14.妇产科专科质量评价标准(一级医院)
妇产科手术分级目录(一级)
手术分级管理制度1、根据国务院《医疗机构管理条例》和卫生部《医院分级管理办法》要求，根据医院功能制订手术分级管理制度。
2.各科室要认真组织全科人员进行讨论，根据科室各级人员技术状况，科学界定各级人员手术范围。
3.科室根据科内人员晋升及个人技术水平提高状况，定期调整其手术范围。
所称"手术范围"，系指卫生行政部门核准的诊疗科目内开展的手术。
4、科室应严格监督落实《各级医师手术范围》要求，任何科室和个人不得擅自开展超出相应范围的手术治疗活动。
5.若遇特殊情况(例如:急诊、病情不允许等)，医师可超范围开展与其职、级不相称的手术，但应及时报请上级医师，给予指导或协助诊治。
一、手术的分类手术及有创操作分级手术指各种开放性手术、腔镜手术及麻醉方法（以下统称手术）。
依据其技术难度、复杂性和风险度，将手术分为四级：一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。
二、手术医师级别依据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等，规定手术医师的级别。
所有手术医师均应依法取得执业医师资格。
1、住院医师 :（1）低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内，或获得硕士学位、曾从事住院医师岗位工作2年以内者。
（2）高年资历住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上，或获得硕士学位、取得执业医师资格、并曾从事住院医师岗位工作2年以上者。
2、主治医师 :（1）低年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以内者。
（2）高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以上者。
3、副主任医师：（1）低年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以内，或有博士后学历、从事副主任医师岗位工作2年以上者。
（2）高年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以上者。
4、主任医师:受聘主任医师岗位工作者。
三、各级医师手术权限(一)低年资住院医师：在上级医师指导下，可主持一级手术。
等级医院评审一、二类指标标准(终稿)
一类指标（否决指标）1 / 522 / 52二类指标（准入指标）一、综合管理本栏达标数: 达标率： %（一）规模与资源3 / 524 / 525 / 526 / 527 / 528 / 52（二）功能与任务（医、教、研三大主要功能已列入专题）9 / 5210 / 5211 / 52（三）能力与效率12 / 5213 / 52（四）科研与教学14 / 52（五）行政管理15 / 5216 / 5217 / 5218 / 5219 / 52（六）改革与创新20 / 52二、质量安全本栏达标数: 达标率： % （一）综合质量21 / 5222 / 5223 / 52（四）放射质量24 / 52（五）临床检验质量（六）药事质量25 / 52（七）病理质量26 / 52（八）麻醉质量27 / 5228 / 52（九）输血质量29 / 52（十）设备管理30 / 52三、技术水平本栏达标数: 达标率：%（一）技术指标设置及要求：设26个备选专科，检查内容包括病种、操作技术、手术开展情况，自选专科及达标要求见表1，技术指标分科检查见表2。
（二）为体现医院专科特色和错位发展，某一专科达到上一等级医院标准的，可按两个专科达标计算。
（三）检查方法：从医院病案统计室、医院信息系统调取评审前两年相关数据，根据需要进行现场病历核对。
（四）技术指标相关说明：1.三级甲等医院18个专科须16个达标，三级乙等医院14个专科须12个达标，二级甲等医院9个专科须8个达标，二级乙等医院5个专科须4个达标。
2.标准中所列的病种、操作技术和手术项目，全院共享，但必须是独立设科的专科才计入。
3.标准中所列的病种，有诊断且有相应的治疗才计入。
