整体护理使用的各种表格
年）
4.健康感知/健康管理形态
药物依赖/药瘾/吸毒：无 有（名称年剂量/日）
药物名称
剂量用法
末次剂量 和时间
目前用药情况:
过敏史
过敏反应
药物：
食物：
衰弱无力
情感脆弱
其他
5•日常活动及自理情况 自理能力：全部进食
沐浴/卫生
穿着/服饰
入厕床上活动
身体移动仃走
爬楼梯
购物烹饪
家庭管理/持家
辅助工具:
无轮椅
)
感觉异常：
无
有
思维过程：
正常
注意力分散
记忆力下降
)
)
皮下结节
）
白斑
有强迫性行为
异常出神
幻视 复视 白内障 青光眼
思维混乱
其他
精神恍惚
心律
规则
心律不齐（性质
)
心率
次/min
脉短绌
水肿
无
指凹性
非指凹性
下垂性（部位/程度
脱水
无
轻度
中度
重度
足背动脉搏动
:正常
减弱/消失:
左/右/双侧其他
5.消化系统
胃肠道症状：
皮疹 瘢痕 流泪 充血点 清洁干燥
潮式呼吸 轻度
有
容易咳出
鼻导管
松弛紧张
出血点破溃 脓疱
褥疮（I/n/川度：部位/范围_ 分泌物多
糜烂 破损
渗出物分泌物红/肿缝线反应
充血
溃疡
间歇呼吸
中度
不易咳出
鼻塞
干罗音
经口
疖肿
干燥
干燥
（部位/范围
深长呼吸/Kussmaul
重度极度（表现
呼吸
其他
吸痰（颜色量粘稠度_
7•肌肉骨骼系统 发育情况 活动能力 活动耐力 步态：稳
正常 自如 正常
不稳
异常
借助器械
容易疲劳
床边活动
卧床（自行翻身/协助翻身）
（描述）
应对效果：问题解决适应新角色不能满足角色期望应对的效果
（描述）
家庭对患者的健康需要：忽视不能满足能适应
（描述）
4•价值/信念形态
宗教/精神信仰：无有
信仰困惑：无 有
第六篇
一、整体护理表格的设计和使用原则：
1•能及时准确反映病人情况；
2•有保存价值；
3•有法律依据作用；
4•操作简便、省时、省力。要改变过去记录繁琐、“流水帐”式和耗费很多时间和精力
且无保存价值的弊端。
1•饮食形态
基本膳食：普通饭 膳食搭配：平衡膳食 治疗饮食
软饭半流食天
流食天
高脂
禁食 咼维生糸 其他
ห้องสมุดไป่ตู้正常
红肿
脓肿
毛囊炎瘙痒
女性
乳房改变
怀孕
阴道分泌物过多其他
其他
)
)
)
)
机械呼吸
四、心理社会方面：
1•自我感知/自我概念形态 情绪状态：镇静悲哀易激动焦虑恐惧孤独沮丧欣快敌意无反应
（描述）
心理感受：害羞负罪感 无用感 无能为力孤独无助感自我否定
（描述）
2•角色/关系形态
就业状态：固定职业短期丧失劳动力长期丧失劳动力失业
恶心
呕吐（颜色性质
次数量ml
暧气
反酸
烧灼感 腹胀
腹痛（部位/性质
腹部
软
硬
压痛/
反跳痛肌紧张
可触及包块（部位/性质
腹围
cm)
肠鸣音：
次/min
正常
亢进减弱消失
引流管：无
类型
流液（颜色
性质量ml
造痿口：无
胃造痿
空肠造痿
结肠造痿
肛周
无异常
皮肤发红肛裂
外痔其他
6.性/生殖系统
月经
正常
紊乱
痛经
绝经月经量过多
外阴
天 素食
咼蛋白
高碳水化合物
忌食
食欲：正常 增加
亢进
天/周/月
下降/厌食
天/
周/月
近期体重变化：无
增加/下降
kg/ -
月
咀嚼困难：无有（
原因
持续时间
)
吞咽困难：无固体
液体（原因
持续时间
)
2.睡眠/休息形态
基本表格
整体护理使用的各种表格:
科别：
一、 一般资料: 姓名
民族
联系地址
入院时间
病人入院基本资料评估表
定向力：准确
障碍（自我
时间
地点
人物）
语言能力：清楚
含糊
语言困难
失语
2•皮肤粘膜
