医院药房调剂工作差错分析与防范措施PPT课件

中心药房调配差错分析及防范措施

目的分析中心药房调剂过程中出现的差错，降低中心药房调配差错件数为重点, 防范潜在的医疗风险，保障医疗安全，从而提高药房工作效率和药学服务水平。方法对中心药房发生的常见差错类型进行归纳总结,分析原因，提出防范措施。结果通过防范措施的执行，调剂差错减少，提高服务质量。结论药学人员在工作中要高度重视调剂差错问题,规范调剂规程,才能最大限度地预防差错的发生。从而减少药品调配的差错件数,并不断发现和解决药房存在的其他问题,及时提升药房品质和服务水平。

标签：中心药房;调配;差错;措施1方法

住院药房实行单剂量发药,实行双人核对制度，口服药品除去外包装并分成单剂量,调配完成后由医院的护送队再送到各个病区，再由护送队跟护士核对交接，特别是口服药品都是除去所有包装裸的摆药杯里，如果不是经常接触药品，就很难分辨出来。差错就难免发生。最终由护士核对后才发给患者服，保障了患者服药的安全。从2013年2月~2014年2月,将复核时发现的错误进行登记，共127例作为中心药房差错分析的依据。包括自检复核发现的160例错误,共计287例，进行统计分析，归纳所有差错分为以下10种类：①单个品种数量有误；②计量错误；③同一药品不同剂型（肠溶片、缓释片、胶囊）；④同一药品不同规格（有同厂家不同规格和不同厂家不同规格）；⑤同一药品同规格不同厂家（按所标的商品名调配）；⑥药品名称相近（舒血宁、舒肝宁）；⑦不同药品同剂型、同一厂家包装相似；⑧药位相近（10%氯化钾、10%氯化钠）；⑨医嘱不规范；⑩错位、混淆摆放。

2结果

见表1 。

2.1 单个品种数量有误从统计结果看,差错32例,占11.15%,差错排在第四位。原因有:①个别药品名称太长，规格容易错当成数量。②由于分工每2个人负责3个科室的药品调配，每1个月轮换调配科室，如妇产科惯用紫杉醇10mg*5ml,化疗科用50mg*10ml,发了1个月的妇产科，下个月发化疗科时头脑里就一时转不过来。③医嘱单的药品很多,视觉错误看串行,第1行看到第2行。

西药房处方调剂差错与防范分析

摘要】目的：分析西药房处方调剂中常见差错及其防范措施。方法：分析2014年1月至12月我院西药房调剂工作差错登记记录，分析处方调剂差错中的常见差错，并给予相应的预防对策。结果：2014年1月至12月我院西药房共发生192例处方调剂差错。其中，药物品种差错21例，用药数量差错36例，易混淆药物（同品不同规、同品不同剂型）调剂差错35例，医师处方开具差错23例，发错患者9例，发错科室3例，处方划价录入差错65例。结论：药房处方调剂差错客观存在，应细化调剂工作的标准操作规程，加强药师培训、学习，提高药师自身专业素质培训，端正工作态度，加强工作责任心，有效预防减少药房处方调剂差错事故的发生。

【关键词】处方药品调剂差错

【中图分类号】R95 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2014）36-0382-01

药品调剂是医院药剂科的主要工作主要之一，流程主要包括审方、配药和发药。近年来随着人民生活水平的不断改善，国民素质的逐步提升，医改政策的不断深化完善，人们对医疗卫生服务的要求也在逐步提高，因药品调剂差错而引起的医患纠纷也在逐年增加，给临床治疗和医务人员的形象带来较大的负面影响。如何加强药品调剂差错的预防和管理是各个医院普遍面临的现实问题。

1.资料与方法

一般资料 2014年1月至12月我院西药房的药品调剂差错记录统计本。针对药品品种差错、易混淆药品差错、处方划价录入差错、医师处方开具差错、数量差错、发错科室差错、发错患者差错等方面进行研究分析。

2.结果

2014年1月至12月我院西药房共发生192例处方调剂差错，见表1

表1 2014年1月至12月西药房处方调剂差错统计

3.讨论：

3.1.药房处方调剂差错原因主要表现在：（1）因我院西药房调剂工作流程为审方划价、处方调配、复核发药三大步骤，在第一环节审方划价阶段，医师处方书写字迹潦草、内容模糊，药品名称、剂量、剂型、规格、用量、用法、给药途径、给药次数未写清楚或写错，导致审方划价人员将药物品种价格录入错误从而发生差错。

