药品调配差错的预防
药品差错事故紧急预案
一、目的为保障患者用药安全，提高医疗服务质量，降低药品差错事故发生率，确保医院正常医疗秩序，特制定本预案。
二、适用范围本预案适用于我院所有药品差错事故的预防和处理。
三、组织机构成立药品差错事故紧急处理领导小组，负责药品差错事故的预防、处理和调查。
组长：院长副组长：副院长成员：药剂科、医务科、护理部、质控科、人事科、保卫科等部门负责人四、预防措施1. 加强药品管理，严格执行药品采购、验收、储存、调配、发放等环节的管理制度。
2. 定期对药品进行盘点，确保药品数量准确、质量合格。
3. 对药品进行分类管理，按照药品性质、用途、有效期等进行分类存放。
4. 加强对药品的标识管理，确保药品标签清晰、准确。
5. 对药品调剂人员进行专业培训，提高其业务水平和责任意识。
6. 实施药品电子追溯系统，实现药品来源可追溯、去向可查询。
7. 建立药品差错事故报告制度，鼓励员工及时报告药品差错事故。
五、事故处理流程1. 发生药品差错事故后，立即启动应急预案，采取有效措施控制事态发展。
2. 药剂科负责人组织相关人员迅速开展调查，核实事故原因。
3. 对患者进行救治，确保患者安全。
4. 向药品差错事故紧急处理领导小组报告事故情况，并提出处理建议。
5. 药剂科负责人组织相关人员对事故原因进行分析，制定整改措施。
6. 对责任人进行严肃处理，确保类似事故不再发生。
六、事故调查与处理1. 调查组对事故原因进行调查，包括药品质量、人员操作、设备设施等方面。
2. 对事故责任进行认定，依据相关法律法规和医院规章制度进行处理。
3. 对事故责任人的处理包括：通报批评、经济处罚、停职检查、降职降级、解除劳动合同等。
4. 对事故处理结果进行公示，接受社会监督。
七、整改措施1. 针对事故原因，制定整改措施，防止类似事故再次发生。
2. 加强药品质量管理，确保药品质量合格。
3. 优化药品调配流程，提高工作效率。
4. 加强对药品调剂人员的培训，提高其业务水平和责任意识。
药品调剂差错管理制度(5篇)
药品调剂差错管理制度1.药品调剂差错是指在处方调剂过程中发生的过失或错误，并给正常工作、药品管理或患者造成不良影响或损害的行为。
2.药品调剂差错主要包括调配时产生的药品品种、规格、数量差错，用法用量错误，调配药品质量不合格(发霉变质等)，调配药品存在配伍禁忌(包括十八反、十九畏)。
3.药品调剂差错的当事人，在获知差错发生后，必须立即核对相关的处方和药品，查找取药者，并立即向所在部门负责人报告。
发现差错非当事人有义务立即通知当事人并向负责人报告。
4.差错发生后要积极处理，对药品进行重新核对调配，保证患者服下正确的药物。
如患者已服下差错药物并产生不良影响，应请求医生帮助，积极治疗。
5.药房设专人负责汇集差错事故，对发生差错事故的原因、情节及后果要进行具体分析，定期____讨论、分析、找出发生差错事故的原因和性质，从中吸取教训，制定预防措施，如引导和鼓励药剂人员继续教育，修改不合理的操作规程。
6.对差错当事人应根据差错程度，对患者的影响进行处罚，并且列入工作质量考核内容。
药品调剂差错管理制度（2）药品调剂是指根据医嘱和患者病情，从药房等地点提取药物，并配制和分发给患者的过程。
在药品调剂过程中，存在着一定的差错风险，例如配错药品、剂量错误、配药延误等等，这些差错可能导致患者的药物治疗效果不理想，甚至对患者的健康造成不良的影响。
为了减少药品调剂的差错，保障患者用药的安全性和有效性，医疗机构需要建立药品调剂差错管理制度，并制定相应的管理措施和流程。
本文主要就药品调剂差错管理制度进行详细阐述。
一、药品调剂差错管理制度的目的和意义药品调剂差错管理制度的目的是有效减少药品调剂过程中的差错，并在发生差错时及时纠正，保障患者用药的安全和有效。
药品调剂差错管理制度的意义主要体现在以下方面：1. 提高患者用药的安全性。
通过建立差错管理制度，可以规范药品调剂工作流程和环节，减少人为差错因素。
及时纠正和处理差错可以防止患者因用药错误而产生的不良反应和其他风险。
药品调剂差错管理制度（五篇）
