处方药品调配差错的预防与处理措施分析
医院药品调配差错的预防和处理
药师在调配药品的过程中，必须做到将正确的药物和准确的数量发给相应的患者。
每个工作人员必须掌握必要的预防措施以减少和预防调配差错的发生。
为减少或预防差错，需遵守下列规则：1、药品贮存(1) 药品的摆放应有利于调配，可以按字母顺序或药理作用系统分类；(2) 只允许受过训练并被授权的人员往药架上摆放药品，确保药品与药架上的标签 (标有药名及规格) 严格对应；(3) 不同规格的药品分开摆放；(4) 包装相似或读音相似的药品分开摆放；(5) 在易发生差错的药品摆放位置上，可加贴醒目的警示标签，以便药师配方师注意。
2、配方(1) 配方时先读懂处方上所有药品的名称、规格和数量，有疑问时可咨询上级药师或电话联系处方医师(2) 配齐一张处方的药品后再取下一张处方，以免发生混淆。
(3) 贴服药标签时再次与处方逐一核对。
(4) 如果核对人发现调配错误，应将药品退回配方人，并提醒配方人注意。
3、发药(1) 确认患者的身份，以确保药品发给相应的患者。
(2) 对照处方逐一向患者交待每种药的使用方法，可帮助发现并纠正配方及发药差错。
(3) 对理解服药标签有困难的患者或老年人，需耐心仔细地说明用法并辅以服药标签。
(4) 在咨询服务中确认患者、家属已了解用药方法。
4、药房管理的有效措施(1) 制订并公示标准调配操作规程，有助于提醒工作人员在工作中注意操作要点：(2) 保证轮流值班人员的数量，减少由于疲劳而导致的调配差错；(3) 及时让工作人员掌握药房中新药的信息；(4) 发生差错后，分析和检讨出现差错的原因，及时让所有工作人员了解如何避免发生类似差错；(5) 定期召开工作人员会议，接受关于差错隐患的反馈意见，讨论提出改进建议。
(6) 合理安排人力资源，工作高峰时适当增加调配人员。
管理工作应安排在非高峰时间。
药房调剂工作中常见差错及防范措施
药房调剂工作中常见差错及防范措施摘要：医院药品调剂是医院药学工作重要组成部分，调剂工作质量的优劣直接影响到医院医疗质量的高低，药品调剂差错目前已经成为引起医疗纠纷的重要因素。
对药房在配方和调剂中出现的差错进行了总结，以便在以后的工作中提高警惕，防止差错再次发生。
关键词：药房；调剂差错；防范措施一、常见药品调剂差错原因分析1.1处方不规范有些医生的处方书写潦草，对于药品的名称、规格以及用法用量等未严格按照规定书写，或是粗心将药物的剂量、剂型、给药途径、给药次数以及浓度等写错，造成调剂差错。
有研究资料显示，医生处方书写错误导致的药品调剂差错占总数的22％左右，而药房工作人员在遇到不易辨认的处方时，并未及时与医生进行沟通，而是凭猜测或习惯发药，容易导致差错发生。
1.2药房工作人员责任心不强在进行药品调剂工作中，部分工作人员未严格按照“四查十对”进行，仅仅是凭印象或感觉进行药品调剂。
近年来新药物不断引入，药品种类繁多，名目复杂，如果不能熟练掌握各类药品的名称、规格、剂型以及用法用量等内容，又未做好核对工作，就容易引发工作差错。
主要包括：①药品名称相近，部分药品的通用名和商品名相近，容易拿错；②药品外包装相似，部分药品的外包装颜色、式样和形状几乎一致，例如倍他乐克及硫酸特布他林片；③药品剂型差错；④药品规格及剂量差错；⑤药品数量差错；⑥药品发放对象错误；⑦药物用法差错，药房工作人员在发放药物时未向患者说明药品的用法用量，或处方上书写字迹潦草，导致药师凭经验进行说明；⑧发放不合格药品，例如药物超过有效期或将超出有效期等。
1.3药房工作人员专业知识缺乏药房调剂工作是一项专业技能要求很强的工作，要求调剂人员必须要有专业的药学知识，且熟练掌握各种药品的摆放位置、基本用药方法等。