皮肤颜色：正常
潮红苍白
发绀
黄染
花斑
其他
皮肤湿度：温
凉热
冷
皮肤干燥程度：正常
干燥
潮湿
多汗
其他
皮肤弹性：正常 完整性：完整
环行红斑 眼睛：清澈 口腔粘膜：正常 伤口外观：敷料3.呼吸系统 节律：规则 呼吸困难： 咳嗽：无 痰:无 吸氧：无 呼吸音：清晰 气管插管：无 呼吸方式：自主呼吸4•循环系统
医疗/疾病限制：医嘱卧床持续静点 石膏 牵引 瘫痪（偏/单/截/交叉瘫）
其他：
专业护士（签名）
病室：床号：
性别男 女年龄
籍贯婚姻
电话入院方式：步行 扶行轮椅
休息后体力是否谷易恢复：是
否（原因
)
睡眠：正常
入睡困难
易醒早醒
多梦
失眠
辅助睡眠：无
药物
催眠术准备睡眠环境
其他
3•排泄形态
排便：次数
性状
量
正常/便秘/
腹泻
便失禁
造痿口
（类型
能否自理
)
应用缓泻剂：无
口服
灌肠栓剂
其他
排尿：次/
'天 颜色
性状量
尿失禁 尿潴留
夜尿症（
次/夜
）排尿迟缓尿路结石
尿路感染
尿频
尿急
尿痛留置尿管膀胱造痿
住院号：
职业
文化程度
平车 担架 背入
既往疾病史（医疗诊断
+时间+是否治愈）
家族史：咼血压病
冠心病
糖尿病
中风
肿瘤病
癫痫
精神病
传染病
其他
入院诊断
入院原因（主述+简要现病史）
吸烟：无有（
年
支/日
已戒
年）
嗜酒/酗酒：无 有（
年
两<ml>/日
面罩 氧流量L/min（氧浓度L%
湿罗音呼吸音低（部位
经鼻气管切开
简易呼吸器辅助呼吸
8•认识/感受形态
视力
正常
远/近视
视野缺损/偏盲
夜盲
失明
左/
右/
双侧
辅助设备:
眼镜
听力
正常
耳鸣
幻听
重听
耳聋
左/
右/
双侧
辅助设备:
助听器
味觉
正常
减弱
缺失
味觉改变
触觉
正常
障碍:
部位
嗅觉
正常
减弱
缺失
幻嗅
眩晕
无
有（性质/表现
角色问题：无角色概念冲突角色行为冲突缺乏角色知识否认角色
（描述）
社交：孤独感被遗弃感希望与更多人交往语言交流障碍
（描述）
3.应对/
应激耐受形态
住院顾虑:
无经济问题
自理问题
其他
近期事件:
无丧失应激
承担新角色
主要生活方式改变
其他
应对能力:
较强调节障碍
（描述）
无法作出选择
对应机制不恰当
无力应对
应对方式：逃避现实否认明显问题/弱点推卸责任寻求促进健康的信息
拐杖
假肢其他
明显不健康的表现：无皮肤污秽口腔卫生差慢性咳嗽 经常感染
二、日常生活规律及自理程度：
注：日常规律用“U”=Usual表示，目前状况用“A”
=Actual表示，没有差别的打“/'
三、体格检杳：
TC
P
次/min
R
次/min
BPKPa
身高
m
体重
Kg
1•神经系统
意识状况：清醒
意识模糊
嗜睡
昏睡
谵妄昏迷
门诊部护理工作计划表格
门诊部护理工作计划表格门诊部护理工作在医疗工作中占有极其重要的地位，是医院工作的一个重要组成部分。
为了提高护理质量，满足病人需求，为病人提供优质的服务，特制定本计划表格。
一、病人接待护理人员应以热情、礼貌、关心的态度接待病人，主动向病人介绍就诊流程、科室设置及医生专业特长。
对行动不便或病情较重的病人，应主动提供轮椅、平车等交通工具，协助病人挂号、缴费、取药等。
对危重病人应立即启动急救程序，通知医生并配合医生进行抢救。
二、医嘱处理认真核对医生开具的医嘱，确保医嘱内容准确无误。
如有疑问应及时向医生提出。
严格按照医嘱执行护理操作，如输液、给药、测量生命体征等。
执行前应核对病人身份，确保操作对象正确。
及时记录病人的病情变化及护理措施，为医生提供准确的诊疗依据。
