门诊药房调剂及差错的分析和预防ppt课件
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调剂差错原因分析ppt课件
主观原因
二、药师的原因 未严格执行调剂操作流程； 责任心不强；业务不熟练； 注意力不集中（身体不适、情绪的原因、调配被打
断）； 习惯性思维
药师的原因
一、未严格执行调剂操作流程 目前工作模式是双人发药， 不仅仅核发的药师需做到 “四查十对”， 取药的药师同样也要做到 “四查十对”， 不能凭感觉凭印象拿药。
信息系统完善
• 安装利用合理用药软件。使用合理用药软件可 以在医生开药时，对有配伍禁忌、使用超量的 药品及时给出警示，保证不能开出不合理的处 方。同时又可以帮助药师审核处方，减少了人 为的疏忽和漏洞。
例：固化给药途径，固化给药科室，杜绝严重不合理用药与用药错误
住院医生站 / 门诊需医求生描述站： / 药品名称
轻松愉快的心情，微笑服务
防止差错对策
自身心理调节和自我减压 • 按“三甲”医院的要求和门诊量的规模增加配置药
房工作人员 • 合理排班,避免长时间的工作带来的疲劳 • 组内可以安排一些适合的文体活动，创造和谐融洽
的集体氛围
我们的运动会
我们的运动会
良好的工作习惯
防止差错对策
工作台面的整洁有序不带与工作无关的物品，不谈
肌注
肌注
滴耳
固化给药科室 并增加“自动提醒”功能： 大规格药品，请仔细核对。
限住院部血液内科，肿瘤内科，妇科使用
限急诊科（门诊、住院、EICU）， ICU病房使用
增加“自动提醒”功能：
抗肿瘤药，请仔细核对
抗病毒药，请仔细பைடு நூலகம்对
建立西药房微信群
• 对新到药品进行拍照，将图 片发到西药房微信群，及时 准确地提醒到每一个人。
调剂工作中的四查十对
药师的原因
二、习惯性思维 通常带★的药品质量层次高、价格贵些 但是醒脑静注射液与此相反。
药品调剂差错与安全ppt课件
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三、药品安全
3．2 认真学习有关法律、法规，加强业务学习和 岗位培训，不断学习新的专业知识，掌握医院所备 药物，特别是新药的位置、剂量、剂型、别名，用 途以及与同类药的区别及特点，并有针对性开展业 务考核，严禁实习和见习人员及工人单独调配药品， 特别强调带教人员严格把关。
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二、药品差错
2．2外界干扰 如药学人员在调配、发药时的对话声音，病人问话 时的声音，或室外的声音都可能影响，尤期是在为 第二个患者调剂药品时，同时回答第一个取药患者 的咨询问题时影响较大。 2．3 我省药品采购平台同种药品装量单位经常更 改，而容易多发或少发，如兰索拉唑片有14、16、 24粒/盒。
（3）发现药品滥用和用药失误，应拒绝调剂， 并及时告知处方医师，但不得擅自更改或者配发代 用药品。对于发生严重药品滥用和用药失误的处方， 应当按有关规定报告。
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一Байду номын сангаас药品调剂管理
（二）中药调剂工作管理 1.中药处方特点 中药处方与化学药处方有许多不同特点，主要 表现在： （1）组成复杂 （2）并开药物
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二、药品差错
1．8药品的有效期 在药品调剂过程中不注意检查药品的有效期，尤其 是一些短效期的或不常用的药品，会出现已过期的 药品发放出去的错误。
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二、药品差错
2 调剂差错的其他因素 2．1 主观原因 药师对专业知识、有关法律、法规掌握不扎实，对 处方用药适宜性的审核出现漏洞，受个人因素干扰， 由于身体状况、生理特点和精神压力等因素使在岗 时心情不佳，注意力不集中情绪不稳定，未能认真 核对，造成疏忽而发生差错。
门诊药房调剂差错原因分析与防范措施
药品信息及时更新
监护内容3
落实岗位职责，加强沟通和培训
➢ 合理安排药师工作，紧张有序，避免疲劳造成差错。 ➢ 促进和谐，营造氛围，人性化管理，激发工作热情。 ➢ 设立专门的咨询窗口，减少药师发药时被打扰。 ➢ 可制订人员定期轮岗制度，轮流担任各个岗位的工作，加 强责任意识，并建立严格的奖惩制度，对发生调配差错的药 师实行严格的处罚。 ➢ 加强培训和学习，提升能力，更新知识。 ➢ 集思广益，改进工作流程，提高效率。
