流行病学调查方案.docx
流行病学调查方案
流行病学调查方案1. 引言流行病学调查是研究疾病在人群中传播和影响的重要手段。
通过采集大量可靠的数据，可以帮助健康专业人员了解疾病的发生、传播和控制策略。
本文档旨在提供一个流行病学调查的方案，以便研究人员能够系统地收集和分析相关数据。
2. 研究目的本次流行病学调查的目的是了解某地区某种疾病的流行情况、疾病的传播途径以及与疾病相关的危险因素。
通过调查结果，可以为制定有效的预防和控制策略提供科学依据。
3. 调查设计该流行病学调查采用横断面研究设计，将对某地区的居民进行问卷调查，获取相关的流行病学数据。
3.1 人群样本从目标地区的居民中随机选择一定数量的样本，以确保样本的代表性。
样本大小需根据统计学原则进行计算，以保证调查结果的可靠性。
3.2.1 问卷设计设计符合调查目的的问卷。
问卷应包括以下内容：•个人基本信息：如年龄、性别、教育水平、职业等；•疾病相关信息：如疾病的发病史、症状、诊断情况等；•生活习惯：如吸烟、饮酒、饮食、体育锻炼等；•接触史：如与患者的接触、旅行史等；•环境因素：如居住环境、工作环境等。
3.2.2 调查过程将问卷以适当的方式传达给被调查者，可以选择面对面采访、电话调查或在线调查等方式进行数据收集。
为了保证数据的准确性，可以培训调查员，指导其进行系统的问卷调查。
3.2.3 数据管理采用适当的工具对调查数据进行管理和存储。
确保数据的安全性和完整性。
同时，为了后续分析的需要，应对数据进行分类和编码。
3.3.1 描述性统计对收集到的数据进行整理和汇总，计算出各项指标的频数、比例、平均数、标准偏差等统计指标。
通过描述性统计，可以了解疾病的患病率、风险因素的分布情况等。
3.3.2 探索性分析通过交叉分析和相关性分析，探索变量之间的关系。
例如，分析吸烟与疾病发病率的相关性。
这有助于确定与疾病相关的危险因素，并形成初步的研究结论。
3.3.3 回归分析对可能影响患病率的因素进行回归分析，构建合适的模型。
流行病学调查方案
流行病学调查方案一、研究目的本次流行病学调查的目的是调查社区中乙肝病毒感染的患病率及其影响因素，从而为进一步制定乙肝防控策略提供科学依据。
二、研究设计1.研究类型：采用横断面研究设计，即一次性调查。
2.调查对象：以社区的居民为调查对象，年龄范围为18岁及以上。
3.人群样本的确定：采用随机抽样方法，在社区所有居民中进行无重复随机抽样，目标样本数为500人。
4.数据收集方式：采用结构化问卷进行面对面访谈，访谈过程中记录问卷回答情况。
5.数据变量选择：问卷分为以下几个部分：a.个人基本信息：包括年龄、性别、婚姻状况、教育程度等。
b.乙肝感染状况：包括是否感染乙肝病毒、感染类型（急性或慢性）、是否曾接受过乙肝疫苗等。
c.传播途径：包括是否有过输血史、手术史、性传播史等。
d.知识、态度和行为：包括对乙肝的乐观态度、乙肝相关知识了解程度、乙肝相关预防措施采取情况等。
6.数据收集时间：数据收集时间为2024年1月至2月，共计2个月。
7.数据分析方法：利用SPSS软件进行数据分析，统计数据的频数、比例、均值等。
三、伦理考虑1.参与者知情同意：在面对面访谈前，研究人员必须向每位被调查对象解释研究目的、内容、风险和利益，并获得他们的书面知情同意。
2.保证隐私权：为了保护参与者的隐私权，收集的数据将匿名化处理，不会对外公开个人身份。
3.研究过程监控：设立独立的监督委员会，监督整个研究过程的合规性和伦理性。
四、质量控制1.培训研究人员：在数据收集前，对研究人员进行培训，确保其具备足够的调查技能。