三、护理操作熟练掌握各项护理操作技能，如注射、输液、心肺复苏等。
操作时应严格遵守无菌原则及操作规程。
关注病人需求，及时解决病人提出的问题，关注病人的心理状态，提供心理支持和疏导。
做好病人的基础护理工作，保持病房整洁、安静、空气清新，为病人创造一个良好的康复环境。
四、健康宣教向病人及家属宣传常见疾病的预防保健知识，提高他们的健康素养和自我保健能力。
针对不同病情的病人制定个性化的健康宣教方案，如饮食指导、康复锻炼等。
在宣教过程中应使用通俗易懂的语言，避免使用专业术语，确保病人及家属能够理解和掌握。
定期对宣教效果进行评估，根据评估结果调整宣教方案，提高宣教效果。
对于需要长期治疗的慢性病患者，应定期进行随访，了解病人的病情变化和遵医行为情况，及时给予指导和帮助。
在随访过程中应关注病人的心理状态，给予必要的心理支持和疏导，增强病人的治疗信心和积极性。
对于行动不便或病情较重的病人，应定期进行家庭访视，了解病人的生活状况和康复情况，提供必要的护理指导和帮助。
在家庭访视过程中应尊重病人的隐私和意愿，避免过度打扰病人的生活和康复进程。
同时应与病人及家属建立良好的沟通渠道，及时反馈病情和治疗情况，提高病人的满意度和信任度。
护理部季度报表模板
护理部季度报表模板
护理部季度报表模板可以根据医院或机构的具体需求进行定制，但以下是一个基本的护理部季度报表模板，供您参考：
护理部季度报表
一、基本信息
1. 报表名称：护理部季度报表
2. 报表日期：XXXX年XX月XX日
3. 报表人：XXX
二、护理部概况
1. 护理人员总数：XXX人
2. 床位数：XXX张
3. 病患人数：XXX人
4. 重症患者人数：XXX人
5. 手术台数：XXX台
6. 护士长姓名：XXX
三、护理工作情况
1. 护理质量评估情况：合格率XX%，优秀率XX%
2. 护理安全情况：不良事件发生率XX%，严重不良事件发生率XX%
3. 护士培训情况：培训人数XX人，培训率XX%
4. 护士满意度调查情况：满意度XX%
5. 患者满意度调查情况：满意度XX%
四、存在问题及改进措施
1. 问题一：护理人员不足，导致工作负荷过大。
改进措施：增加护理人员编制，优化排班制度，提高工作效率。
2. 问题二：部分护士技能水平较低，影响护理质量。
改进措施：加强护士培训，定期组织技能考核，鼓励护士参加继续教育。
3. 问题三：患者对护理服务的需求多样化，现有服务模式不能满足。
改进措施：开展个性化护理服务，加强与患者的沟通交流，提高服务质量。
五、总结与建议
本季度护理工作取得了一定的成绩，但仍存在一些问题需要改进。
建议加强护理人员队伍建设，提高护理质量和服务水平，以满足患者的需求。
同时，加强与相关部门的沟通协作，共同推动医院的整体发展。
临床护理表格手术病人术前术后护理访视记录表格介绍、表格使用及注意事项
临床护理表格手术病人术前术后护理访视记录表格介绍、表格使用及注意事项表格简介手术病人术前术后护理访视记录适用记录对象为所有手术病人。
护理访视是手术室整体护理工作的重要组成部分。
手术治疗存在较高风险，为尽量避免手术错误和隐患发生，由手术护士在术前和术后对病人进行面对面沟通交流，一方面，手术室护士掌握了病人的基本情况、评估与分析手术安全隐患，为次日手术准备做好预案；另一方面，病人获知了与手术相关的注意事项说明，对手术中的配合、缓解紧张焦虑心情和手术后并发症预防都有了针对性的指导，为保障手术安全和促进术后康复起到了积极作用。