部分调剂人员存在专业知识缺乏的情况，尤其是缺乏临床药学知识和基础临床知识，对于医生处方用药方法的合理性不能做出准确判断，一旦处方中存在剂型、用法用量以及配伍不当问题，就容易导致差错的发生。
药品调剂差错管理制度范本（4篇）
药品调剂差错管理制度范本管理应急预案差错事故重要的是树立“预防为主”、“安全第一”的思想，增强责任心，增加医疗道德的观念。
其次要严格遵守《药品管理法》的规定，认真执行有关规章和制度，实行岗位责任制。
在处方调配上应执行四查十对。
如发现药品调剂差错，按以下程序报告和处理：1.发现调配差错发生后必须立即向室负责人报告，并由室负责人向科主任报告。
室负责人应调查差错发生经过及原因，分析可能出现的危害程度和处理结果。
2.立即同患者或护士取得联系，根据差错后果的严重程度，分别采取相应的救助措施，如请相关医师帮助救治、到病房或患者家中更换、致歉、随访，取得谅解。
3.应进行彻底的调查并向科主任提交一份”药品调配差错报告”，该报告应包括以下内容：(1)差错的事实；(2)药房是如何发现该差错的；(3)确认差错发生的过程细节；(4)经调查确认导致差错发生的原因；(5)事后对患者的处理；(6)对杜绝再次发生该类差错的建议；(7)该处方的复印件。
4.改进措施(1)室负责人应修订工作流程，以利于防止或减少类似差错的发生。
(2)室负责人应将所发生的重要差错向医疗机构管理部门报告，由医疗机构管理部门协调相关科室，共同杜绝重要差错的发生。
(3)当事人应当端正态度、接受教训，以利改进。
滑县人民医院____年____月____号药品调剂差错管理制度范本（2）药品调剂是医院药房工作的重要环节之一，而药品调剂中可能存在的差错可能给患者的用药安全带来严重的威胁。
因此，建立一套药品调剂差错管理制度，对保障患者用药安全起到重要的作用。
下面将分析药品调剂差错管理制度的重要性，并提出一份不含上述分段语句的制度范文。
一、药品调剂差错管理制度的重要性药品调剂差错管理制度的建立对保障患者的用药安全具有重要的作用，具体体现在以下几个方面：1. 防止患者的错用药品：药品调剂环节是患者取药的最后一道关卡，如果药品调剂中出现差错，可能导致患者错误使用药品。
建立药品调剂差错管理制度，可以通过细化流程、标准化操作等措施，降低患者的错用药品的风险。
药房处方调剂差错原因分析及对策
集 中， 调剂时说闲话 等。调配处方 时没有按 审方 一配药 一
核 对 一发药 过 程 严 格 执 行 。 发 药 时 末 进 行 交 代 或 未 交
代 清楚 ， 使病人 在用 法用 量上 出现 错误 。药 房工作 量 大 ．
淆 的 同类 药 品 尽 量 分 处 摆 放 ０ 。对 零 散 药 品 放 在 专 门 的
似． 如丹参与 曲克芦 丁 ， 安痛 定与 硫酸庆 大霉 素 等。还有
某 些 药 品药 名 相 近作 用 各 异 ， 欣 然 （ 苯 地 平 缓 释 片 ） 如 硝 与
欣康 （ 硝酸 异山梨酯 片） 丽珠得乐 （ 单 ， 枸橼酸铋钾胶囊 ） 与 丽珠肠 乐（ 口服双歧杆 菌活菌制剂 ） 磺胺 嘧啶 （ ， 抗菌 药） 与 乙胺 嘧啶（ 疾药 ） 等 调 剂人 员稍 有疏忽 就有 可能 出 抗 等
１４ ５０
Ｖ １ １ Ｎ ． ｏ ２ ｏ８ ．
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・
短 篇 报 道 与 案例 分析 ・
药 房 处 方 调 剂差 错 原 因分 析及 对 策
王 葵
（ 北 省 赤 壁 市 人 民医 院 药 剂科 ， 北 湖 湖 赤壁 ４ ７０ ） ３３ ０
现 调 剂 差 错 ， 患 者 带 来 严 重 后 果 。药 品 摆 放 不 合 理 ， 给 处 方 与非 处 方 药 、 服 与 外 用 药 、 名 或 包 装 相 似 未 彻 底 分 内 药