2.结构化问卷：问卷必须清晰明了，严格按照设定的数据变量进行设计，避免信息偏差。
3.数据录入和校对：研究人员在录入数据时，必须核对问卷回答情况，避免录入错误。
4.数据分析验证：对部分样本数据进行重复分析，检查结果的一致性，保证数据分析的准确性。
五、预期成果1.描述乙肝感染情况：通过统计乙肝感染的患病率，描述社区中乙肝感染的现状。
新冠肺炎流行病学调查方案三篇
新冠肺炎流行病学调查方案三篇第一篇:新冠肺炎流行病学调查方案为进一步做好全国新冠肺炎防控工作，控制疫情传播，根据乙类传染病甲类管理的要求，结合全国疫情形势变化及研究进展，国家卫生健康委组织修订了《新型冠状病毒肺炎防控方案》，主要修订内容如下： 一、强化四早策略进一步明确“早发现、早报告、早隔离、早治疗”的防控要求。
在病例发现和报告中，细化病例发现的五条主要途径，增加用工单位主动筛查、发挥常规监测网络作用和强化口岸卫生检疫等途径。
在病例救治中，强调应隔尽隔、应收尽收、应检尽检、应治尽治，提高收治率和治愈率，降低感染率和病亡率。
二、严格落实报告、检测、流调时限要求一是明确规定疑似病例、确诊病例和无症状感染者需在诊断后2小时内完成网络直报工作。
二是明确规定承担检测任务的机构，必须在收到标本后12小时内反馈检测结果。
三是明确规定确诊的个案病例必须在24小时内完成流行病学调查工作并及时报告。
三、及时修订补充有关标准一是根据最新研究进展，结合基层工作实际需求，补充病例的血清学诊断、疑似病例排除标准和病例出院后管理要求等内容。
二是无症状感染者定义中，增加血清特异性IgM检测阳性作为可选判定标准。
四、防范境外病例输入一是在监测定义中调整病例的流行病学史，增加境外疫情严重国家和地区的旅行或居住史。
二是在病例发现途径中，增加口岸卫生检疫等措施。
三是在重点场所、机构、人群防控中，增加对来华（归国）人员进行口岸卫生检疫和健康管理等内容。
五、强化中国疾控中心技术指导作用防控方案中涉及的新冠肺炎流行病学调查指南、密切接触者调查与管理指南、实验室检测技术指南、特定场所消毒技术指南和特定人群个人防护指南由中国疾控中心统一制定，要求中国疾控中心加强对全国防控工作的技术指导。
六、发挥中医药作用总结中医药在新冠肺炎防控中的成效，明确提出在传染病预防和救治工作中鼓励、支持发挥中医、中药的独特优势和作用。
第二篇:新冠肺炎流行病学调查方案为进一步落实好我校师生员工重大传染病的预防和控制工作，切实有效地防止重大传染性疾病在学校流行，为学校教育教学一线服务，保证学校正常的教育教学秩序、保障广大师生身体健康，特制定本预案。
流行病学调查方案设计
流行病学调查方案设计篇一：流行病学调查方案附件1埃博拉出血热流行病学调查方案为掌握埃博拉出血热病例的发病情况、暴露史、接触史等流行病学相关信息，做好密切接触者的排查，防范埃博拉出血热的蔓延和传播，特制订本方案。
一、调查目的（一）发现病例的感染来源和暴露史；（二）发现病例发生的潜在危险因素；（三）确定病例的密切接触者。
二、调查对象（一）留观病例（二）疑似病例（三）确诊病例三、调查内容埃博拉出血热流行病学调查按照附件《埃博拉出血热病例个案调查表》开展，调查内容包括：基本信息、发病与就诊情况、临床表现、流行病学接触史、实验室检查、诊断与转归等。
（一）诊疗情况：通过查阅病历，询问病例、知情人和接诊医生等，获得病例的完整发病就诊经过。
医疗机构负责收集病例的临床相关信息。
