心梗病例讨论
护理病例讨论急性心梗
V3R、V4R、V5R、V6R 分别对应V3、V4、V5、 V6左胸的位置
V7左腋后线平V4水平 V8左肩胛骨线平V4水平 V9左脊旁线平V4水平
讨论5
一．低分子肝素钙注射液的用法， 药理作用及常见副作用有哪些？
二．急性心梗可能会产生哪些并发 症？
AMI重要并发症
不
避
绪
香食烧腻吃食
适
免
大
菇粗五食腌，
小
结
参考资料
内科护理学 第4版 人民卫生出 版社
谢谢大家！
干 活 时 突 然 出 现
10
痛 分 钟 。 患 者
生 ， 男 性 ， 岁
26
例 介 绍
漓急
左左 ，
。
病例介绍
辅助检查： ECG：8:45房性心律，V3～V6ST段下移。 53复测：广泛前壁，高侧壁急性心肌梗死 实验室检查： 肌钙蛋白I （TnI）阴性;肌酸激酶（CK）118U/L;肌酸激酶同工酶（CKMB）
。
• 202X
分诊思路
心梗图片
讨论（2）
你作为当班护士，你认为应该采 取哪些急救措施？
心梗图片
讨论（3）
作为当班护士，通过对 此病例所采取的急救措 施，你们认为有哪些方 面的亮点与不足？
讨论（4）
心肌梗死相关知识 十八道心电图胸导联的放置位置？ 血清心肌坏死标记物增高时间？ 此病例急诊诊断“广泛前壁，高侧壁心肌梗
1、心律失常：多发生在起病1-2天，24h内多见。 （1）缓慢性心律失常：下壁心梗易发生房室传导阻滞及
窦性心动过缓。 （2）室性心律失常：多见，前壁心梗易发生，尤其是室
性期前收缩常为室颤（主要死因）先兆。 2、心力衰竭：主要为急性左心衰，也可发生右心衰的表
心梗病例讨论
复方丹参：
由丹参和降香组成，常用于治疗心绞痛 和心肌梗塞。近来实验表明，它对慢性心 力衰竭也有不错疗效。抗心衰的机制：1镇 静镇痛安定。2扩张冠脉。3心衰患者毛细 血管压明显升高，与心衰程度正相关。它 可以改善微循环。4抑制红细胞血小板聚集， 抑制凝血，激活纤溶，活血化淤。5三降。 6心衰多合并肺部感染，它对肺部感染的多 种常见菌有抗菌作用
骨骼肌含MM多 心肌含MB多 脑中含BB多
CK-MB
CK诊断急性心梗是一个敏感性高 但不够特异的指标，而CK-MB的 敏感性和特异性均高于CK
Myo
肌红蛋白:广泛存在于心肌和骨 骼肌中
急性心梗发病后1.5小时，血清 Myo即开始升高，4-12小时达 高峰，24-48小时回到正常。
CTn or TnT
加有效循环量； 弊：水钠储留
功能性适应
心率加快 增加前负荷：
利：一定范围内可增加心输出 弊：过大则损伤心肌 心肌收缩力增强：
结构性调整
心肌细胞重塑 心肌肥大：向心性肥大（并联性） 离心性肥大（先串连后并联） 心肌细胞表型改变：胎儿期基因激活
非心肌细胞变化 胶原重塑：早期I胶原增生 晚期III胶原增生
肌钙蛋白: 是心肌和骨骼肌 的结构蛋白,约50%的急性 心梗病人在发病后3小时内 肌钙蛋白血浓度有升高。
给予肝素 、硝酸甘油 等治疗，症状梢有好转。 １小时前患者自行坐起换 衣服后，诉憋气，进而不 能平卧、大汗、喘憋明显。
既往史：高血压史７-８年，最高血压 220/110mmHg，平时服用心痛定，血压 控制在160-170/90-100mmHg。血脂偏 高。 否认糖尿病、肝炎、结核等病史。无药 物过敏史。
