糖尿病患者随访管理
糖尿病患者随访管理工作制度（5篇）
糖尿病患者随访管理工作制度1.责任医生在首次随访时，应记录重点人群管理类别和其他危险因素情况，并填写重点人群随访记录表，根据临床情况，为重点人群制定个体化随访管理方案。
2.根据重点人群病情，对重点人群分别实行常规管理或强化管理。
3.责任医生在随访时，应监重点人群的血糖、血压，以及各种危险因素和临床情况的改变，并观察疗效，认真填写随访记录表，责任医生同时要让患者了解自己的病情，包括血糖、危险因素及同时存在的临床情况，了解控制血糖、血压监测的重要性，了解终生坚持治疗的必要性和经济效益。
4.要为新诊断的，以及转来的重点对象制定或调整个体化治疗方案。
5.提醒重点对象随访时间。
每次随访日期前一天通知，并提醒重点对象注意事项。
老年人健康保健知识老年人是各种慢性病的高发人群，要做好老年人的预防和保健，要注意养成良好饮食习惯，劳逸结合，多参加运动，还要学习舒缓情绪，多与人交流。
老年人健康保健常识四条总结：一、合理安排饮食1、少吃动物脂肪和胆固醇含量高的食物，如猪油、牛油、奶油、蛋黄、动物内脏等。
对胆固醇具有降低作用的如：豆类及其制品，木耳、香菇、海带、紫菜、洋葱、大蒜等，具有抗动脉粥样硬化作用，可以常吃。
2、多吃新鲜蔬菜和水果，它们含有丰富的维生素、钾、钙、纤维素等。
3、节制饭量，适当吃些粗粮，少吃甜食，控制体量。
4、限制食盐的摄及量。
每人每天摄入食盐不超过____克，即一个三口之家每月用盐不超过____克。
二、参加体力活动坚持适度的体力劳动和体育锻炼。
老年人需要经常活动，才能保持健康，延年益寿。
运动既要贵在坚持，但也要防止过度，根据自身条件以适度为宜。
适当的体力活动因增加热量消耗而减轻体重，因增加高密度脂蛋白而降低胆固醇和血压，从而阻止动脉粥样硬化的形成。
三、修身不忘养性一系列调查表明，精神紧张者冠心病发病率明显增高，应尽量减少精神紧张，保持乐观的心情。
与人为善，避免急躁情绪，更不要发脾气，爱发牢骚和爱发怒的人容易得心脏病。
糖尿病患者随访管理制度和流程
糖尿病患者随访管理制度和流程1. 引言本文档介绍了糖尿病患者随访管理制度和流程。
糖尿病是一种常见的慢性疾病，需进行定期随访和管理以确保患者的健康。
2. 随访管理制度2.1. 随访频率根据患者的病情和医生的建议，制定不同的随访频率，通常建议为每月或每季度一次。
2.2. 随访内容随访内容应包括以下方面：- 体征观察：包括血压、体重、血糖等的测量和记录；- 症状询问：了解患者的身体状况和任何不适感受；- 治疗效果评估：评估患者的血糖控制情况，是否需要调整治疗方案；- 生活方式指导：提供健康饮食、适量运动和心理支持等方面的指导；- 药物管理：核对患者正在使用的药物，了解副作用和不良反应情况；- 检查指导：安排需要进行的相关检查和化验，并解释其意义和结果。
3. 随访管理流程3.1. 预约安排在每次随访前，医生助理或相关工作人员应与患者预约好随访时间和地点。
3.2. 随访过程随访过程包括以下步骤：1. 患者到达：患者按预约时间来到随访地点；2. 体征测量：测量和记录血压、体重、血糖等指标；3. 症状询问：询问患者的身体状况和任何不适感受；4. 治疗效果评估：评估患者的血糖控制情况，并根据需要调整治疗方案；5. 生活方式指导：提供健康饮食、适量运动和心理支持等方面的指导；6. 药物管理：核对患者正在使用的药物，并了解副作用和不良反应情况；7. 检查指导：指导患者进行需要的相关检查和化验，并解释其意义和结果；8. 随访总结：根据随访情况，总结本次随访内容，并制定下次随访计划。
