2016年最新儿童房间隔缺损诊断及治疗标准流程
儿童房间隔缺损
（2016年版）
一、房间隔缺损临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为房间隔缺损（继发孔型）（ICD-10：Q21.102）行房间隔缺损直视修补术（ICD-9-CM-3：35.51/35.61/ 35.71），年龄在18岁以下的患者。
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-心血管外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）
1.病史：可有心脏杂音，活动后心悸、气促等。
2.体征：可以出现胸骨左缘2-3肋间收缩期柔和杂音，第二心音固定分裂等。
3.辅助检查：心电图、胸部X线平片、超声心动图等。
（三）治疗方案的选择。
根据《临床技术操作规范-心血管外科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）
房间隔缺损（继发孔型）直视修补术(ICD-9-CM-3：35.51/35.61/35.71)。
（四）标准住院日一般不超过15天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：Q21.102房间隔缺损（继发孔型）疾病编码。
2.有适应证，无禁忌证。
3.不合并中度以上肺动脉高压的患者。
4.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）术前准备（术前评估）不超过3天。
1.必需的检查项目：
（1）血常规、尿常规、大便常规。
（2）肝肾功能、电解质、血型、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；
（3）心电图、胸部X线平片、超声心动图。
2.根据情况可选择的检查项目：如心肌酶、24小时动态心电图、肺功能检查、血气分析、心脏增强CT等。
（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。
抗菌药物使用：按照《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（国卫办医发〔2015〕43号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。
可使用二代头孢类抗菌素，术前0.5-1小时静脉注射，总预防时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48h小时。
如皮试过敏者可调整使用抗生素。
（八）手术日一般在入院3-4天内。
1.麻醉方式：全身麻醉。
2.体外循环辅助下房间隔缺损修补术。
3.手术植入物：缺损补片材料、胸骨固定线等。
4.术中用药：麻醉和体外循环常规用药。
5.输血及血液制品：视术中情况而定。
（九）术后住院恢复5-10天。
1.术后转监护病房，持续监测治疗。
2.病情平稳后转回普通病房。
3.必须复查的检查项目：血常规、血电解质、肝肾功能胸部X线平片。
必要时查超声心动图、心电图等。
4.抗菌药物使用：按照《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（国卫办医发〔2015〕43号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。
可使用二代头孢类抗菌素，如出现术后感染，可结合药敏结果选择抗菌药物。
（十）出院标准。
1.病人一般情况良好，体温正常，完成复查项目。
2.引流管拔除，切口愈合无感染。
3.没有需要住院处理的并发症。
（十一）变异及原因分析。
1.围手术期并发症等可造成住院日延长或费用超出参考费用标准。
2.手术耗材的选择：由于病情不同，使用不同的内植物和耗材，导致住院费用存在差异。
3.入院后手术前发生不宜手术的情况。
4.术中发现可能需要矫治的其他心脏大血管畸形。