心肌梗死病例讨论
心肌梗死病例讨论心肌梗死（心脏梗死）是一种严重的心血管事件，通常是由于冠状动脉的一部分突然阻塞，导致心肌（心脏肌肉）缺血或坏死。
以下是一个心肌梗死病例的讨论，以了解其病因、症状、诊断和治疗。
一、病例描述：患者是一名55岁的男性，有高血压、高胆固醇和家族史。
他抱怨剧烈的胸痛，伴随着呼吸困难和恶心。
症状开始于早上，一直持续了30分钟。
他迅速就诊到附近的急诊室。
二、病因：主要病因是冠状动脉的阻塞，通常是由于冠状动脉粥样硬化斑块破裂并形成血栓，导致血液供应到心肌的部分区域中断。
三、症状：症状可以包括：1. 剧烈的胸痛，可能感觉像钝痛或压迫感。
2. 呼吸困难，因心脏无法有效泵血。
3. 恶心、呕吐，可能是由于心肌梗死引起的胃肠道反应。
4. 可能伴有出冷汗、头晕或晕厥。
四、诊断：1. 临床评估：医生首先会询问症状、病史和家族史，然后进行体格检查。
2. 心电图（ECG）：ECG可以显示心脏电活动的异常，包括ST段抬高，这是心肌梗死的重要指标。
3. 血液检查：通过检查肌钙蛋白I或肌酸激酶等心肌标志物来确认心肌损伤。
4. 冠状动脉造影：冠状动脉造影（冠脉造影术）可以确定冠状动脉的阻塞情况，帮助决定治疗方式。
五、治疗：1. 心脏监测：患者需要连续监测心脏电活动，以确保没有进一步的心律不齐。
2. 溶栓治疗：如果冠状动脉造影无法立即进行，溶栓药物可能用于溶解血栓。
3. 心脏导管手术：在冠状动脉造影中发现严重阻塞时，可能需要进行冠脉支架植入或冠状动脉旁路手术（CABG）来恢复血液供应。
4. 药物治疗：包括抗凝血药、抗血小板药物、负性肌力药物等，以减轻心脏负担。
5. 心脏康复：康复计划帮助患者康复，包括药物管理、体力活动和生活方式改变。
心肌梗死是一种严重的疾病，及时的诊断和治疗对于患者的生存和康复至关重要。
此外，心脏康复和生活方式改变也对预防将来的心脏事件至关重要。
患者需要密切遵循医生的建议，并进行定期的随访。
心肌梗死疑难病例讨论
心肌梗死疑难病例讨论：一位65岁男性患者1. 基本情况患者基本信息：张先生，65岁，男性，近期因劳累过度出现胸痛、胸闷等症状，症状持续不减。
近期症状加重，遂前往医院就诊。
2. 症状描述张先生近期出现胸痛、胸闷等症状，症状持续不减。
在劳累、情绪波动或饱餐后易出现症状，疼痛可放射至左肩、臂部及下颌部，伴或不伴大汗淋漓、恶心、呕吐等症状。
症状持续时间长达数小时，甚至超过12小时。
3. 检查结果心电图提示：V1-V4导联ST段弓背向下抬高，T波倒置；超声心动图示：室壁运动减弱；实验室检查：心肌酶谱明显升高。
4. 诊断分析根据患者症状、体征、心电图及实验室检查结果，初步诊断为急性心肌梗死。
考虑为不稳定型心绞痛，可能为冠状动脉粥样硬化所致。
5. 治疗方案及理由患者入院后立即给予抗血小板、抗凝、溶栓等治疗。
溶栓药物可促进纤溶系统功能，溶解血栓，恢复梗死血管的血流，从而改善心肌缺血情况。
抗血小板药物包括阿司匹林和氯吡格雷，可抑制血小板聚集，降低血液粘稠度，从而预防血栓形成。
抗凝药物包括肝素和低分子肝素，可抑制凝血因子Xa和凝血酶的活性，预防血栓形成。