（二）流行病学史：对病例发病前21天内的暴露情况开展调查，主要调查其发病前接触类似病例、可疑动物和其血液、体液、分泌物、排泄物及其污染物品等的相关情况。
要对与病例在症状期时接触的人员进行排查，确定密切接触者。
密切接触者相关管理工作按照《埃博拉出血热病例密切接触者判定与管理方案》和《口岸埃博拉出血热疑似病例转运及其密切接触者判定与管理方案》开展。
四、组织与实施埃博拉出血热病例的流行病学调查按照“属地化管理”原则，由病例所在的辖区县级卫生计生行政部门组织疾病预防控制机构开展。
调查单位应迅速成立现场调查组，根据制定的调查计划，明确调查目的、调查组人员组成，确定成员的任务及职责。
调查期间，调查人员要严格按照相关要求做好个人防护。
县级卫生计生行政部门负责辖区内疫情调查的组织及领导。
县级疾病预防控制机构接到县卫生计生行政部门指令后, 尽快开展流行病学调查工作，并将调查结果及时向同级卫生计生行政部门和上级疾病预防控制机构报告。
市级及以上疾病预防控制机构可根据需要为疫情发生地的流行病学调查工作提供指导和支持。
五、信息的上报与分析（一）县级疾病预防控制机构完成初步调查后，要及时做好资料的保管和存档工作，并及时将流行病学个案调查表、调查报告等资料逐级上报上级疾病预防控制机构。
新冠肺炎流行病学调查方案
汇报人： 日期:
目录
• 引言 • 调查目标 • 调查内容 • 调查方法 • 调查流程 • 保障措施
01
引言
目的和背景
目的
通过流行病学调查，了解新冠肺炎的 传播途径、影响因素和流行特征，为 防控策略制定提供科学依据。
背景
新冠肺炎是一种由新型冠状病毒引起 的传染病，具有传播速度快、范围广 、危害大的特点。为了有效控制疫情 ，需要开展流行病学调查，以了解疫 情的实际情况。
THANKS
谢谢您的观看
社区调查
定义
对社区居民进行全面的调查，了解社区的疫 情情况、防控措施的落实情况等。
目的
评估社区的疫情状况和防控效果，为防控策 略的调整提供依据。
实施
采用问卷调查、访谈、观察等方法对社区居 民进行调查，收集相关信息。
05
调查流程
制定调查计划
明确调查目的
确定调查的目标、范围和时间等关键要素。
01
设计调查方案
确定病例的感染来源
病例的感染来源可能包括家庭聚集性、社区聚集性、医疗机构聚集性等。流行病学调查需要通过对病 例的接触史、暴露史等信息进行分析，确定感染来源，为防控措施提供依据。
详细询问病例的发病前14天的活动轨迹、接触过的人和地点，以及是否有与确诊病例或疑似病例的接触 史。
对病例的家庭成员、同事、朋友等人群进行调查，了解他们是否有类似症状或接触过可疑人员。
实施
03
由专业人员对每个病例进行面对面调查，填写统一的
个案调查表。
聚集性调查
定义
对聚集性疫情进行调查，包括同一家庭、同一单位、同一社区等 多例确诊病例的调查。
目的
了解聚集性疫情的传播链和风险因素，为防控措施的制定提供依据 。
人禽流感流行病学调查方案
附6人禽流感流行病学调查方案自2003年12月中旬以来，亚洲部分国家发生高致病性禽流感疫情，并迅速扩散蔓延，越南和泰国还发现了人禽流感感染病例。
我国目前虽无人禽流感病例，但也已在多个省份发现高致病性禽流感H5N1疫情。
为了做好人禽流感疫情的流行病学调查，为预防和控制人禽流感病例的发生和传播提供科学依据，制定本方案。
一、调查目的1. 核实诊断；2.调查可能的传染源、传播途径及其影响因素；3.为疫情的预防控制提供科学依据。
二、调查对象1.人禽流感确诊病例和疑似病例；2.人禽流感确诊病例和疑似病例的密切接触者；3.可疑禽流感病、死动物的密切接触者;4.禽流感发生的相关基础资料。