3.3. 随访记录每次随访应有详细记录，包括患者的基本信息、随访内容、治疗方案和建议等。
4. 结论通过建立糖尿病患者随访管理制度和流程，可以提高患者的血糖控制和生活质量，减少并发症的发生。
随访过程中，医生和患者应积极合作，共同促进糖尿病管理的成功。
> 注意：本文档仅为参考，具体的糖尿病随访管理制度和流程应根据实际情况和医疗机构的要求进行制定和执行。
糖尿病随访内容和注意事项
糖尿病随访内容和注意事项糖尿病是一种慢性疾病，需要进行定期的随访和管理。
下面将介绍糖尿病随访的内容和注意事项。
1. 病史询问：在糖尿病随访中，医生会询问患者的病史，包括糖尿病的诊断时间、治疗方法、病情变化等方面的内容。
这有助于了解糖尿病的发展情况和治疗效果。
2. 体格检查：医生会对患者进行全面的体格检查，包括血压、体重、肢体脉搏、心肺听诊等方面。
这可以帮助医生评估患者的病情和并发症的风险。
3. 血糖监测：糖尿病患者通常需要进行定期的血糖监测。
医生会根据患者的血糖控制目标制定相应的监测计划，并指导患者正确使用血糖仪。
4. 糖化血红蛋白检测：糖化血红蛋白是评估糖尿病患者血糖控制程度的重要指标。
医生会定期检测患者的糖化血红蛋白水平，并据此调整治疗方案。
5. 肾功能检查：糖尿病肾病是糖尿病的常见并发症之一。
医生会定期检查患者的尿常规、肾功能等指标，以及进行肾脏超声等检查。
6. 眼底检查：糖尿病患者容易出现视网膜病变。
医生会定期进行眼底检查，以便及早发现和治疗糖尿病视网膜病变。
7. 神经病变检查：糖尿病患者可能会出现神经病变，影响到周围神经、自主神经和中枢神经系统。
医生会对患者进行相应神经系统检查，如神经电生理检查等。
8. 营养指导和运动指导：糖尿病患者的饮食和运动管理对于血糖控制至关重要。
医生会进行个体化的营养指导和运动指导，帮助患者制定合理的饮食计划和运动方案。
9. 药物治疗：糖尿病患者通常需要进行药物治疗，包括口服药物和胰岛素注射。
医生会根据患者的血糖水平和治疗反应来调整药物剂量和方案。
10. 教育和心理支持：糖尿病患者需要掌握糖尿病的相关知识，改变不良生活习惯，并保持积极的心态。
医生会向患者提供相关教育和心理支持，帮助患者增强自我管理能力。
在糖尿病随访中，患者和家属也需要注意一些事项：1. 定期随访：糖尿病患者需要定期复诊，密切监测血糖控制情况。
请按医生的建议前往医院进行随访，不要擅自停药或更改治疗方案。
糖尿病中心如何实施糖尿病患者随访制度
糖尿病中心如何实施糖尿病患者随访制度一、随访对象1. 已经确诊为糖尿病的患者。
2. 疑似糖尿病患者，经过初步检查和评估后，需要进一步观察和随访的患者。
二、随访内容1. 一般情况：包括患者的年龄、性别、体重、身高、病程等。
2. 血糖控制情况：包括空腹血糖、餐后血糖、糖化血红蛋白等指标。
3. 并发症筛查：包括眼底检查、肾功能检查、心电图、下肢血管超声等。
4. 生活方式：包括饮食、运动、吸烟、饮酒等情况。
5. 药物治疗：包括口服降糖药物、胰岛素治疗等情况。
三、随访方式1. 面对面随访：医护人员与患者进行面对面交流，了解患者的情况，检查患者的身体状况，并根据患者的情况进行指导和建议。
2. 电话随访：通过电话与患者沟通，了解患者的情况，解答患者的疑问，并提供相应的指导和建议。
3. 互联网随访：通过糖尿病中心的官方网站或者微信公众号，提供在线咨询、预约挂号、健康教育等服务。
