新建住宅管道燃气配套审批备案表

临澧县市政公用事业管理处
湖南省燃气工程竣工验收意见
第一联：存根（共四联）
日期：编号：
工程项目：工程地点：
建设单位：管道单位：
告知单送达情况登记：
输气管道安全保护告知单
第四联：回执（共四联）
（告知单填发单位盖章）
日期：编号：
（注：以下由管道单位填写）
临澧县燃气管理办公室：
年月日，建设单位已与我单位，就输气管道安全保护工作取得联系。

年月日
管道单位盖章：负责人姓名：
承办部门：电话：传真：
联系人：职务：应急电话：
建设单位盖章：负责人姓名：
承办部门：电话：传真：
联系人：职务：应急电话：
第二联：建设单位留存（共四联）
（告知单填发单位盖章）
日期：编号：
建设单位：
贵单位实施的工程项目：，在
区域可能有管道单位的输气管道，请在7个工作日内与其取得联系，并将本告知单的第四联（回执）加盖印章后送达我处。

你单位应当与管道单位商定保护管道安全的措施和责任条款，经双方单位加盖印章确认后（注：归档备查）方可施工，并督促施工单位严格遵守。

建设单位盖章：负责人签字：
联系人：职务：电话：
输气管道安全保护告知单
第三联：管道单位留存（共四联）
（告知单填发单位盖章）
日期：编号：
管道单位：
建设单位的
工程项目可能影响你单位输气管道。

请依法采取相应的安全保护措施，保证管道安全。

管道单位盖章：负责人签字：
联系人：职务：电话：
城市管道燃气配套建设报告
临澧县燃气管理办公室：
由我单位开发的住宅小区，位于街道办事处，根据《城镇燃气管理办法》、《湖南省燃气管理条例》及省、市燃气相关行业管理规定，为了完善该住宅小区的配套设施，提高住宅档次，自愿为该小区配套建设城市管道燃气设施。

该住宅小区所属区域为天然气直供区域，并按照相关规定进行同步设计、同步施工、同步验收。

总体按户的规模配套建设城市管道燃气供气系统，按图纸进行（地下管网、调压设施，户内管及表具安装）天然气气源配套建设管道燃气。

工程项目中的燃气设施建设，燃气管道管径、走向、出产点及燃气设备布局设计必须符合设计、施工检验技术规范，管材及设备符合标准要求并与室外燃气管道正确衔接。

工程竣工后，经相关职能部门验收合格，按规范要求整理好竣工资料后进行竣工资料备案。

年月日
委托办理人：联系电话：。