人禽流感确诊病例、疑似病例的判定标准参见“人禽流感诊疗方案”，密切接触者的判定标准参见“禽流感密切接触者判定标准和处理原则”。
三、调查内容和方法1.禽流感疫情发生地禽鸟类动物及其发病情况收集在人禽流感流行病学调查中，应注意收集与人禽流感发生有关的动物养殖及发病情况，包括当地禽鸟类等动物的饲养情况（种类、数量、饲养方式等），交易市场（含集贸市场）或养殖场情况（种类、数量、分布等），近期发生禽流感或发生禽鸟类病、死情况等。
2.人禽流感病例的流行病学调查在出现人禽流感疫情时，应对所有的人禽流感确诊病例和疑似病例开展流行病学个案调查。
内容包括：一般情况、发病和就诊情况、临床表现、实验室检查、暴露因素和密切接触者情况、转归等。
详见附表“人禽流感病例个案调查表”。
3.密切接触者的追踪调查在对病例个案调查的基础上，疾病预防控制机构专业人员应确定禽流感病例或疑似病例的密切接触者和可疑病、死禽的密切接触者，开展追踪调查。
具体内容见“禽流感密切接触者的判定标准及处理原则”。
4.调查方法禽鸟类动物及其发病情况资料主要从农业、工商等部门获取，必要时可进行现场补充调查得到。
病例和密切接触者的调查，应尽可能直接对病人或密切接触者进行访视和询问。
如因病人病情较重、死亡或其他原因无法直接调查，或当病人提供的资料不详或有疑问时，可通过其亲友、医生、同事或其他知情者进行调查或核实。
流行病学调查方案设计
流行病学调查方案设计篇一：流行病学调查方案附件1埃博拉出血热流行病学调查方案为掌握埃博拉出血热病例的发病情况、暴露史、接触史等流行病学相关信息，做好密切接触者的排查，防范埃博拉出血热的蔓延和传播，特制订本方案。
一、调查目的（一）发现病例的感染来源和暴露史；（二）发现病例发生的潜在危险因素；（三）确定病例的密切接触者。
二、调查对象（一）留观病例（二）疑似病例（三）确诊病例三、调查内容埃博拉出血热流行病学调查按照附件《埃博拉出血热病例个案调查表》开展，调查内容包括：基本信息、发病与就诊情况、临床表现、流行病学接触史、实验室检查、诊断与转归等。
（一）诊疗情况：通过查阅病历，询问病例、知情人和接诊医生等，获得病例的完整发病就诊经过。
医疗机构负责收集病例的临床相关信息。
（二）流行病学史：对病例发病前21天内的暴露情况开展调查，主要调查其发病前接触类似病例、可疑动物和其血液、体液、分泌物、排泄物及其污染物品等的相关情况。
要对与病例在症状期时接触的人员进行排查，确定密切接触者。
密切接触者相关管理工作按照《埃博拉出血热病例密切接触者判定与管理方案》和《口岸埃博拉出血热疑似病例转运及其密切接触者判定与管理方案》开展。
四、组织与实施埃博拉出血热病例的流行病学调查按照“属地化管理”原则，由病例所在的辖区县级卫生计生行政部门组织疾病预防控制机构开展。
调查单位应迅速成立现场调查组，根据制定的调查计划，明确调查目的、调查组人员组成，确定成员的任务及职责。
调查期间，调查人员要严格按照相关要求做好个人防护。
县级卫生计生行政部门负责辖区内疫情调查的组织及领导。
县级疾病预防控制机构接到县卫生计生行政部门指令后, 尽快开展流行病学调查工作，并将调查结果及时向同级卫生计生行政部门和上级疾病预防控制机构报告。
市级及以上疾病预防控制机构可根据需要为疫情发生地的流行病学调查工作提供指导和支持。
五、信息的上报与分析（一）县级疾病预防控制机构完成初步调查后，要及时做好资料的保管和存档工作，并及时将流行病学个案调查表、调查报告等资料逐级上报上级疾病预防控制机构。
人感染猪链球菌病流行病学调查方案.