4.标准中以门诊的为主的专科所列的病种、操作技术，需提供相应的检索资料。
表1 技术指标检查及达标要求31 / 52表2 技术指标分科检查表32 / 521支气管镜介入诊治技术包括：①凝固治疗：高频电凝、电切（圈套）、氩气刀、冷冻②球囊扩X术③支架置入术④EBUS-TBNA⑤TBNA ⑥异物取出术⑦大咯血时支气管镜下介入治疗（明胶海绵填塞、球囊填塞止血）33 / 5234 / 5235 / 5236 / 5237 / 5238 / 5239 / 5240 / 5241 / 5242 / 5243 / 5244 / 5245 / 5246 / 5247 / 5248 / 5249 / 5250 / 52。
一级医院妇女保健与妇产科建设标准(修改)
设 备 配 备
内容
制 度
2、产科检查设备：诊察台、成人身长体重测量器、妇科检查床、皮
尺、骨盆测量器、胎心听诊器、多普勒胎心监护仪、器械台、立灯
2、妇科检查室设备：
2、计划生育小区设备：
、取暖降温设备。
2.1妇科检查床、器械台
2.1洗手消毒室：术前洗手设备（水龙头必须为脚踏 3、宣教室：电视机、VCD、宣教碟片、桌椅、娃娃和乳房模型、宣
消毒灯，其余设备同外科手术室要求。
中分子右旋糖酐、肝素等防DIC药品。
5、沐浴室：热水器、沐浴池、水温计、检查台、婴儿秤、治疗盘
（脐带处理相关设备）等，配备冷暖空调。
妇科专业
1、妇科门诊工作制度；
第2页
计划生育专业
在妇科专业2-12项制度的基础上增加以下制度：
产科专业
在妇科专业2-12项制度的基础上增加以下制度：
（桌）、立灯、冷暖空调； 式或感应式，使用可灭菌洗手刷）
传画版。
2.2妇检用品：一次性臀垫、 2.2 人流冲洗室：冲洗床、冲洗壶、冲洗液等
手套、窥阴器、长镊子及理用 2.3.1设备：妇科手术床、器械浸泡器皿、无菌储物
品等；
槽、单头冷光源手术灯或照明立灯、手术凳、小型
4.1 常用设施和抢救设备：产床、产包（正规产包不少于3只）、
钳、10%福尔马林液及送病理 2.3.3 常用及抢救药品：催产素、阿托品、10%葡萄 立灯、胎头吸引器、胎心听诊器、会阴侧切缝合器械、输血输液设
器材。
糖酸钙、氢化考的松、西地兰、地塞米松、肾上腺 备、产钳、低压吸引器、新生儿台秤、新生儿身长测量器、器械柜
至少1名专职人员 至少2人（其中至少1人专职）
至少1名专职人员 至少2人（其中至少1人专职），另配儿科执业医师1名
妇产科护理质量评价标准
妇产科患者护理质量评价标准(100分 试行版）
科室：检查时间:检查人:分数：
类别
项目
检查标准
检查及扣分方法
扣分
扣分原因
医嘱核查
医师开出医嘱后，要复查一遍。护士每班查对医嘱并签字，每周由护士长组织总查对一次并记录。医生下达医嘱后,护士仔细核对医嘱（包括药品、剂量、浓度、时间、给药方法）等，肌肉注射、静脉注射等,转抄执行卡给责任班护士，与责任班护士双人查对医嘱无误后备药。
理）
20分
基础护理
3。有预防各种并发症的护理措施，无因护理不当引起的并发症，如压疮、肺炎、感染等。做好压疮预防护理,护理措施妥当，对不能自行翻身的患者定时翻身,有翻身记录，有高危风险的患者标识醒目,护理措施到位。
4.患者个人卫生良好，三短（头发、胡须、指(趾)甲短，有特殊要求者除外）、六洁（口腔、指（趾）甲、会阴、头发、皮肤、床单位清洁）、四到床头(热水、饮食、便器、药物）;接触患者导线、电极等洁净;无脱落、扭曲、受压。
现场查看二级护理患者，提问护士对病情的知晓度，一项不符扣0.1分，护士回答不全扣0.2分
三级护理
每3小时巡视病人一次，指导病人生活,饮食等，按常规测量体温,脉搏,呼吸一次，掌握病人的病情，思想情况，督促，检查病人做到“六洁”
一项不符扣0。1分
交接班制度
1.交班者在下班前做好交接班准备，包括交班报告,办公室,治疗室，值班室的清洁卫生等工作，各种物品归还原处,接班者应提前15分钟做好接班工作
查看资料，评估准确，标识清楚，措施得当、宣教到位，一项不符扣0.2分
压疮
对瘫痪、意识不清、大小便失禁、水肿、痴呆、营养不良、高龄老人、病情危重、强迫体位者入院或大手术后的患者进行评估,评估准确、及时.高危患者应在床头悬挂“防压疮"警示标识。对可能发生难免性压疮的患者，护士填写“难免压疮报表”上报护理部，压疮预防措施到位（如使用气垫床、骨突处使用透明贴或减压贴、功能锻炼等）。无非预期压疮发生