药师原因
打印机打印不清
设备及收费
收费错误
摆放不合理
环境
嘈杂 包装规格相似
药品
规格、剂量改变
责任心不强，未“四查十对”
核对药师
习惯性思维 业务不熟练
发药药师
注意力不集中
患者
烦躁 催促
少拿、错拿
医师、护士及 患者原因
处方书写错误
医师
不了解药品知识 处方错误
护士
未认真核对
方法及管理 原因
分工不合理
科学管理
三、药品的原因
同名同规不同厂家
三、药品的原因
同名不同剂型
三、药品的原因
包装相似：看似
三、药品的原因
一品多规：看似、听似
四、医师的原因
医嘱处方差错：处方书写错误、处方错误
A. 医生询问患者病情不详，或未询问过敏史，造成患者 用药过敏等；
B. 医师将药物剂量、剂型、用法用量、给药途径等写错 或书写不规范，使调剂人员产生误解，造成差错；
A. 相似药品放在相近处，位置不合理 B. 场地及药架限制，药品摆放过密 C. 窗口环境过于吵闹，打印机声音也过于嘈杂，尤其取
药高峰
三、药品的原因
药名相似：听似
监护内容3
落实岗位职责，加强沟通和培训
➢ 合理安排药师工作，紧张有序，避免疲劳造成差错。 ➢ 促进和谐，营造氛围，人性化管理，激发工作热情。 ➢ 设立专门的咨询窗口，减少药师发药时被打扰。 ➢ 可制订人员定期轮岗制度，轮流担任各个岗位的工作，加 强责任意识，并建立严格的奖惩制度，对发生调配差错的药 师实行严格的处罚。 ➢ 加强培训和学习，提升能力，更新知识。 ➢ 集思广益，改进工作流程，提高效率。
药师原因
打印机打印不清
设备及收费
收费错误
摆放不合理
环境
嘈杂 包装规格相似
药品
规格、剂量改变
责任心不强，未“四查十对”
核对药师
习惯性思维 业务不熟练
发药药师
注意力不集中
患者
烦躁 催促
少拿、错拿
医师、护士及 患者原因
处方书写错误
医师
不了解药品知识 处方错误
护士
未认真核对
方法及管理 原因
分工不合理
科学管理
三、药品的原因
同名同规不同厂家
三、药品的原因
同名不同剂型
三、药品的原因
包装相似：看似
三、药品的原因
一品多规：看似、听似
四、医师的原因
医嘱处方差错：处方书写错误、处方错误
A. 医生询问患者病情不详，或未询问过敏史，造成患者 用药过敏等；
B. 医师将药物剂量、剂型、用法用量、给药途径等写错 或书写不规范，使调剂人员产生误解，造成差错；
A. 相似药品放在相近处，位置不合理 B. 场地及药架限制，药品摆放过密 C. 窗口环境过于吵闹，打印机声音也过于嘈杂，尤其取
药高峰
三、药品的原因
药名相似：听似
降低门诊西药房调剂踪近差错率 PPT课件
问题二：一品双规导致踪近差错
如若两种药品的类别相同， 两种药物也不能摆放在相 邻位置，应尽可能的在两 种药品中间加入其他药物， 并粘贴“易混淆药品”字 样加以区分两种药物，从 而降低或消除调配差错。
问题三：发药量大、粗心导致踪近差错
正当布置窗口的工作时间，人员实施优化组合，针对顶峰时段患者多的对 策有：弹性排班，窗口员工轮换审核、配置药品、发放药物，实施可调控 的工作制度，从而降低药房工作人员的工作力度。设立更多窗口，缓解其 他窗口因过劳的负担；当有员工因各种原因请假时，都要及时告知科室主 任，需求调节人员的解决方法。
问题四：货位接近导致踪近差错
统一流程，维护药品配置台和 药房环境的洁净。药品摆放位 置移动时，要对药品的新位置 向药房工作人员进行口头及书 面通知，确保每位工作人员都 知晓。合理摆放药架上的药品， 避免药品拥挤导致差错的发生。
改进后
门诊药房踪近差错率趋势图
目标达标率与进步率
目标达标率=（改善前-改善后）/（改善前目标值）×100%= （0.12-0.03）/（0.120.05）×100%=148%
进步率= （改善前-改善后）/改善前 ×100%=( 0.12-0.03)/0.12 ×100%=74%
总结
新疆医科大第一附属医院2016年处方调剂 差错率由2015年改善前的0.1 %降为改善后 的0.026%，超越了活动前设定的目标值， 取得了良好的成绩。依据品管圈指标达标 率148%； 进步率74%，表明改进成果显著。
请各位老师批评指正！
降低门诊西药房调剂踪近差错率
一.定义及意义 二.改进措施 三.改进成果和总结
药物踪近差错定义