药品调剂差错管理制度为提高调剂部门科学管理水平，保障患者用药安全，根据《医疗机构药事管理规定》、《处方管理办法》和《医疗事故处理条例》，特制定本制度。
1.药品调剂差错是指在处方调剂过程中发生的违反操作规程的行为或过失错误，并给正常工作、药品管理或患者造成不良影响或损害后果的情节较轻的行为；事故为已造成患者人身损害等不良后果的不良行为。
2.药品调剂差错可分为内部差错和发出差错：⑴内部差错：在药品调剂过程中发生的，被本人或科内其他人员发现后，及时更正，未发生无法纠正的情况或药已发出而在患者未使用前追回的；⑵发出差错包括以下情况：①外部发现的发错药、错量(少发、多发、漏发)、发错患者、配伍禁忌(包括“十八反、十九畏”)和过期变质，不论患者使用与否，或内部发现而患者已用药的(未造成事故)；②分装药品。
商品标签与内装药品不符的；数量不对而发给患者的；③计价或审核错误，造成患者或医院经济损失的。
3.差错事故分级判定标准：⑴事故：配、发错药品，已用于患者，造成人身损害的。
⑵严重差错：①配、发错药品，已用于患者，未造成人身损害的；②药品过期失效、发霉、变质者，已发用于患者，未造成人身损害的；③分装药品错误，已发用于患者，未造成人身损害的。
⑶一般差错：①配、发错药品，及时发现追回而未用于患者的；②不按处方发药，多发或少发，经查出的；③违反相关制度、规范、常规等，未造成严重后果的。
4.调剂差错的预防。
调剂处方严格遵循处方管理办法、岗位操作规程及“药品调配差错防范预案”。
5.调剂差错的报告及处理⑴药品调剂差错的当事人，在获知差错发生后，必须立即核对相关的处方和药品，查找取药者，并立即向所在部门负责人报告。
发现调剂差错的非当事人有义务立即通知当事人并向负责人报告。
⑵部门负责人必须及时调查并填写《差错事故登记表》，一般差错每月汇总上报科主任，严重差错立即报告科主任，造成事故的立即报告科主任并按医院有关规定上报主管部门。
⑶部门负责人根据差错的严重程度，采取相应的处理措施。
药品调配中常见差错与防范措施
药品调配中常见差错与防范措施药品调配中常见差错与防范措施在药品调剂工作中，调剂误差是不可避免的。
这些误差往往影响着患者的健康和治疗效果，甚至会对患者的生命造成威胁。
因此，深入了解药品调剂中的常见差错和防范措施是至关重要的。
本文将从类别划分的角度深入探讨药品调配中常见差错和防范措施。
一、配方差错配方差错是药品调剂中最常见的错误之一，主要是由于处方医师不准确的医嘱或者调剂时不仔细等因素造成的。
以西药为例，常见的配方差错有：药品遗漏、用药剂量错误、药物重名或近似名混淆等。
防范措施包括：处方医师要准确详细地填写药品名称、用量、频次和疗程等信息，调剂人员要认真对照处方医师开的医嘱，避免漏配或配错药品；调剂过程中要严格控制用药剂量，药品重名或近似名混淆时要认真核对。
二、药品相互作用误差药品相互作用误差是指药品之间产生不良反应的错误，这种错误会导致治疗效果不佳甚至危及患者的生命安全。
防范措施包括：调剂人员要认真了解药品相互作用的知识，对于发现可能存在的药品相互作用，应及时通知处方医师；在调剂过程中要仔细核对患者的已用药品清单，避免可能产生的不良药物相互作用。
三、药品保存差错药品保存差错是药品调剂过程中容易发生的错误，这类错误可能导致药品失效或变质，增加患者的治疗成本。
防范措施包括：调剂人员要认真了解各种药品的保存条件，妥善保存药品，注意防潮、防晒、防震等；定期检查药品的保质期，严格按照规定处理即将失效或过期的药品，避免使用过期药品。
四、调剂程序差错调剂程序差错包括药品调剂的每一个流程，每一个流程的差错都可能导致患者的健康受到损害。
防范措施包括：调剂人员要严格按照操作规程操作，不违反程序；认真审核药品调配记录和其他相关文件，做好药品调配的记录和备份。
五、沟通不畅造成的误差在药品调配工作中，由于沟通不畅，可能导致患者的药品调剂出错。
防范措施包括：调剂人员与处方医师要建立良好的沟通机制，及时反馈调配情况、药品调剂中的问题和建议等；与患者之间也要加强沟通，能够深入了解患者的病情、用药情况和其他情况，确保药品调配的准确性和安全性。