表格内容1.病人一般资料包括病人姓名、性如、年龄、病案号、病室、床号、手术日期、诊断、手术名称、麻醉方式。
2.术前访视内容包括术前访视日期、术前准备及感染指标检测结果；病人一般情况，如皮肤、活动度、血管条件、心理状态等；术前宣教指导内容，评估病人其他特殊问题及手术注意事项、访视者。
3.术后访视内容包括术后访视日期、术后天数、病人术后身体和伤口状况、病人和家属对手术室工作的评价、回访者。
表格使用及注意事项1.术前一日下午由手术室巡回护士根据手术通知单的安排，填写次日手术病人访视表，到病房对次日拟手术的病人进行术前访视。
巡回护士如因手术未完成或其他特殊原因不能访视时，由同台的器械护士代替，并于当日向巡回护士转告访视具体情况。
2.按照手术前访视内容逐项完成。
(1)査阅病历信息。
查阅病人肝功能和澳抗化验结果，使用表示阴性或阳性。
查阅病程记录，查看既往病史、手术史和过敏史。
其中过敏史应再次与病人核实获得准确信息。
(2)评估病人身体状况，在健康、一般和虚弱等三项进行勾选。
评估病人体型，判断属于胖、正常还是偏瘦。
通过与病人交谈，评估病人心理状况，属于乐观、平静、紧张哪种类型。
检查病人肢体运动情况，查看有无运动障碍。
评估上肢血管条件，充盈良好，还是血管偏硬，或者根本摸不到，为术前建立静脉通路做好准备。
护理部6s管理检查表模板
护理部6s管理检查表模板一、整洁 (Seiri)1. 工作区域清理：确保工作区域没有不必要的杂物、垃圾，并按照工作流程合理布置和摆放设备和工具。
2. 文件归档：将文件和记录分类、整理和标识，并存放到指定的位置，以便快速查找和使用。
3. 材料分类整理：将护理所需的各类材料按照标准分类，保持整齐摆放，方便护士随时取用。
二、整序 (Seiton)1. 标识管理：对办公用品、工具设备等进行标识，确保一目了然，减少找寻时间。
2. 仓库管理：将仓库内的物品按照类别和使用频率进行整理，遵循“先进先出”原则，确保物品易于取用和管理。
3. 工作指导书管理：将各类工作指导书按照工作内容进行分类整理，并放置在指定位置，方便护士查阅和使用。
三、清洁 (Seiso)1. 工作环境清洁：确保工作区域每日保持整洁，定期进行清洁消毒，并妥善处理垃圾和废弃物。
2. 设备清洁：定期对各类设备、器械进行清洗和消毒，确保使用安全和卫生。
3. 窗户和灯具清洁：保持窗户和灯具的清洁，确保光线充足、通风良好。
四、清浊分离 (Seiketsu)1. 操作间分区：将操作间根据操作类型进行分区，避免污染交叉和混淆。
2. 标准化操作：制定并贯彻相关操作规范，确保每个环节的操作一致性和规范性。
3. 个人卫生标准：明确并执行个人卫生标准，包括穿戴卫生服装、佩戴口罩和戴手套等，防止交叉感染。
五、素养 (Shitsuke)1. 培训教育：定期开展护理技能培训和岗位培训，提升护士的职业素养和专业技能。
2. 自律要求：建立纪律性和责任心，要求护士按照操作规范和标准进行工作。
3. 持续改进：建立反馈机制，定期检查和评估6S管理情况，及时调整和改进管理方法。
六、安全 (Safety)1. 应急准备：建立健全的应急预案和培训机制，确保应对突发事件的能力和处理方式。
2. 安全设施：确保医疗设施和器械的安全性、可靠性和舒适性，定期检查设施维护和维修情况。
以上为护理部6S管理检查表模板，通过严格按照6S管理原则的要求，可以有效提高工作效率、降低差错率，保障护理工作的质量和安全，提升护理部门的整体管理水平。
医院帮扶护理工作计划表格
医院帮扶护理工作计划表格1、加强导医导诊、分诊护士服务能力的培训，体现我院良好精神风貌。
