药房调配差错与预防
门诊药房药品调配差错的产生原因及应对策略
门诊药房药品调配差错的产生原因及应对策略摘要：门诊药房在医院中肩负着调配和发放的重任，是直接为患者及其家属服务的重要窗口，因此，其服务质量不仅关系着医院的整体服务水平，而且还关系着患者的生命安全。
对此，分析门诊药房药品调配差错的产生原因，并提出针对性防范差错的措施，可以起到增强药师责任心和服务意识，保证患者用药的安全的目的。
关键词：门诊药房；调配差错；产生原因；应对策略1引起药房调配差错的因素1.1医生方面的因素（1）医生询问病情不详细，易导致用药上的错误，如：没有询问患者是否有过敏史，导致患者用药后出现过敏现象。
（2）医生处方书写错误或不规范，如：剂量、用法、给药途径及次数等指标；为节省时间，医生在写处方时书写潦草不清，在机上药师在调配时，将相似的药品混淆或者核对时不认真，就会出现药品开错、用错，从而出现调配差错的问题。
（3）对于某些药物或者新药了解不全面，如：用法、用量以及配伍禁忌等，往往导致用药盲目，从而引发差错发生。
1.2药师方面的因素（1）工作状态方面：门诊药房相较于其他工作来说，任务繁琐且和工作强度较大，受心理压力和生理健康状态的因素，药师易出现疲惫、急躁、从速的心理，从而影响药品配发质量，出现多发、少发以及漏发等问题。
除了以上原因外，上午十点至十二点是取药高峰期，这个时间段的排队人数较多，也是导致药品差错发生的一大原因。
（2）业务水平方面：随着医药行业的快速发展，新药层出不穷，其对药师的专业水平也在不断提高。
但在实际工作中，由于药师大部分精力都花在繁重琐碎的日常工作中，一方面药师精力不足，专业知识掌握缓慢；一方面，专业技术培训不能适应新变化的需要。
药师在临床用药时，由于缺乏临床诊疗知识，容易出错。
（3）工作作风方面：工作作风主要包括未严格执行操作规范和配方制度、责任心不强、工作作风松懈、注意力不集中、侥幸心理、凭印象给药的习惯等，这些都是产生差错的根本原因，如:卡托普利是一种常用的高血压药物，因病情不同，使用剂量不同。
医院药品调配差错的预防和处理
药师在调配药品的过程中，必须做到将正确的药物和准确的数量发给相应的患者。
每个工作人员必须掌握必要的预防措施以减少和预防调配差错的发生。
为减少或预防差错，需遵守下列规则：1、药品贮存(1) 药品的摆放应有利于调配，可以按字母顺序或药理作用系统分类；(2) 只允许受过训练并被授权的人员往药架上摆放药品，确保药品与药架上的标签 (标有药名及规格) 严格对应；(3) 不同规格的药品分开摆放；(4) 包装相似或读音相似的药品分开摆放；(5) 在易发生差错的药品摆放位置上，可加贴醒目的警示标签，以便药师配方师注意。
2、配方(1) 配方时先读懂处方上所有药品的名称、规格和数量，有疑问时可咨询上级药师或电话联系处方医师(2) 配齐一张处方的药品后再取下一张处方，以免发生混淆。
(3) 贴服药标签时再次与处方逐一核对。
(4) 如果核对人发现调配错误，应将药品退回配方人，并提醒配方人注意。
3、发药(1) 确认患者的身份，以确保药品发给相应的患者。
(2) 对照处方逐一向患者交待每种药的使用方法，可帮助发现并纠正配方及发药差错。
(3) 对理解服药标签有困难的患者或老年人，需耐心仔细地说明用法并辅以服药标签。
(4) 在咨询服务中确认患者、家属已了解用药方法。
4、药房管理的有效措施(1) 制订并公示标准调配操作规程，有助于提醒工作人员在工作中注意操作要点：(2) 保证轮流值班人员的数量，减少由于疲劳而导致的调配差错；(3) 及时让工作人员掌握药房中新药的信息；(4) 发生差错后，分析和检讨出现差错的原因，及时让所有工作人员了解如何避免发生类似差错；(5) 定期召开工作人员会议，接受关于差错隐患的反馈意见，讨论提出改进建议。