带标签盒中 ， 次发 放零散 药 品时必 须逐 个查看 ， 每 以保证
准 确 无 误 。 ２ ４ 加 强 处 方 质 量 管 理 ， 促 使 用 电子 处 方 门诊 处 方应 ． 督
药品调剂差错管理制度(3篇)
药品调剂差错管理制度1.药品调剂差错是指在处方调剂过程中发生的过失或错误，并给正常工作、药品管理或患者造成不良影响或损害的行为。
2.药品调剂差错主要包括调配时产生的药品品种、规格、数量差错，用法用量错误，调配药品质量不合格(发霉变质等)，调配药品存在配伍禁忌(包括十八反、十九畏)。
3.药品调剂差错的当事人，在获知差错发生后，必须立即核对相关的处方和药品，查找取药者，并立即向所在部门负责人报告。
发现差错非当事人有义务立即通知当事人并向负责人报告。
4.差错发生后要积极处理，对药品进行重新核对调配，保证患者服下正确的药物。
如患者已服下差错药物并产生不良影响，应请求医生帮助，积极治疗。
5.药房设专人负责汇集差错事故，对发生差错事故的原因、情节及后果要进行具体分析，定期____讨论、分析、找出发生差错事故的原因和性质，从中吸取教训，制定预防措施，如引导和鼓励药剂人员继续教育，修改不合理的操作规程。
6.对差错当事人应根据差错程度，对患者的影响进行处罚，并且列入工作质量考核内容。
药品调剂差错管理制度（2）是指医疗机构为避免和纠正药品调剂过程中的差错而制定的一套管理制度。
药品调剂是指将医生开具的处方药品按照规定进行配药、配液、配制、包装等工作。
药品调剂环节的差错可能会导致患者用药错误、药物相互作用、药物丢失等问题，甚至危及患者的生命健康。
药品调剂差错管理制度的主要内容包括以下几个方面：1. 药品调剂规范：明确药品调剂的操作规范和流程，包括药品配药、配液、配制、包装等环节的操作要求，以确保药品调剂的安全性和准确性。
2. 工作人员培训：对从事药品调剂工作的人员进行专业技能培训，提高他们的药物知识水平和操作技术，增强他们的责任意识和安全意识。
3. 药物质量控制：建立药物质量控制系统，对药品调剂过程中所用药物进行严格的质量检查和质量控制，确保药物的质量符合标准要求。
4. 差错上报与追踪：建立差错上报机制，鼓励工作人员发现和报告药品调剂过程中的差错，及时追踪差错原因和后果，并采取相应的纠正措施。
处方调配差错的防范与处理(可打印修改)
处方调配差错的防范与处理 一、处方调配差错的防范 (一)处方差错的表现 处方差错的内容包括：①药品名称出现差错;②药品调剂或剂量差错;③药品与其适应证不符;④剂型或给药途径差错;⑤给药时间差错;⑥疗程差错;⑦药物配伍有禁忌;⑧药品标识差错如贴错瓶签、错写药袋及其他。
(二)出现差错的原因 引起处方差错的因素有：①调配工作时精神不集中或业务不熟练;②选择药品错误;③处方辨认不清;④缩写不规范;⑤药品名称相似;⑥药品外观相似;⑦分装;⑧稀释;⑨标签;⑩其他。
(三)差错的防范和处理 1在调配处方过程中严格遵守有关法律、法规以及医疗单位有关医疗行为的各项规定 2?严格执行有关处方调配各项管理及工作制度，熟知工作程序及工作职责 3?建立“差错、行为过失或事故”登记(时间、地点、差错或事故内容与性质、原因、后果、处理结果及责任人等)，对差错及时处理，严重者及时报告。
4.建立首问负责制。
无论所发生的差错是否与己有关,第一个接到患者询问、投诉的药师必须负责接待患者或其家属，就有关问题进行耐心细致的解答，并立即处理或向上级药师报告 5.为减少和预防差错的发生，需遵守下列规则。
二、调配差错的应对原则和报告制度 1. 报告制度 所有调配差错必须及时向部门负责人报告 2.差错的处理应遵循下列步骤。