四、随访周期1. 初始随访：在患者确诊后1个月内进行，主要了解患者的一般情况，进行并发症筛查，并根据患者的情况制定随访计划。
2. 定期随访：根据患者的血糖控制情况，每3-6个月进行一次面对面随访，或者每1-3个月进行一次电话随访。
3. 紧急随访：患者出现血糖控制不良、并发症等情况时，需要立即进行面对面随访，并根据患者的情况调整治疗方案。
五、随访制度的实施与监管1. 建立随访档案：为每位患者建立随访档案，记录患者的一般情况、随访内容、随访结果等。
2. 培训医护人员：对医护人员进行随访制度的培训，确保医护人员掌握随访制度的要求和流程。
3. 质量控制：定期对随访工作进行质量控制，确保随访工作的顺利进行。
4. 患者教育：加强对患者的健康教育，提高患者的自我管理能力和依从性。
通过实施糖尿病患者随访制度，糖尿病中心可以更好地管理糖尿病患者，提高糖尿病患者的生活质量，降低并发症的发生，为糖尿病患者提供全方位的医疗服务。
糖尿病中心患者随访计划
糖尿病中心患者随访计划概述本文档详细描述了糖尿病中心患者随访计划，旨在为糖尿病患者提供定期和个性化的医疗服务，以确保患者的糖尿病管理得到有效监测和控制。
目标- 提供患者糖尿病管理方面的指导和教育- 监测患者的血糖水平和其他相关指标- 调整治疗方案以满足患者的需求- 预防并管理糖尿病相关的并发症- 提高患者对糖尿病管理的知识和自我管理能力随访计划内容第一次随访（初诊）- 患者信息收集：个人资料、病史、症状等- 身体检查：包括测量身高、体重、血压等- 血液检查：测量血糖水平、糖化血红蛋白等指标- 评估病情和风险因素：包括糖尿病类型、并发症风险等- 制定个性化治疗方案：包括饮食控制、运动计划、药物治疗等- 提供糖尿病管理指导和教育：包括血糖监测、用药常识等定期随访- 定期复诊：根据患者病情和治疗方案调整，约定随访频率- 调整治疗方案：根据血糖监测结果和患者反馈调整饮食、运动和药物治疗等- 血液检查：定期测量血糖水平、糖化血红蛋白等指标- 检查并发症：定期评估患者是否有糖尿病相关的并发症风险- 提供糖尿病管理指导和教育：包括合理用药、饮食建议、生活方式调整等- 心理支持：关注患者的心理健康，提供必要的心理支持和咨询服务不适时随访- 根据患者症状或不适情况，及时安排随访- 评估病情变化：了解患者当前症状和血糖控制情况等- 调整治疗方案：根据病情变化调整饮食、运动和药物治疗等- 提供相应的医疗和心理支持：根据患者需要提供必要的治疗和支持随访计划执行- 患者通知：提前通知患者随访时间和地点- 记录随访信息：记录患者的病历、检查结果、治疗方案等信息- 随访结果评估：评估患者病情变化和治疗效果- 多学科协作：必要时与其他医疗专家进行讨论和合作- 随访计划调整：根据患者的病情和治疗效果调整随访计划结论糖尿病中心患者随访计划是为了保证糖尿病患者得到持续的医疗关注和有效的疾病管理。
通过定期随访、个性化治疗和综合支持，我们旨在帮助患者掌握糖尿病管理的技巧，预防并管理相关的并发症，提高生活质量和健康水平。
糖尿病中心的病患随访方案
糖尿病中心的病患随访方案一、随访目的为了更好地管理糖尿病患者的病情，提高治疗效果，减少并发症的发生，特制定本随访方案。
通过定期的随访，了解患者的病情、治疗情况及生活方式，给予针对性的指导和建议，帮助患者更好地控制血糖，改善生活质量。
二、随访对象所有在我糖尿病中心接受治疗的患者。