同时给予硝酸酯类药物扩张冠状动脉，降低心脏负荷。
6. 治疗效果及分析经溶栓治疗及抗栓治疗后，患者胸痛症状明显缓解，心电图示ST段回落超过50%，心肌酶谱逐渐恢复正常。
溶栓治疗有效，恢复梗死血管的血流，改善心肌缺血情况。
抗栓治疗可预防血栓形成，降低心血管事件的发生风险。
硝酸酯类药物可降低心脏负荷，缓解胸痛症状。
7. 预防措施及建议针对冠状动脉粥样硬化所致的不稳定型心绞痛，预防措施包括控制危险因素，如控制高血压、糖尿病、高脂血症等；改善生活习惯，如戒烟、控制体重、合理膳食等；定期进行心血管疾病筛查，及早发现并治疗冠心病。
同时，针对急性心肌梗死患者，出院后仍需继续进行抗栓治疗，定期进行心电图、心肌酶谱等相关检查，以监测治疗效果和预防复发。
建议患者在出院后进行适量的有氧运动，以改善心肺功能和体力状态。
《心梗病例讨论》课件
通过病例讨论，可以不断完善诊疗流 程，提高患者满意度和医疗安全。
促进学术交流
病例讨论可以促进医生之间的学术交 流，分享经验和教训，提高专业水平 。
THANKS
感谢观看
心梗康复期注意事项
定期复查
在心梗康复期，定期进 行心电图、心脏超声等 检查，监测心脏功能。
坚持药物治疗
按照医生指导，坚持服 用抗血小板药物、降脂
药物等，控制病情。
避免剧烈运动
在康复期，避免剧烈运 动和重体力劳动，以免
加重心脏负担。
情绪稳定
保持情绪稳定，避免过 度兴奋和焦虑，以免诱
发心梗发作。
心梗患者的生活方式建议
02
心梗病理生理机制
心肌梗死的定义与分类
心肌梗死（MI）是指由于冠状动脉粥样硬化、血栓形成等原因导致冠状动脉阻塞或严重狭窄，引起心肌缺血、缺氧、坏死的 一系列症状。根据心肌梗死范围和程度的不同，可分为ST段抬高型心肌梗死和非ST段抬高型心肌梗死。
心肌梗死通常表现为胸痛、呼吸困难、心悸等症状，严重时可导致心律失常、心力衰竭甚至猝死。
04
心梗预防与康复
心梗的预防措施
健康饮食
保持低盐、低脂、低糖、高纤 维的饮食习惯，增加蔬菜、水 果摄入。
控制体重
保持合理的体重范围，避免过 度肥胖。
控制危险因素
控制高血压、高血脂、糖尿病 等危险因素，降低心梗发生风 险。
适量运动
定期进行有氧运动，如快走、 游泳、骑车等，增强心肺功能 。
戒烟限酒
戒烟并限制酒精摄入，降低心 血管疾病风险。
规律作息
保持规律的作息时间，保证充足的睡眠和休 息时间。
适量运动
在医生建议下进行适量运动，增强身体素质 和免疫力。
急诊心肌梗塞死亡病例讨论记录
急诊心肌梗塞死亡病例讨论记录引言：急诊心肌梗塞是一种严重的心脏疾病，常见于中老年人，发病突然且病情危重。
本文将讨论一起急诊心肌梗塞导致死亡的病例，探讨其原因、诊断和治疗的相关问题。
病例介绍：本例患者为男性，58岁，主诉胸闷、胸痛已有1小时，伴有恶心和呕吐。
患者具有高血压、高血脂和糖尿病等心血管疾病的危险因素。
体格检查发现患者面色苍白、出汗、呼吸急促，心率加快，血压升高。
ECG显示ST段抬高伴有T波倒置，血肌酐升高。
讨论：1. 心肌梗塞的诊断急诊心肌梗塞的诊断主要依靠患者病史、症状和体格检查，辅助包括心电图、血清心肌标志物和冠状动脉造影等。