门诊药房调剂差错原因分析与防范措施

摘要】目的：分析门诊药房调剂差错出现的原因，找出相应的防范对策。方法：对我院2009年-2013年出现的72例门诊处方调剂出现差错进行分析，分析其出现差错的主要原因，建立有效的管理机制。结果：本次研究显示，出现差错的主要原因包括：药师出现差错36例，占50%；医师原因18例，占25%；患者原因16例，占22.22%，其它原因2例，占2.78%。结论：药房必须不断完善规章制度，规范调剂操作的流程，改善药房工作环境，提高药师和医师的业务水平，形成工作责任心，降低调剂错误发生率。

【关键词】门诊药房调剂差错防范措施

【中图分类号】R952 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2014）11-0021-02

Outpatient pharmacy dispensing errors cause analysis and preventive measures

【Abstract】Objective: To analyze the reasons for outpatient pharmacy

dispensing error occurs, find the appropriate countermeasures. Methods: The

emergence of our hospital in 2009 and 2013 appear in 72 cases outpatient prescription

dispensing error analysis and the main reason for their errors, and to establish an

effective management mechanism. Results: This study shows that the main reason for

药房调剂工作中常见差错及防范措施

摘要：医院药品调剂是医院药学工作重要组成部分，调剂工作质量的优劣直接影响到医院医疗质量的高低，药品调剂差错目前已经成为引起医疗纠纷的重要因素。对药房在配方和调剂中出现的差错进行了总结，以便在以后的工作中提高警惕，防止差错再次发生。

关键词：药房；调剂差错；防范措施

一、常见药品调剂差错原因分析

1.1处方不规范

有些医生的处方书写潦草，对于药品的名称、规格以及用法用量等未严格按照规定书写，或是粗心将药物的剂量、剂型、给药途径、给药次数以及浓度等写错，造成调剂差错。有研究资料显示，医生处方书写错误导致的药品调剂差错占总数的22％左右，而药房工作人员在遇到不易辨认的处方时，并未及时与医生进行沟通，而是凭猜测或习惯发药，容易导致差错发生。

1.2药房工作人员责任心不强

在进行药品调剂工作中，部分工作人员未严格按照“四查十对”进行，仅仅是凭印象或感觉进行药品调剂。近年来新药物不断引入，药品种类繁多，名目复杂，如果不能熟练掌握各类药品的名称、规格、剂型以及用法用量等内容，又未做好核对工作，就容易引发工作差错。主要包括：①药品名称相近，部分药品的通用名和商品名相近，容易拿错；②药品外包装相似，部分药品的外包装颜色、式样和形状几乎一致，例如倍他乐克及硫酸特布他林片；③药品剂型差错；④药品规格及剂量差错；⑤药品数量差错；⑥药品发放对象错误；⑦药物用法差错，药房工作人员在发放药物时未向患者说明药品的用法用量，或处方上书写字迹潦草，导致药师凭经验进行说明；⑧发放不合格药品，例如药物超过有效期或将超出有效期等。

1.3药房工作人员专业知识缺乏

药房调剂工作是一项专业技能要求很强的工作，要求调剂人员必须要有专业的药学知识，且熟练掌握各种药品的摆放位置、基本用药方法等。部分调剂人员存在专业知识缺乏的情况，尤其是缺乏临床药学知识和基础临床知识，对于医生处方用药方法的合理性不能做出准确判断，一旦处方中存在剂型、用法用量以及配伍不当问题，就容易导致差错的发生。

药房差错原因及防范措施

近年来，医疗纠纷在不断增加，赔偿金额在不断上升。这一方面说明群众的法制观念、自我保护意识在不断增强；另一方面也对医务人员提出了更高的要求。作为医院药房工作人员如何避免与己有关的医疗纠纷的发生，是值得每一位药剂人员共同研讨的大问题。

药房发生差错，从表现形式看有轻有重，轻的不易觉察，如把多酶片错发成酵母片；重则可引起病人死亡，如把氯化钾针错当成外观相似的碳酸氢钠针发出。药房差错的最终结果一是给病人及家属带来不必要的伤害和不必要的经济负担，延误治疗；二是有损病人对医院的信任感，影响医院和医护人员声誉，给医院带来不必要的经济损失。作为药房工作人员，要充分认识出现药品差错的危害性，提高遵守岗位职责的自觉性，树立对病人高度负责的责任心，逐步培养耐心细致的工作作风，这样在药房调剂工作中才能少出错、不出错。

