带状疱疹病历标准模板.docx
带状疱疹病历模板
入院记录主诉：右肋部起水疱伴疼痛三天现病史：患者于三天前无明显诱因出现低热，周身困乏无力，在当地诊所按感冒治疗，疗效欠佳。
两天后患者自觉右侧腰部和季肋区皮肤瘙痒、刺痛、灼热感，有时呈闪电样刺痛，继而局部皮肤出现大小不一的红斑，在红斑上出现簇集性粟粒大小的丘疹、水疱、丘疱疹。
疱壁紧张，内容清亮透明，疱周绕以红晕，疱间不相融合，疱间皮肤颜色正常。
为求进一步诊治，遂来我院，门诊以“带状疱疹”收入我科。
患者自发病以来神志清，表情痛苦，神情焦虑烦躁，饮食正常，眠差，二便正常，体重无明显减轻。
即往史：平素体质一般，否认有食物药物过敏史。
否认肝炎传染性病史，否认“糖尿病、高血压”等慢性病史，无手术、外伤史，无输血、献血史，预防接种史随社会正规进行。
个人史：生于原籍，无长期外地居住史，否认疫区疫水接触史，无不良嗜好。
婚育史：适龄结婚，家人均体健，家庭关系和睦。
家族史：父母均已故，原因不详，否认家族传染性及遗传性疾病史。
体格检查T ℃ P 80次/分 R 20次/分 BP 120/75mmHg发育正常，营养良好，神志清醒，精神差，自动体位，查体合作。
全身皮肤（见专科检查），未触及肿大淋巴结。
头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。
鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。
唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。
颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。
胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。
双肺触诊语颤正常，无胸膜摩擦感。
两肺叩诊清音，无浊音及实变。
两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。
心前区无隆起，心界无扩大，心率80次/分，心音有力，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部隆起，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。
未触及明显包块，肝脾肋缘未及，，肠鸣音正常。
带状疱疹病历模板
入院记录主诉：右肋部起水疱伴疼痛三天现病史：患者于三天前无明显诱因呈现低热，周身困乏无力，在本地诊所按感冒治疗，疗效欠佳.两天后患者自觉右侧腰部和季肋区皮肤瘙痒、刺痛、灼热感，有时呈闪电样刺痛，继而局部皮肤呈现年夜小纷歧的红斑，在红斑上呈现丛聚性粟粒年夜小的丘疹、水疱、丘疱疹.疱壁紧张，内容清亮透明，疱周绕以红晕，疱间不相融合，疱间皮肤颜色正常.为求进一步诊治，遂来我院，门诊以“带状疱疹”收入我科.患者自发病以来神志清，脸色痛苦，神情焦虑烦躁，饮食正常，眠差，二便正常，体重无明显减轻.即往史：平素体质一般，否认有食物药物过敏史.否认肝炎沾染性病史，否认“糖尿病、高血压”等慢性病史，无手术、外伤史，无输血、献血史，预防接种史随社会正规进行.个人史：生于原籍，无长期外地居住史，否认疫区疫水接触史，无不良嗜好.婚育史：适龄结婚，家人均体健，家庭关系和睦.家族史：父母均已故，原因不详，否认家族沾染性及遗传性疾病史.体格检查T 36.8℃P 80次/分R 20次/分BP 120/75mmHg发育正常，营养良好，神志清醒，精神差，自动体位，查体合作.全身皮肤（见专科检查），未触及肿年夜淋凑趣.头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等年夜等圆，对光反射灵敏.耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛.鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛.唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿年夜.