人感染猪链球菌病流行病学调查方案一、目的1、核实诊断，了解病情，掌握疾病的临床和流行病学特点；2、调查危险因素和感染途径，为进一步阐明疾病的自然史、流行病学特征及规律提供研究线索；3、掌握疫情波及范围和影响因素，为疫情的处理提供依据。
二、调查内容主要内容包括一般情况、发病情况（临床表现、临床检验）、流行病学（病家及周围环境、家禽、家畜养殖情况、与病（死）猪接触史及其他情况）。
对资料及时进行整理、分析、总结。
三、调查要求1、个案调查对象：疑似病例、临床诊断病例、确诊病例。
2、调查组在接到疑似病例报告后，应于最短时间内派出流调人员对报告病例进行流行病学个案调查。
原则上每例病人至少由2名专业人员共同完成调查。
3、对病例进行个案调查时，尽可能由病人自己回答调查者所提的问题，对于不详或有可疑的地方可通过病人家属或医生等其他知情者补充或核实。
如病人病情较重或死亡，无法直接调查时，应通过其亲友、同事或其他知情人了解情况，完成调查。
4、按照病例个案调查表（附表1）进行个案调查，个案调查基本内容：病人的基本情况、临床表现、临床实验室检测结果、流行病学相关资料。
调查表填写要完整，字迹要清晰，调查问卷中所有总是不得空缺，如不能填写请标注原因。
5、在接到调查病例的订正报告或转归报告时，应及时做好随访和相关住处的补充调查，进一步完善个案调查表。
附表：江苏省人感染猪链球菌病个案调查表人感染猪链球菌病个案调查表编码：□□-□一、一般情况：1、被调查者姓名：被调查者属：1病例本身 2 病例家属 3病家邻居 4与病例同时宰杀死猪者2、年龄(岁)：3、性别：1 男 2 女4、职业：1 农民 2 民工 3 渔民 4 工人 5 学生 6 干部职员7 医务人员 8 家务及待业 9 其它：5、住址：市县（区）乡（镇、街道）村6、发病：时间年月日时地点7、初诊：时间年月日时初诊单位8、住院：入院时间年月日时住院单位出院时间年月日时9、报告：时间年月日时报告单位10、死亡时间年月日时11、病程：天小时12、诊断： 1 是 2 否诊断病名：13、转归： 1痊愈 2死亡 3治疗14、并发症：二、临床资料（一）临床症状与体征1、是否发热？ 1是 2否就诊体温℃最高体温℃2、就诊时：脉博次/分呼吸次/分血压（注明单位）2、是否有以下临床表现？（以框内打“√”表示）畏寒□咳嗽□咽痛□咽红□呼吸困难□腹痛□腹泻□恶心□呕吐□如腹泻，每天大便次数： 1.3～5次□ 2.6～10次□头痛□全身酸痛□淋巴结肿胀□关节肿胀疼痛□昏迷□抽搐□瘀点瘀斑□眼结膜充血□外周性面神经瘫痪□听力减退□ (单侧双侧)眼球震颤□克氏征□布氏征□颈项强直□低血压□最低血压 / Kpa（或 / mmHg）其他临床表现：（二）临床检验（如单位不一致，请注明）1、血常规：WBC：×109/升，淋巴细胞 %，中性粒 %，血小板×109/升2、脑脊液：浑浊： 1是 2否潘氏球蛋白试验：1阳性，2阴性；细胞计数： /μL葡萄糖： mmol/L（ mg/dl），氯化物 mmol /L3、粪常规：性状：1软便 2稀便 3水样便 4脓血便 5粘液便 6血便镜检：红细胞 /HP，白细胞 /HP；潜血试验：1阳性 2阴性；粪胆素：1阳性 2阴性；粪便胆红素：1阳性 2阴性。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
附件 1
埃博拉出血热流行病学调查方案
为掌握埃博拉出血热病例的发病情况、暴露史、接触史等流行病学相关信息，做好密切接触者的排查，防范埃博拉出血热的蔓延和传播，特制订本方案。
一、调查目的
（一）发现病例的感染来源和暴露史；
（二）发现病例发生的潜在危险因素；
（三）确定病例的密切接触者。
二、调查对象
（一）留观病例
（二）疑似病例
（三）确诊病例
三、调查内容
埃博拉出血热流行病学调查按照附件《埃博拉出血热病例个案调查表》开展，调查内容包括：基本信息、发病与就诊情况、临床表现、流行病学接触史、实验室检查、诊断与转归等。
（一）诊疗情况：通过查阅病历，询问病例、知情人和接诊医生等，获得病例的完整发病就诊经过。