(6) 合理安排人力资源，工作高峰时适当增加调配人员。
管理工作应安排在非高峰时间。
药房调剂工作中常见差错及防范措施
药房调剂工作中常见差错及防范措施摘要：医院药品调剂是医院药学工作重要组成部分，调剂工作质量的优劣直接影响到医院医疗质量的高低，药品调剂差错目前已经成为引起医疗纠纷的重要因素。
对药房在配方和调剂中出现的差错进行了总结，以便在以后的工作中提高警惕，防止差错再次发生。
关键词：药房；调剂差错；防范措施一、常见药品调剂差错原因分析1.1处方不规范有些医生的处方书写潦草，对于药品的名称、规格以及用法用量等未严格按照规定书写，或是粗心将药物的剂量、剂型、给药途径、给药次数以及浓度等写错，造成调剂差错。
有研究资料显示，医生处方书写错误导致的药品调剂差错占总数的22％左右，而药房工作人员在遇到不易辨认的处方时，并未及时与医生进行沟通，而是凭猜测或习惯发药，容易导致差错发生。
1.2药房工作人员责任心不强在进行药品调剂工作中，部分工作人员未严格按照“四查十对”进行，仅仅是凭印象或感觉进行药品调剂。
近年来新药物不断引入，药品种类繁多，名目复杂，如果不能熟练掌握各类药品的名称、规格、剂型以及用法用量等内容，又未做好核对工作，就容易引发工作差错。
主要包括：①药品名称相近，部分药品的通用名和商品名相近，容易拿错；②药品外包装相似，部分药品的外包装颜色、式样和形状几乎一致，例如倍他乐克及硫酸特布他林片；③药品剂型差错；④药品规格及剂量差错；⑤药品数量差错；⑥药品发放对象错误；⑦药物用法差错，药房工作人员在发放药物时未向患者说明药品的用法用量，或处方上书写字迹潦草，导致药师凭经验进行说明；⑧发放不合格药品，例如药物超过有效期或将超出有效期等。
1.3药房工作人员专业知识缺乏药房调剂工作是一项专业技能要求很强的工作，要求调剂人员必须要有专业的药学知识，且熟练掌握各种药品的摆放位置、基本用药方法等。
部分调剂人员存在专业知识缺乏的情况，尤其是缺乏临床药学知识和基础临床知识，对于医生处方用药方法的合理性不能做出准确判断，一旦处方中存在剂型、用法用量以及配伍不当问题，就容易导致差错的发生。
药品调剂差错管理制度(5篇)
药品调剂差错管理制度1.药品调剂差错是指在处方调剂过程中发生的过失或错误，并给正常工作、药品管理或患者造成不良影响或损害的行为。
2.药品调剂差错主要包括调配时产生的药品品种、规格、数量差错，用法用量错误，调配药品质量不合格(发霉变质等)，调配药品存在配伍禁忌(包括十八反、十九畏)。
3.药品调剂差错的当事人，在获知差错发生后，必须立即核对相关的处方和药品，查找取药者，并立即向所在部门负责人报告。
发现差错非当事人有义务立即通知当事人并向负责人报告。
4.差错发生后要积极处理，对药品进行重新核对调配，保证患者服下正确的药物。
如患者已服下差错药物并产生不良影响，应请求医生帮助，积极治疗。
5.药房设专人负责汇集差错事故，对发生差错事故的原因、情节及后果要进行具体分析，定期____讨论、分析、找出发生差错事故的原因和性质，从中吸取教训，制定预防措施，如引导和鼓励药剂人员继续教育，修改不合理的操作规程。
6.对差错当事人应根据差错程度，对患者的影响进行处罚，并且列入工作质量考核内容。
药品调剂差错管理制度（2）药品调剂是指根据医嘱和患者病情，从药房等地点提取药物，并配制和分发给患者的过程。
在药品调剂过程中，存在着一定的差错风险，例如配错药品、剂量错误、配药延误等等，这些差错可能导致患者的药物治疗效果不理想，甚至对患者的健康造成不良的影响。
为了减少药品调剂的差错，保障患者用药的安全性和有效性，医疗机构需要建立药品调剂差错管理制度，并制定相应的管理措施和流程。
本文主要就药品调剂差错管理制度进行详细阐述。
一、药品调剂差错管理制度的目的和意义药品调剂差错管理制度的目的是有效减少药品调剂过程中的差错，并在发生差错时及时纠正，保障患者用药的安全和有效。