颈软无抵当，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿年夜.胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致.双肺触诊语颤正常，无胸膜摩擦感.两肺叩诊清音，无浊音及实变.两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音.心前区无隆起，心界无扩年夜，心率80次/分，心音有力，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音.腹部隆起，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波.未触及明显包块，肝脾肋缘未及，，肠鸣音正常.肛门及外生殖器无异常.脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出.专科情况右侧腰部至季肋区皮肤瘙痒、刺痛、灼热感，闪电样刺痛，局部皮肤呈现年夜小纷歧的红斑，在红斑上呈现丛聚性粟粒年夜小的丘疹、水疱、丘疱疹.疱壁紧张，内容清亮透明，疱周绕以红晕，疱间不相融合，疱间皮肤颜色正常.辅助检查血惯例：RBC:4.41×1012/L, WBC:7.3×109/L, Hb:135g/L, PLT：249×109/L.心电图示：窦性心律，心电轴正常；腹部黑色B超：肝弥漫性回声改变.颅内多普勒示：所测颅内部份动脉血管血流速度减慢.初步诊断：带状疱疹医师：2017-4-609：20 首次病程记录患者·***，女，70岁.以“右肋部起水疱伴疼痛三天.”为主诉入院. 患者于两天前无明显诱因呈现低热，周身困乏无力，在本地诊所按感冒治疗，疗效欠佳.两天后患者自觉右侧腰部和季肋区皮肤瘙痒、刺痛、灼热感，有时呈闪电样刺痛，继而局部皮肤呈现年夜小纷歧的红斑，在红斑上呈现丛聚性粟粒年夜小的丘疹、水疱、丘疱疹.疱壁紧张，内容清亮透明，疱周绕以红晕，疱间不相融合，疱间皮肤颜色正常.为求进一步诊治，遂来我院，门诊以“带状疱疹”收入我科.入院查：T 36.8℃P 80次/分R 20次/分BP 120/75mmHg发育正常，营养良好，神志清醒，精神好，自动体位，查体合作.全身皮肤（见专科检查），未触及肿年夜淋凑趣.头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等年夜等圆，对光反射灵敏.耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛.鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛.唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿年夜.颈软无抵当，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿年夜.胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致.双肺触诊语颤正常，无胸膜摩擦感.两肺叩诊清音，无浊音及实变.两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音.心前区无隆起，心界无扩年夜，心率80次/分，心音有力，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音.腹部隆起，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波.未触及明显包块，肝脾肋缘未及，，肠鸣音正常.肛门及外生殖器无异常.脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出.辅助检查：血惯例：RBC:4.41×1012/L, WBC:7.3×109/L, Hb:135g/L, PLT：249×109/L.心电图示：窦性心律，心电轴正常；腹部黑色B超：1.肝弥漫性回声改变.颅内多普勒示：所测颅内部份动脉血管血流速度减慢.初步诊断：带状疱疹.诊断依据1. 右肋部起水疱伴疼痛三天.2.疱成簇而不融合，疱液廓清，疱壁紧张，皮损沿外周神经分布，排列成带状；鉴别诊断：肋间神经痛、水痘.