本人结合自己二十多年来从事医院药房调剂和药房管理的工作实际，认为引起药房差错的具体原因主要有以下几种：

脱岗

尤其是中午、晚上一个人单独值班时，假若来了急诊病人，急需抢救药品，这时找不到药房值班人员，肯定耽误抢救，所以，脱岗毫无疑问会造成责任事故。对策：值班人员一定要坚守工作岗位；接班前吃饭，接班后不得私自外出吃饭；值班时不得外出办私事。上厕所或者是到药库领取药品（应当是正常上班时间准备好各种药品，不应当一人单独值班时间去领取药品）那几分钟，也应与有关人员或急诊室医生打招呼。

值班人员心情不好或疲劳

当值班人员心情不好，如和家人、邻居生气或家中有病人，或亲人过世，思想过度悲伤，这些都有可能会给病人拿错药。疲劳情况主要发生在科室有人请假，其他人员连续几天值班，休息不好，或下班后家中有私事影响了休息和睡眠，上班时迷迷瞪瞪，这时极易发错药物。

对策：一是心情不好时不要值守发药窗口，必要时可调班休息；二是下班后注意休息。有些人下班后打牌、打麻将玩通宵，第二天再上班，就可能会发生差错。当晚上要值夜班时，下午最好休息１~２小时，以保持晚上有充沛的精力。

医院药房调剂差错分析与防范

文章通过对医院药房的配药差错事件进行归类，寻找原因，归纳分析药品差错的类型、原因，并提出有针对性和可操作性的防范措施，从而有效降低差错发生率，保障临床用药安全有效。

标签：调剂差错原因防范

调剂差错主要包括品种差错、规格差错、数量出错、医嘱差错未更改、误发他人药品、标签用法书写错误、用药指导错误、不合理处方未发现、发出过期变质药品、效期内不能用完的药品发与病人等等。本文通过对近年来药房调剂工作差错进行分析，探讨相关原因和对策，报告如下。

1.药品调剂过程中引发差错的几种情况

1.1同种药品规格剂型多引发的错误药品通用名相同而规格不同，或规格相同而剂型不同的，相同剂型产地却又不同等多种情况存在，如倍他乐克片50mg×20片/盒与倍他乐克片25mg×20片/盒，洛美沙星注射液与注射用粉针剂相混淆等。

1.2药名相近似引起的差错如氨溴索口服液与氨溴特罗口服液，人参健脾丸与人参归脾丸，头孢克洛片与头孢克肟片，红霉素肠溶片与地红霉素肠溶片，复方丹参滴丸与冠心丹参滴丸等。

1.3包装数量不同引发的错误药品生产商根据自己的需求，将药品的包装数量设计的各不相同，尤其是注射剂各不相同：如1支/盒、2支/盒、3支/盒、4支/盒、5支/盒等各不相同。有时把2支装的当成1支发出，或把6支当成5支发出，造成数量差错。

1.4药品包装近似引发的差错药品生产厂家为保持自己的商品特点，将其生产的不同药品的外包装盒设计为相同的格式与图案。如青岛黄海制药厂生产的硝笨地平缓释片与阿司匹林片，阿斯利康生产的非洛地平片2.5mg/5mg片剂、美托洛尔25/50mg片剂；葛兰素史克生产的各种规格的舒立迭；广西梧州产的两种规格的注射用血栓通等，各厂家对其生产的不同品种系列药品分别使用了相同的外包装式样，颜色、字体、图案均相同，其药品标签也极其相似，这势必会干扰药剂人员的视觉，误导调剂错误。

1.5医师的电子处方录入错误引发的差错医院系统的应用给医院的各项工作带来极大的方便与快捷，极大的减轻了工作人员的工作强度，提高了工作效率，但偶尔也会因误操作藤造成工作失误。如医师在进行处方药品录入时，药品名称拼音字头相同的药品片剂与注射剂会选择错误而传递到药房；或者数量误操作而将一次输液量用一支的药品，误录了10支等，需要药师认真的审查；有时会出现因为药名拼音字头相同而药品完全不同的录入错误情况：笔者亲历过一个患者

调剂差错的分析

药品调剂差错是医院常见差错问题之一，这一问题不仅会直接影响患者用药治疗效果和安全性，同时还会影响医院的声誉和形象，因此，就需要医院全面分析药品调剂差错发生原因，并根据原因探寻有效的措施预防药品调剂差错的发生，才能提升药品调剂质量和促进医院可持续发展。