药品调配中常见差错与防范措施
药品调配中常见差错与防范措施
药品调配是医院、药店等医疗机构中最基本的工作之一。
它是根据医生的处方，按照一定的比例和方式，将药品配制成合适的剂量和剂型，以供病人使用。
然而，由于人为因素或系统错误等原因，药品调配常常出现差错。
这些差错可能会给病人的健康造成威胁，因此加强药品调配中的质量控制非常重要。
以下是药品调配中常见的差错和防范措施：
1. 剂量错误：调配时未按照医生处方中的剂量正确操作，造成用药过量或不足。
防范措施是在调配前，严格核对处方的剂量，避免误操作。
2. 药品混淆：将药品混淆，调配出错误的药物。
防范措施是在调配前，将所有的药品按照处方一一核对，避免混淆。
3. 配制错误：将药品配制错误，造成药效降低或失去药效。
防范措施是在调配前，严格按照配方操作，避免配制错误。
4. 污染：药品在调配过程中受到污染，导致其质量下降。
防范措施是严格按照操作规程进行调配，保证操作环境清洁卫生。
5. 标签错误：将药品标签贴错，给病人用药带来困扰。
防范措施是在调配后，再次核对药品标签是否正确。
总的来说，药品调配是一项需要高度重视的工作。
医疗机构应该建立健全的质量控制体系，保证药品调配的质量和安全。
同时，药剂师和相关工作人员也应该严格按照工作流程进行操作，提高工作精细
度，避免常见的差错。
医院药品调配差错事故预防管理制度
医院药品调配差错事故预防管理制度一、引言医院药品调配是医院药学部门的一项重要工作，关系到患者的用药安全和医院的声誉。
然而，由于人为因素和系统问题，药品调配差错事故时有发生。
为了预防和控制药品调配差错事故的发生，确保患者用药的安全性和有效性，提高医院药品管理的质量，特制定该管理制度。
二、目的为了规范医院药品调配工作，预防和控制药品调配差错事故的发生，提高患者用药安全性和治疗效果，制定本预防管理制度。
三、适用范围本管理制度适用于医院药学部门的药品调配工作。
四、工作原则和要求1.依法依规：药品调配工作必须严格按照国家相关法律法规和医院规章制度进行，不得违规操作。
2.责任明确：明确药学部门、药师的责任与义务，各岗位应履行相应的责任，做好药品调配的各项工作。
3.系统规范：建立完善的药品调配管理系统，确保每一步操作都得到规范化的执行。
4.培训管理：定期组织药学部门人员进行培训，提高人员的药物知识、操作技能和安全意识。
5.记录完整：对每一次药品调配工作都要进行完整的记录，包括药品名称、数量、供应商等信息，以备查档。
6.信息交流：加强与医生、护士等医护人员的沟通和协作，及时了解患者的药物情况，确保准确调配所需药品。
7.严禁私自调配：不得擅自更改医嘱、拆分药品包装或调换药品等行为，确保患者用药的精确性。
8.持续改进：根据工作中发现的问题和差错，及时总结经验教训，改进工作方式和流程，提高工作效率和质量。
五、工作内容1.药品采购管理（1）根据医院需求和患者床位情况，合理确定药品采购数量和种类，确保患者药物需求的满足。
（2）与供应商建立良好的合作关系，保证药品质量和供应的可靠性。
（3）对到货药品进行质量检验和验收，确保无质量问题的药品进入调配环节。
2.药品调配流程（1）药师按照医嘱和临床用药指南，准确计算和计量所需药品。
（3）药品调配过程中，严禁与其他药品混淆，确保每一瓶药品都能准确配制。
3.药品存储和配送（1）药品存储要按照药品特性进行分门别类，分类存放。
药品调配差错因素分析与防范
通心络胶囊与参松养心胶囊
少患者取药等候时间 。⑥建立差错登记 制度 ，差错登记一 方面
氯沙坦钾片与氯沙坦钾氢氯噻嗪片
是对医师处方差错 的登记 ，另一方面是对药剂人员调 配和发药
作者简介 ：李翠先，女，本科 ，主管药师。
的差 错 登 记 。
基层医学论坛 ２０１４年 １２月第 １８卷 第 ３５期
头 孢 克 洛 颗 粒 与头 孢 克 洛缓 释 片
２．２ 客观原 因
胶 体果 胶铋胶囊 与胶 体果胶铋 颗粒
２．２．１ 有些药 品的外包装 、标 签相似 ：同一 生产企业 的不
