2型糖尿病患者随访服务记录表填写注意事项
2型糖尿病患者健康管理服务规范
18岁及以上居民糖尿病患病率9.7%，其中男性10.2%，女性 9.0%；城市12.3%，农村8.4%。18-59岁劳动力人口糖尿病患病率 7.8%，男性（8.8%）高于女性（6.7%），城市（9.8%）高于农村（ 6.8%）；60岁及以上老年人糖尿病患病率19.6%，女性（20.8%）高 于男性（18.3%），城市（25.0%）高于农村（17.0%）。 18岁及以上居民糖尿病知晓率36.1%，女性（37.2%）略高于男 性（35.3%），城市（45.2%）明显高于农村（30.1%）；在知道自 己患有糖尿病的患者中，糖尿病治疗率92.5%，男女、城乡无明显差 异；在接受糖尿病治疗的患者中，血糖控制率34.7%，女性（35.4% ）略高于男性（34.0%），农村（35.5%）略高于城市（33.8%）。
三、服务对象和内容
服务对象： 辖区内35岁及以上2型糖尿病患者。
服务内容：
（一）筛 查
（二）随访评估 （三）分类干预
（四）健康体检
（一）筛查
对工作中发现的 2 型糖尿病高危人群进行有针对 性的健康教育，建议其 每年至少测量 1 次空腹血糖 ， 并接受医务人员的生活方式指导。 （二）随访评估
对确诊的2型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹
（四）健康体检 对确诊的 2 型糖尿病患者，每年进行 1 次较全面的 健康体检，体检可与随访相结合。内容包括体温、脉 搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋
巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、
视力、听力和运动功能等进行粗测判断。具体内容参 照《城乡居民健康档案管理服务规范》健康体检表。
血糖检测，至少进行4次面对面随访。
（二）随访评估内容：
（1）测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况，如出 现血糖>16.7mmol/L或血糖<3.9mmol/L；收缩压
2型糖尿病患者健康管理
三、实践步骤
• 4. 健康指导 针对2型糖尿病患者不同特点，从饮食指导、
运动指导、用药指导、监测指导、异常状况指 导等五方面进行相应指导；
三、实践步骤
• 5. 规范填写表格 完整、准确地填写纸质《2型糖尿病患者随访 服务记录表》，并核查、归档和保存相应的材 料； 完整、规范地填写电子《2型糖尿病患者随访 服务记录表》。
4. 注意人际交流技巧，取得患者的信任和配合，以 便有效的采集患者的健康相关信息。
四、注意事项
5. 对随访表中已经记录的信息，经核实和保存后不能 任意改动，以保证其真实可靠。
6. 填写患者随访表后，应认真核实患者的信息，以保 证三、实践步骤
• 3. 分类干预
① a. 对血糖控制满意； b. 无药物不良反应； c. 无新发并发症或原有并发症无加重
预约下一次随访
三、实践步骤
• 3. 分类干预
② 初次出现空腹血糖控制不满意或药物不良 反应
服药指导或药物调整，2周时随访
三、实践步骤
• 3. 分类干预
③ 连续两次出现（以下任一）： a. 空腹血糖控制不满意； b. 药物不良反应难以控制； c. 有新的并发症出现或原有并发症加重
二、实践材料
•
1 《2型糖尿病患者随访服务记录表》 2 《双向转诊（转出）单》
三、实践步骤
• 1. 初步评估 ① 测量：血糖、血压； ② 评估：是否存在危急情况： 若有危急情况，则立即转诊； 若无，则继续评
估；
三、实践步骤
• 2. 健康信息采集
① 采集信息：根据《2型糖尿病患者随访服务记录 表》中的各项问题，逐项询问该患者上次就诊到 此次就诊期间的各项情况；
第八章
2型糖尿病患者随访服务记录表-推荐下载
话□
□/□ 其他
/
/
/
□
/ 支
/ 两
次/周 分钟/次 次/周 分钟/次
□
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话□
□/□ 其他
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/
/ 支
/ 两
次/周 分钟/次 次/周 分钟/次
□
□
辅
助
检
查
服药依从性 药物不良反应 低血糖反应
此次随访分类
空腹血糖值
其他检查* 日
药物名称 1
用法用量 用
药物名称 2
药 用法用量
情
用法用量 况
附件
2 型糖尿病患者随访服务记录表
姓名：
随访日期
随访方式
1 无症状
2 多饮 3 多食
4 多尿
5 视力模糊 症状
6 感染
体
征
生 运动
活
方
式
指
导
7 手脚麻木
8 下肢浮肿
9 体重明显下
降
血压
（mmHg）
体重（kg） /
体质指数
足背动脉搏动
其他
日吸烟量
日饮酒量
主食（克/天） /
心理调整
遵医行为
编号□□□-□□□□□
□
/ 支
/ 两
次/周 分钟/次 次/周 分钟/次
□
/
/ 支
/ 两
次/周 分钟/次 次/周 分钟/次
1 良好 2 一般 3 差 1 良好 2 一般 3 差 1 良好 2 一般 3 差 1 良好 2 一般 3 差
□
□
1 良好 2 一般 3 差 1 良好 2 一般 3 差 1 良好 2 一般 3 差 1 良好 2 一般 3 差
2型糖尿病患者健康管理服务规范