指发生在院内药品管理/储存/调配/运输 /使用等流程中的潜在不良后果，被员工 及其他人员中途拦截而药品未用于患者 的错误。
门诊药房调剂及差错的分析和预防PPT课件
② 处方用药与临床诊断的相符性； ③ 剂量、用法的正确性；
可编辑课件PPT
3
处方调剂规则
④ 选用剂型与给药途径的合理性； ⑤ 是否有重复给药现象； ⑥ 是否有潜在临床意义的药物相互作用
和配伍禁忌； ⑦ 其它用药不适宜情况。
可编辑课件PPT
4
差错只能尽量减少，是不可避免的。
Carnahan BJ 等报道美国药房 的调剂差错率一 般为2%-3% （正态分布模型 分析）。
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8
环境的原因
相似药品放在相近处 场地及药架限制，药品摆放过密 开放的窗口，环境过于吵闹
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9
药品的原因
1.同名不同厂家 2.有效成分相同，剂型不同 3.包装相似 4.一品多规 5.包装变化 6. 拆零后药品不易分辨
可编辑课件PPT
10
方法的原因
一人同时拿多人的药物 一个人的药被多人拿 计算错误
门诊药房调剂及差错 分析和预防
××药剂科
可编辑课件PPT
1
Байду номын сангаас
处方调剂规则
➢ 药师以上专业技术职务任职资格的人员 负责处方审核、评估、核对、发药以及 安全用药指导。
➢ 药士从事处方调配工作。
可编辑课件PPT
2
处方调剂规则
➢ 药师应当对处方用药适宜性进行 审核，审核内容包括：
① 规定必须做皮试的药品，处方医师 是否注明过敏试验及结果的判定；
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5
调剂差错主要包括：
药品品种差错、规格差错、数量差错 误发他人药品 标签用法书写错误 用药指导错误 不合理处方未发现 发出破损变质药品 效期内不能用完的药品未征得病人同意就
发与病人等等。
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3
处方调剂规则
④ 选用剂型与给药途径的合理性； ⑤ 是否有重复给药现象； ⑥ 是否有潜在临床意义的药物相互作用
和配伍禁忌； ⑦ 其它用药不适宜情况。
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4
差错只能尽量减少，是不可避免的。
Carnahan BJ 等报道美国药房 的调剂差错率一 般为2%-3% （正态分布模型 分析）。
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8
环境的原因
相似药品放在相近处 场地及药架限制，药品摆放过密 开放的窗口，环境过于吵闹
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9
药品的原因
1.同名不同厂家 2.有效成分相同，剂型不同 3.包装相似 4.一品多规 5.包装变化 6. 拆零后药品不易分辨
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10
方法的原因
一人同时拿多人的药物 一个人的药被多人拿 计算错误
门诊药房调剂及差错 分析和预防
××药剂科
可编辑课件PPT
1
Байду номын сангаас
处方调剂规则
➢ 药师以上专业技术职务任职资格的人员 负责处方审核、评估、核对、发药以及 安全用药指导。
➢ 药士从事处方调配工作。
可编辑课件PPT
2
处方调剂规则
➢ 药师应当对处方用药适宜性进行 审核，审核内容包括：
① 规定必须做皮试的药品，处方医师 是否注明过敏试验及结果的判定；
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5
调剂差错主要包括：
药品品种差错、规格差错、数量差错 误发他人药品 标签用法书写错误 用药指导错误 不合理处方未发现 发出破损变质药品 效期内不能用完的药品未征得病人同意就
发与病人等等。
门诊药房调剂差错分析与防范
门诊药房调剂差错分析与防范门诊药房是医院的开放性窗口,也是医院的形象,是为病人提供药学服务的最终环节。
服务质量的优劣直接影响到患者的用药安全，同时也关系着医院的声誉和形象。