一、药品调剂差错发生原因分析

1.1药师方面原因

不少药师业务能力不足，在药品调剂过程中，不能熟练掌握医院配备药品的剂型、位置、别名、用法用量等，再加上其工作责任心不强或工作时注意力不集中，未严格进行审方和核对药物，便易导致其发生药品调剂差错。

1.2医师方面原因

不少医师药品处方书写潦草或处方书写不规范，易导致药师在给患者发药过程中出现药物名称、数量、剂量、规格、用法用量等与处方不符的药品调剂差错问题。

1.3药品因素不少药品名称相同，但剂型剂量不同，在发药过程中，若发药人员不仔细核对，极易发生药品调剂差错问题，如布地奈德吸入剂与布地奈德喷雾剂、益比奥针有4000IU和10000IU不同的剂量等，还有不少药品发音类似，但药品类型完全不同，不仔细核对也易发生调剂差错，如血塞通和血栓通、压氏达和雅施达、氯丙嗪和异丙嗪等。另外，还有不少药品包装、颜色和标签均较为相似，也易导致发药人员调剂出错，如安博维和安博诺、彼压洛和彼洛平等。

1.4其他原因

药师工作量过大，忙中出错，也易导致药品调剂差错事件发生。另外，药房环境不佳，存在较大的噪声干扰，也易导致药品调剂出错。

二、药品调剂差错防范措施

2.1加强药师业务能力培训与职业教育

药师是药品调剂的主要执行者，其业务能力的高低直接影响着药品调剂质量，因此，医院就需加强药师业务能力培训，定期组织药师参加药学相关的知识和技能培训，并引导其在工作之余积极进行业务相关知识学习和继续教育，不断学习药学相关的新知识和新技术，使其业务能力不断增加，不仅能在药品审方过程中做到游刃有余，还能全面掌握同类药物的特点、区别以及医院配备药品的剂型、剂量、别名等。另外，还需对药师进行职业教育，引导其树立为患者安全负责的工作态度，形成认真负责的工作作风，在药品调剂过程中能严格遵守“四查十对”及核对制度，其中，四查包含查处方、查药品、查用药合理性、查配伍禁忌，十对包含对姓名、对年龄、对科别、对临床诊断、对药名、对药品性状、对规格、对剂型、对数量、对用法用量，才能有效避免药品调剂差错事件的发生。

门诊药房调剂差错分析与防范

门诊药房是医院的开放性窗口,也是医院的形象,是为病人提供药学服务的最终环节。服务质量的优劣直接影响到患者的用药安全，同时也关系着医院的声誉和形象。如何提高服务质量，减少差错的发生，保证患者用药全、有效，是值得每位药师思考和关注的问题。本文针对门诊药房常见差错进行分析和探讨，提出相应的防范措施。

1 引起药房差错的因素

1.1 医师因素

医生处方不规范或错误包括：规格、剂量不清楚，处方缺项，临床诊断用药不符合，用量超过说明书常用剂量，处方中存在配伍禁忌等。其中特殊药品的处方时常有不规范的现象发生，按规定精神二类药品要用白色“精二”处方，精神一类与麻醉药品要用淡红色“麻、精一”处方。药品开具的天数也具有严格的规定：为门（急）诊患者开具的麻醉药品与第一类精神药品注射剂，每张处方为一次常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量；其他剂型，每张处方不得超过3日常用量。第二类精神药品一般每张处不得超过7日常用量；对于慢性或某些特殊情况的患者，处方用量可以适当延长，医师应当注明理由。为（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者开具的麻醉药品、第一类精神药品注射剂，每张处方不得超过3日常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过15日常用量；其他剂型，每张处方不得超过7日常用量[1]。医生用电脑时按错了数字键，或两个数字键一起按下，这样数量和服用剂量成倍增加。如把氨茶碱片服用数量由2片显示成了24片；选用剂型时把口服药选成注射剂，如把36片胃复安片开成36支胃复安针。处方差错虽有医生方面的原因，也与药剂人员在审核处方上没有把好关分不开[2]。

1.2 收费人员因素

收费人员录错处方、盖错章、录多或录少或录错药品。如医生为病人在电脑上开具了2张处方，收费时只收了1张处方的费用，但是2张处方都盖章，病人误以为2张处方都已经交费。