妇产科护理质量评价标准
妇产科患者护理质量评价标准（100分试行版）科室：检查时间：检查人：分数：类别项目检查标准检查及扣分方法扣分扣分原因培训科室有身份识别制度的培训，要求护士掌握在各项诊疗活动前患者身份核查制度内容。
查看培训记录，提问护士身份核查内容，一项不符扣0.1分诊疗活动在标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食及有创操作前，至少同时使用两种或两种以上患者识别方法。
不得仅以房号作为识别依据，对能有效沟通的患者，实行双向核对法即要求患者自行说出本人姓名，确认无误后方可执行。
现场查看护士身份识别方法的执行情况，一项不符扣0.1分1.昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者、手术患者、新生儿、有药物过敏史者在诊疗现场查看患者腕带佩戴情况，一身份活动中必须使用“腕带”，实行双核对。
“腕带”记载信息包括：患者姓名、性别、年龄、住项不符扣0.1分腕院号、床号、科别、诊断、过敏史等。
由责任护士负责填写。
识别带2.病人住院治疗期间，护士应经常检查病人腕带标识，确保病人随身佩带，确保病人腕带佩标识上记载的信息足够清晰并可以辨认；若“腕带”损坏需更新时同样需要经两人核对。
佩制度戴戴“腕带”标识应准确无误，注意观察佩戴部位皮肤无擦伤、血运良好。
5分3.对无法进行身份确认的无名患者，需要在腕带上注明“无名氏+就诊卡号”作为身份识别信息，进行诊疗活动时，需双人核对。
手术手术患者在转运交接过程中，有患者身份识别的具体措施：手术患者进入手术室前，由病现场查看患者腕带佩戴情况，一转接房护士给患者使用“腕带”标识，写清患者床号、姓名、性别、住院号、科别、血型、手术项不符扣0.1分核查名称、过敏史后，与手术室护士交接并填写病房与手术室对接单，无误后方可进入手术室。
输血核查输血患者身份识别：采用“患者家属及陪护亲友”、“腕带”识别。
根据医嘱，输血及血液制品的申请单，病房护士需经二人核对患者姓名、病案号并与患者核实后方可抽血配型。
输血前需两人核对患者床号、姓名、住院号及血型(含Rh因子)，无误后方可输入。
(一级医院)产科质量考核评分标准 - 武汉市卫生局
附件1武汉市助产技术服务机构（一级医院）产科质量考核评分标准(2012年试行)注：表中为加分项目发生一例经市围产保健专家协作组确认为可避免的孕产妇死亡或产科质量评分在80分以下视为产科质量不合格。
说明1：产科门诊设备：电脑（能上网并安装武汉市围产保健信息软件）、妇科检查床、产科专用检查床、成人体重计、听诊器、血压计、体温计、胎心多普勒或听筒、骨盆测量仪、软尺。
产房基本设备：电脑（能上网并安装武汉市围产保健信息软件）、血压计、多普勒胎心仪、听诊器、压舌板、墨镜、开口器、新生儿体重秤、产包、顶灯、鹅颈灯、氧气瓶、骨盆测量仪。
导尿包、产包、刮宫包、简易手术包、阴道手术包、剖宫产手术包。
产房特殊设备：新生儿急救台、心肺复苏囊、一次性吸痰管、低压吸引器。
产房内药品：催产素、 25%硫酸镁、葡萄糖酸钙、生理盐水、 5%和10%葡萄糖液、706代血浆、低分子右旋糖酐、林格氏液、肾上腺素、氨茶碱、安定、心痛定、西地兰、75%和90%酒精、安尔碘、1%普鲁卡因、2%利多卡因、速尿、地塞米松、阿托品、酚妥拉明。
转诊要求：20分＞孕产妇高危评分≥15分者应转至中心乡镇卫生院或二级以上助产技术服务机构住院分娩，孕产妇高危评分≥20分者应转至二级以上助产技术服务机构住院分娩。
病历内容：入院病历、入院录、三测单、长期与临时医嘱、化验报告单和出院记录、待产记录、产程图、分娩记录、新生儿记录、产后监护记录、病程记录、术前小结、术前向家属交代病情与知情同意签字、手术记录及麻醉记录。
病重（危）者应有特别护理记录单。
各级医护人员职责和产科管理制度：妇产科主任职责、临床住院医师（士）职责、临床主治医师职责、助产士职责、待产室工作制度、分娩区工作制度、病历书写规范制度、差错防范制度、登记统计制度、病案管理制度、消毒隔离制度、出生医学证明管理制度、院内感染管理制度、高危孕产妇转诊制度、危重病人抢救制度、急救药品管理制度、安全管理制度、业务培训制度。