三、随访时间及方式随访时间：根据患者的病情和治疗情况，制定随访计划。
一般患者每3-6个月随访一次，重症患者每月随访一次。
随访方式：电话随访、门诊随访、互联网随访等。
四、随访内容1. 了解患者的病情及治疗情况，包括用药情况、饮食控制、运动情况等。
2. 评估患者的血糖控制情况，包括空腹血糖、餐后血糖等。
3. 了解患者的并发症情况，如眼底病变、肾病、神经系统病变等。
4. 针对患者的具体情况，给予生活方式指导，如饮食建议、运动指导等。
5. 解答患者在治疗过程中遇到的问题，给予心理支持。
五、随访流程1. 患者在糖尿病中心接受治疗时，由主治医生根据患者的情况制定随访计划。
2. 随访小组根据随访计划，通过电话、门诊等方式与患者联系，进行随访。
3. 随访结束后，随访小组对随访结果进行整理和分析，反馈给主治医生。
4. 主治医生根据随访结果，调整治疗方案，通知患者进行相应的治疗调整。
5. 随访小组对随访过程中发现的问题进行总结，不断提高随访效果。
六、随访注意事项1. 随访过程中要尊重患者，保护患者隐私。
2. 随访时要注意语言表达，避免使用专业术语，让患者易于理解。
3. 随访过程中要耐心倾听患者的问题和困惑，给予细致解答。
4. 随访时要关注患者的心理状态，给予心理支持。
5. 随访结束后，要及时整理随访资料，做好记录。
通过以上的随访方案，我们可以更好地管理糖尿病患者，提高治疗效果，减少并发症的发生，帮助患者更好地控制血糖，改善生活质量。
糖尿病患者随访管理工作制度模版
糖尿病患者随访管理工作制度模版一、工作目的和基本原则1. 目的：建立完善的糖尿病患者随访管理工作制度，规范和提高糖尿病患者的随访工作质量，促进糖尿病患者的康复和健康管理。
2. 基本原则：- 科学性：根据糖尿病的特点，明确随访目标和内容，制定科学的随访计划。
- 客观性：随访工作要客观、真实、准确地记录患者的相关信息和随访情况。
- 综合性：综合运用多种随访方式和手段，有效开展糖尿病患者的随访工作。
- 个体化：根据每位患者的具体情况，制定个体化的随访目标和计划。
二、工作内容和操作流程1. 随访目标：- 监测患者的血糖水平，控制血糖稳定在正常范围内。
- 了解患者的生活方式和饮食习惯，提供相应的健康指导和建议。
- 检查患者的相关症状和并发症情况，及时发现和处理问题。
- 提供患者的心理支持和心理咨询，帮助他们积极面对疾病。
- 评估患者治疗效果和生活质量，提供相应的调整和改进建议。
2. 随访操作流程：- 第一次随访：建立病历档案，评估患者的基本情况，包括年龄、性别、疾病史等。
了解和记录患者的症状、体征、生活方式、遵医行为等。
进行血糖、血脂、肾功能等必要的检查。
- 随访周期：根据患者的病情和随访需要，制定随访周期，一般情况下，稳定的糖尿病患者每个月进行一次随访。
- 随访方式：可通过门诊随访、电话随访、微信随访等多种方式进行。
根据患者的具体情况，选择最适合的随访方式。
- 随访内容：根据随访目标，详细记录患者的血糖、血压、体重等指标情况，以及药物使用情况、不良反应等。
询问患者的饮食习惯、运动情况等，提供针对性的健康指导和建议。
检查患者的糖尿病并发症情况，发现问题及时处理。
- 随访记录：随访结束后，要准确、详细地记录随访内容和结果。
将记录整理归档，便于随时查阅和分析。
三、工作职责和要求1. 医生职责：- 制定糖尿病患者的随访计划，安排和组织随访工作。
- 对患者进行综合评估，制定个体化的治疗目标和计划。
