潮湿环境相关性皮肤损伤问题及护理对策 -

潮湿环境相关性皮肤损伤问题及护理对策

郑萍萍陈芳

皮肤是人体可见器官中最大的器官，在人体正常代谢中发挥重要的功能，如屏障作用、保持水和电解质平衡作用、调节温度、感觉功能等[1]。皮肤问题是临床实践中常见的护理问题，也是重要的护理问题之一。人们往往认为，皮肤的损伤归因于外界压力、摩擦力引起皮肤局部缺血、溃疡，或者外周血管、神经疾病导致局部皮肤发生溃疡。其实还有另外一个重要的原因导致皮肤损伤，即水分（或潮湿）[2]。过多体液浸渍所造成的皮肤损伤增加了患者的痛苦和负担，也对护理工作提出了重大挑战。本文旨在对潮湿环境下几种常见型皮肤损伤的理论和实践进展进行综述，以提高护理人员对于这一问题的认识和理解，对开展皮肤护理的临床实践工作提供一定的指导和借鉴。

概念及分类

潮湿环境相关性皮肤损伤(Moisture-associated skin damage, MASD)是指皮肤长期暴露于过多水分如尿液、粪便、汗液、伤口渗出液等液体中所引起的皮肤侵蚀或炎症反应[3]。它最常见的类型包括四种：失禁相关性皮炎（incontinence- associated dermatitis, IAD）、皮肤褶皱处皮炎（intertriginous dermatitis, ITD）、伤口周围皮炎（periwound moisture associated dermatitis）和造口周围皮炎（peristomal moisture associated dermatitis）。

各种类型的MASD是由共同的病因和病理学因素形成，最重要的共同点即长期暴露于潮湿环境中[4]。另外，皮肤受侵蚀或剥脱也是MASD的一个共同表现，受侵蚀的皮肤表现为边界模糊、溢出液体且周长不规则，皮肤对于其他形式的损伤（如长时间的压力、剪切力或机械剥离）耐受性下降。

病因和病理生理学

目前导致皮肤剥蚀的机制尚不明确，有专家认为液体成分中的化学物质如稀便或造口排泄物中的消化酶破坏角质层的蛋白质和脂质。另外的专家认为机械因素可能是影响MASD形成的风险因素[4]，如对于皮肤褶皱处皮炎或失禁性皮炎的患者，摩擦力就是一个重要的机械力，而机械性剥离在伤口、造口周围皮肤损伤就是一个重要的危险因素。笔者通过文献回顾，认为MASD的发生主要由以下几个方面的病理生理学改变引起。

作者单位：湖北省十堰市湖北医药学院附属太和医院，442000

通讯作者：陈芳，E-mail：*****************

1.皮肤的湿润屏障功能受损皮肤最重要的功能之一是生理屏障功能，保护机体免受外界环境中各种有害物质如病原体的侵害，同时表皮层和角质层发挥其强大的湿润屏障作用阻止过多的水分进入体内或丢失[5]。当这一功能受损时，皮肤不能有效阻止外界过多的液体进入皮肤，引起浸渍。

许多因素会影响皮肤的湿润屏障功能，例如年龄、肥胖、特异反应以及外界环境的湿度等。随着年龄增长，皮肤的湿润屏障功能下降，角质层的水分含量由年轻时的20%下降至不足10%[6]。肥胖削弱了皮肤的湿润屏障功能，由于过多的体重，肥胖者比常人能更持久地贮存热量，流汗时间更长，尤其是褶皱处皮肤受汗液浸渍的情况更严重[4]，增加了皮肤暴露于潮湿环境中的时间。

2. PH值升高健康皮肤的PH值范围在5.5到5.9之间，这种弱酸性的保护层可以抑制大肠杆菌等在碱性环境中滋生的菌群生长。当皮肤表面PH值升高时，酸性屏障性保护作用下降，增加了细菌繁殖和真菌侵入的机会[7]。另外，当皮肤PH 增加时，使粪便或其他排泄物中消化酶的活性增强，进一步加重皮肤的刺激[8]。许多类型的体液如小肠造口排出物，其PH在6.5-7.5之间，使皮肤仅接触很短时间也会造成严重损害[4]。

3. 外力因素专家组认为，仅仅有“暴露于潮湿环境中”不足以形成MASD，只有当这一因素与其他因素如液体来源中的化学成分、机械因素如摩擦力作用、微生物致病菌共同存在时才会形成。各种来源的体液与皮肤长时间接触，当体液中含有刺激性物质、潜在的细菌或真菌病原体，或者潮湿的因素增加了皮肤表面的摩擦，MASD即可发生[4]。