医疗机构负责收集病例的临床相
关信息。
（二）流行病学史：对病例发病前21天内的暴露情况开展调查，
主要调查其发病前接触类似病例、可疑动物和其血液、体液、分泌物、排泄物及其污染物品等的相关情况。
要对与病例在症状期时接触的人员进行排查，确定密切接触者。
密切接触者相关管理工作按照《埃博
拉出血热病例密切接触者判定与管理方案》和《口岸埃博拉出血热疑
似病例转运及其密切接触者判定与管理方案》开展。
四、组织与实施
埃博拉出血热病例的流行病学调查按照“属地化管理”原则，由病例所在的辖区县级卫生计生行政部门组织疾病预防控制机构开展。
调查单位应迅速成立现场调查组，根据制定的调查计划，明确调查目的、调查组人员组成，确定成员的任务及职责。
调查期间，调查人员要严格按照相关要求做好个人防护。
县级卫生计生行政部门负责辖区内疫情调查的组织及领导。
县级疾病预防控制机构接到县卫生计生行政部门指令后 , 尽快开展流行病学调
查工作，并将调查结果及时向同级卫生计生行政部门和上级疾病预防控制机构报告。
市级及以上疾病预防控制机构可根据需要为疫情发生地的流行
病学调查工作提供指导和支持。
五、信息的上报与分析
（一）县级疾病预防控制机构完成初步调查后，要及时做好资料的保管和存档工作，并及时将流行病学个案调查表、调查报告等资料逐级上报上级疾病预防控制机构。
（二）各级疾病预防控制机构要加强病例分析总结，为埃博拉出
血热防控提供依据。
附件：埃博拉出血热流行病学个案调查表
.
附件
埃博拉出血热流行病学个案调查表
病例编码：□□□□□□- □□ - □□□
（区县国标码 - 年份 - 流水号）
被调查者与病例关系：（ 1）本人（2）其他关系:_________□
一、基本信息
1、姓名 :_______________ 家长姓名 (14 岁以下儿童 )____________
2、性别：(1)男(2)女□
3、出生日期： _______年 ______月______日
4、身份证号： _________________________
5、国籍（外籍）： ___________________ 护照号： _______________________
6、联系电话 : ___________________
7、现住址： _____省_____市 _____县( 区)_____ 乡 ( 街道 ) ___________________
8、学习或工作单位： __________________________________________________
9、职业：□□（ 1）幼托儿童（2）散居儿童（3）学生（4）教师（ 5）保育保姆（ 6）餐饮业（7）公共场所服务员（ 8）商业服务（ 9）医疗人员（ 10）工人（11）民工（ 12）农民（ 13）牧民（ 14）渔 ( 船 ) 民（ 15）海员及长途驾驶员（ 16）干部职员（ 17）离退人员（ 18）家务待业（ 19）不详（20）其他： ___________
二、发病与就诊情况
1、发病时间： _______年 _____月_____日
2、就诊情况
序号就诊日期医疗机构名称诊断是否住
住院号院
1 2 3
三、临床表现
1、发热：（1）有，最高体温 ________ ℃（2）无□
2、呕吐：（1）有（2）无□
3、腹泻：（1）有（2）无□
4、皮疹：（1）有（2）无□
5、咳嗽：（1）有（2）无□
6、头痛：（1）有（2）无□
7、咽喉痛：（1）有（2）无□
8、腹痛：（1）有（2）无□
9、肌痛：（1）有（2）无□
10、胸痛：（1）有（2）无□
11、出血：（1）有（2）无□
如果有，哪些部位出血
11.1结膜充血（ 1）有（2）无□
11.2鼻衄（ 1）有（2）无□
11.3牙龈出血（ 1）有（2）无□
11.4呕血（ 1）有（2）无□
11.5咯血（ 1）有（2）无□
11.6血尿（ 1）有（2）无□
11.7血便（ 1）有（2）无□
11.8阴道出血（ 1）有（2）无□
11.9 其他出血（注明部位） ___________________