治疗计划：1、完善相关检查；2、抗病毒治疗；3、活血药物运用，改善患处血循环；4、微波治疗；5、对症治疗.医师：2017-04-78:23今日查房，患者诉,患处皮肤瘙痒、刺痛、灼热感，全身不适，在红斑上呈现丛聚性粟粒年夜小的丘疹、水疱、丘疱疹.疱壁紧张，疱液清亮透明，疱疹周围皮肤发红，疱间不相融合，水疱部份糜烂，溃疡可见脓液，群集簇水疱沿单侧周围神经支配的皮肤呈带状分布，各群相邻近融合成年夜片.皮疹未超越正中线，腋下淋凑趣稍有肿年夜.考虑患者皮肤存在感染现象.局部给予封闭药物解除末梢神经痛.观察病情发展，继续按原方案治疗.医师：2017-04-9 8:30今日查房，患者诉：局部皮肤瘙痒、刺痛、灼热感，皮肤感觉闪电样神经痛有明显减轻，前胸自觉闷胀不舒.查体：神清精神欠佳，T 36.5℃，BP 120/65mmHg患区皮肤没有新生的疱疹呈现，原疱疹可见疱壁紧张，内容清亮透明，疱周红晕，疱间不相融合，个别水疱破溃结痂，眠差，饮食及二便正常，吩咐患者疱疹禁忌用手挠抓，溃破疱疹用碘伏溶液消毒清洗，余不变按原方案继续观察治疗.医师：2017-04-11 08:40今日查房,患者诉：皮损处疼痛明显减轻，瘙痒、刺痛、灼热均有好转，查体：神清，精神佳，疱疹面积未再增生，部份包浆溃破，脓液已经吸收，无感染坏死现象，心肺听诊正常，肝脾肋下未触及，饮食、睡眠及二便正常.患者病情获得控制，继续按原方案治疗.医师：2017-04-12 8:25今日查房，患者神清精神佳，诉,未再发现新生疱疹呈现，皮疹处稍有隐痛，时有瘙痒，皮损颜色变淡，疱疹干瘪结痂，部份结痂脱了，遗留末梢神经疼尚有，继续治疗.医师：2017-04-13 08:40今日查房，患者神清精神佳，诉,未再发现新生疱疹呈现，皮疹处稍有隐痛，时有瘙痒，皮损颜色变淡，疱疹干瘪结痂，部份结痂脱了.临床症状明显好转，疱疹基本消失，患者今日出院，院外继续巩固治疗，准其住院，已给予规画.医师：出院小结姓名:·*** 入院日期：2017-04-06性别：女出院日期：2017-04-13年龄：70岁住院天数：7天入院时情况：患者以“右肋部起水疱伴疼痛三天.”为主诉入院查体：神志清，精神差，生命体征平稳，心肺功能无异常.右侧腰部至季肋区皮肤瘙痒、刺痛、灼热感，闪电样刺痛，局部皮肤呈现年夜小纷歧的红斑，在红斑上呈现丛聚性粟粒年夜小的丘疹、水疱、丘疱疹.疱壁紧张，内容清亮透明，疱周绕以红晕，疱间不相融合，疱间皮肤颜色正常.辅助检查：血惯例：RBC:4.41×1012/L, WBC:7.3×109/L, Hb:135g/L, PLT：249×109/L.心电图示：窦性心律，心电轴正常；腹部黑色B超：1.肝弥漫性回声改变.颅内多普勒示：所测颅内部份动脉血管血流速度减慢.入院诊断：带状疱疹治疗经过：患者入院后完善相关检查，给予抗病毒治疗；活血药物运用，改善患处血循环；配合物理疗法，以及对症支持治疗，现临床症状明显好转，疱疹消失，皮肤无感染坏死现象，患者要求带药出院，于今日出院.出院诊断:带状疱疹.4.不适随诊.医师：。
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主诉：右肋部起水疱伴疼痛三天现病史：患者于三天前无明显诱因出现低热，周身困乏无力，在当地诊所按感冒治疗，疗效欠佳。
两天后患者自觉右侧腰部和季肋区皮肤、刺痛、灼热感，有时呈闪电样刺痛，继而局部皮肤出现大小不一的红斑，在红斑上出现簇集性粟粒大小的丘疹、水疱、丘疱疹。
疱壁紧张，内容清亮透明，疱周绕以红晕，疱间不相融合，疱间皮肤颜色正常。
为求进一步诊治，遂来我院，门诊以“带状疱疹”收入我科。
患者自发病以来神志清，表情痛苦，神情焦虑烦躁，饮食正常，眠差，二便正常，体重无明显减轻。
即往史：平素体质一般，否认有食物药物过敏史。
否认肝炎传染性病史，否认“糖尿病、高血压”等慢性病史，无手术、外伤史，无输血、献血史，预防接种史随社会正规进行。
个人史：生于原籍，无长期外地居住史，否认疫区疫水接触史，无不良嗜好。
婚育史：适龄结婚，家人均体健，家庭关系和睦。
家族史：父母均已故，原因不详，否认家族传染性及遗传性疾病史。
体格检查T 36.8℃ P 80次/分 R 20次/分 BP 120/75mmHg发育正常，营养良好，神志清醒，精神差，自动体位，查体合作。