(1)建立本单位的差错处理预案。
(2)当患者或护士反映药品差错时，必须立即核对相关的处方和药品;如果是发错了药品或发错患者，药师应立即按照本单位的差错预案迅速处理并上报部门负责人。
(3)根据差错后果的严重程度，分别采取救助措施，如请相关的医师帮助救治或治疗，到病房或患者家中更换药品，致歉、随访，取得谅解。
(4)若遇到患者自己用药不当、请求帮助，应积极提供救助指导，并提供用药教育。
3.调配差错的调查 进行彻底的调查并向药房主任或药店经理提交一份“药品调配差错报告”，报告应涵盖以下内容。
(1)差错的事实。
(2)发现差错的经过。
门诊药房差错原因分析及防范措施
门诊药房差错原因分析及防范措施门诊药房是医院的重要组成部分，负责门诊患者的药品供应和药学服务。
然而，在日常工作中，门诊药房难免会出现差错，这些差错可能会对患者的治疗效果和生命安全产生严重影响。
为了提高门诊药房的工作质量，减少差错的发生，本文将对门诊药房差错原因进行分析，并提出相应的防范措施。
一、门诊药房差错原因分析1. 人员因素（1）药师素质参差不齐：部分药师专业知识不扎实、实践经验不足，对药品的适应症、剂量、用法、不良反应等掌握不熟练，容易导致发错药、剂量错误等问题。
（2）药师工作压力大：门诊药房工作量大，药师面临高强度的工作压力，容易导致疲劳、注意力不集中，从而增加差错发生的风险。
（3）沟通不畅：药师与医生、护士之间的沟通不充分，可能导致药物用法、用量等方面的误解。
2. 药品因素（1）药品名称相似：部分药品名称相似，容易混淆。
如“阿莫西林”和“阿莫替林”、“异烟肼”和“利福平”等。
（2）药品包装相似：部分药品的包装相似，容易造成视觉上的误判。
（3）药品质量问题：药品质量不稳定，可能导致疗效不佳或不良反应。
3. 制度因素（1）管理制度不健全：部分医院门诊药房的管理制度不完善，缺乏对药师工作的监督和考核。
（2）工作流程不规范：门诊药房的工作流程不规范，可能导致药师在药品调配、发放等环节出现差错。
4. 环境因素（1）药房环境嘈杂：门诊药房环境嘈杂，容易影响药师的工作专注度。
（2）药房面积不足：药房面积不足，可能导致药品摆放混乱，增加差错发生的风险。
二、防范措施1. 加强药师培训（1）提高药师的专业素质：加强药学专业知识的培训，确保药师具备扎实的专业基础。
（2）加强实践技能培训：提高药师在药品调配、监护、咨询等方面的实践能力。
（3）开展继续教育：鼓励药师参加各类药学继续教育项目，不断更新知识体系。
2. 完善工作流程（1）制定标准化工作流程：明确门诊药房各环节的工作要求，确保药师按照标准化流程操作。
（2）加强药师之间的协作：加强药师与医生、护士之间的沟通，确保药物治疗的连续性和安全性。
差错分析制度和改进措施（6篇）
差错分析制度和改进措施一、为保证患者用药安全、有效、合理，杜绝发药差错事故再次发生，药剂科应在差错处理结束后，立即组织药剂人员，对本次发药差错的发生，进行细致地分析，查找原因。
二、查明原因后，第一时间召开科室全体人员会议，就发生差错原因进行通报，并对相关责任人进行批评教育，严重者给予处罚，从而引起全体人员的高度重视。
差错分析的原因及处理结果应详细的记录在差错事故登记本中。
三、针对不同差错原因，立即进行整改。
1、属于医生处方书写潦草、不规范的，应与医师和门诊部门沟通解决。
2、属于音似、形似等易混淆的药品，摆放时要分开位置存放，调剂时要仔细检查，避免发药差错。
3、属于相关责任人注意力不集中造成的错误，应该对当事人进行思想教育，让其认识到自己的错误，杜绝此类事件再次发生。
4、严格执行药品存贮制度，随时保持工作环境的有序和整洁，内服药与外用药彻底分开；易混淆药品、易挥发污染品、易燃品妥善处理，杜绝差错隐患。