阿德福 韦酯片与阿德 福韦酯胶囊
同药 品或相 同药 品的不同规格采用相似 的包装 ，在药架上摆放
双氯芬 酸钠 胶囊 与双氯芬酸钠 缓释片
格华止（盐酸二 甲双胍片 ）与蒙诺 （福辛普利钠片 ）
用药 、发放 ，以及药 品的及 时补充 、摆放 ，稍不 留神 ，失误差错就
脑 心 通 胶 囊 与 心 脑 宁 胶 囊
会发生 。药品调配 的准确 、及 时在一定 程度 上体现 了医院的整
１．６ 错 发患者 ：错发 患者主要发生在 两个 不 同的人却有
１．２ 药 品规格差错 ：
２．１．２ 缺 乏扎实 的药学理论 基础 部 分药学人 员不 注意
美 托洛尔缓 释片 ４７．５ ｍｇ ９５ ｍｇ
业务 学习和知识更新 ，对新 药的有关 知识 了解 不够 ，均可造成
氯 吡格 雷片 ２０ｍｇ ７５ｍｇ
配药 差 错 。
阿托伐他 汀钙片 １０ｍｇ ２０ｍｇ 普伐他 汀钠 片 １０ｍｇ ４０ｍｇ
药 品调配差错 因素分析与防范
李翠 先
调剂差错的分析
调剂差错的分析药品调剂差错是医院常见差错问题之一，这一问题不仅会直接影响患者用药治疗效果和安全性，同时还会影响医院的声誉和形象，因此，就需要医院全面分析药品调剂差错发生原因，并根据原因探寻有效的措施预防药品调剂差错的发生，才能提升药品调剂质量和促进医院可持续发展。
一、药品调剂差错发生原因分析1.1药师方面原因不少药师业务能力不足，在药品调剂过程中，不能熟练掌握医院配备药品的剂型、位置、别名、用法用量等，再加上其工作责任心不强或工作时注意力不集中，未严格进行审方和核对药物，便易导致其发生药品调剂差错。
1.2医师方面原因不少医师药品处方书写潦草或处方书写不规范，易导致药师在给患者发药过程中出现药物名称、数量、剂量、规格、用法用量等与处方不符的药品调剂差错问题。
1.3药品因素不少药品名称相同，但剂型剂量不同，在发药过程中，若发药人员不仔细核对，极易发生药品调剂差错问题，如布地奈德吸入剂与布地奈德喷雾剂、益比奥针有4000IU和10000IU不同的剂量等，还有不少药品发音类似，但药品类型完全不同，不仔细核对也易发生调剂差错，如血塞通和血栓通、压氏达和雅施达、氯丙嗪和异丙嗪等。
另外，还有不少药品包装、颜色和标签均较为相似，也易导致发药人员调剂出错，如安博维和安博诺、彼压洛和彼洛平等。
1.4其他原因药师工作量过大，忙中出错，也易导致药品调剂差错事件发生。
另外，药房环境不佳，存在较大的噪声干扰，也易导致药品调剂出错。
二、药品调剂差错防范措施2.1加强药师业务能力培训与职业教育药师是药品调剂的主要执行者，其业务能力的高低直接影响着药品调剂质量，因此，医院就需加强药师业务能力培训，定期组织药师参加药学相关的知识和技能培训，并引导其在工作之余积极进行业务相关知识学习和继续教育，不断学习药学相关的新知识和新技术，使其业务能力不断增加，不仅能在药品审方过程中做到游刃有余，还能全面掌握同类药物的特点、区别以及医院配备药品的剂型、剂量、别名等。
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药品调剂差错事故的预防和处理
4.改进措施
（1）为杜绝再次发生类似差错提出具体建议。 （2）室负责人应修订工作流程，以利于防止或减少类似
差错的发生。 （3）室负责人应将所发生的重要差错向医疗机构管理部
门报告，由医疗机构管理部门协调相关科室，共同杜 绝重要差错的发生。 （4）当事人应当端正态度、接受教训，以利改进。
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药品调剂差错事故的预防和处理
出现差错后患者投诉的处理
（1）选择合适的地点 如果投诉即时发生，则要尽快将患者带离现场，以减缓、
转移患者的情绪和注意力，以免造成对其他服务对象 的影响。 （２）选择合适的人员 一般性的投诉，可有主管或同事接待。接待投诉的人必 须有亲和力，要善于沟通，要有一定的经验。
配方及发药差错。 (4)对理解服药标签有困难的患者或老年人，需耐心仔细地说明用法