如何提高服务质量，减少差错的发生，保证患者用药全、有效，是值得每位药师思考和关注的问题。
本文针对门诊药房常见差错进行分析和探讨，提出相应的防范措施。
1 引起药房差错的因素1.1 医师因素医生处方不规范或错误包括：规格、剂量不清楚，处方缺项，临床诊断用药不符合，用量超过说明书常用剂量，处方中存在配伍禁忌等。
其中特殊药品的处方时常有不规范的现象发生，按规定精神二类药品要用白色“精二”处方，精神一类与麻醉药品要用淡红色“麻、精一”处方。
药品开具的天数也具有严格的规定：为门（急）诊患者开具的麻醉药品与第一类精神药品注射剂，每张处方为一次常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量；其他剂型，每张处方不得超过3日常用量。
第二类精神药品一般每张处不得超过7日常用量；对于慢性或某些特殊情况的患者，处方用量可以适当延长，医师应当注明理由。
为（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者开具的麻醉药品、第一类精神药品注射剂，每张处方不得超过3日常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过15日常用量；其他剂型，每张处方不得超过7日常用量[1]。
医生用电脑时按错了数字键，或两个数字键一起按下，这样数量和服用剂量成倍增加。
如把氨茶碱片服用数量由2片显示成了24片；选用剂型时把口服药选成注射剂，如把36片胃复安片开成36支胃复安针。
处方差错虽有医生方面的原因，也与药剂人员在审核处方上没有把好关分不开[2]。
1.2 收费人员因素收费人员录错处方、盖错章、录多或录少或录错药品。
如医生为病人在电脑上开具了2张处方，收费时只收了1张处方的费用，但是2张处方都盖章，病人误以为2张处方都已经交费。
1.3 药师因素1.3.1 药师工作状态不佳导致差错发生由于门诊药房工作强度大、心理压力过重，特别是上午10:00-12:00取药高峰期排队人多，也是门诊药房最容易发生差错的时间。
门诊药房调剂差错原因分析与防范措施ppt课件
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结语
药品调剂工作量占整个药剂科业务工作的很大比例。 门诊调剂工作每天要面对不同素质的众多患者，工作量 大，工作高峰时间明显，且药房内药品种类繁多，药房 调剂人员年龄等层次不一，这些因素极易导致差错的发 生。 如何避免处方调剂差错，是提高医疗服务质量最关键的 内容。管理应以防范为主，尽量减少差错，从而确保门 诊药房调剂的药品准确性和安全性。
科学管理
退药错误 沟通不及时
.
防范调剂差错的措施
防范调剂差错的措施 医院层面 药学部
.
防范调剂差错的措施—医院层面
建立严格 处方管理
制度
落实岗位 责任，加 强沟通和
培训
健全核对制 度，改进就
医环境
减少医师、护士、患者、设备及环境等原因的差错
.
防范调剂差错的措施—医院层面
采取行政管理措施，建立严格的处方管理制度，采取相应奖惩措施。
.
五、药师的原因—注意力不集中
门诊工作量大，取药高峰明显。目前状况：周一至周五门诊药房1300处 方基本已成为常态，周一达到1500张。调剂药师平均要调配300张左右 处方。工作量增大同时要求药师既快速，准确，又服务好略勉为其难。
.
六、护士的原因
品种差错、规格差错、数量差错、发出过期或变质药品等
有部分药品是由护士负责给患者用药，护士负有核对和 准确调配、使用药品的责任。如果护士工作疏忽，就有 可能丧失发现错误的最后机会；或由于配伍禁忌、使用 不当等原因，将造成不良后果。
.
七、患者的原因
品种差错、数量差错 患者取药就是就医过程的最后环节，此时患者已经经 历了挂号、就诊、检查、交费等环节，易产生烦躁情 绪或催促药师，这样也有可能造成差错发生。 患者语言不通，听力障碍，沟通不利等。 另外，有患者取药时少拿、错拿药品而造成差错。
结语
药品调剂工作量占整个药剂科业务工作的很大比例。 门诊调剂工作每天要面对不同素质的众多患者，工作量 大，工作高峰时间明显，且药房内药品种类繁多，药房 调剂人员年龄等层次不一，这些因素极易导致差错的发 生。 如何避免处方调剂差错，是提高医疗服务质量最关键的 内容。管理应以防范为主，尽量减少差错，从而确保门 诊药房调剂的药品准确性和安全性。
科学管理
退药错误 沟通不及时
.
防范调剂差错的措施
防范调剂差错的措施 医院层面 药学部
.