2型糖尿病患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内35岁及以上2型糖尿病患者。
二、服务内容（一）筛查对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导。
（二）随访评估对确诊的2型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖检测，至少进行4次面对面随访。
（1）测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况，如出现血糖≥16.7mmol/L或血糖≤3.9mmol/L；收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg；有意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（心率超过100次/分钟）；体温超过39摄氏度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。
对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。
（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。
（3）测量体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动。
（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。
（5）了解患者服药情况。
（三）分类干预（1）对血糖控制满意（空腹血糖值<7.0mmol/L），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。
（2）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周内随访。
（3）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。
（4）对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。
2型糖尿病患者随访服务记录表填写要求
2型糖尿病患者随访服务记录表姓名：编号□□-□□□□填表说明1．本表为2型糖尿病患者在接受随访服务时由医生填写。
每年的综合评估填写居民健康档案的健康体检表。
2．体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2）。
如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。
体重斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。
3．生活方式指导：询问患者生活方式的同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。
日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。
日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。
白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。
运动：填写每周几次，每次多少分钟。
即“××次／周，××分钟／次”。
横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。
主食：根据患者的实际情况估算主食（米饭、面食、饼干等淀粉类食物）的摄入量。
为每天各餐的合计量。
心理调整：根据医生印象选择对应的选项。
遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。
4．辅助检查：为患者进行空腹血糖检查，记录检查结果。
若患者在上次随访到此次随访之间到各医疗机构进行过糖化血红蛋白或其他辅助检查，应如实记录。
5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。
6．药物不良反应：如果患者服用上述药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。
7．低血糖反应：根据上次随访到此次随访之间患者出现的低血糖反应情况。
8．此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由随访医生在4种分类结果中选择一项在“□”中填上相应的数字。
基本公卫生服务专业人员复习题
基本公卫生服务专业人员复习题基本公共卫生服务专业人员练习题（基层机构）一、单项选择1.2型糖尿病患者随访服务记录表，管理规范是：年度内面对面随访4次，免费测量血压、空腹血糖5次，年度内健康体检一次2.李医生在筛查过程中，发现王大爷属于2型糖尿病已确认病人，这次随访期间发现大爷空腹血糖为8.9mmol/l，无其他不适，李医生从规范健康管理角度应当：必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周时随访。