- 监测患者的血糖、血压、体重等指标，评估患者的病情和治疗效果。
糖尿病随访健康指导内容
糖尿病随访健康指导内容
糖尿病随访健康指导内容包括以下几个方面：
1. 饮食指导：
- 控制饮食摄入，平衡饮食，避免过量摄入高糖、高脂食物。
- 分配饮食，合理安排三餐时间，不吃夜宵。
- 注意碳水化合物摄入，推荐选择高纤维食物，如蔬菜、水果、全谷类食品等。
- 控制饮酒，限制饮酒量。
- 注意饮食比例，控制营养均衡，不偏食。
- 避免食用高油炸、腌制、烧烤等高热量食物。
2. 运动指导：
- 建议每日适量运动，如步行、慢跑、游泳等。
- 定期进行身体锻炼，增加肌肉质量，提高身体代谢水平。
- 每次运动前进行适当热身活动，防止运动损伤。
- 根据个体情况，制定运动计划，逐渐增加运动强度和时间。
- 避免长时间久坐，每小时起身活动。
3. 药物管理：
- 合理服用口服降糖药物或胰岛素，遵守医嘱。
- 定期检查血糖水平，根据结果调整药物和剂量。
- 注意药物的副作用与安全性。
4. 血糖监测：
- 定期进行血糖监测，了解自己的血糖水平。
- 根据监测结果，调整饮食、药物或运动等因素。
5. 注意并发症预防：
- 定期进行相关检查，如眼底检查、血脂检查、尿常规检查等。
- 防止感染，尤其是皮肤感染。
- 定期检查心脏、肾脏、神经等相关器官功能。
6. 心理关怀：
- 进行心理咨询，帮助患者克服心理压力和焦虑。
- 建立积极的生活态度，保持乐观心态。
以上是常见的糖尿病随访健康指导内容，每位患者的具体情况会有所不同，需要根据个体情况制定更为详细的健康指导内容。
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评估
• 检查居民是否存在危险情况 ●患者有意识改变吗？ 当出现意识模糊、谵妄、昏迷等情况时，须在紧急处理后立 即转诊。 ●患者呼气是否有酮臭味（烂苹果味）？ ●患者是否心慌、出汗？ ●是否有深大呼吸、皮肤潮红、发热 ？ ●是否有持续性心动过速（心率超过100次/分）？ ●是否发烧，体温超过39°C？ ●是否有其他的突发异常？ ●是否处于妊娠或哺乳期？
尿微量白蛋 指标的 意义
每年1次 每年1次
每3个月1次，血糖稳 定者半年测量1次, 让患者理解监测 该指标的意义
每年1次 每年1次
每年1次 每年1次 每年1次，有病变的及 每年1次，有病变的 时就诊；检查内容 及时就诊；检查 主要包括询问主诉， 内容主要包括询 感觉运动神经检查 问主诉，感觉运 等 动神经检查等
应急处理后立即转诊
如果 2.8mmol/L<血糖< 16.7mmol/L且收缩 压<180mmHg且舒张压<110mmHg,继续以下步 骤
评估
• 记录患者基本信息 • 询问近期是否有如下症状和体征 • 询问是否有新出现的临床状况 • 生活方式：吸烟、饮酒、锻炼、睡眠、心理状态 • 随访时记录上次随访到目前的实验室检查结果 ●在随访满1年时进行1次较全面体格检查，记录在 年检表上 ●辅助检查：视力、眼底、血常规、尿常规、尿微 量白蛋白（或24小时尿蛋白定量）、血脂、血尿 酸、血糖、肾功、、肝功、糖化血红蛋白、心电 图。如有必要，根据专科医生建议进行超声/x线 检查以及踝肱指数测定。 测量患者的体重、腰围、心率
社区糖尿病病例管理随访流程图适用的对象是已
接受病例管理的2型糖尿病患者。 目的是对患者进行随访，提高患者对治疗的依从 性，及时发现患者的异常，实现对2型糖尿病的管 理过程
评估