并辅以服药标签。 (5)在咨询服务中确认患者/家属已了解用药方法。
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药品调剂差错事故的预防和处理
制定明确的防范措施
（1）制定并公示标准ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ操作规程，有助于提醒工作人员在工作中注意操作 要点。
（2)及时让工作人员掌握新药的信息。 （3）发生差错后，及时召开讨论会，分析和检查出现差错的原因和改进意
3 责任心不强
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药品调剂差错事故的预防和处理
药品调剂差错事故的预防
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药品调剂差错事故的预防和处理
药师在调配药品的过程中，必须做到将正确的药物和准确的数量 发给相应的患者。每个工作人员必须掌握必要的预防措施以减少 和预防调配差错的发生。为减少或预防差错，需遵守下列规则。
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药品调剂差错事故的预防和处理
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谢谢
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药师的原因
责任心不强
业务不熟练
审方出错误
注意力不集中
习惯性思维
身体原因
情绪原因
调配被打断
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药品调剂差错事故的预防和处理
（1）处方中容易混淆的药名是造成处方差错的主要原因:把安定片发安坦片， 阿拉明发可拉明，氢化可的松发成氢化泼尼松，他巴唑发成地巴唑，血凝酶 发成凝血酶 （2）剂量不清，把小剂量25mg阿斯匹林发成0.5阿斯匹林。 （3）用药途径不清，舌下含服的，写成口服给药等等。
药品调剂差错事故的预 防和处理
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药品调剂差错事故的预防和处理
用药差错的界定
（1）由于医生处方差错，而药师没有审核出来，导致的 患者用药差错。
（2）医生处方正确，药师调配处方差错导致患者用药差 错。
(3)医生处方正确，护士执行医嘱错误，导致患者用药差 错。
(4)医生处方正确,患者执行医嘱错误，导致患者用药差
2 不（严2格）执不行严操格作规执程行及交工接作班制度制度
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药品调剂差错事故的预防和处理
（1）不严格审查处方，见方就发药 （2）处方书写不规则，潦草又不问清楚，凭印象发药，估计发药，最后发 错药。 （3）发药时凭经验，颜色大小相似，摆放相邻， （4）不经医生同意，随意更改处方发药。 （5）把不良情绪带到工作中，发药时，思想不集中
错。
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药品调剂差错事故的预防和处理
用药差错监测
（1）医生处方差错，主要通过药师审核来监测。 （2）药师调配处方差错，主要通过药师双人复
核来监测。 （3）护士执行医嘱，主要通过护士双人核对制
来监测。 （4）患者执行医嘱错误，主要通过医生和药师
加强对患者用药指导来减少患者用药差错。
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处方调配差错的原因
见，杜绝类似差错再次发生。 （4）合理安排人力资源，减少由于疲劳而导致的差错。
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药品调剂差错事故的预防和处理
药品调剂差错事故的处理