1.3 药师因素

1.3.1 药师工作状态不佳导致差错发生

药房工作中的差错分析及防范措施

目的对药房工作中出现差错的原因进行分析，并制定相应的防范措施，加强药房工作的管理，发挥药房工作的重要性，从而提高我国医疗工作中药房服务的质量。方法对我国目前药房工作中出现的问题进行总结，找出导致问题的根本原因，然后根据问题制定针对性的解决措施，避免差错的出现。结果药房工作中出现差错的主要原因有：忽视药房工作重要性、医师用药不合理，药房工作人员缺乏责任心、马虎大意、职业素质低，药师审核处方不严格、医师处方书写不规范及药房工作管理制度不完善。结论通过规范调剂规程、健全药房工作管理制度、提高医务人员和药房工作人员的专业知识和职业素养，可以有效的预防药房工作中的差错。

标签：药房工作；差错分析；防范措施

1药房工作中差错的分类

1.1处方单书写不规范医师在开处方单的时候不认真、书写潦草，造成药物剂量和剂型的漏写。没有根据医嘱开出药方，只需要服用几片药物的医嘱却开出几盒药物，再加上字迹的潦草，也会使药物的发放出现差错。

1.2药品发放数量的差错药房工作人员没有按照药单进行药物的发放，导致药品数量的漏发和多发，有些药品处方只需要发放一盒的发放了两、三盒，有些药品处方需要发放两盒的却只发放了一盒。

1.3药品标签和包装管理不完善药品生产厂家将不同的药物利用相同的包装和标签进行加工，导致药品名字字体和包装颜色等即为相似，不能很好的区分，导致发放过程中出现药剂错拿的现象。

1.4缺乏相关的专业知识和技术由于对药物和适用症的专业知识掌握程度不够，技术不达标，将剂型弄错。比如：5%硫酸镁注射液的功效是镇痉和镇静，对脑中枢神经进行抑制，而硫酸镁粉则作为泻下药来使用，将二者混淆会影响患者的治疗[1]。

1.5退换药物过程出现差错我国卫生部发布的《医疗机构药事管理暂行规定》中为了保障用药安全，对退换药物的问题进行了明确的规定，药品发放后不得进行退换[2]。但在实际工作中，医务人员为了避免医患纠纷的出现，通常违反规则，将药物进行退换，药房管理工作存在很大的缺陷。

医院药房调剂差错原因分析与对策

药品调剂是一项专业性强、复杂而细致的工作[1]，是确保药品质量的最重要环节，调剂差错的发生直接影响到患者的用药安全和治疗的成败[2]。如何提高药品调配的准确率已成为药事管理的重要目标[3]。现针对我院药品调剂中常见的差错及原因进行归类、分析，并提出相应防范对策，以供借鉴。

1.

常见的药品调剂差错

医院药房调剂分为门诊及住院药房调剂2部分，本院结合药房工作特点，合并统计调剂差错类型，汇总结果详见表1。.

表1 常见的药品调剂差错类型

差错类型差错举例

数量差错药品多发、少发。如住院药房汇总发药时，将江苏万邦生化医药公司生产的环磷腺苷葡胺注射液6支/盒误以为5支/盒。

药品名称差错主要由药品名称相似引起。如将诺和诺德制药公司生产的门冬胰岛素30注射液误发为门冬胰岛素。

规格差错主要由“一品双规”引起。如将规格为50ug*100粒/盒的左甲状腺素钠片误发成规格为50ug*50粒/盒的左甲状腺素钠片。

剂型差错同一成分药物具有2种或以上剂型，剂型多样导致差错。如将二甲双胍缓释片误发为二甲双胍片。

生产厂家差错同一药品有不同厂家生产，调剂时混淆。如将国产的丙硫氧嘧啶误发为进口品种。

包装相似差错药品包装相似引起。如将默克雪兰诺生产的左甲状腺素钠片误发为甲巯咪唑片。

1.

差错原因及分析

从药品调剂流程出发，结合我院实际工作情况及常见调剂差错类型，就调剂过程中易出现差错的类别及原因，从人员、环境、设备、药品和流程等环节进行鱼骨图[4]分析，得出调剂差错的主要原因是药剂人员的工作责任心不强、注意力不集中、业务不熟悉；药物的“形似声似”、“一品双规”的特征是药品调剂差错的潜在原因，而工作环境、硬件设施的不完善是导致调剂差错的客观原因。详见图1。

1.

调剂差错防范对策

药品调剂差错不可避免，但是制定科学的应对措施，降低调剂差错的发生是

医院药房管理的重中之重。现结合我院调剂差错的特点，提出如下防范对策。