药品调剂差错管理制度的意义主要体现在以下方面：1. 提高患者用药的安全性。
通过建立差错管理制度，可以规范药品调剂工作流程和环节，减少人为差错因素。
及时纠正和处理差错可以防止患者因用药错误而产生的不良反应和其他风险。
药品调剂差错管理制度范文
药品调剂差错管理制度范文药品调剂是医院药房工作的重要环节之一，而药品调剂中可能存在的差错可能给患者的用药安全带来严重的威胁。
因此，建立一套药品调剂差错管理制度，对保障患者用药安全起到重要的作用。
下面将分析药品调剂差错管理制度的重要性，并提出一份不含上述分段语句的制度范文。
一、药品调剂差错管理制度的重要性药品调剂差错管理制度的建立对保障患者的用药安全具有重要的作用，具体体现在以下几个方面：1. 防止患者的错用药品：药品调剂环节是患者取药的最后一道关卡，如果药品调剂中出现差错，可能导致患者错误使用药品。
建立药品调剂差错管理制度，可以通过细化流程、标准化操作等措施，降低患者的错用药品的风险。
2. 保证药品的正确配药：药品的正确配药是保证患者用药安全的基本要求之一。
药品调剂差错管理制度可以规范药品调剂的流程，确保药品配药的准确性和及时性，避免因配药错误导致患者的不良反应。
3. 提高药品调剂的效率：药品调剂差错管理制度可以通过优化工作流程、明确责任分工等措施，提高药品调剂的效率。
这不仅可以提高医院药房的运行效率，减少患者的等待时间，还可以减少人为因素导致的调剂差错的发生。
4. 审核和总结差错案例：药品调剂差错管理制度可以建立差错案例的审核和总结机制，对已经发生的差错案例进行分析和总结，从而找出并规避差错产生的原因，为日后的调剂工作提供经验教训。
药品调剂差错管理制度范文（二）1. 差错责任分工a) 药品调剂员负责根据医嘱准确配药，并进行必要的标注与审核。
b) 药师负责对已配药品进行核查，并签署确认。
2. 药品调剂流程a) 药品调剂员按照医嘱要求，在药品调剂系统中勾选相应的药品，并将配药药品准确取出。
b) 药师核查所配药品的名称、规格和数量，与医嘱进行一致性检查，并对调剂结果进行确认。
3. 药品调剂差错预防措施a) 药品调剂员在配药过程中，应保持专注，避免因分心而发生药品差错。
b) 在配药前，药品调剂员应与医嘱进行核对，确保准确理解医嘱内容。
药品调剂差错管理制度范文(3篇)
药品调剂差错管理制度范文为提高调剂部门科学管理水平，保障患者用药安全，根据《医疗机构药事管理规定》、《处方管理办法》和《医疗事故处理条例》，特制定本制度。
1.药品调剂差错是指在处方调剂过程中发生的违反操作规程的行为或过失错误，并给正常工作、药品管理或患者造成不良影响或损害后果的情节较轻的行为；事故为已造成患者人身损害等不良后果的不良行为。
2.药品调剂差错可分为内部差错和发出差错：⑴内部差错：在药品调剂过程中发生的，被本人或科内其他人员发现后，及时更正，未发生无法纠正的情况或药已发出而在患者未使用前追回的；⑵发出差错包括以下情况：①外部发现的发错药、错量(少发、多发、漏发)、发错患者、配伍禁忌(包括“十八反、十九畏”)和过期变质，不论患者使用与否，或内部发现而患者已用药的(未造成事故)；②分装药品。
商品标签与内装药品不符的；数量不对而发给患者的；③计价或审核错误，造成患者或医院经济损失的。
3.差错事故分级判定标准：⑴事故：配、发错药品，已用于患者，造成人身损害的。
⑵严重差错：①配、发错药品，已用于患者，未造成人身损害的；②药品过期失效、发霉、变质者，已发用于患者，未造成人身损害的；③分装药品错误，已发用于患者，未造成人身损害的。
⑶一般差错：①配、发错药品，及时发现追回而未用于患者的；②不按处方发药，多发或少发，经查出的；③违反相关制度、规范、常规等，未造成严重后果的。
4.调剂差错的预防。