全身皮肤（见专科检查），未触及肿大淋巴结。
头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。
鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。
唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。
颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。
胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。
双肺触诊语颤正常，无胸膜摩擦感。
两肺叩诊清音，无浊音及实变。
两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。
心前区无隆起，心界无扩大，心率80次/分，心音有力，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部隆起，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。
未触及明显包块，肝脾肋缘未及，，肠鸣音正常。
带状疱疹的病历模板范文
带状疱疹的病历模板范文# 带状疱疹病历。
一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]住址：[详细住址]联系电话：[电话号码]二、主诉。
“大夫啊，我这半边身子啊，疼得要命，还起了一堆小水疱，就像一条小蛇趴在身上似的，可难受了，有个三四天了。
”三、现病史。
患者大概三四天前，无明显诱因感觉左侧胸部（或者其他发病部位）有点刺痛，就像被小针扎了一下似的，当时也没太在意。
谁知道这疼痛啊，就像调皮的小怪兽一样，越来越厉害。
紧接着，疼痛的地方就开始发红，慢慢地长出了一堆小水疱，一小堆一小堆的，密密麻麻地挤在一起。
水疱的疱壁看起来薄薄的，就像一层脆弱的小窗户纸。
这水疱沿着身体一侧分布，看起来真的就像一条歪歪扭扭的红线（或者其他形状，根据实际情况描述），患者形容就像有条小蛇趴在身上，可形象了呢。
这疼痛啊，白天还好点，到了晚上就像被施了魔法一样，变得更加剧烈，严重影响了睡眠，翻来覆去的，就盼着天快点亮。
这几天也没什么胃口，吃饭就像完成任务一样，随便扒拉两口。
大小便倒是还正常，就是因为这个病啊，整个人都没什么精神，干啥都提不起劲儿来。
四、既往史。
患者既往身体还算不错，没得过什么大病。
小时候打过那些该打的预防针，具体啥名儿也记不太清了。
没有高血压、糖尿病这些慢性病的病史。
也没有做过什么手术，没受过什么重伤。
不过偶尔感冒了就吃点感冒药，像什么[感冒药名称]之类的，吃了就好了。
五、个人史。
患者不抽烟，说闻不了那烟味儿，觉得呛得慌。
偶尔会喝点小酒，但是量也不大，就一小杯，一周也就喝个一两次，说是为了活血。
饮食比较均衡，爱吃蔬菜水果，也爱吃点肉。
平时也没什么特殊的爱好，就喜欢饭后散散步，跟邻居唠唠嗑。
没有到过什么传染病流行的地区，也没有接触过什么特殊的东西或者人。
六、家族史。
家里人身体都挺健康的，父母都健在，没有什么遗传性疾病。
家族里也没有类似带状疱疹这种病的患者，就他自己这么倒霉，得了这个怪病。
带状疱疹病历书写模板范文
带状疱疹病历书写模板范文# 带状疱疹病历。
一、基本信息。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 职业：[具体职业]5. 联系电话：[电话号码]6. 就诊日期：[具体年月日]二、主诉。
“大夫啊，我这腰（或者身体其他部位，这里以腰为例）上起了一堆小水疱，疼得我呀，就像有人拿针在扎似的，有好几天了。
”三、现病史。
患者大概在[X]天前，感觉腰部有些隐隐作痛，当时没太在意，以为是累着了或者扭着腰了呢。
可是过了一两天，疼痛的地方就开始发红，紧接着就冒出了好多小水疱，一小堆一小堆的，就像一串小珠子似的。
这水疱啊，从开始的几个，慢慢地变得越来越多，而且疼得越来越厉害。
现在啊，稍微碰一下，或者衣服蹭到了，那疼就像过电一样，“嗖”地一下就传遍全身了。
晚上也睡不好觉，疼得翻来覆去的，这日子可太难受了。