测量血糖、血压 如果血糖>16.7mmol/L，怀疑酮症酸中毒；血糖 <2.8mmol/L，怀疑低血糖，应急处理后立即转诊。 如果收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg， 怀疑高血压危象，应紧急处理后立即转诊。 糖尿病患者的理想血压应控制在<130/80mmHg。如 果首次发现患者的收缩压≥130mmHg和/或舒张压 ≥80mmHg，应建议患者去上级医院确诊高血压， 同时纳入高血压病例管理。
糖化血红蛋白
• HbA1c的检测还可预测糖尿病病人并发症的危险 性，糖尿病性视网膜病变和糖尿病性白内障以 及糖尿病肾病等糖尿病慢性并发症病人中HbA1c 的含量均比无糖尿病慢性并发症的病人明显增 高
社区糖尿病病例管理随访流程图
评估 ●检查有无危险症状 ●检查 看：患者有意识改变吗？ ■测量血糖 闻：患者呼气是否 ■测量血压 有酮臭味（烂苹果 ■测量身 味）？ 高、体重、 问：患者是否心慌、出汗？ 腰围、臀围 是 否 ■ 计 算 BMI 食欲减退、 （体重/身 恶心、呕 高2）、腰臀 吐、口渴、 比 多尿、腹 痛？ 是 否 ●记录患者最近在上级医院 有深大呼 作的实验室检查结果，填写 随访表。 吸、皮肤 潮红、发 热？ ●检查有无其它疾病 有，按其他疾病 诊疗规范处理 如有下列情况之一，须立即转诊 ■空腹血糖≥16.7mmol/L或<4mmol/L ■ 收 缩 压 ≥ 180mmHg 和 / 或 舒 张 压 ≥110mmHg ■有上述危险体征之一或初次发现 的靶器官损害 ■有不能处理的其他疾病 分类 治疗 ●如上次血糖正常，本次异常 ■查找血糖异常的原因 ■根据原因调整目前治疗方案 ■对照治疗目标进行改善生活方式指导 ■指导患者如有异常立即复诊 ■2周后随访 ●如上次血糖也异常 ■转诊到上级医院
MAU排出量增加是疾病早期的改变，对疾病的早期诊断， 早期治疗有重要的参考价值和临床意义。大量的临床研究 表明MAU是预测糖尿病、高血压、心血管疾病血管损伤的 敏感指标。目前国际上十分重视MAU的测定，认为这项指 标对早期治疗原发病、分析病程进展、评价相关危险因素 具有重要意义。
糖化血红蛋白
HbA1c是血红蛋白的某些特殊分子部与葡萄糖经缓 慢而不可逆的非酶促反应结合而成的。成熟的血 红蛋白被糖基化以后所形成的HbA1c的数量，与血 中的葡萄糖的平均浓度有直接的关联。
对 象
糖尿病患者常规管理和强化管理随访内容与频度
随访 A.了解 患者 病情 B.非药 物治 疗 内容 常规管理 强化管理 每年至少12次
症状、体征、血糖、每年至少6次 血压的指标及治 疗随访情况的了 解 饮食治疗指导 运动治疗指导 心理治疗指导 体重控制指导 戒烟指导 每年至少6次
每年至少12次
糖尿病患者常规管理和强化管理随访内容与频度
糖尿病管理年检指标
• • • • • • 血糖（空腹，餐后） 糖化血红蛋白 血脂 尿微量白蛋白 糖尿病眼底检查 糖尿病足的检查
蛋白尿
蛋白尿可以在代表肾功能不全的血清肌酐水平升高之前数 年出现。尿中白蛋白排泄增加而没有大量蛋白尿阶段被称
作“微量白蛋白尿”，它代表表肾病早期的亚临床期，它
的出现不但提示发生临床肾病的危险性增高，同样也提示 发生大血管病变的危险性增高，在该阶段通过严格控制血 糖和血压进行干预，对防止或延缓糖尿病肾病的发生非常 重要。
微量白蛋白尿
微量白蛋白尿（microalbunminuria，MAU）是指尿中白蛋 白含量超出健康人参考范围.