调剂处方严格遵循处方管理办法、岗位操作规程及“药品调配差错防范预案”。
5.调剂差错的报告及处理⑴药品调剂差错的当事人，在获知差错发生后，必须立即核对相关的处方和药品，查找取药者，并立即向所在部门负责人报告。
发现调剂差错的非当事人有义务立即通知当事人并向负责人报告。
⑵部门负责人必须及时调查并填写《差错事故登记表》，一般差错每月汇总上报科主任，严重差错立即报告科主任，造成事故的立即报告科主任并按医院有关规定上报主管部门。
处方调配差错的防范与处理(可打印修改)
处方调配差错的防范与处理 一、处方调配差错的防范 (一)处方差错的表现 处方差错的内容包括：①药品名称出现差错;②药品调剂或剂量差错;③药品与其适应证不符;④剂型或给药途径差错;⑤给药时间差错;⑥疗程差错;⑦药物配伍有禁忌;⑧药品标识差错如贴错瓶签、错写药袋及其他。
(二)出现差错的原因 引起处方差错的因素有：①调配工作时精神不集中或业务不熟练;②选择药品错误;③处方辨认不清;④缩写不规范;⑤药品名称相似;⑥药品外观相似;⑦分装;⑧稀释;⑨标签;⑩其他。
(三)差错的防范和处理 1在调配处方过程中严格遵守有关法律、法规以及医疗单位有关医疗行为的各项规定 2?严格执行有关处方调配各项管理及工作制度，熟知工作程序及工作职责 3?建立“差错、行为过失或事故”登记(时间、地点、差错或事故内容与性质、原因、后果、处理结果及责任人等)，对差错及时处理，严重者及时报告。
4.建立首问负责制。
无论所发生的差错是否与己有关,第一个接到患者询问、投诉的药师必须负责接待患者或其家属，就有关问题进行耐心细致的解答，并立即处理或向上级药师报告 5.为减少和预防差错的发生，需遵守下列规则。
二、调配差错的应对原则和报告制度 1. 报告制度 所有调配差错必须及时向部门负责人报告 2.差错的处理应遵循下列步骤。
(1)建立本单位的差错处理预案。
(2)当患者或护士反映药品差错时，必须立即核对相关的处方和药品;如果是发错了药品或发错患者，药师应立即按照本单位的差错预案迅速处理并上报部门负责人。
(3)根据差错后果的严重程度，分别采取救助措施，如请相关的医师帮助救治或治疗，到病房或患者家中更换药品，致歉、随访，取得谅解。
(4)若遇到患者自己用药不当、请求帮助，应积极提供救助指导，并提供用药教育。
3.调配差错的调查 进行彻底的调查并向药房主任或药店经理提交一份“药品调配差错报告”，报告应涵盖以下内容。
(1)差错的事实。
(2)发现差错的经过。
药品调配中常见差错与防范措施
药品调配中常见差错与防范措施药品调配中常见差错与防范措施在药品调剂工作中，调剂误差是不可避免的。
这些误差往往影响着患者的健康和治疗效果，甚至会对患者的生命造成威胁。
因此，深入了解药品调剂中的常见差错和防范措施是至关重要的。
本文将从类别划分的角度深入探讨药品调配中常见差错和防范措施。
一、配方差错配方差错是药品调剂中最常见的错误之一，主要是由于处方医师不准确的医嘱或者调剂时不仔细等因素造成的。
以西药为例，常见的配方差错有：药品遗漏、用药剂量错误、药物重名或近似名混淆等。
防范措施包括：处方医师要准确详细地填写药品名称、用量、频次和疗程等信息，调剂人员要认真对照处方医师开的医嘱，避免漏配或配错药品；调剂过程中要严格控制用药剂量，药品重名或近似名混淆时要认真核对。
二、药品相互作用误差药品相互作用误差是指药品之间产生不良反应的错误，这种错误会导致治疗效果不佳甚至危及患者的生命安全。
防范措施包括：调剂人员要认真了解药品相互作用的知识，对于发现可能存在的药品相互作用，应及时通知处方医师；在调剂过程中要仔细核对患者的已用药品清单，避免可能产生的不良药物相互作用。
三、药品保存差错药品保存差错是药品调剂过程中容易发生的错误，这类错误可能导致药品失效或变质，增加患者的治疗成本。