患者自己也没敢乱用药，就赶紧来咱们这儿看病了。
四、既往史。
1. 患者既往身体还算可以，没得过什么大病。
2. 小时候得过麻疹，不过早就好了，没留下啥后遗症。
3. 没有高血压、糖尿病、心脏病这些慢性疾病，也没有做过什么大手术。
五、过敏史。
患者自诉没有发现对什么药物或者食物过敏，什么青霉素啊、海鲜啊，吃了用了都没出过啥问题。
六、体格检查。
1. 一般情况。
体温：[X]℃，血压：[X]mmHg，心率：[X]次/分，呼吸：[X]次/分。
患者神志清楚，精神状态一般，因为这个病疼得有点没精打采的。
2. 局部皮肤检查。
腰部左侧（或者右侧，根据实际情况）可见带状分布的红斑，红斑上簇集着大小不等的水疱，疱壁紧张发亮，疱液澄清，有的水疱已经破溃，有少量渗出液。
沿着这条红斑水疱带的走向，轻轻触摸，患者疼痛明显加剧，疼痛呈针刺样、烧灼样，边界比较清晰，没有超过身体的中线。
周围皮肤正常，没有明显的红肿或者破溃蔓延到其他地方的情况。
七、辅助检查。
1. 血常规：白细胞计数[X]×10⁹/L，淋巴细胞百分比[X]%，中性粒细胞百分比[X]%。
带状疱疹病历
带状疱疹病历Document serial number【UU89WT-UU98YT-UU8CB-UUUT-UUT108】主诉：右肋部起水疱伴疼痛三天现病史：患者于三天前无明显诱因出现低热，周身困乏无力，在当地诊所按感冒治疗，疗效欠佳。
两天后患者自觉右侧腰部和季肋区皮肤、刺痛、灼热感，有时呈闪电样刺痛，继而局部皮肤出现大小不一的红斑，在红斑上出现簇集性粟粒大小的丘疹、水疱、丘疱疹。
疱壁紧张，内容清亮透明，疱周绕以红晕，疱间不相融合，疱间皮肤颜色正常。
为求进一步诊治，遂来我院，门诊以“带状疱疹”收入我科。
患者自发病以来神志清，表情痛苦，神情焦虑烦躁，饮食正常，眠差，二便正常，体重无明显减轻。
即往史：平素体质一般，否认有食物药物过敏史。
否认肝炎传染性病史，否认“糖尿病、高血压”等慢性病史，无手术、外伤史，无输血、献血史，预防接种史随社会正规进行。
个人史：生于原籍，无长期外地居住史，否认疫区疫水接触史，无不良嗜好。
婚育史：适龄结婚，家人均体健，家庭关系和睦。
家族史：父母均已故，原因不详，否认家族传染性及遗传性疾病史。
体格检查T ℃ P 80次/分 R 20次/分 BP 120/75mmHg发育正常，营养良好，神志清醒，精神差，自动体位，查体合作。
全身皮肤（见专科检查），未触及肿大淋巴结。
头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。
鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。
唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。
颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。
胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。
双肺触诊语颤正常，无胸膜摩擦感。
两肺叩诊清音，无浊音及实变。
两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。
心前区无隆起，心界无扩大，心率80次/分，心音有力，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
带状疱疹病历书写模板范文
带状疱疹病历书写模板范文病历编号：__________患者姓名：__________性别：__________年龄：__________民族：__________职业：__________住址：__________就诊时间：__________就诊科室：皮肤科诊断：带状疱疹病情经过：患者于__________年前开始出现__________部位皮肤灼热感、疼痛，随后出现成簇水疱，沿神经走向分布，皮损面积约为__________平方厘米。
患者无明显自觉症状，但疼痛较为明显，影响睡眠。
曾于当地医院就诊，诊断为“带状疱疹”，给予抗病毒、消炎、止痛等治疗，症状有所缓解，但皮损未完全消退。
为进一步诊治，前来我院就诊。
既往史：1. 患者既往体健，无重大疾病史。