5.医师认可的变异原因分析。
6.其他患者方面的原因等。
二、房间隔缺损临床路径表单
适用对象：第一诊断为房间隔缺损继发孔型（ICD-10: Q21.102）
行房间隔缺损直视修补术（ICD-9-CM-3：35.51/35.61/35.71）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：
备注：
1.院内感染（是/否）院感名称：
2.预防性使用抗生素的原因：抗生素名称：使用时间：天
3.延长住院时间原因：
4.退径（是/否）退径原因：
5.其他特殊事项及原因：。
外科手术教学资料：房间隔缺损手术讲解模板
手术资料：房间隔缺损手术
手术步骤： 探查后，最后用示指轻压右房壁，可初步 探明房间隔缺损的部位和大小。
手术资料：房间隔缺损手术
手术步骤：
（3）心内探查：当心外探查仍有问题不 够明确时，进一步行心内探查。示指经右 心耳切口心内探查，明确房间隔缺损类型、 大小；是否合并肺静脉异位连接；冠状静 脉窦位置、大小；三尖瓣关闭不全情况； 经三尖瓣口探查有无合并右室流出道狭窄， 室间隔缺损和肺动脉瓣狭窄；经房间隔缺 损还可探查是否合并二尖瓣关闭不全、狭 窄和三房心等畸形。
手术资料：房间隔缺损手术
手术步骤：
分流量大，在二尖瓣闭合时，两瓣叶互相 撞击，损伤瓣膜，使瓣膜增厚及瓣缘结节 样变，造成关闭不全，多见于年龄较大的 病人。⑤退行性变，多为二尖瓣脱垂。房 间隔缺损合并二尖瓣关闭不全可引起：① 心房水平左向右分流量增大；②左房扩大， 左房压升高，易发生心房纤颤；③发生细 菌性心内膜炎的危险性增加。
手术资料：房间隔缺损手术
手术步骤：
后1针结扎前，膨肺使左房 内血液从缺损间隙处溢出， 以排尽左心气体。
（8）心内操作结束，彻底 排除心腔内气体，开放循环， 复苏心脏，待循环稳定后， 逐渐停止灌注、拔管。
手术资料：房间隔缺损手术
手术步骤： 2.房间隔缺损补片修复术
手术资料：房间隔缺损手术
手术步骤： 此种方法用于较大缺损、上腔型缺损和合 并有部分肺静脉异位连接者，尤其左房发 育偏小的病例。
手术资料：房间隔缺损手术
概述： 损病例，手术前已不需做右心导管检查。 但对明显肺动脉高压病人，右心导管检查 仍是判断有无手术适应证的重要手段。
手术资料：房间隔缺损手术
概述：
房间隔缺损的病人，多数可 生长至成年，但预后并不乐 观。外科手术治疗是安全可 靠方法。在心脏外科手术中， 是效果最好的病种之一，手 术病死率低于1%（图6.223～6.22-6）。
临床路径-儿童先天性心脏病(4个)〔2010〕
住院第 4-5 日 （术后第 1 天） □ 医师查房 □ 观察切口有无血肿，渗血 □ 拔除胸管（根据引流量） □ 拔除尿管
长期医嘱： □ 一级护理 □ 半流饮食 □ 氧气吸入 □ 心电、无创血压及血氧饱和
□ ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ吸机辅助呼吸
医 □ 血型、凝血功能、电解 □ 备血
□ 预防用抗菌药物
嘱
质、肝肾功能、感染性 □ 血型
临时医嘱：
疾病筛查
□ 术前晚灌肠
□ 床旁胸片
□ 胸片、心电图、超声心 □ 术前禁食水
□ 其他特殊医嘱
动图
□ 术前镇静药（酌情）
□ 其他特殊医嘱
主要 护理 工作
病情 变异 记录
护士 签名
医师 签名
3
考费用标准。 2.手术耗材的选择：由于病情不同，使用不同的内植物
和耗材，导致住院费用存在差异。 3.医师认可的变异原因分析。 4.其他患者方面的原因等。 （十二）参考费用标准 2.5 万元。
4
二、房间隔缺损临床路径表单
适用对象：第一诊断为房间隔缺损继发孔型（ICD-10: Q21.102）
行房间隔缺损直视修补术（ICD-9-CM-3：35.51/35.61/35.71）
□ 入院宣教（环境、设施、 □ 术前准备（备皮等）
人员等）
□ 术前宣教（提醒患者按时
□ 入院护理评估（营养状
禁水等）
况、性格变化等）
□无 □有，原因：
□无 □有，原因：
1.
1.
2.
2.
□ 观察患者病情变化 □ 定期记录重要监测指标
□无 □有，原因： 1. 2.