3.某2型糖尿病患者，虽然按医嘱服药，但频次或数量不足，随访档案“服药依从性”一栏应填写：间断服药4.按照《国家中医药健康管理服务技术规范》要求，开展老年人中医体质辨识工作的卫生计生人员，应当是：接受过老年人中医药知识和技能培训的卫生技术人员5.老年人中医药健康管理服务的内容包括中医体质辨识和中医药保健指导6.乡镇卫生院、社区卫生服务中心要及时为辖区内所有居住满多长时间的0-6岁儿童建立预防接种证和预防接种卡等儿童预防接种档案：1个月7.乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）接到上级专业机构管理肺结核患者的通知单后，应在（72 内）小时内访视患者。
8.有动态记录的档案是指内有复核各类服务规范要求的相关服务记录的健康档案9.健康体检表中询问的住院史是最近内的住院治疗情况10.个人健康体检表填写内容是指：一般健康检查、生活史、疾病用药情况11.乙、丙类传染病人，疑似病人和规定报告的传染病病员携带者，责任报告单位应于24 小时内报告12.按照《国家基本公共卫生服务规范（版）》要求，居民健康档案内容包括：个人基本信息、健康体检、重点人群的管理记录和其他医疗卫生服务记录13.负责传染病报告的人员收到填报的传染病报告卡后，发现有漏项，应及时向谁核实：填卡人14.老年人健康管理服务规范要求：体格检查15.老年人生活自理能力评估的等级分为：4级16.高血压患者健康管理服务对象：辖区内35岁及以上原发性高血压患者17.第一次发现收缩压>140mmhg或舒张>90mmhg的居民，在去除可能引起血压升高的因素后需复查非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压18.高危人群应每半年测量一次血压19.对于原发性高血压紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心应在2周内主动随访转诊20.目前基本公共卫生服务规范要求2型糖尿病患者空腹血糖的控制目标是：小于7.0mmol/l2、多选题1、以下属于非重点人群健康体检常规检查项目的是:ABDA.身高B.血压C.眼底D.皮肤2、以下哪些是老年人健康体检的免费辅助检查项目:BCDA.X线胸片B.心电图C.B超D.肝功能3、高血压患者的随访评估必须包含哪些内容:ABDA.询问症状B.测量体重、心率C.测量空腹血糖D.询问服药情况4、高血压患者存在下列什么情况时应紧急转诊:BCDA.收缩压≧160mmHg和（或）舒张压≧110mmHgB.出现意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧危机情况C.处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常D.存在不能处理的其它疾病时5、《健康教育服务规范》中要求的服务形式包括以下哪些:ABCDEA.提供健康教育资料B.设置健康教育宣传栏C.开展公众健康咨询活动D.举办健康知识讲座E.开展个体化健康教育6、某男，53岁，换糖尿病余，目前接受社区2型糖尿病健康管理。
糖尿病随访服务记录表(规范表)及填表说明
附件2型糖尿病患者随访服务记录表姓名：编号□□□-□□□□□填表说明1．本表为2型糖尿病患者在接受随访服务时由医生填写。
每年的健康体检填写居民健康档案的健康体检表。
2．体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2），体重和体质指数斜线前填写目前情况，斜线后填写下次随访时应调整到的目标。
如果是超重或是肥胖的患者，要求每次随访时测量体重并指导患者控制体重；正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。
如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。
3．生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。
日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。
日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。
白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。
运动：填写每周几次，每次多少分钟。
即“××次／周，××分钟／次”。
横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。
主食：根据患者的实际情况估算主食（米饭、面食、饼干等淀粉类食物）的摄入量。
为每天各餐的合计量。
心理调整：根据医生印象选择对应的选项。
遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。
4．辅助检查：为患者进行空腹血糖检查，记录检查结果。
若患者在上次随访到此次随访之间到各医疗机构进行过糖化血红蛋白或其他辅助检查，应如实记录。
5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。
6．药物不良反应：如果患者服用的降糖药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。