防范措施包括：调剂人员要认真了解各种药品的保存条件，妥善保存药品，注意防潮、防晒、防震等；定期检查药品的保质期，严格按照规定处理即将失效或过期的药品，避免使用过期药品。
四、调剂程序差错调剂程序差错包括药品调剂的每一个流程，每一个流程的差错都可能导致患者的健康受到损害。
防范措施包括：调剂人员要严格按照操作规程操作，不违反程序；认真审核药品调配记录和其他相关文件，做好药品调配的记录和备份。
五、沟通不畅造成的误差在药品调配工作中，由于沟通不畅，可能导致患者的药品调剂出错。
防范措施包括：调剂人员与处方医师要建立良好的沟通机制，及时反馈调配情况、药品调剂中的问题和建议等；与患者之间也要加强沟通，能够深入了解患者的病情、用药情况和其他情况，确保药品调配的准确性和安全性。
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● 出现差错后患者投诉的处理 （1）选择合适的地点 如果投诉即时发生，则要尽快将患者带离现场，以减缓、转
移患者的情绪和注意力，以免造成对其他服务对象的影响。 (２)选择合适的人员 一般性的投诉，可有组长或其他同事接待。接待投诉的人必
须有亲和力，要善于沟通，要有一定的经验。
LOGO
● 药品品种差错、规格差错、数量差错 ● 误发他人药品 ● 标签用法书写错误 ● 用药指导错误 ● 不合理处方未发现 ● 发出破损变质药品 ● 效期内不能用完的药品未征得病人同意就发与病
人等。
调剂差错的原因
1.一人同时拿多人 的药物 2.一个人的药被多 人拿 3.加药错误 4.计算错误
方法的原因
设备的原因
发现并纠正配方及发药差错。 (4)对理解服药标签有困难的患者或老年人，需耐心仔细
地说明用法并辅以服药标签。 (5)在咨询服务中确认患者/家属已了解用药方法。
● 制定明确的防范措施
（1）制定并公示标准的操作规程，有助于提醒工作人员在 工作中注意操作要点。
（2）及时让工作人员掌握新药的信息。 （3）发生差错后，及时召开讨论会，分析和检查出现差错
● 配方
(1)配方前先读懂处方上所有药品的名称、规格和数量，有 疑问时不要凭空猜测，可咨询上级药师或电话联系处方医 师。
(2)配齐一张处方的药品后再取下一张处方，以免发生混淆。 (3)贴服药标签时再次与处方逐一核对。 (4)如果核对人发现调配错误，应将药品退回配方人，并提
醒配方人注意。
● 发药
(1)认真审方，严格执行四查十对。 (2)确认患者的身份，以确保药品发给相应的患者。 (3)对照处方逐一向患者交代每种药的使用方法，可帮助
2.立即同患者或护士取得联系，根据差错后果的严重程度， 分别采取相应的救助措施，如请相关医师帮助救治、到病 房或患者家中交一份”药品调配差错报 告”，该报告应包括以下内容：
（1）差错的事实；
（2）药房是如何发现该差错的；
鼓励
（3）确认差错发生的过程细节；
药师的原因
药师的原因 责任心不强 专业不熟练 审方出错误 注意力不集中 心理素质
身体原因 情绪原因 调配被打断
注意力不集中—身体原因
包括生病，休息不好，疲劳。 目前常见的就是疲劳，原因主要是工作强
度大，连续时间长。
注意力不集中——情绪原因
包括高峰期排队引起的急躁情绪 疲劳引起的倦怠情绪 经过长时间繁琐单调的工作引起的厌烦情
的原因和改进意见，杜绝类似差错再次发生。 （4）合理安排人力资源，减少由于疲劳而导致的差错。
● 加强药师培训，提高风险意识：
多观察、多学习、多总结经验，尽量将医疗纠纷扼杀在萌芽 状态。 减轻工作压力，合理安排窗口人员，开设药物咨询窗口，专 门解答患者用药疑问。
● 药品调剂差错事故的处理
1.发现调配差错发生后必须立即向药房负责人报告，并由药 房负责人向科主任报告。药房负责人应调查差错发生经过 及原因，分析可能出现的危害程度和处理结果。