防范调剂差错的措施—医院层面
建立严格 处方管理
制度
落实岗位 责任，加 强沟通和
培训
健全核对制 度，改进就
医环境
减少医师、护士、患者、设备及环境等原因的差错
.
防范调剂差错的措施—医院层面
采取行政管理措施，建立严格的处方管理制度，采取相应奖惩措施。
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五、药师的原因—注意力不集中
门诊工作量大，取药高峰明显。目前状况：周一至周五门诊药房1300处 方基本已成为常态，周一达到1500张。调剂药师平均要调配300张左右 处方。工作量增大同时要求药师既快速，准确，又服务好略勉为其难。
.
六、护士的原因
品种差错、规格差错、数量差错、发出过期或变质药品等
有部分药品是由护士负责给患者用药，护士负有核对和 准确调配、使用药品的责任。如果护士工作疏忽，就有 可能丧失发现错误的最后机会；或由于配伍禁忌、使用 不当等原因，将造成不良后果。
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七、患者的原因
品种差错、数量差错 患者取药就是就医过程的最后环节，此时患者已经经 历了挂号、就诊、检查、交费等环节，易产生烦躁情 绪或催促药师，这样也有可能造成差错发生。 患者语言不通，听力障碍，沟通不利等。 另外，有患者取药时少拿、错拿药品而造成差错。
医院药房调剂工作差错分析与防范措施PPT课件
注意力不集中
调配 被打断
身体原因
情绪原因
处理私人事务； 接听电话； 处理其他工作； 应对病人询问。
包括生病，休 息不好，疲劳 。目前常见的 就是疲劳。
高峰期排队引起的急躁情绪； 疲劳引起的倦怠情绪； 经过长时间繁琐单调的工作引 起的厌烦情绪； 无理取闹病人引起愤怒情绪； 对自身工作前途的悲观情绪； 将个人的情绪带到工作中等。
退药过程中出现错误
调剂出现 差错
医院药房调剂工作差错分析与防范措 施(PPT3 4页)
医院药房调剂工作差错分析与防范措 施(PPT3 4页)
差错预防
药师
设备
药品
十对制度；时及时修理更 情绪产生波动 换，并有备用 时及时调整； 设备。 出现差错立即 纠正并上报， 总结原因改进 措施。时刻保 有对病人用药 安全的责任心
医院药房调剂工作差错分析与防范措 施PPT课 件
2017.07.12
医院药房调剂工作差错 分析与防范措施
医院药房调剂工作差错分析与防范措 施PPT课 件
药品调剂工作的重要性
医疗服务的 重要环节
医疗纠纷的
原因之一 影响药房和 医院形象
药品调剂工 作的重要性
定义
❖ 药师在调剂发药过程中发生的差错，其结果是导致 患者获得的药品与医生处方开具的药品不符，或药 师所写的用法用量与医生处方中的不一致，而致患 者用药不当。
医院药房调剂工作差错分析与防范措 施(PPT3 4页)
业务技术不熟
易混淆的 药名造成 处方差错
业务技术 不熟
服药时 间不对
剂量 不清
用药途 径不清
医院药房调剂工作差错分析与防范措 施(PPT3 4页)
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调剂差错主要包括：
药品品种差错、规格差错、数量差错 误发他人药品 标签用法书写错误 用药指导错误 不合理处方未发现 发出破损变质药品 效期内不能用完的药品未征得病人同意就
发与病人等等。
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门诊药房调剂差错的原因
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设备的原因
打印机故障引起打印字体太淡或模糊不清。
8
环境的原因
相似药品放在相近处 场地及药架限制，药品摆放过密 开放的窗口，环境过于吵闹
② 处方用药与临床诊断的相符性； ③ 剂量、用法的正确性；
3
处方调剂规则
④ 选用剂型与给药途径的合理性； ⑤ 是否有重复给药现象； ⑥ 是否有潜在临床意义的药物相互作用
和配伍禁忌； ⑦ 其它用药不适宜情况。
4
差错只能尽量减少，是不可避免的。
Carnahan BJ 等报道美国药房 的调剂差错率一 般为2%-3% （正态分布模型 分析）。
加强药师培训，提高风险意识：多观察、多学习、 多总结经验，尽量将医疗纠纷扼杀在萌芽状态。
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健全处理程序：科室设立每日数药制度。当日及时
发现漏发或错发药品时，应立即采取措施干预，同 时上报上级，要做好记录，并注明经过，方便后期 调查取证。
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合理摆放药品、建立警示标志：高危药品、易混淆
药品、近效期药品
加强与医师、患者的交流：患者电话号码
加强药师自我责任心意识
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门诊药房调剂及差错 分析和预防
××药剂科
1
处方调剂规则
➢ 药师以上专业技术职务任职资格的人员 Байду номын сангаас责处方审核、评估、核对、发药以及 安全用药指导。