糖尿病出院患者健康管理随访记录表
糖尿病出院患者健康管理随访记录表一、患者基本信息- 姓名：- 性别：- 年龄：- 联系- 身份证号：- 住址：- 入院日期：- 出院日期：- 主治医生：二、随访信息1. 随访日期：2. 随访方式：3. 随访周期：4. 随访内容：(1) 生活惯：- 饮食惯：- 运动惯：- 吸烟惯：- 饮酒惯：- 睡眠情况：(2) 药物使用情况：- 药物名称：- 用法用量：- 不良反应：- 服药依从性：(3) 体征检查：- 血压（mmHg）：- 血糖（mmol/L）：- 体重（kg）：- 身高（cm）：- 体质指数（BMI）：- 腰围（cm）：(4) 心理状态：- 是否有焦虑或抑郁情况：(5) 并发症及其他情况：- 是否存在并发症：- 是否有其他需要关注的事项：(6) 生活质量评估：- 饮食质量：- 睡眠质量：- 运动质量：- 心理质量：5. 随访结果：(1) 饮食：- 饮食是否规律：- 饮食控制情况：(2) 运动：- 运动频率：- 运动方式：(3) 空腹血糖控制情况：- 血糖控制目标：- 血糖监测频率：- 空腹血糖值（mmol/L）：(4) 害处控制情况：- 血压控制情况：- 肾脏、眼部和神经系统等并发症情况：(5) 心理状态：- 焦虑或抑郁状况是否得到改善：(6) 随访建议：- 饮食建议：- 运动建议：- 药物使用建议：- 注意事项：6. 下次随访日期：7. 随访医生签名：以上是糖尿病出院患者健康管理随访记录表的模板，您可以根据实际情况填写相关信息。
请按照随访周期定期进行随访，并根据随访结果提供相应的建议和指导，以帮助患者控制病情和改善生活质量。
注意：本记录表仅供参考，具体要根据医生的指导和患者的状况进行调整和修改。
及时记录患者的相关信息，有助于掌握其健康状况和病情变化，为患者提供更好的健康管理服务。
随访结果应及时与患者沟通，指导患者正确进行饮食、运动和药物使用，帮助其控制病情，预防并发症的发生。
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附件
2型糖尿病患者随访服务记录表
姓名：编号□□□-□□□□□
填表说明
1．本表为2型糖尿病患者在接受随访服务时由医生填写。
每年的健康体检填写居民健康档案的健康体检表。
2．体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2），体重和体质指数斜线前填写目前情况，斜线后填写下次随访时应调整到的目标。
如果是超重或是肥胖的患者，要求每次随访时测量体重并指导患者控制体重；正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。
如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。
3．生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。
日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。
日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。
白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。
运动：填写每周几次，每次多少分钟。
即“××次／周，××分钟／次”。
横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。
主食：根据患者的实际情况估算主食（米饭、面食、饼干等淀粉类食物）的摄入量。
为每天各餐的合计量。
心理调整：根据医生印象选择对应的选项。
遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。
4．辅助检查：为患者进行空腹血糖检查，记录检查结果。
若患者在上次随访到此次随访之间到各医疗机构进行过糖化血红蛋白或其他辅助检查，应如实记录。
5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。
6．药物不良反应：如果患者服用的降糖药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。
7．低血糖反应：根据上次随访到此次随访之间患者出现的低血糖反应情况。
8．此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由责任医生在4种分类结果中选择一项在“□”中填上相应的数字。
“控制满意”意为血糖控制满意，无其他异常、“控制不满意”意为血糖控制不满意，无其他异常、“不良反应”意为存在药物不良反应、“并发症”意为出现新的并发症或并发症出现异常。
如果患者同时并存几种情况，填写最严重的一种情况，同时结合上次随访情况确定患者下次随访时间，并告知患者。
9．用药情况：根据患者整体情况，为患者开具处方，并填写在表格中，写明用法、用量。
10．转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如××市人民医院心内科，并在原因一栏写明转诊原因。
11.下次随访日期：根据患者此次随访分类，确定下次随访日期，并告知患者。
12．随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。