类; (3)确保药品与药架上的标签严格对应; (4)同品种不同规格的药品分开摆放，贴上相应的提示标
签。 (5)包装相似或读音相似的药品分开摆放,贴上相应的提
示标签。
(5)在易发生差错的药品摆放位置上，可加贴醒目的警示标 签，以便药师配方时注意。
(6)增加高警示药品摆放标示，避免调配差错。 (7)每月检查药品效期，做到先进先出，近期先出的原则。
药学部----罗骞 LOGO
差错只能尽量减少，是不可避免 的。
Carnahan BJ等报道美国药房的调 剂差错率一般为2%-3%（正态分布 模型分析）。
用药差错的界定
由于医生处方差错，而药师没有审核出来，导 致的患者用药差错。
医生处方正确，药师调配处方差错导致患者用 药差错。
医生处方正确，护士执行医嘱错误，导致患者 用药差错。
（4）经调查确认导致差错发生的原因；
（5）事后对患者的处理；
（6）对杜绝再次发生该类差错的建议；
（7）该处方的复印件。
4.改进措施 （1）为杜绝再次发生类似差错提出具体建议。 （2）药房负责人应修订工作流程，以利于防止或减少类似
差错的发生。 （3）药房负责人应将所发生的重要差错向医疗机构管理部
门报告，由医疗机构管理部门协调相关科室，共同杜绝重 要差错的发生。 （4）当事人应当端正态度、接受教训，以利改进。
绪 无理取闹的病人引起的愤怒情绪等等
注意力不集中——调配被打断
应对病人询问 处理其他临时工作等 聊天、接电话等
业务技术不熟，出现调配处方差错
（1）处方中容易混淆的药名是造成处方差错的主要原因: 把安定片发安坦片，阿拉明发可拉明，氢化可的松发成氢 化泼尼松，他巴唑发成地巴唑，血凝酶发成凝血酶 （2）剂量不清，把小剂量25mg阿斯匹林发成0.5阿斯匹 林。 （3）用药途径不清，舌下含服的，写成口服给药等等。 （4）服药时间不对，长效缓释口服药写成一天3次口服
● 药品的原因
药名相似
● 药品的原因
同名不同厂家
药品的原因
有效成分相同，剂型不同
● 药品的原因
包装相似
● 药品的原因
一品多规
● 药品的原因
包装变化
● 药品的原因
拆零后药品不易分辨
药品调剂差错事故的预防
● 药品贮存
(1)各药房的药品存放必须有固定的货位。 (2)药品的摆放应有利于调配，按药理作用、剂型系统分
不严格执行操作规程及工作制度
（1）不执行查对制度 药师调剂处方时须做到“四查十对”。 “四查十对”内容： 查处方，对科别、姓名、年龄； 查药品，对药名、剂型、规格、数量； 查配伍禁忌，对药品性状、用法用量； 查用药合理性，对临床诊断。
（2）不严格执行交接班制度
责任心不强
（1）不严格审查处方，见方就发药。 （2）处方书写不规则，潦草又不问清楚，凭印象发药， 估计发药，最后发错药。 （3）发药时凭经验，颜色大小相似，摆放相邻， （4）不经医生同意，随意更改处方发药。 （5）把不良情绪带到工作中，发药时，思想不集中。
1.打印机故障引起 打印字体太淡或模 糊不清。 2.收费处重新录入 处方出错，后台清 单、电脑与处方不 符。
药品的原因
1.药名相似 2.同名不同厂 家 3.有效成分相 同，剂型不同 4.包装相似 5.一品多规 6.包装变化 7.拆零后药品 不易分辨
差错原因
环境的原因 药师的原因
1.相似药品放在相近处 2.场地及药架限制，药品 摆放过密 3.两边调剂台的药品摆放 位置不一致 4.药品在药架上摆放位置 发生改变时，药师仍习惯 从这个位置取药 5.开放的窗口，环境过于 吵闹
医生处方正确,患者执行医嘱错误，导致患者用 药差错。
用药差错监测
医生处方差错，主要通过药师审核来监测。 药师调配处方差错，主要通过药师双人复核来 监测。 护士执行医嘱，主要通过护士双人核对制来监 测。 患者执行医嘱错误，主要通过医生和药师加强 对患者用药指导来减少患者用药差错。
调剂差错主要包括：