健康人MAU在<20mg～30mg/24h（或<20μg～30μg/min） 的范围内; MAU在20～300μg/24h时称其为MAU; MAU>300mg/24h时称其为大量白蛋白尿。
糖尿病患者随访管理
随访管理目的 随访管理原则
随访管理方式
常规管理和强化管理
随访管理目的
评估治疗效果，及时调整治疗方案，规范治疗，提高患者 规范治疗的依从性，促进血糖稳定维持在目标水平 有效控制血糖，血压，血脂等相关指标在目标范围内，预 防或延缓糖尿病并发症 监测血糖，血压，血脂，以及糖尿病并发症/伴发疾病的 变化
C药物治 合理用药指 疗 导 D健康教 糖尿病及相 育和 关并发症 患者 防治知识 自我 和技能; 管理 患者自我管 指导 理的知识 和技能； 提高患者随 访管理的 依从性 每6个月至少评估1 次 每年至少6次； 侧重于： 提高患者随访和治 疗的依从性； 强化非药物治疗 提高患者自我监测 水平 提高患者自我管理 能力 每3个月至少 评估1次 每年至少12次 在常规管理内 容基础上， 强化规范用 药及并发症 防治内容
随访管理原则
及时性：定期为患者进行病情和相关因素的评估， 及时发现问题，并采取适当的干预措施 连续性：社区卫生服务机构和综合医院共同进行 管理。根据患者病情，按照转诊条件和转诊路径 进行转诊，保证患者在综合医院和社区卫生服务 机构之间一体化的连续动态管理
随访管理方式
上门服务
门诊
电话
分类
●血糖控制满意（空腹血糖<7.0mmol/L），无其他 异常 患者病情平稳，血糖控制满意，没有出现药 物不良反应，原有并发症控制平稳，没有新的并 发症出现。
●血糖控制不满意（空腹血糖≥ 7.0mmol/L），无其 他异常 患者没有出现药物不良反应，原有并发症控 制平稳，没有新的并发症出现，没有创伤、急性 感染等情况下，出现血糖控制不满意。
糖尿病患者常规管理和强化管理随访内容与频度
随访 内容 常规管理 强化管理
E 视网膜检查 临床 监测 指标 足部检查
颈动脉超声 检查
每年1次，视网膜 每年1次，视网膜 增殖期患者，随 增殖期患者， 时眼科就诊 随时眼科就诊
每年1次，有病变 及时就诊 选择做 每年1次，有病变 及时就诊 60岁以上、伴高 血压、高血脂、 缺血性心脑血 管疾病、周围 血管疾病的糖 尿病患者每年1 次
血糖控制差
空腹血糖≥7mmol/L
如有药物 副作用、 并存临床 症状或并 发症出现 异常
血糖控制良好
空腹血糖<7mmol/L 无异常、 无需调整 治疗方案
●如异常在上次随访后初次出现 ■查找原因 ■根据原因调整目前治疗方案 ■对照治疗目标进行改善生活 方式指导 ■指导患者如有异常立即复诊 ■2周后随访 ●如异常为上次随访后连续第二次出现 ■转诊到上级医院 ■对照治疗目标进行改善生活方式指导 ■指导患者如有异常立即复诊 ■继续按现方案治疗 ■1个月后随访
E临床监 血糖 测指标
糖尿病患者常规管理和强化管理随访内容与频度
随访 E 临床 监测 指标 内容 常规管理 强化管理
血压
伴发高血压的患者，参 考高血压防治指南执 行，血压要控制在 130/80mmHg以下，未 达标者要加强日常监 测，至少1个月1次 未伴发高血压者，至少 每年1次
体重 血脂
每次随访测量 每年1次
分类
●存在无法耐受的药物不良反应 无论患者血糖控制情况如何，根据患者 用药情况，出现与目前所用降糖药物相关 的不良反应 ●有新的并发症出现或并发症出现异常 无论患者血糖控制情况如何，患者原有并 发症加重或出现新的并发症。
处理
• 既往被确诊2型糖尿病 ●此次血糖控制满意,无其他异常 ——继续原方案治疗，1月随访 ●此次血糖控制不满意,无其他异常 询问患者是否按照医生要求规律服药 ——2周随访 ●出现难以耐受的药物不良反应 ——调整药物，2周随访 ●若有新的并发症出现或并发症出现异常 ——转诊，并在2周内随访，待转回后按上一级医生 治疗意见进行病例管理 ●若血糖控制差的原因难以解释，则建议并协助患者 向上级医院转诊，2周内随访
伴发高血压的患者， 参考高血压防 治指南执行， 血压要控制 130/80mmHg以 下，未达标者 要加强日常监 测，至少1个月 1次 未伴发高血压者， 至少每年1次 每次随访测量
每年1次
糖尿病患者常规管理和强化管理随访内容
随访 内容 常规管理 强化管理
E 糖化血红蛋 临床 白HbAlc 监测 指标
在正常人中，大约有3%～5%的成熟的血红蛋白会 被糖基化，在糖尿病患者中，依照高血糖的病情 程度不同，被糖化的血红蛋白的百分比可能高达 正常人的2倍甚或3倍。