5
时间
主 要 诊 疗 工 作
房间隔缺损
房间隔缺损病因
与其他先天性心脏病一样，目前认为是遗传和环境因素等复 杂关系相互作用的结果，下列因素可能影响到胎儿的发育 而产生先天性心畸形。
1、胎儿发育的环境因素： 感染，妊娠前三个月患病毒或细菌感染，尤其 是风疹病毒，其次是柯萨奇病毒，其出生的婴儿先 天性心脏病的发病率较高。 其它：如羊膜的病变，胎儿受压，妊娠早期先 兆流产，母体营养不良、糖尿病、苯酮尿、高血钙， 放射线和细胞毒性药物在妊娠早期的应用，母亲年 龄过大等均有使胎儿发生先天性心脏病的可能。
2.下腔型或称低位缺损远较卵圆孔型少
见，约占总数的12%以上。缺损为单发 性，位置较低，呈椭圆形，下缘缺如， 和下腔静脉的入口没有明显分界。
3.上腔型或称高位缺损又名静脉窦
（sinusvenosus）缺损，缺损位于卵圆孔上 方，紧靠上腔静脉的入口。缺损一般不大， 为1.5～1.75cm，其下缘为明显的新月形房 间隔，上界缺如，常和上腔静脉连通，使上 腔静脉血流至左、有心房。这类病例几乎都 伴有右上或右中叶肺静脉同流异常，血液回 流入上腔静脉内。
2、遗传因素： 多数的先天性心脏病是由多个基因与环 境因素相互作用所形成。 3、其它： 有些先天性心脏病在高原地区较多，有 些先天性心脏病有显著的男女性别间发病差 异，说明出生地海拔高度和性别也与本病的 发生有关。
房间隔缺损血流动力及症状
正常时，左心房压力（8～10mmHg）无论收
房间隔缺损
（ASD）
疾病概述
房间隔缺损简称房缺（atrial septal defect， ASD），是先天性心脏病中最常见的类型之一， 仅次于室间隔缺损，系胚胎发育期心房间隔上残 留未闭的缺损而形成。房间隔缺损绝大多数为单 孔型，少数为多孔型，还有极少数呈筛孔状者。 房间隔缺损占先天性心脏病构成比的6%-10%左右， 男女之比为1:2-3。由于该病在儿童时期症状轻微、 体征不明显，很大一部分患者直至成年期才被发 现。
房间隔缺损分级标准
房间隔缺损分级标准
一、缺损大小
根据缺损面积的大小，房间隔缺损可分为小型、中型和大型缺损。
小型缺损面积通常小于5mm，中型缺损面积在5-30mm之间，大型缺损面积大于30mm。
缺损面积越大，病情越严重。
二、症状严重程度
1.早期症状：房间隔缺损患者在早期可能无明显症状。
但随着病情的发展，可能会出现活动耐量下降、乏力、呼吸困难等症状。
2.晚期症状：在晚期，房间隔缺损患者可能会出现右心衰竭、肝脏肿大、下肢水肿等症状。
三、血流动力学影响
房间隔缺损会导致左心房的血液流入右心房，从而影响心脏的血流动力学。
根据血流动力学的变化，房间隔缺损可分为非限制性和限制性两种类型。
非限制性房间隔缺损患者的左向右分流较多，而限制性房间隔缺损患者的分流较少。
四、并发症情况
房间隔缺损患者可能会出现肺部感染、肺动脉高压等并发症。
肺部感染是房间隔缺损患者最常见的并发症，也是导致患者死亡的主要原因之一。
肺动脉高压是由于长期左向右分流导致肺动脉压力升高，进而引起右心衰竭。
综上所述，房间隔缺损分级标准主要包括缺损大小、症状严重程度、血流动力学影响和并发症情况等方面。
根据这些指标，可以对房间隔缺损进行准确的分级，为治疗提供依据。
心血管外科室间隔缺损手术技术操作规范