上岗着装整洁、规范，佩戴胸卡，医务人员语言通俗易懂，态度和蔼热情，尊重患者，体现良好医德医风。
合理配置门诊大厅人员，有效引导和分流患者。
2、保持环境整洁，营造温馨就诊环境。
做好就诊区域环境卫生整治，加强候诊区、诊室、卫生间等环境管理，保持安静、整洁、安全、舒适。
达到公共场所无吸烟要求。
3、设置醒目标识。
路标、楼层、科室、安全标识指引醒目易于辩认。
5、持续改进护理服务，落实优质护理要求。
门诊全覆盖:导医、分诊、注射室等部门，责任护士全面履行护理职责，根据所负责门诊患者的疾病特点和生理、心理、社会需求，对患者实施身心整体护理。
注重人文关怀，心理疏导。
加强医务人员人文教育和培训，提高沟通能力和服务意识。
6、分诊护士做好分诊工作。
执行“一室一医一患”诊查制度，在门诊诊室、治疗室、检查室设置私密性保护设施。
保护患者隐私。
7、加强社工和志愿者服务。
配合医院完善社工和志愿者队伍专业化建设。
积极开展社工和志愿者服务，优先为老幼残孕患者提供引路导诊、维持秩序、心理疏导、健康指导、康复陪伴等服务。
充分发挥社工在医患沟通中的桥梁和纽带作用。
8、妥善化解医疗纠纷，构建和谐医患关系。
规范门诊投诉管理。
提供有效途径方便患者投诉。
由门诊主任、护士长负责患者投诉处理和反馈，对于患者反应强烈的问题及时处理并反馈，对于患者集中反应的问题有督促整改、持续改进。
9、加强医院感染控制相关知识培训，认真落实消毒隔离措施，加强皮肤科治疗室、门诊外科检查室、门诊注射室几个重点部门院感管理。
严格落实医疗核心制度及技术操作规范，预防院感及差错事故的发生。
10、广泛开展健康教育。
宣教常见病多发病及严重影响人民群众健康的慢性病和各类传染病防控知识。
12、加强各级护理人员的三基培训及急救能力培训，提高护理人员的工作能力和专业技术水平及危急重症的抢救配合能力。
13、认真落实两级质控职能职责。
妇产科护理质量评价标准表格
妇产科护理质量评价标准表格
一、环境卫生
1. 病房卫生：病房内地面清洁无异味，床单被套整洁干净，空气新鲜通风，垃圾及时清理。
2. 洗手间卫生：洗手间内设备齐全干净，纸巾、肥皂齐全常备，地面无积水，无异味。
二、医疗质量
1. 医疗安全：医务人员规范操作，遵循无菌操作规范，做到无交叉感染风险。
2. 医疗设备：医疗设备无损坏，定期维护保养，可靠稳定，操作简便。
3. 医疗流程：医疗流程明确，医务人员有序配合，手术台、产床等设备摆放整齐合理。
三、护理服务
1. 护理态度：护士和患者交流友好，沟通顺畅，关注患者需求，尊重患者权益。
2. 个人护理：护理人员卫生健康，穿着整洁、着装符合标准，随时准备进行个人护理。
3. 专业护理：护理人员具备专业技能和知识，能有效执行医嘱，保证患者安全舒适。
四、病情观察
1. 观测频率：按照医嘱规定进行病情观察，记录准确，不漏报、错漏。
2. 观测内容：观察项全面细致，包括生命体征、疾病症状、并发症等方面，发现问题及时报告医生。
五、出院指导
1. 出院指导：患者出院前提供必要的康复和预防知识，指导患者及家属正确使用药品，做好康复护理。
2. 出院资料：出院资料完整准确，包括出院小结、用药说明、康复指导等，提供及时有效的医疗建议。
总结：妇产科护理质量评价标准表格综合考量了环墨卫生、医疗质量、护理服务、病情观察和出院指导等方面的标准，为评价医疗机构的妇产科护理质量提供了清晰的指导依据，旨在提高患者就诊体验和医疗质量水平。
表格式深静脉置管护理记录单的设计与应用