四、严格遵照药品有效期管理制度，定期检查、登记、上报、处理，避免过期药品流入患者手中。
五、严格执行处方调配、复核发药双签字制度。
加强药师自身素质和业务技能及规章制度的教育，增强其责任感，提高其业务水平和能力。
六、药剂科质量与安全管理小组，每季度一次对调剂室工作环境、工作质量、规章制度执行情况进行全面的检查考核，并将检查结果及时回馈给有关部门。
每个季度对相关人员进行差错防范培训一次。
饶平县人民医院药剂科差错分析制度和改进措施（2）差错分析制度是一个组织内部用来识别、分析和纠正错误的体系。
它旨在帮助组织识别和理解造成错误的原因，并采取相应的改进措施来预防类似错误的再次发生。
差错分析制度的主要步骤包括：1. 识别错误：将错误或差错进行严格定义，确保所有人对错误的定义有共识，并能够快速发现和报告错误。
2. 收集数据：收集与错误相关的各种数据，包括错误发生的时间、地点、原因及其影响等。
3. 分析错误：利用有效的工具和方法，对错误进行系统性分析。
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处方药品调配差错的预防与处理措施分析
【摘要】目的探讨医院处方药品调配出现差错的原因以及预防和处理措施。
方法针对2009年12月——2012年12月三年期间我院出现的处方药品调配差错事件进行回顾性分析，分析原因并提出预防和处理的措施。
结果人为因素是造成处方药品调配差错的主要因素。
结论严格规范药品调配、提高药学人员综合素质、明确差错责任制度是预防和处理处方药品调配差错的有效方法。
【关键词】处方；药品；差错；措施
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.09.793 文章编号：1004-7484（2013）-09-5436-02
处方药品的正确调配是患者生命安全的重要保障，也是减少医疗纠纷，提高医院信誉的重要条件。
因此，分析医院门诊药房处方药品调配差错的原因，并提出有效的预防和处理措施是多数医院必须要处理好的一个重大问题。
1 临床资料
对2009年12月——2012年12月三年期间我院出现的23例处方药品调配差错患者临床资料进行回顾性分析。
2 医院门诊药房药品调配差错的类型和原因分析
2.1 类型通常情况下，处方药品调配差错的类型是按照差错导致的严重性来划分。
目前临床上处方药品调配差错主要分为五个类型：即一类、二类、三类、四类和五类。
具体指的是：一类，已使用并损害；二类，已使用未损害；三类，已发出未使用；四类，已
发出未在患者身上使用；五类，在未发出前发现并修改或者在发出后立即追回。
2.2 原因
2.2.1 处方本身存在错误①书写错误或者字迹模糊，难以分清。
比如将注射用青霉素钠错写成青霉素注射液；由于字迹潦草，将消炎药看成消炎痛。
②药品使用说明不完整，需要标明禁忌的药方没有标明。
比如头孢唑林钠0.5g，3次/1d。
并没有写清楚用药的方法和主要禁忌。
③药瓶数量和剂量不准确。
现在的医院大多已经普及电子处方，很多医生由于时间比较赶或者其他原因在输入药量和剂量时按错或者重复输入，导致药量与实际严重不符，如左氧氟沙星5粒输入呈15粒。
④剂型不全和不规范。
很有既是注射剂也是胶囊的药物没有在药方中注明为哪一类。
比如左氧氟沙星，是做注射药剂使用还是单纯的口服胶囊没有说清楚。
2.2.2 调配人员失职①剂型和服药方式错误。
将药剂或者栓剂等剂型错当成药片，如把甲硝唑栓错当作甲硝唑片发给患者。
应该用于坐浴的药物错当成口服药物，如高锰酸钾片。
②剂量和药量错误。