心血管外科室间隔缺损手术技术操作规范【适应证】诊断明确，辅助检查提示左心容量负荷增加，肺血增多，或心导管检查QP/Qs>1.5者，需要手术治疗。
对于存在严重的肺部感染，经严格的抗菌药物治疗仍然不能改善者以及严重心力衰竭经强心利尿治疗不能改善者，应诙考虑急诊手术。
限制性室间隔缺损的患儿，1岁以内室间隔缺损自发闭合的可能性较大，5岁以后自发闭合的可能性几乎不存在，对于这类患者是否手术仍有争议。
【术前准备】同第13章“房间隔缺损术前准备”。
【麻醉、体外循环方法】静脉吸入复合麻醉。
升主动脉，上、下腔静脉插管建立体外循环。
激活全血凝固时间（简称ACT）保持在400S以上，使用抑肽酶者保持在750s以上。
【手术方法】1.体位及切口多为仰卧位胸前正中切口下完成。
为了美容的效果，可以选择左侧卧位右侧胸部切口。
2.心胜切口右心房切口显露膜周室缺最佳，操作方便；易于避免误伤传导系统；容易显露及避免误伤主动脉瓣；保全了右心室的完整；极少发生术后切口出血问题。
经右心室切口闭合室间隔缺损已非常少用。
多用于经右心房切口显露欠佳的室缺，如巨大的膜周漏斗部室缺、干下或小梁部靠近心尖的肌部室缺以及合并漏斗部或肺动脉瓣狭窄（如法洛四联症）.这些手术常要做右心室直切口。
如做跨环补片或建立心外通道，右心室切口要远离左前降支干下型室缺经肺动脉切口修补。
3.显露室间隔缺损切开右心房前壁，用牵引线将切口的后缘缝在右纵隔胸膜上，切口前缘上、下两端各缝一牵引线并用心房拉钩显露出三尖瓣口。
一般用镇子适当提拉隔叶即可显露川缺损。
有口寸为充分显露隔叶下缺损，将内乳头肌自附着点切断后拉向右前方，缺损闭合后，再将乳头肌断端缝合复位、有的内乳头肌分几个小肌束，切断后不易复原，也可沿隔叶瓣环切开隔叶根部显露出缺损,用牵引线拉开瓣叶进行瓣下缺损修补，并于缺损闭合后，用5-0无创针线缝合瓣叶上的切4,闭合室间隔缺损（1）间断缝合固定室间隔缺损补片：膜周室间隔缺损多数要用自体心包或涤纶片闭合。
房间隔封堵术流程
房间隔封堵术流程
一、术前准备
在进行房间隔封堵术前，需要进行一系列的准备工作。
这些准备工作包括：
1.诊断检查：对患者进行详细的诊断检查，包括心电图、超声心动图等，以确定房间隔缺损的位置和大小。
2.术前评估：对患者进行全面的身体检查，评估患者的身体状况和手术风险。
3.术前谈话：与患者及其家属进行术前谈话，告知手术的必要性、手术过程、风险和注意事项，并签署知情同意书。
4.术前准备：患者需要在手术前进行必要的准备工作，如禁食、备皮等。
二、手术过程
房间隔封堵术通常采用经股静脉穿刺的方法进行。
手术过程如下：
1.建立体外循环：通过股静脉插入导管，建立体外循环。
2.定位房间隔缺损：使用超声心动图等设备定位房间隔缺损的位置。
3.输送封堵器：将封堵器通过导管输送至房间隔缺损的位置。
4.释放封堵器：在确认封堵器位置正确后，释放封堵器，使其固定在房间隔上。
5.撤出导管：撤出导管，完成手术。
三、术后恢复
患者在手术后需要经过一段时间的恢复期，以下是需要注意的事项：
1.监测生命体征：术后需要密切监测患者的生命体征，如心率、血压等。
2.抗凝治疗：术后患者需要进行抗凝治疗，以预防血栓形成。
3.休息与活动：术后患者需要卧床休息一段时间，然后逐渐增加活动量，以促进身体恢复。