本例患者具有典型的心肌梗塞症状，ECG显示典型的ST段抬高，血肌酐升高，符合心肌梗塞的诊断标准。
2. 急诊处理对于心肌梗塞患者，应立即采取急诊处理措施。
包括给予患者氧气吸入、口服或静脉给予硝酸甘油、阿司匹林等抗血小板药物，以及快速建立静脉通道。
在本例中，患者应立即给予氧气吸入、硝酸甘油舌下含服和静脉注射阿司匹林等急救措施。
3. 冠状动脉造影冠状动脉造影是诊断和治疗心肌梗塞的关键步骤，它可以明确病变部位和严重程度，并为后续的介入治疗提供依据。
在本例中，冠状动脉造影可以帮助确定患者是否需要行支架植入术或冠状动脉旁路移植术。
4. 进一步治疗对于急诊心肌梗塞患者，及时开展介入治疗是至关重要的。
对于有栓塞的冠状动脉，应尽早进行血管成形术或支架置入。
对于患者血流动力学不稳定或无法进行介入治疗的情况，可能需要紧急行冠状动脉旁路移植术。
5. 风险因素控制心肌梗塞的发生与多种危险因素相关，包括高血压、高血脂、糖尿病、吸烟等。
因此，对于心肌梗塞患者，除了急诊治疗外，还需要进行长期的风险因素控制，包括调整饮食、戒烟、控制血压和血脂等。
结论：本例患者在出现心肌梗塞症状后未能及时就诊，导致病情恶化并最终死亡。
急诊心肌梗塞的死亡率较高，因此，对于具有心血管疾病危险因素的人群，应加强宣传教育，提高他们对心肌梗塞的认识，及时就医，以降低死亡风险。
急性心肌梗死病例讨论
冠状动脉 痉挛
– 大便时心脏 → – 负荷增加
耗氧量 → 缺氧加重
临床症状评估
判断患者是否发生ＡＭＩ，主要依靠三个方面： 临床表现：与梗死的大小、部位、侧支循环情况有关 心电图特征性改变 血清心肌酶学改变
2022/3/17
15
心肌梗死临床表现
心肌梗死临床表现
（2）全身症状：有发热、心动过速、WBC增加，血沉加快等
• 我国发病率呈上升趋势
• 1960s以前 —保守治疗，住院死亡率可高达30％ • 1960s —CCU 有效治疗心律失常， 住院死亡率约为15％ • 1980s —冠脉内及随后的静脉溶栓，住院死亡率<10%左右 • 1990s —直接PTCA及/或支架置入， 住院死亡率5％左右
AMI的病理生理
AMI基本病因是冠状动脉粥样硬化，其发生则是由于冠状动脉内粥样硬化斑块由于某 些机械原因（如高血压或冠脉痉挛等）诱发了
23.9 U/L <25
• 磷酸肌酸激酶(CK)
177
U/L <190
• 9.19
• 肌钙蛋白(CTNI)
10.4
H
0-1.7
• 肌酸激酶同工酶(CK-MB)
135
HH u/L 0-25
• 乳酸脱氢酶(LDH)
538
H
IU/L 119-229
• 9.21
• 乳酸脱氢酶(LDH)
489
H
IU/L 119-229
主要由于坏死物质吸收引起。 – 一般在疼痛发生后24へ48h出现 – 发热 38℃左右， 很少>39℃，一般持续约1周 – 如>39℃考虑合并感染
（3）胃肠道症状 – 疼痛剧烈时常伴有频繁 恶心、呕吐和上腹胀痛
《心梗病例讨论》课件
总结和问题讨论
通过总结心梗的重要信息和策略，我们将开展问题讨论，帮助医生更好地了解和解决可能出现的挑战。
诊断心梗的方法和标准
了解准确的诊断方法和标准非常重要，以便快速确认患者是否患有心梗，并采取适当的治疗措施。
不同类型的心梗病例讨论
