚5例。
结论中药调剂中常见差错及原因较为复杂，针对这些差错应采取及时准确的应对措施，提高中药调剂质量，确保安全有效。
关键词：中药调剂学；调剂差错；干预措施中图分类号：R288 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2016）05-0123-04Discussion on Common Deviation in TCM Dispensing and Corresponding Measures CHU Ying（The Second People's Hospital of Liangshan Prefecture，Xichang 615000，China）Abstract：Objective To discuss the common deviation in TCM dispensing and corresponding measures.Methods Totally 103 cases of TCM deviation happened in the TCM dispensary of outpatient clinic in our hospital from September 2012 to September 2014 were selected.Retrospective analysis was conducted to analyze case related data collation and factors that affect the quality of TCM dispensing.Corresponding measures for each factor were designed.Results Age and gender of all the 103cases showed no influence on the statistics of TCM deviation in the study.Among the 103 cases of TCM deviation，41 cases were caused by factors about medicine.Among the 41 cases，9 cases were about similar packaging；12 cases were about similar medicine names；2 cases were about quality problems；18 cases were about lack of standardization in medicine placement.33 cases were caused by factors about deployment，among which，8 cases were about dosage error，8 cases were about waste in the preparation process of TCM decoction pieces，17 cases were about replacement of TCM decoction pieces.29 cases were caused by factors about prescriptions，among which，13 cases were about errors of prescription entering deviation，11 cases were about prescription examining deviation，5 cases were about ignorance of prescription footnotes.Conclusion Common deviation in TCM dispensing and the reasons are complicated.Timely and correct measures targeting them should be taken to improve the quality of TCM dispensing and guarantee safety.Key words： science of dispensing； swap error；interventions中药调剂指的是调剂人员依据中医师的处方，将中饮片按照中药调剂的规定程序准确调配，将调剂好的药物交给患者的过程。
某院住院药房药品调剂差错分析及改进措施
59 Journal of China Prescription Drug Vol.18 No.7·医院药学·药学服务是医疗机构诊疗活动的重要内容，是促进合理用药，提高医疗质量，保证患者用药安全的重要环节。
药学部门具体负责药品管理、药学专业技术服务和药事管理工作，是提供药学专业技术服务的重要部门。
其中，住院药房负责所有住院患者的用药医嘱审核、药品调剂工作，药品调剂正确与否关系到患者的用药安全，影响医患关系和医院声望。
本研究通过收集某院住院药房药品调剂差错事件，分析差错的类型和原因，针对原因提出预防和减少药品调剂差错发生的改进措施。
1 材料与方法1.1资料收集收集我院2017～2018年住院药房发药差错登记本上登记的所有药品调剂出门差错事件。
1.2方法采用回顾性分析，将收集的药品调剂差错事件的具体情况录入Excel表格，按差错类别进行分类，统计各种类型差错发生的例次和占比，对差错原因进行分析，并针对原因提出改进措施。
2结果2.1 差错类型经统计，我院2017～2018年住院药房共调剂医嘱数量784 255条，发生药品调剂出门差错共56例，出门差错发生率为0.071‰，低于0.01%，符合国家卫健委《三级综合医院评审标准实施细则》的规定。
56例调剂差错中，按照差错类型统计，药品数量差错16例，占28.57%；药品种类差错14例，占25.00%；生产厂家差错12例，占21.43%；药品规格差错8例，占14.29%；发放对象错误4例，占7.14%；药品剂型差错2例，占3.57%。
2.2 差错原因56例药品调剂差错发生的原因，主要有药品名称相似，药品外观相似，摆放货位相近，药师调剂时不专心，系统设置有误、打印颜色过浅等其他原因。
造成每一例差错发生的原因可不止一项。
根据发药差错登记本上记录的原因，各种原因出现的频次及占比见表1。
表1：药品调剂差错原因及占比原因出现频次占比（%）药品名称相似3042.25药品外观相似1014.08摆放货位相近2 2.82药师调剂时不专心2636.62其他3 4.23合计711003 讨论3.1 药品调剂差错原因分析根据对某院住院药房2017～2018年56例药品调剂差错分析结果可知，药品数量差错发生率最高，其次为药品种类差错，再次为生产厂家差错。