3.1物理因素物理因素使机体受体液浸渍的皮肤耐受性下降，当有外界机械力的刺激时，加速了皮肤受侵蚀或剥脱的进程。肥胖者比正常人有更多的皮肤褶皱，当皮肤褶皱处的汗液不能及时蒸发，合并持续的皮肤与皮肤或皮肤与衣物之间的摩擦时，发生褶皱处皮肤MASD的风险大大增加。

失禁性皮炎的发生也与机械性刺激相关，失禁患者使用的吸水性密闭装置如穿在身上的失禁短裤与皮肤之间存在摩擦，尽管这种摩擦导致MASD的发生尚缺乏确定的依据，但临床经验表明，容易发生摩擦的部位，如皮肤褶皱间、皮肤和衣物间、皮肤和吸水性装置间发生的失禁性皮炎更为严重。

慢性伤口的患者在更换敷料的过程中，揭除粘贴在伤口上的敷料可能会导致表皮剥脱，这会增加伤口周围皮肤受潮湿浸渍的可能[9]。

同样，造口患者发生皮肤粘膜分离源于造口装置不合适或频繁更换引流装置导致造口周围皮肤表皮层裸露[4]，表皮层的潮湿环境使造口袋装置难以附着，引流物渗漏，从而与皮肤接触。所以更换引流装置的技术在很大程度上影响造口周围皮肤MASD的发生，熟练掌握可减少风险性。

3.2化学因素与皮肤接触的各种体液成分往往比较复杂，除了水分之外，还有

许多其他的化学物质，例如汗液中包含有糖、尿素及各种电解质如钠和氯化物，尿液中含有复杂的溶质如尿素、氯化物、钠、钾、肌酐以及离子、无机物等，大便中含有许多未经消化的食物、水和脂肪，以及对角质层固有成分极具破坏作用的蛋白水解酶和脂肪分解酶[10]。尤其是液体状粪便，所含消化酶浓度更高，碱性更强，故对皮肤的破坏效应更强。

其他类型的体液也含有各种化学刺激物，造口排出物成分多为肠内容物，因造口位置不同而含有不同碱度的肠消化酶，使造口周围皮肤浸渍于排泄物中受到侵蚀[4]。伤口分泌物是由于渗透作用和流体静力学作用所引起的局部血管渗漏[11]，故其化学成分类似于血浆，但在分泌物中也含有炎性介质、白细胞、生长因子、肝素结合蛋白、蛋白水解酶、组胺等。当各种因素导致伤口分泌物外渗时，伤口周围皮肤受这些化学物质的刺激，发展为MASD的风险增加。

3.3生物因素专家认为，皮肤受微生物病原体的侵蚀导致感染是MASD的重要的并发症之一，如粪便中含有丰富的大肠杆菌和其他真菌种类，使失禁性皮肤损伤复杂化[12]。伤口中细菌的作用尚不明确，但当细菌增殖到达一定水平时可能会发展成为伤口周围的蜂窝组织炎[13]。尿道造口排出的尿液也携带高浓度的细菌，以及由大肠和回肠肠管产生的粘液，这些混合有微生物致病菌的液体与皮肤接触加重了MASD的临床症状。

预防和治疗要点

四种类型MASD的共同致病因素在于皮肤暴露于潮湿环境中，最重要的预防措施是避免皮肤过多接触液体环境。目前一致的观点认为，管理潮湿环境下皮肤损伤需遵循以下几点：（1）干预性皮肤护理方案，去除皮肤刺激，使其固有的保湿屏障功能最大化，保护皮肤免受进一步暴露于刺激物中；（2）使用一些装置或产品带走皮肤表面的多余水分；（3）保护皮肤免受继发性感染；（4）控制或转移液体来源[4]。具体护理措施如下。

1. 去除病因。首先评估液体的来源，通过饮食、药物、手术等方式从根源处控制液体来源，从而有效预防皮肤浸渍于液体中。例如有些失禁是由于进食辛辣刺激性食物引起，有时通过胃管鼻饲也可引起腹泻，故通过合理的饮食调节来控制失禁是首先考虑的。有些失禁可通过手术或药物进行治疗，但需注意并发症如便秘的发生。

2．清洁。当皮肤出现浸渍的情况时，需要立即清洁皮肤，保护皮肤免受进一步刺激。使用酸碱度适中的免冲洗清洁剂，动作轻柔，尽量避免使用普通肥皂清洁受损皮肤，因为多数肥皂碱度较高，加重了皮肤的刺激[14]。尤其对于皮肤褶皱较多的患者，推荐使用免漂洗的洗浴产品，褶皱处应轻拍冲洗，或者用风扇或者吹风机吹干褶皱处皮肤，避免擦拭[15]。

3. 润肤/护肤。清洁之后，采取保湿/润肤措施，一般润肤霜都含有软化剂成分，