表格式深静脉置管护理记录单的设计与应用深静脉置管是一项常见的医疗操作，也是许多病人在接受治疗时必须面对的过程。
在这个过程中，护理记录单的编写和应用非常重要，可以提高工作效率、促进护理质量的提高。
以下是表格式深静脉置管护理记录单设计与应用的具体说明：一、表格列点1.病人信息：需要列出病人的姓名、性别、年龄、住院时间等信息，以便后续的记录和管理。
2.操作信息：需要列出深静脉置管的时间、方式、部位等信息，可以提供参考和依据。
3.准备工作：需要列出导管、针头、药品等准备工作的时间和质量信息，以确保操作的安全性和准确性。
4.操作过程：需要记录出操作的具体过程，包括使用的器材、操作时间、操作员和注意事项等内容。
5.病人反应：需要记录病人在深静脉置管过程中出现的任何不适或异常情况，以及处理方式和结果等信息。
6.护理措施：需要记录深静脉置管后的相关护理措施，如切换输液、监测病人情况、注意局部感染等内容。
7.风险评估：需要对深静脉置管操作可能带来的风险进行评估，如出血、感染、血栓等风险，以及采用的应对措施等信息。
二、应用流程1.编制护理记录单：根据表格列点的内容，编制具体的护理记录单，并在操作前进行相应的审核和确认。
2.实施护理操作：在操作中，根据表格内容进行相应的记录，并保持连贯性和规范性。
3.审核与总结：在操作结束后，对护理记录进行审核与总结，发现问题及时解决，总结经验并进行归档。
三、注意事项1.根据实际情况进行内容的增减：根据病人情况和医疗操作的不同，可以适当增减护理记录单的内容，但需要保证整体规范性和连贯性。
2.确保表格的及时更新：由于医疗操作和护理需求的变化，护理记录单需要及时进行更新和完善。
3.加强交流与沟通：在护理记录单的编制和应用过程中，需要加强医护人员之间的交流和沟通，提高工作效率和质量。
总之，深静脉置管护理记录单的设计与应用是医疗护理工作中的重要组成部分，需要加强规范和培养医护人员的专业技能，以提高患者护理水平和医疗质量。
2024门诊部护理工作计划表格
2024门诊部护理工作计划表格一、工作目标提高门诊护理服务质量，满足患者的合理需求，确保患者的满意度。
规范护理操作，提高护理效率，缩短患者的等待时间。
加强健康教育，提高患者的自我保健意识。
加强与患者的沟通，建立良好的护患关系。
二、人员安排合理配置护理人员，确保各项工作得到有效落实。
明确岗位职责，建立完善的岗位责任制。
根据护理人员的实际情况，合理安排工作班次。
三、培训计划对新入职护理人员进行岗前培训，包括医院规章制度、护理操作规范、护理伦理与法律等方面的知识。
定期组织护理人员进行业务学习，提高护理人员的业务水平。
加强护理人员的沟通技巧和表达能力，提高沟通效果。
四、护理质量监控建立完善的护理质量监控体系，对护理工作进行全程监控。
定期对护理人员进行质量意识教育，提高护理质量意识。
对存在的问题进行整改和反馈，不断改进护理质量。
五、患者健康教育为患者提供针对性的健康教育，包括疾病预防、治疗、康复等方面的知识。
根据患者的实际情况，采用多种形式进行健康教育，如讲座、宣传册、视频等。
对患者的健康状况进行评估，制定个性化的健康指导方案。
六、药品和器材管理严格执行药品和器材的采购、验收、保管和使用制度。
对药品和器材的库存进行定期盘点，确保账物相符。
确保药品和器材的质量安全，及时处理过期和损坏的药品和器材。
七、消毒隔离措施严格执行消毒隔离制度，保证门诊部的卫生环境。
对医疗器械、治疗车等物品进行定期清洁和消毒。
定期对环境进行空气质量监测，确保空气质量符合标准。