2. 否认传染病史，无手术、外伤及药物过敏史。
3. 家族中无类似疾病患者。
体格检查：1. 一般情况：神志清楚，精神可，体型正常，面色正常，步态正常。
2. 皮肤科检查：__________部位皮肤见一簇簇水疱，大小不一，疱液清亮，沿神经走向分布，皮损面积约为__________平方厘米，周边轻度红肿，可见炎症反应。
痛，皮肤感觉过敏。
实验室检查：1. 血常规：白细胞计数正常，中性粒细胞比例正常，淋巴细胞比例正常。
2. 尿常规：尿蛋白阴性，尿糖阴性，尿沉渣正常。
3. 肝功能：血清ALT、AST、ALP、TBIL、DBIL正常。
4. 肾功能：血清Cr、BUN正常。
5. 病毒学检查：__________病毒抗体阳性。
诊断依据：1. 患者有__________部位皮肤灼热感、疼痛，成簇水疱，沿神经走向分布的症状。
2. 皮肤科检查发现__________部位皮肤一簇簇水疱，大小不一，疱液清亮，周边轻度红肿，可见炎症反应。
压痛，皮肤感觉过敏。
4. 实验室检查发现__________病毒抗体阳性。
综上所述，根据患者的病史、临床表现和实验室检查结果，诊断为带状疱疹。
治疗方案：1. 抗病毒治疗：给予__________抗病毒药物，每日__________次，每次__________剂量。
带状疱疹病历模板
带状疱疹病历模板患者基本信息。
姓名，XXX 性别，男/女年龄，XX岁。
病历号，XXXXXXXXX 就诊日期，XXXX年XX月XX日。
主诉。
患者主诉XX天前出现皮肤疱疹、疼痛不适。
现病史。
患者XX天前出现皮肤疱疹，初起为红斑，伴随疼痛不适，逐渐发展为水疱，分布在XX部位，伴有烧灼感。
疼痛部位为XX，疼痛性质为刺痛、灼热，伴有XX症状。
患者自发病以来，未就诊，未接受任何治疗。
既往史。
患者无特殊药物过敏史，无手术史，无长期用药史，无传染病史，无其他特殊疾病史。
个人史。
患者无不良生活习惯，无吸烟、饮酒等不良嗜好。
家族史。
患者无家族遗传病史。
体格检查。
一般情况，患者神志清楚，精神状态良好，面色苍白，无明显黄染、紫绀等。
生命体征，体温XX℃，脉搏XX次/分，呼吸频率XX次/分，血压XX/XXmmHg。
皮肤，XX部位见红斑、水疱，无渗出，无明显压痛，周围无红肿。
其他系统检查未见明显异常。
实验室及辅助检查。
患者血常规、尿常规、肝肾功能、病毒学检测等相关检查结果正常。
诊断。
带状疱疹。
治疗及建议。
1. 对症治疗，给予局部药物治疗，如抗病毒药物、止痛药物等。
2. 休息，建议患者适当休息，避免劳累，保持心情舒畅。
3. 饮食调理，建议患者多食用富含维生素的食物，避免辛辣刺激性食物。
4. 定期复查，患者需定期复查病情，如有恶化或其他不适，及时就诊。
随访情况。
患者于XX年XX月XX日复查，病情好转，疼痛明显减轻，水疱逐渐愈合。
继续给予局部药物治疗，建议患者定期复查，注意休息，避免劳累。
以上为患者带状疱疹病历模板，仅供参考。
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姓名：· ***性别：女
年龄：70 岁民族：汉族
住址： ****婚姻：已婚
出生日期：证件号码： *****
工作单位：暂无职业：务农
详细地址： *****联系电话： -
联系人：· ***关系：本人
入院日期：病历完成日期：
病史申诉者：患者本人可靠程度：可靠
过敏史（—）
入院记录
主诉：右肋部起水疱伴疼痛三天
现病史：患者于三天前无明显诱因出现低热，周身困乏无力，在当地诊所按感冒治疗，疗
效欠佳。
两天后患者自觉右侧腰部和季肋区皮肤瘙痒、刺痛、灼热感，有时呈闪电样刺痛，
继而局部皮肤出现大小不一的红斑，在红斑上出现簇集性粟粒大小的丘疹、水疱、丘疱疹。
疱壁紧张，内容清亮透明，疱周绕以红晕，疱间不相融合，疱间皮肤颜色正常。
为求进一步
诊治，遂来我院，门诊以“带状疱疹”收入我科。
患者自发病以来神志清，表情痛苦，神情
焦虑烦躁，饮食正常，眠差，二便正常，体重无明显减轻。
即往史：平素体质一般，否认有食物药物过敏史。
否认肝炎传染性病史，否认“糖尿病、
高血压”等慢性病史，无手术、外伤史，无输血、献血史，预防接种史随社会正规进行。
个人史：生于原籍，无长期外地居住史，否认疫区疫水接触史，无不良嗜好。