《一级医院人员配备标准[模版]》
《一级医院人员配备标准[模版]》级医院人员配备标准（50床，其中20床为产科病床）：一级综合医院至少配备35名卫生技术人员，所设置的科室至少有一名执业注册满五年并且注册执业范围相一致的执业医师。
具体科室配备人员最低标准如下：一、妇产科1、医师。
执业范围为“妇产科专业”的医师至少6名，其中副主任及以上职称医师应有2名，主治医师2人，医师2人。
2、助产技术人员。
妇产科护士10人（助产专业不少于6人），其中主管护师至少2人。
二、内科：至少有1名执业范围为“内科专业”，并注册满5年的执业医师三、外科：至少有1名执业范围为“外科专业”，并为主治医师及以上职称的执业医师四、麻醉科：至少有1名执业范围为“麻醉专业”，并为主治医师及以上职称的执业医师五、耳鼻喉科：至少有1名执业范围为“眼耳鼻咽喉专业”，并注册满5年的执业医师六、中医科：至少有1名执业范围为“中医专业”，并注册满5年的执业医师七、儿科：至少有1名执业范围为“儿科专业”，并注册满5年的执业医师八、医学影像科：至少有1名执业范围为“医学影像和放射治疗专业”，并注册满5年的执业医师九、医学检验科：至少有1名检验师十、药学人员：至少有2名药师（其中西药师1名，中药师1名）十一、护理专业人员：妇产科护士除外，另需要10名护士（其中副主任护师1人，主管护师1人）第二篇：按照“二甲”医院人员配备标准关于编制三定方案的报告市编委：为了更好地促进医院的发展，最大限度的满足广大人民群众的就医需求，我们制定了《xx市人民医院主要职责、内设机构及人员编制重新核定方案》，现予上报。
二○一○年八月十日附：xx市人民医院主要职责、内设机构及人员编制重新核定方案xx市人民医院主要职责、内设机构及人员编制重新核定方案为了合理配置和利用卫生资源，更好地促进医院的发展，最大限度的满足广大人民群众的就医需求，xx市人民医院重新核定主要职责、内设机构、人员编制：一、主要职责（一）为人民身体健康提供医疗与护理服务，开展疾病预防、健康咨询和教育、预防保健及社区服务活动。
卫生院、基层医院(一级医院)综 医 院 分 级 管 理 标 准
卫生院、基层医院（一级医院）综合医院分级管理标准（国家卫生部试行草案）一级医院是直接向具有一定人口（≤10万）的社区提供医疗、预防、保健和康复服务的基层医疗卫生机构，是在我国实施初级卫生保健，实现“人人享有卫生保障”全球目标的基层医疗机构。
一级医院基本标准：本标准是审定一级医院资格的必备条件，达到本标准合格线才能参加等级评审。
基本标准包括以下七个方面：一、医院规模：应具有与一级医院功能、任务及管理要求相适应的医院规模。
1.病床数不得少于20张。
如果不足上述限度，必须做出合理解释。
2.病房每床单元必备设施达到规定要求（见附件六）。
3.每床建筑面积不少于45平方米。
4.病床与医院正式职工人数之比为：1∶1-1.4。
5.卫生技术人员占全院职工总数之比为80-85%（非卫生技术人员，不得从事医疗、医技和护理技术工作。
）二、医院功能与任务：一级医院应承担本社区的各项医疗卫生服务和一定的卫生行政管理工作。
（一）预防保健：1.做好社区卫生防疫工作，包括计划免疫、传染病、寄生虫和地方病防治，在上级卫生防疫部门指导下，实施卫生监督管理工作。
2.积极开展妇幼保健工作，开展妇女、婴幼儿多发病的普查普治，开展婚、育、产系统保健，推广科学接生等工作。
3.做好计划生育手术和技术指导工作。
4.采取多种形式开展健康教育，针对危害社区人群健康的因素，普及卫生知识，提高人群的自我保健能力和整体健康水平。
（二）医疗服务：1.完成社区内常见病、多发病的门诊、住院（含家庭病床）诊治任务，进行急、重、危病人的维持生命体征的救护，并组织转诊。
2.向群众普及急救知识与技术，院内医务人员必须掌握有效的徒手心肺复苏术。
3.根据条件开展社区康复医疗、精神卫生服务、慢性非传染性疾病的人群防治。
（三）卫生行政管理：1.在当地政府和上级卫生行政部门领导下，依据当地社会经济发展规划，协助制定和实施社区的初级卫生规划。
2.配合有关部门动员组织群众开展爱国卫生活动，逐步改善社区卫生状况。
妇产科医疗质量评价体系与考核标准
妇产科医疗质量评价体系与考核标准
1 .质量与安全指标包括： 住院重点疾病的总例数、死亡例数、两周与一 个月内再住院、非预期手术例数等；出院患者 平均住院日。