通过举例不同类型的心梗病例进行讨论，我们将突出不同类型心梗的特点和 治疗方式，帮助医生更好地了解如何应对不同情况。
心梗的治疗和预防措施
在这一部分，我们将介绍心梗的治疗方法和预防措施，以帮助患者恢复健康 并避免再次发生心梗。
《心梗病例讨论》PPT课 件
通过研究心梗病例，我们的目标是了解心梗的发生机制和帮助医生更好地处 理这种心血管疾病。
心梗的定义和病因
了解心梗的定义以及引起它的病因是识别和处理这种疾病的关键。我们将深 入探讨各种心梗的原因和可能的风险因素。
常见症状和临床表现
心梗的常见症状和临床表现是及早诊断和治疗的关键。我们将详细介绍不同 类型心梗的特征和病人可能出现的症状。
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给予肝素 、硝酸甘油 等治疗，症状梢有好转。 １小时前患者自行坐起换 衣服后，诉憋气，进而不 能平卧、大汗、喘憋明显。
既往史：高血压史７-８年，最高血压 220/110mmHg，平时服用心痛定，血压 控制在160-170/90-100mmHg。血脂偏 高。 否认糖尿病、肝炎、结核等病史。无药 物过敏史。
加有效循环量； 弊：水钠储留
功能性适应
心率加快 增加前负荷：
利：一定范围内可增加心输出 弊：过大则损伤心肌 心肌收缩力增强：
结构性调整
心肌细胞重塑 心肌肥大：向心性肥大（并联性） 离心性肥大（先串连后并联） 心肌细胞表型改变：胎儿期基因激活
非心肌细胞变化 胶原重塑：早期I胶原增生 晚期III胶原增生
该药安全有效，基本无不良反应
常规用药加小剂量肝素治疗不稳 定型心绞痛（UA）：
b 十年间虽然处于代偿稳定期，但心肌重塑仍持续进行， 最终导致心衰
c 急性心梗激发神经体液机制，外周阻力增大－－后负 荷加大；静脉收缩－－前负荷增大；RAAS激活－－水钠储 留，血管收缩；心率加快－－耗氧增加
该患者发生的是哪种 类型的心力衰竭？
室性 左心 收缩性为主 低输出性
应如何治疗？该患者可以使 用洋地黄类强心药吗？
体格检查： T: 36.2℃ R: 16次/分 P: 120次/分 BP: 190/100mmHg
神志清楚，端坐位，呼吸急 促，口唇轻度发绀。颈静脉无怒 张。双肺满布湿罗音。心界不大， 心律齐，各瓣膜区未闻及杂音。 腹软，肝脾肋下未触及。双下肢 不肿。
该患者出现呼吸急促，口唇
发绀，肺内布满湿罗音，是表 明其肺功能异常吗？为什么？
骨骼肌含MM多 心肌含MB多 脑中含BB多
CK-MB
CK诊断急性心梗是一个敏感性高 但不够特异的指标，而CK-MB的 敏感性和特异性均高于CK
Myo
肌红蛋白:广泛存在于心肌和骨 骼肌中
急性心梗发病后1.5小时，血清 Myo即开始升高，4-12小时达 高峰，24-48小时回到正常。
CTn or TnT
心外代偿
血流重分布：早期可维持血压
功能不全
长久后，容易造成肾衰，肝
红细胞增多：过度后，血流主力增大
组织细胞利用氧的能力增强
自出院10年后开始，劳累、活 动后、情绪变化时出现心前区疼痛， 服用速效救心丸1-2分钟后症状能缓 解。每年静点复方丹参2疗程（每次 14天）。
患者病情出现了什么 样的变化?