婚育史：适龄结婚，家人均体健，家庭关系和睦。
家族史：父母均已故，原因不详，否认家族传染性及遗传性疾病史。
体格检查
T ℃ P 80次/分R 20次/分BP 120/75mmHg
发育正常，营养良好，神志清醒，精神差，自动体位，查体合作。
全身皮肤（见专科检查），未
触及肿大淋巴结。
头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，
对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。
鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。
唇无苍白、紫绀，咽部
无充血，扁桃体无肿大。
颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。
胸廓
对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。
双肺触诊语颤正常，无胸膜摩擦感。
两肺叩诊清音，无浊音及实变。
两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。
心前区无
隆起，心界无扩大，心率 80 次 / 分，心音有力，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部隆起，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。
未触及明显包块，肝脾肋缘未及，，肠鸣音正常。
肛门及外生殖器无异常。
脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。
专科情况
右侧腰部至季肋区皮肤瘙痒、刺痛、灼热感，闪电样刺痛，局部皮肤出现大小不一的红斑，
在红斑上出现簇集性粟粒大小的丘疹、水疱、丘疱疹。
疱壁紧张，内容清亮透明，疱周
绕以红晕，疱间不相融合，疱间皮肤颜色正常。
辅助检查
血常规： RBC:× 1012/L, WBC: ×109/L, Hb:135g/L, PLT ： 249×109/L 。
心电图示：窦
性心律，心电轴正常；腹部彩超：肝弥漫性回声改变。
颅内多普勒示：所测颅内部分动脉血管血流速度减慢。
初步诊断：带状疱疹
医师：
2017-4-6 09：20首次病程记录
患者· *** ，女， 70 岁。
以“右肋部起水疱伴疼痛三天。
”为主诉入院。
患者于两天前无明显诱因出现低热，周身困乏无力，在当地诊所按感冒治疗，疗效欠佳。
两天后患者自
觉右侧腰部和季肋区皮肤瘙痒、刺痛、灼热感，有时呈闪电样刺痛，继而局部皮肤出现大小不
一的红斑，在红斑上出现簇集性粟粒大小的丘疹、水疱、丘疱疹。
疱壁紧张，内容清亮透明，
疱周绕以红晕，疱间不相融合，疱间皮肤颜色正常。
为求进一步诊治，遂来我院，门诊
以“带状疱疹”收入我科。
入院查：T ℃ P 80 次/ 分 R 20 次 / 分 BP 120/75mmHg发育正
常，营养良好，神志清醒，精神好，自动体位，查体合作。
全身皮肤（见专科检查），未触及肿
大淋巴结。
头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光
反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。
鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中
隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。
唇无苍白、紫绀，咽部无充血，
扁桃体无肿大。
颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。
胸廓对称无畸形，
无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。
双肺触诊语颤正常，无胸膜摩擦感。
两肺叩诊清音，
无浊音及实变。
两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。
心前区无