4.复查与随访：术后需要进行定期复查和随访，以评估手术效果和患者的身体状况。
房间隔缺损封堵术指南
房间隔缺损封堵术是一种治疗先天性心脏病的手术方法，用于修复心脏中的房间隔缺损。
以下是一般的房间隔缺损封堵术的指南：
1. 临床评估：在决定进行房间隔缺损封堵术之前，医生会对患者进行详细的临床评估，包括心理评估、身体检查、心电图、超声心动图等。
2. 术前准备：在手术前，患者需要进行一系列的准备工作，包括术前禁食、血液检查、心功能评估等。
3. 麻醉：手术通常会进行全身麻醉，确保患者在手术过程中无痛感。
4. 手术过程：手术医生通过导管插入患者的动脉或静脉通道，将缺损封堵器放置在房间隔缺损部位。
5. 封堵器选择：根据患者的具体情况和缺损的大小，医生会选择合适的封堵器进行植入，常见的封堵器有气囊扩张式封堵器和双鳞片封堵器等。
6. 确认封堵效果：在植入封堵器后，医生会使用透视仪或超声心动图等工具确认封堵器的位置和效果，确保房间隔缺损已经被成功封堵。
7. 术后观察和康复：手术结束后，患者会继续接受监护，并进行术后观察。
根据患者的情况，医生会制定相应的康复计划和药物治疗方案。
需要注意的是，以上指南仅为一般情况下的房间隔缺损封堵术流程，具体的手术方式和操作细节可能会因患者的病情和医生的判断而有所不同。
如果您或您身边的人需要进行该手术，建议咨询专业的心脏外科医生或儿科心脏专家，以获取更详细和准确的信息。
《房间隔缺损》PPT课件
03
随着医疗技术的不断进步，未来房间隔缺损的治疗将更加精准和个性化，基因诊断和精准治疗将成为重要发展方向。
发展趋势
加强房间隔缺损的基础研究，提高诊疗水平；加强多学科协作，推动新技术、新方法的研发和应用；加强患者教育和健康管理，提高患者生活质量。
挑战应对策略
未来发展趋势预测和挑战应对策略
实施效果评价
通过定期检查和评估，及时发现并处理潜在并发症
有效控制病情发展，提高患者生活质量
针对性预防措施制定和实施效果评价
心律失常应急处理
及时就医，进行心电图检查
根据医嘱使用抗心律失常药物
出现问题时应急处理方案
03
使用利尿剂、强心剂等药物治疗
01
心力衰竭应急处理
02
保持安静，减少活动
出现问题时应急处理方案
超声心动图
常表现为右心房、右心室肥大，可有不完全性右束支传导阻滞。
心电图
可表现为右心房、右心室增大，肺动脉段突出，肺门血管影增粗。
胸部X线
影像学诊断技术
03
心导管检查
可测量左、右心房压力及血氧含量，计算肺循环血流量和心排血量，进一步明确诊断和评估病情。
01
血常规
一般无异常改变。
02
血生化
可有轻度低氧血症表现。
发病机制
定义与发病机制
流行病学特点
发病率
占先天性心脏病的10%-15%，女性多见。
遗传因素
有家族遗传倾向，与基因突变有关。
环境因素
宫内感染、孕期接触放射线或化学物质等。
多数患者儿童时期无症状，随年龄增长逐渐出现劳力性呼吸困难、心悸、乏力等症状。严重者可出现右心衰竭。
小儿房间隔缺损健康宣教课件
如何做好预防？
如何做好预防？
孕期保健
母亲在孕期应定期产检，注意营养均衡，避免接 触有害物质。
保持健康的生活方式有助于降低胎儿心脏病的风 险。
如何做好预防？
儿童健康管理
鼓励儿童进行适量的体育锻炼，增强体质，定期 体检。