很多药剂在儿童和大人患者中使用时其剂量各相同，若没有根据处方详情调配正确剂量，后果将不堪设想；数量错误除了有处方本文书写错误方面的原因外，还有调配人员由于疲劳出现精神恍惚错发的原因。
③药品名称或者包装相似导致错误。
药品名称相似是处方药品调配差错的一个重大原因。
如常见的相似药物有：阿拉明和可拉明、地巴唑和他巴唑、氯化钾和氯化钠等。
包装相似方面如
某药业公司生产的左克胶囊和任苏胶囊在形状、颜色以及样式方面就完全相似。
这些药物药性均不相同，若没有看清楚就发药，将会留下极大的安全隐患。
④未做好药品使用交代工作。
由于医院门诊取药的患者中有相当一部分患者严重缺乏用药意识，或者有些人不会看说明书，因此就会容易出现错误用药、导致出现严重不良后果、威胁患者生命健康的现象。
如将外用栓要错当成口服用药、将需要溶解之后才能够服用的药片当成口服片服用等现象[1]。
3 预防和处理处方错误的措施
3.1 制定问责制度具体要求：当接到患者的投诉或者咨询时，药品管理人员必须要耐心且负责的给患者解答好疑问，对于已经出现的严重后果要敢于承担，且在安抚患者情绪的同时向相关部门负责人做好报告，尽快制定出解决措施，防止严重医疗纠纷出现。
3.2 严格规范药方书写首先，要求医师在开处方时书写清晰，禁止潦草，尤其是药名和药量必须要非常清楚，确保药师能够准确辨认。
其次，药师在看处方开药时要特别注意药名和药量，若对名称和数量存在疑惑应该第一时间找开方医师咨询，在确认无误并签字后才能够开药。
第三，针对药名很多的处方，应该从上往下寻找，并标明已找出和未找出药品，在拿药给患者前还需要快速对照一次处方，确保无误。
3.3 增强药品调配人员的职业素质首先，定期开展一些培训讲座，要求所有药师均要完成培训任务。
培训内容包括药品知识和思想道德。
通过思想道德教育增强患者的责任意识；其次，制定责任
承担制度。
制度中详细且严格规定在调配药品过程中出现差错所造成的严重后果要先关责任人承担，确保责任到位，防止出现任何扩大化的医疗纠纷现象。
且责任制度落实后还能够督促药品调配人员努力提高自身专业技术水平，并更加积极和负责的做好工作。
3.4 提高药品调配师的技术水平和合理调剂工作时间要求所有药师在工作中不断的学习新知识，提高专业技术水平，准确分辨不同药物，减少调配差错出现。
另外，药师工作量大，压力大，心情易烦躁，易疲劳等也是导致差错出现的很大原因，所以必须要制定一个相对合理的调剂时间，确保药师有充足的休息时间，从而在工作上能够精力充沛，减少差错出现[2]。
3.5 制定一个合理的防范措施首先，制定正确的调配规程，要求药师严格按照规程操作。
其次，保证有足够多的药师，确保药师有充足的时间休息。
第三，所有新出现的药品知识信息均要第一时间转告所有药师。
第四，对于发生的差错事件要第一时间分析原因并制定解决和杜绝措施。
第五，规定每一个月或者三个月进行一次差错隐患调查和反馈意见总结工作。
4 小结
从以上分析可知，医院门诊药房的正确调配药品发药是保障患者生命安全的前提，若在调配过程中出现差错，分发给患者错误的药品或药量，将会严重威胁患者的生命健康，轻则头晕恶心，重则致残或死亡。
所以，严格按照相关规范进行药品调配、审核和发药，尽可能减少处方差错现象的出现，是提高医院信誉、减少医疗纠纷
的重要保障。
因此，为了提高保证药房工作的稳定，必须要求药房工作人员有较高的职业素养和丰富的专业知识，能够真心实意的为患者安全着想，在工作岗位上兢兢业业的提供更加真诚和优质的服务。
参考文献
[1] 余良武，彭洁.处方调配差错的原因分析和防范[j].中国医药指南，2010，10（20）：285-286.
[2] 李满更，刘巧风.处方调剂差错的原因分析及防范措施[j].临床合理用药杂志，2011，41（02）：335-337.。