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药品调剂差错事故的预防和处理
1.发现调配差错发生后必须立即向室负责人报告，并由 室负责人向科主任报告。室负责人应调查差错发生经 过及原因，分析可能出现的危害程度和处理结果。
(6)增加高危药品摆放标示，避免调配差错。 (7)每月检查药品效期，做到先进先出，近期先
出的原则。
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药品调剂差错事故的预防
配方
(1)配方前先读懂处方上所有药品的名称、规格和数量，有疑问时
不要凭空猜测，可咨询上级药师或电话联系处方医师。 (2)配齐一张处方的药品后再取下一张处方，以免发生混淆。 (3)贴服药标签时再次与处方逐一核对。 (4)如果核对人发现调配错误，应将药品退回配方人，并提醒配方人
2.立即同患者或护士取得联系，根据差错后果的严重程 度，分别采取相应的救助措施，如请相关医师帮助救 治、到病房或患者家中更换、致歉、随访，取得谅解。
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3.应进行彻底的调查并向科主任提交一份”药品调配差 错报告”，该报告应包括以下内容：
（1）差错的事实； （2）药房是如何发现该差错的； （3）确认差错发生的过程细节； （4）经调查确认导致差错发生的原因； （5）事后对患者的处理； （6）对杜绝再次发生该类差错的建议； （7）该处方的复印件。
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（３）接待的举止行为要点 第一是尊重，第二是微笑。必要时沏上一杯茶。
举止端庄，行为大方。 （４）用适当的方式和语言 可以采用换位思考的方式。 （５）证据 注意保存有形的证据
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药品调剂差错事故的预防和处理
总之；药剂人员要有社会主义药学道德情操 对工作 ，对事业极端负责，药学服务的对象是人，各项工 作都直接或间接与病人健康状况，甚至与其生命息 息相关。这就要求每个药学人员在工作中必须严肃 认真，细致谨慎，准确无误，严格执行法律法规， 规章制度和技术操作规程.要做到对工作，对事业 极端负责，对患者极端热情，对生活充满信心，对 人民健康充满责任心和同情心。同事之间精诚团结 ，紧密协作。只有这样，才能杜绝差错的出现。
药品贮存
(1)各药房的药品存放必须有固定的货位。
(2)药品的摆放应有利于调配，按药理作用、剂型系统分 类;
(3)只允许受过训练并被授权的人员往药架上摆放药品，
确保药品与药架上的标签严格对应;
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(5)在易发生差错的药品摆放位置上，可加贴醒 目的警示标签，以便药师配方时注意。
（4处 ）服方药时调间配不对差，错长效的缓原释口因服药写成一天3次口服
1 业务技术不熟，出现调配处方差错
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（1）不执行查对制度
药师调剂处方时须做到“四查十对”。 “四查十对”内容： 查处方，对科别、姓名、年龄； 查药品，对药名、剂型、规格、数量； 查配伍禁忌，对药品性状、用法用量； 查用药合理性，对临床诊断。
注意。
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药品调剂差错事故的预 防
四查十对
科别 姓名 年龄
药名 剂型 规格 数量
药品性状 用法用量
临床诊断
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发药
（1）认真审方，严格执行四查十对 (2)确认患者的身份，以确保药品发给相应的患者。 (3)对照处方逐一向患者交代每种药的使用方法，可帮助发现并纠正