健康的生活习惯有助于心脏健康。
如何做好预防？
小儿房间隔缺损健康宣教
演讲人：
目录
1. 什么是小儿房间隔缺损？ 2. 谁会受到影响？ 3. 何时需要就医？ 4. 如何进行治疗？ 5. 如何做好预防？
什么是小儿房间隔缺损？
什么是小儿房间隔缺损？
定义
房间隔缺损是指心脏内部的房间隔存在缺口，导 致左、右心房之间的异常血流。
这种情况可能影响心脏的正常功能，导致心脏负 担加重。
早期发现问题有助于提高治疗效果。
如何进行治疗？
如何进行治疗？
治疗方案
轻度缺损可随访观察，严重者可能需要手术 修补。
医生会根据儿童的具体情况制定个性化治疗 方案。
如何进行治疗？ 术后护理
术后需要定期复查，观察心脏功能恢复情况 。
家长需遵循医生的建议，做好日常护理。
如何进行治疗？ 预后情况
大多数儿童经过治疗后可恢复正常生活，生 长发育良好。
提高意识
增强对房间隔缺损的认识，早期识别症状，及时 就医。
通过教育和宣传，提高家长的健康意识。
谢谢观看
何时需要就医？
何时需要就医？
症状警示
如发现儿童出现心慌、心悸、呼吸困难等症状， 应立即就医。
早期诊断和干预可显著改善预后。
何时需要就医？
定期体检
建议儿童定期进行心脏检查，尤其是高风险儿童 。
先天性心脏病诊断治疗指南
先天性心脏病诊断治疗指南一、房间隔缺损【概述与分型】房间隔缺损(atrialseptaldefect，ASD)简称房缺，是指原始心房间隔在发生、吸收和融合时出现异常，左右心房之间仍残留未闭的房间孔。
根据房间隔缺损发生的部位，分为原发孔型房间隔缺损和继发孔型房间隔缺损。
原发孔型房间隔缺损位于心房间隔下部，其下缘缺乏心房间隔组织，而由心室间隔的上部和.共尖瓣与二尖瓣组成;常伴有二尖瓣前瓣叶的裂缺，导致二尖瓣关闭不全，少数有三尖瓣隔瓣叶的裂缺。
继发孔型房间隔缺损系胚胎发育过程中，原始房间隔吸收过多，或继发性房间隔发育障碍导致左右房间隔存在通道所致。
继发孔型房间隔缺损根据其发生的部位，通常可分为4型：1.中央型：又称卵圆孔型，最常见，发病率占总数的75%以上;绝大多数病例，缺损为单发性的，呈椭圆形，长1-3cm，位于冠状窦的后上方，相当于卵圆窝的部位，周围有良好的边缘。
缺损距离传导系统较远，术后良好。
但个别病例的缺损，可呈筛孔形。
2.下腔型：缺损位于房间隔的后下方，位置较低，呈椭圆形，下缘缺如，与下腔静脉入口相延续，左心房的后壁构成缺损的后缘，有时伴有下腔静脉瓣，手术操作时应特别注意。
3.上腔型：又称静脉窦型，位于房间隔的后上方，紧靠上腔静脉的入口，缺损下缘为明显的新月型房间隔，上界缺如，常和上腔静脉连通，常合并有部分性右肺静脉异位引流。
4.混合型：即同时兼有上述2种以上的房隔缺损。
【临床表现和辅助检查】（一）临床表现：根据缺损的大小及分流量的多少不同，症状轻重不一。
缺损较小者，可长期没有症状，一直潜伏到老年。
缺损较大者，症状出现较早，婴儿期发生充血性心力衰竭和反复发作性肺炎。
一般。
房间隔缺损儿童易疲劳，活动后气促。
心悸，可有劳力性呼吸困难。
患儿容易发育不良.易发生呼吸道感染。
在儿童时期，房性心律失常、肺动脉高压、肺血管栓寒和心力衰竭发生极少见。
随着右心容量负荷的长期加重。
病程的延长，成年后，这些情况则多见。