该患者最可能的疾患 是什么？
理由：无明显诱因;自服速效救心丸，症状不缓解
推断：粥肿破裂，新血栓形成
由于给予肝素 、硝酸甘油等治疗症状稍有好转， 证实上述推断正确
１小时前患者自行坐起换衣服后，诉憋气，进而 不能平卧、大汗、喘憋明显，说明神经体液机制再度激活
ECG：陈旧下壁心梗 V3-6 ST段 下降0.05-0.2mv
因为冠脉出现痉挛或者粥肿形成，部分 阻塞血管，静息时仍能保证供血，在劳累、 活动后、情绪变化时就发生供血不足，出 现心前区疼痛。
入院前晚11pm，无明显诱因， 在床上休息时，突发胸闷、憋气， 心前区疼痛,向左肩、左上肢放 射，伴有出汗，无恶心、呕吐、 发热、咳嗽等。自服速效救心丸 2次，共16粒，症状不缓解，于 凌晨2AM来院急诊。
心梗三项：CK-MB弱阳性 CTn(-) Myo(-)
心梗三项
➢早期诊断急性心梗的最常用的化验方法 ➢正常人应为阴性 ➢阳性结果可考虑急性心梗
CK-MB
肌酸磷酸激酶(CK) 同工酶
CK主要分布在骨骼肌、心 肌、脑及消化道中，肺、 肾、肝及脾中含量甚微。
CK-MB
CK由Ｍ及Ｂ两种亚基组成, 有MM, MB, BB三种同工酶。
181mg/dl 211mg/dl 154 急性前壁心梗 陈旧下壁心梗
急性左心衰竭 高血压病 高脂血症
该患者发生心力衰竭
的病因及主要发病机制 是什么？
a 陈旧心梗＋新的心梗（血脂异常加之高血压的促进， 冠脉动粥，粥肿破裂形成继发血栓）,使较大面积心肌坏 死
联合用药：
ACEI：抑制心肌重构，阻断RAAS激 活，增加缓激肽
扩血管药：降低前后负荷，扩冠脉
治疗
PTCA：经皮腔内冠脉成形术－－打通狭窄处 溶栓治疗：链激酶，尿激酶 吸氧治疗 吗啡：镇痛，镇静，降低交感张力，解除肺水肿 恢复后，服用小剂量阿司匹林预防血栓。
速效救心丸：
由川芎，冰片等制成，临床用于冠心病 心绞痛，可有效缓解患者胸闷，憋气和心前 区疼痛等症状。对心肌缺血急性发作也可发 挥速效治疗作用。
动物实验表明：该药使心肌缺血的动物， HR减慢，CO减少，CI（心脏指数）和LVWI （左心室作功指数）都降低，这种负性频率 负性肌力的作用有效降低心肌耗氧。SVR （全身血管阻力）和BP的降低又可以进一 步减轻心脏后负荷。
复方丹参：
由丹参和降香组成，常用于治疗心绞痛 和心肌梗塞。近来实验表明，它对慢性心 力衰竭也有不错疗效。抗心衰的机制：1镇 静镇痛安定。2扩张冠脉。3心衰患者毛细 血管压明显升高，与心衰程度正相关。它 可以改善微循环。4抑制红细胞血小板聚集， 抑制凝血，激活纤溶，活血化淤。5三降。 6心衰多合并肺部感染，它对肺部感染的多 种常见菌有抗菌作用
心梗病例讨论
代偿机制
代偿机制
神经体液
心脏
心外机制
功能性代偿 结构性代偿
神经－体液
交感神经系统激活： 利：心率加快，心肌收缩增强－－心输出增加；血
流重新分配－－保证重要器官供血 弊：心率过快－－心肌疲劳，供血不足；过分刺激β
受体－－受体减敏
RAAS激活： 利：AngII缩血管－－血流重新分布；醛固酮－－增
有异常。
左心衰导致肺淤血，淤血严重后变为水肿，（肺顺应 性降低；支气管粘膜肿胀，气道内分泌物致气道阻力增大； 间质高压刺激肺毛细血管旁感受器，引起反射浅快呼吸）， 肺功能障碍，血氧饱和度降低，引起发绀。
辅助检查：
胸片：双肺纹理粗，心影
增大，呈靴形
化验室检查：
TG： TC： LDL -C HDL-C