12、嗜睡：（1）有（2）无□
13、谵妄：（1）有（2）无□
14、低血压：（1）有（2）无□
15、多脏器损伤：（1）有（2）无□
16、休克：（1）有（2）无□
17. 其他表现： __________________
四、流行病学接触史
1、本次发病前 21天内，你居住、旅行过的国家和地区有哪些？（请依次列出）
序号____月 ____ 日至 ____月 ____日国家及城市中转地
1
2
3
2、发病前 21天是否接触过类似症状病人：□
（1）是（填下表）（2）否（跳转第3题）
序号时间姓名现住址关系接触方式联系方式1
2
3
注：接触方式( 可多选 ) ：①接触病人血液②接触病人分泌物、排泄物③接触病人皮肤
④接触病人衣被等⑤救治/护理⑥同处一室⑦共乘同一交通工具⑧处理尸体
⑨其它（请单独注明）
2.1 接触类似症状病人时是否采取防护措施：□
（1）一直有防护措施（ 2）部分时间有防护措施（ 3）无防护措施如果有，措施是：
2.1.1是否戴口罩：（1）是（2）否□
2.1.2是否戴手套：（1）是（2）否□
2.1.3是否戴面罩：（1）是（2）否□
2.1.4是否穿防护服：（1）是（2）否□
2.1.5是否带护目镜：（1）是（2）否□
2.1.6接触后是否立即洗手：（1）是（2）否□
2.1.7其它 ____________
3、发病前 21天是否去过医
院：（ 1）是（2）否□如果是，填下表：
该医院是否发现过序号_____月_____日至 _____月_____日国家、省、市名称医院名称
埃博拉确诊病例1
2
3
4、发病前 21天内是否直接接触过以下动物（限于在有疫情国家）：
4.1蝙蝠：（1）是（时间：_____月_____日）（2）否□
4.2大猩猩等灵长类：（ 1）是（时间：_____月_____日）（2）否□
4.3跳羚（小羚羊）：（ 1）是（时间：_____月_____日（2）否□
5、发病后至隔离前的活动情况
时间地点活动类型
6、密切接触者
最后接触时间
序号姓名性别年龄与病例关系与病例接触方式联系电话
（ _____月 _____日）
1
2
3
4
5
6
注： 1、与病例现在的关系：（1）医患（2）同病室病友（3）亲友（4）旅行同伴
（ 5）同学 / 同事（6）其他（请单独注明）
2、与病例接触方式：
（ 1）接触病例血液（2）接触病例分泌物、排泄物（3）接触病例皮肤
（ 4）接触病例衣被等（5）救治/护理（6）同处一室（7）处理尸体
（ 8）共乘同一交通工具（9）其它（请单独注明）
五、实验室检查
1、临床指标检查
序检查日期白细胞血小板淋巴细胞中性粒细胞天冬氨酸氨基转移丙氨酸氨基转
尿蛋白次（年/ 月/ 日）（109/L ）（ 109/L ）（百分比）（百分比）酶（ IU/L ）移酶（ IU/L ）
1
2
3
2、埃博拉病毒检测
标本 1标本2标本3项目
采集时间标本类型结果采集时间标本类型结果采集时间标本类型结果
抗原检测
IgM抗体检测
IgG 抗体检测
核酸检测
病毒分离
六、诊断与转归
1、病例出院诊断：（ 1） ___________（2）_____________（3）_____________
2、埃博拉感染最终诊断：□
（ 1）确诊病例（2）疑似病例（3）留观病例
（4）排除 ( 病名 :____________ )
3、转归:（1）痊愈（2）死亡（3）其他□
3.1若痊愈，出院日期 :年月日
3.2若死亡，死亡日期 :年月日
3.3死亡原因 :____________________________________________________
_________________________________________________________________
七、其他补充材料
.
调查单位： ________________调查时间：______年______月_____日调查者： __________________联系方式：______________________。