➢ 药士从事处方调配工作。
2
处方调剂规则
➢ 药师应当对处方用药适宜性进行 审核，审核内容包括：
① 规定必须做皮试的药品，处方医师 是否注明过敏试验及结果的判定；
9
药品的原因
1.同名不同厂家 2.有效成分相同，剂型不同 3.包装相似 4.一品多规 5.包装变化 6. 拆零后药品不易分辨
10
方法的原因
一人同时拿多人的药物 一个人的药被多人拿 计算错误
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药师的原因
药师的原因
责任心不强 专业不熟练 审方出错误 注意力不集中 心理素质
身体原因 情绪原因 调配被打断
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注意力不集中——身体原因
包括生病，休息不好，疲劳。
13
注意力不集中——情绪原因
疲劳引起的倦怠情绪 经过长时间繁琐单调的工作引起的厌烦情绪 无理取闹的病人引起的愤怒情绪等等
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注意力不集中——调配被打断
应对病人询问 处理其他临时工作等
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预防措施
遵守各项规章制度：“处方管理制度” 、 “四查 十对”:查处方，对科别、姓名、年龄；查药品， 对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品 性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。
调剂差错主要包括：
药品品种差错、规格差错、数量差错 误发他人药品 标签用法书写错误 用药指导错误 不合理处方未发现 发出破损变质药品 效期内不能用完的药品未征得病人同意就
发与病人等等。
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门诊药房调剂差错的原因
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设备的原因
打印机故障引起打印字体太淡或模糊不清。
8
环境的原因
相似药品放在相近处 场地及药架限制，药品摆放过密 开放的窗口，环境过于吵闹
② 处方用药与临床诊断的相符性； ③ 剂量、用法的正确性；
3
处方调剂规则
④ 选用剂型与给药途径的合理性； ⑤ 是否有重复给药现象； ⑥ 是否有潜在临床意义的药物相互作用
和配伍禁忌； ⑦ 其它用药不适宜情况。
4
差错只能尽量减少，是不可避免的。
Carnahan BJ 等报道美国药房 的调剂差错率一 般为2%-3% （正态分布模型 分析）。
加强药师培训，提高风险意识：多观察、多学习、 多总结经验，尽量将医疗纠纷扼杀在萌芽状态。
16
健全处理程序：科室设立每日数药制度。当日及时
发现漏发或错发药品时，应立即采取措施干预，同 时上报上级，要做好记录，并注明经过，方便后期 调查取证。
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合理摆放药品、建立警示标志：高危药品、易混淆
药品、近效期药品
加强与医师、患者的交流：患者电话号码
加强药师自我责任心意识
18
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门诊药房调剂及差错 分析和预防
××药剂科
1
处方调剂规则
➢ 药师以上专业技术职务任职资格的人员 Байду номын сангаас责处方审核、评估、核对、发药以及 安全用药指导。
➢ 药士从事处方调配工作。
2
处方调剂规则
➢ 药师应当对处方用药适宜性进行 审核，审核内容包括：
① 规定必须做皮试的药品，处方医师 是否注明过敏试验及结果的判定；
9
药品的原因
1.同名不同厂家 2.有效成分相同，剂型不同 3.包装相似 4.一品多规 5.包装变化 6. 拆零后药品不易分辨
10
方法的原因
一人同时拿多人的药物 一个人的药被多人拿 计算错误
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药师的原因
药师的原因
责任心不强 专业不熟练 审方出错误 注意力不集中 心理素质
身体原因 情绪原因 调配被打断
12
注意力不集中——身体原因
包括生病，休息不好，疲劳。
13
注意力不集中——情绪原因
疲劳引起的倦怠情绪 经过长时间繁琐单调的工作引起的厌烦情绪 无理取闹的病人引起的愤怒情绪等等
14
注意力不集中——调配被打断
应对病人询问 处理其他临时工作等
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预防措施
遵守各项规章制度：“处方管理制度” 、 “四查 十对”:查处方，对科别、姓名、年龄；查药品， 对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品 性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。