护理主班考核表
核对医嘱能力:能第一时间核对晚班或其他班医嘱并能发现存在的问题
7
沟通能力:当患者对费用存疑时，能解释到位，沟通能力强;当医生所开医嘱存疑时，能主动有效与医生沟通并寻求解决办法
8
辅助能力:能提前考虑手术病人、危重患者等费用问题，不影响晚班护士处理医嘱以及拿药;治疗室一次性物品领取到位，不影响当天使用。临时检验标本能做到及时送检
医嘱处理能力:能正确处理医嘱，及时发现医生异常医嘱;能正确理解并识别医嘱，正确传达医生的本意，并督促责任护士执行处理医嘱及时，摆药及时。并能考虑特殊用药的及时性而针对性通知药房摆药。医嘱正确率好
5
不良事件管理能力:能每天排查摆药数量异常情况，及时追踪原因;催款语言得当，患者理解并主动交款;能做到主动自查。能及时杜绝错误的发生。
9
协助性:高峰期时段能主动接铃更换点滴;紧急情况能主动参与病房事情处理;
10
办公辅包干区域整洁、物品摆放有序;上班状态好，待人热情，关系融洽
是否存在因工作处理不当，方式不对造成医护或患者投诉，或与同事及患者及家属吵架行为，无打√，有打X
主班考核表
序号
评价项目
1
各项特殊治疗本，更新及时、正确到位;医生有特殊说明的药物，备注清楚，能主动提醒责任护士注意
2
本人熟悉各项与本科计价有关的价格管理要求，能熟悉各项治疗材料等计价名称，计价正确，能做到不漏收、不多收。
3
针对接触较少的治疗或材料等能通过正规途径
整体护理使用的各种表格
第六篇整体护理使用的各种表格一、整体护理表格的设计和使用原则：⒈能及时准确反映病人情况；⒉有保存价值；⒊有法律依据作用；⒋操作简便、省时、省力。
要改变过去记录繁琐、“流水帐”式和耗费很多时间和精力且无保存价值的弊端。
二、整体护理使用的各种表格：（一）基本表格病人入院基本资料评估表科别：病室：床号：住院号：一、一般资料：姓名性别男女年龄职业民族籍贯婚姻文化程度联系地址电话入院时间入院方式：步行扶行轮椅平车担架背入入院诊断入院原因（主述+ 简要现病史）既往疾病史（医疗诊断+ 时间+ 是否治愈）家族史：高血压病冠心病糖尿病中风肿瘤病癫痫精神病传染病其他目前用药情况：二、日常生活规律及自理程度：注：日常规律用“U”=Usual表示，目前状况用“A”=Actual表示，没有差别的打“√”。
⒈饮食形态基本膳食：普通饭软饭半流食天流食天禁食天膳食搭配：平衡膳食高蛋白高碳水化合物高脂高维生素素食治疗饮食忌食其他食欲：正常增加亢进天/ 周/ 月下降/厌食天/ 周/ 月近期体重变化：无增加/ 下降kg / 月咀嚼困难：无有（原因持续时间）吞咽困难：无固体液体（原因持续时间）⒉睡眠 / 休息形态休息后体力是否容易恢复：是否（原因）睡眠：正常入睡困难易醒早醒多梦失眠辅助睡眠：无药物催眠术准备睡眠环境其他⒊排泄形态排便：次数性状量正常 / 便秘 / 腹泻便失禁造瘘口（类型能否自理）应用缓泻剂：无口服灌肠栓剂其他排尿：次 / 天颜色性状量尿失禁尿潴留夜尿症（次 / 夜）排尿迟缓尿路结石尿路感染尿频尿急尿痛留置尿管膀胱造瘘⒋健康感知 / 健康管理形态吸烟：无有（年支 / 日已戒年）嗜酒 / 酗酒：无有（年两<ml> / 日度已戒年）药物依赖 / 药瘾 / 吸毒：无有（名称年剂量/日）明显不健康的表现：无皮肤污秽口腔卫生差慢性咳嗽经常感染衰弱无力情感脆弱其他⒌日常活动及自理情况自理能力：全部进食沐浴/卫生穿着/服饰入厕床上活动身体移动行走爬楼梯购物烹饪家庭管理/持家辅助工具：无轮椅拐杖假肢其他三、体格检查：T ℃ P 次 / min R 次 / min