隆起，心界无扩大，心率 80 次 / 分，心音有力，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部隆起，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。
未触及明显包块，肝脾肋缘未及，，肠鸣音正常。
肛门及外生殖器无异常。
脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未
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引出。
辅助检查：血常规：RBC:×10 /L, WBC:×10 /L, Hb:135g/L, PLT：249× 10 /L。
颅内部分动脉血管血流速度减慢。
初步诊断：带状疱疹。
诊断依据1. 右肋部起水疱伴疼痛三天。
2. 疱成簇而不融合，疱液澄清，疱壁紧张，皮损沿外周神经分布，排列成带状；鉴别
诊断：肋间神经痛、水痘。
治疗计划：1、完善相关检查；2、抗病毒治疗；3、活血药物运用，改善患处血循环； 4、微波治疗； 5 、对症治疗。
医师：
2017-04-7 8:23
今日查房，患者诉 , 患处皮肤瘙痒、刺痛、灼热感，全身不适，在红斑上出现簇集性粟粒大
小的丘疹、水疱、丘疱疹。
疱壁紧张，疱液清亮透明，疱疹周围皮肤发红，疱间不相融合，水
疱部分糜烂，溃疡可见脓液，群集簇水疱沿单侧周围神经支配的皮肤呈带状分布，各群相
邻近融合成大片。
皮疹未超过正中线，腋下淋巴结稍有肿大。
考虑患者皮肤存在感染现象 . 局部
给予封闭药物解除末梢神经痛。
观察病情发展，继续按原方案治疗。
医师：
2017-04-9 8:30
今日查房，患者诉：局部皮肤瘙痒、刺痛、灼热感，皮肤感觉闪电样神经痛有明显减轻，
前胸自觉闷胀不舒。
查体：神清精神欠佳， T ℃， BP 120/65mmHg患区皮肤没有新生的疱疹出现，原疱疹可见疱壁紧张，内容清亮透明，疱周红晕，疱间不相融合，个别水疱破溃结痂，眠差，饮食及二便正常，吩咐患者疱疹禁忌用手挠抓，溃破疱疹用碘伏溶液消毒清洗，余不变按原
方案继续观察治疗。
医师：
2017-04-11 08:40
今日查房 , 患者诉：皮损处疼痛明显减轻，瘙痒、刺痛、灼热均有好转，查体：神清，精
神佳，疱疹面积未再增生，部分包浆溃破，脓液已经吸收，无感染坏死现象，心肺听诊正常，肝脾肋下未触及，饮食、睡眠及二便正常。
患者病情得到控制，继续按原方案治疗。
医师：
2017-04-12 8:25
今日查房，患者神清精神佳，诉 , 未再发现新生疱疹出现，皮疹处稍有隐痛，时有瘙痒，
皮损颜色变淡，疱疹干瘪结痂，部分结痂脱了，遗留末梢神经疼尚有，继续治疗。
医师：
2017-04-13 08:40
今日查房，患者神清精神佳，诉 , 未再发现新生疱疹出现，皮疹处稍有隐痛，时有瘙痒，
皮损颜色变淡，疱疹干瘪结痂，部分结痂脱了。
临床症状明显好转，疱疹基本消失，患者今日
出院，院外继续巩固治疗，准其住院，已给予办理。
医师：
出院小结
姓名 : · *** 入院日期： 2017-04-06 性别：女出院日期： 2017-04-
13 年龄： 70 岁住院天数： 7 天
入院时情况：患者以“右肋部起水疱伴疼痛三天。
”为主诉入院查体：神志清，精神差，生命体征平稳，心肺功能无异常。
右侧腰部至季肋区皮肤瘙痒、刺痛、灼热感，闪电样刺痛，局部皮肤出现大小不一的红斑，在红斑上出现簇集性粟粒大小的丘疹、水疱、丘疱疹。
疱壁
紧张，内容清亮透明，疱周绕以红晕，疱间不相融合，疱间皮肤颜色正常。
辅助检查：
血常规： RBC:×1012/L, WBC: ×109/L, Hb:135g/L, PLT：249× 109/L。
心电图示：窦性心律，心电轴正常；腹部彩超： 1. 肝弥漫性回声改变。
颅内多普勒示：所测颅内部分动脉血管血流
速度减慢。
入院诊断：带状疱疹
治疗经过：患者入院后完善相关检查，给予抗病毒治疗；活血药物运用，改善患处血循环；
配合物理疗法，以及对症支持治疗，现临床症状明显好转，疱疹消失，皮肤无感染坏死现象，患者要求带药出院，于今日出院。
出院诊断 : 带状疱疹。
出院医嘱： 1. 院外 . 继续巩固治疗
2.清淡饮食
3.预防感冒
4.不适随诊。
医师：。