患者安全类指标：单病种质量监测指标；合理 用药监测指标；医院感染控制质量监测指标。
2 .定期分析质量与安全指标的变化趋势，衡量 本科室的医疗服务能力与质量水平。
3 .根据医院与科室质量与安全管理需要，建立 本科室的质量与安全指标并定期分析，对有针 对性的改进措施。
4 .各项质量与安全指标呈正向变化趋势。
4、医院对科室有 明确的质量与安 全指标，医院与科 室定期评价，有持 续改进的效果。
湖南省产科质量控制及评价基本标准doc-湖南省产科质量控
湖南省产科质量操纵及评价全然标准保障母亲和婴儿健康，提高出生人口素养是产科效劳的宗旨，提高产科质量直截了当关系到两代人的健康、家庭完整以及社会的和谐稳定，为加强全省各级医疗保健机构产科建设与治理，依法标准产科效劳，依据有关法律法规的规定，结合我省的实际，制定湖南省产科质量操纵全然标准。
一、功能任务〔一〕一级医院1、依法开展母婴保健技术效劳；2、担当孕前、孕期保健，正常分娩及产褥，高危孕产妇的抢救等工作，并接收下级医疗保健机构的高危孕产妇的转诊；3、指导辖区内产科技术开展，担当基层妇保、妇产科人员的实习进修与培训任务；4、开展爱婴、爱母活动，倡导自然分娩，实施母乳喂养；5、推广产时效劳新模式及产科相关适宜技术；6、为孕产妇提供卫生、营养、心理等方面的医学指导与咨询；7、依法做好孕产期各项效劳资料的收集、登记、统计分析和上报工作8、配合完成卫生行政部门下达的指令性调研工作；10、在卫生行政部门的领导下，配合当地妇幼卫生工作对本地区孕产妇死亡、围产儿死亡进行调查分析，提供资料和进行评审，并提出相应的干预措施。
〔二〕二级医院在一级医院根底上，还需担当以下工作：1、各种病理妊娠〔包括异位妊娠及各种流产〕；2、妊娠合并各种内外科疾病；3、妊娠合并性传播性疾病；4、异常分娩及分娩期并发症；5、胎儿发育异常及死胎；6、多胎妊娠及羊水异常；7、能解决难产咨询题，并同意一级医院转诊的孕产妇；8、依法开展产前咨询及产前筛查工作；9、指导下级医院产科技术开展，同意下级医院的妇保、妇产科人员的实习进修与培训任务。
〔三〕三级医院在二级医院的根底上增加以下内容：1、及时把握、引进、推广国内外产科新技术、新工程、新动向、新进展；2、担当产科培训教材的编写工作；3、担当国家级与省级的接着医学教育工程；4、担当和组织国家级与省级的科研工程；5、参与全省产科质量的评估、监督、指导工作；6、依法开展产前筛查、产前诊断、新生儿疾病筛查工作；7、遗传咨询、遗传筛查及产前诊断；8、同意一、二级医院转诊的孕产妇。
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5
急救设备使用掌握 情况
合理诊疗 （50分）
6
宫颈病变、念珠菌 阴道炎、异位妊娠 、盆腔良性肿瘤等 病种诊疗合理性
50.0
抽查3-5份门诊病历、5份住院病历，其 中至少有2份为手术病历。
按《深圳市医疗服务质量评价标准（2016年版）—门 （急诊）病历初诊病历质量评价标准》评门诊病历； 按《深圳市医疗服务质量评价标准（2016年版）—病 例综合质量》评住院病历。评价要素中每个病种诊疗 情况满分50分，共四个病种，最终该评价项目得分取 四个评价病种的平均分
合计 评价专家：
100 评价日期： 第 1 页，共 1 页
依据市急救中心制定的“全员双人法BLS操作考核定量 抽考医生和护士各1名，医生与护士互为 评分表”评分，技能操作考核成绩在85分以下为有缺 10.0 AB角色。 陷，扣3分；成绩在75分以下为严重缺陷，扣5分；成 绩在60分以下为不合格，本项分值全部扣完。 抽考医生与护士各1名，模拟操作半自动 10.0 除颤监护仪非同步电除颤、呼吸机两项 未按操作流程使用，每错漏一处扣1分。 操作中的其中一项技能。
深圳市医疗服务质量评价标准（2016版）—妇科专科质量（一级医院）
Hale Waihona Puke 评价医院名称： 评价项目 序号 1 评价要素 人工流产术技能掌 握情况 分值 15.0 现场考核 抽考1名医师，查看技术掌握情况。 2 专科质量 （50分） 4 双人法心肺复苏术 操作掌握情况 阴道镜诊查技能掌 握情况 15.0 现场考核 评价方法 评分标准 得分 扣分原因