BP KPa 身高 m 体重 Kg⒈神经系统意识状况：清醒意识模糊嗜睡昏睡谵妄昏迷定向力：准确障碍（自我时间地点人物）语言能力：清楚含糊语言困难失语⒉皮肤粘膜皮肤颜色：正常潮红苍白发绀黄染花斑其他皮肤湿度：温凉热冷皮肤干燥程度：正常干燥潮湿多汗其他皮肤弹性：正常松弛紧张完整性：完整皮疹出血点破溃脓疱疖肿皮下结节环行红斑瘢痕褥疮（Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ度：部位/范围）眼睛：清澈流泪充血分泌物多干燥白斑口腔粘膜：正常充血点溃疡糜烂破损干燥伤口外观：敷料清洁干燥渗出物分泌物红/肿缝线反应（部位/范围）⒊呼吸系统节律：规则潮式呼吸间歇呼吸深长呼吸 / Kussmaul呼吸其他呼吸困难：无轻度中度重度极度（表现）咳嗽：无有痰：无容易咳出不易咳出吸痰（颜色量粘稠度）吸氧：无鼻导管鼻塞面罩氧流量 L / min（氧浓度 L% ）呼吸音：清晰干罗音湿罗音呼吸音低（部位）气管插管：无经口经鼻气管切开呼吸方式：自主呼吸机械呼吸简易呼吸器辅助呼吸其他⒋循环系统心律：规则心律不齐（性质）心率：次 / min 脉短绌水肿：无指凹性非指凹性下垂性（部位 / 程度）脱水：无轻度中度重度足背动脉搏动：正常减弱 / 消失：左 / 右 / 双侧其他⒌消化系统胃肠道症状：恶心呕吐（颜色性质次数量 ml ）嗳气反酸烧灼感腹胀腹痛（部位 / 性质）腹部：软硬压痛 / 反跳痛肌紧张可触及包块（部位 / 性质腹围 cm）肠鸣音：次 / min 正常亢进减弱消失引流管：无类型流液（颜色性质量 ml ）造瘘口：无胃造瘘空肠造瘘结肠造瘘肛周：无异常皮肤发红肛裂外痔其他⒍性 / 生殖系统月经：正常紊乱痛经绝经月经量过多外阴：正常红肿脓肿毛囊炎瘙痒女性：乳房改变怀孕阴道分泌物过多其他⒎肌肉骨骼系统发育情况：正常异常活动能力：自如借助器械床边活动卧床（自行翻身/协助翻身）活动耐力：正常容易疲劳步态：稳不稳医疗 / 疾病限制：医嘱卧床持续静点石膏牵引瘫痪（偏/单/截/交叉瘫）其他：⒏认识 / 感受形态视力：正常远/近视视野缺损/偏盲夜盲幻视复视白内障青光眼失明：左 / 右 / 双侧辅助设备：眼镜听力：正常耳鸣幻听重听耳聋：左 / 右 / 双侧辅助设备：助听器味觉：正常减弱缺失味觉改变触觉：正常障碍：部位嗅觉：正常减弱缺失幻嗅眩晕：无有（性质 / 表现）感觉异常：无有思维过程：正常注意力分散记忆力下降思维混乱精神恍惚异常出神有强迫性行为其他四、心理社会方面：⒈自我感知 / 自我概念形态情绪状态：镇静悲哀易激动焦虑恐惧孤独沮丧欣快敌意无反应（描述）心理感受：害羞负罪感无用感无能为力孤独无助感自我否定（描述）⒉角色 / 关系形态就业状态：固定职业短期丧失劳动力长期丧失劳动力失业角色问题：无角色概念冲突角色行为冲突缺乏角色知识否认角色（描述）社交：孤独感被遗弃感希望与更多人交往语言交流障碍（描述）⒊应对 / 应激耐受形态住院顾虑：无经济问题自理问题其他近期事件：无丧失应激承担新角色主要生活方式改变其他应对能力：较强调节障碍无法作出选择对应机制不恰当无力应对（描述）应对方式：逃避现实否认明显问题/弱点推卸责任寻求促进健康的信息（描述）应对效果：问题解决适应新角色不能满足角色期望应对的效果（描述）家庭对患者的健康需要：忽视不能满足能适应（描述）⒋价值 / 信念形态宗教 / 精神信仰：无有信仰困惑：无有专业护士（签名）护理诊断/ 问题表科别姓名病室床号住院号护理记录单科别姓名病室床号住院号备注：内容要根据问题的原因，采取措施达到。