最新麻醉医师授权申请表
麻醉医师麻醉权限申请表实用
麻醉医师资格准入及麻醉权限申请表年月姓名出生年代最高学历现有职称现有职称取住院医师或毕业时得的时间或规范化培间执业医师资训状况格获得时间拟申请麻醉权限申请原因：拟申请基本麻醉技术名称独立上司医师指名称独立上司医师指达成导下达成达成导下达成浑身麻醉（气管内插管）浑身麻醉（喉罩）硬膜外腔阻滞技术是□是□蛛网膜下腔阻滞技术是□是□否□否□否□否□是是□颈丛阻滞技术是是1□□□否□否□否□否□是□是□臂丛阻滞技术是□是□否□否□否□否□拟申请特别麻醉技术名称独立达成上司医师指名称独立达成上司医师指导下达成导下达成动脉穿刺技术是□是□双腔支气管插是□是□否□否□管技术否□否□中心静脉穿刺是□是□经鼻明视气管是□是□技术否□否□内插管技术否□否□椎旁阻滞技术是□是□控制性降压技是□是□否□否□术否□否□纤维支气管镜是□是□自体血回收是□是□插管技术否□否□技术否□否□拟申请麻醉病人的病情分级（ASA）2在上司在上司麻醉病人病情分类独立完医师的麻醉病人病情分类独立完医师的成指导下成指导下达成达成Ⅰ级：心、肺、肝、肾、脑、是□是□Ⅳ级：有严重系统性疾病，丧失是□是□内分泌等重要器官无器质性病否□否□平时活动能力，常常面对生命威否□否□变的病人；胁，功用途于失代偿阶段的患者；Ⅱ级：除外科疾病外，有轻度是□是□Ⅴ级：不论手术与否，生命均难是□是□系统性疾病，但处于功用代偿否□否□以保持24小时的濒死病人。
否□否□阶段的患者；Ⅲ级：并存病情严重，体力活动受限，尚能对付平时活动，功用途于初期失代偿阶段的患者；是□是□急诊手术病人的麻醉是□是□否□否□否□否□拟申请特别手术麻醉及操作技术名称独立达成在上司医名称独立达成在上司医师师指导下指导下达成达成心脏、大血管手术麻是□是□是□是□醉否□否□颅内动脉瘤手术麻醉否□否□巨大脑膜瘤手术麻是□是□是□是□醉否□否□脑干手术麻醉否□否□3肾上腺手术麻醉是□是□是□是□否□否□高位颈髓手术麻醉否□否□一般急诊手术麻醉是□是□是□是□否□否□危重急诊手术麻醉否□否□重生儿麻醉是□是□是□是□否□否□高龄病人麻醉否□否□心肺脑复苏是□是□否□否□麻醉医师资格分级受权管理小组建议：署名（盖印）日期年月日医院上司主管部门建议：署名（盖印）日期年月日4。
麻醉医师资格分级授权申请表
申请人
年龄
科室
职称
取得时间
学历
低年资住院医师 高年资住院医师
资格 低年资副主任医师 高年资副主任医师
主任医师
申请等级
一级 二级 三级 四级
申请人签名
年月日
科室麻醉资格评审小组考核意见（根据职称、工作时
间、工作量、实际技术能力、科内评价等综合评价结果）：
科室意见
科主任签名
年月日
医务科审 核意见
医疗技术 管理委员 会意见
医务科主任签名 主任委员签名
பைடு நூலகம்
年月日 年月日
注：现有职称 3 年以下为低年资，3 年及以上为高年资。 本表一式两份，审批后医务科、麻醉科各留一份。
麻醉医师资格分级授权申请表教学文案
麻醉医师资格分级授权管理小组意见：
签字（盖章）
日期年月日
医院上级主管部门意见：
签字（盖章）
日期年月日
备注
麻醉医师资格分级授权申请表
麻醉医师资格分级授权申请表
姓名
性别
年龄
最高学历
毕业院校
现有职称
现有职称取得时间
资格证号
现职称完成的麻醉例数
例
申请权限
（√）
□低年资住院医师□高年资住院医师
□低年资主治医师□高年资主治医师
□低年资副主任师□高年资副主任医师
□主任医师
ASA分级
□Ⅰ级□Ⅱ级□Ⅲ级□Ⅳ级□Ⅴ级
能否开展特殊手术麻醉和操作
麻醉医师资格准入、权限申报申请表、麻醉医师申请授权表
（注：文档可能无法思考全面，请浏览后下载，供参考。可复制、编制，期待 你的好评与关注）
术难度的手术；
是口
否口
三（乙）级手术：风险较高、过程 较复杂、难度较大的手术；
是口
四（甲）级手术：风险高、过 程复杂、难度大的重大手术。
是口
否口
否口
新开展的项目、科研手术：
说明：根据《关于医师执业注册中执业范围的暂行规定》（卫医发〔2001〕169号）文件第五条规定：“对病
人实施紧急医疗救护的不属于超范围执业”。故遇到紧急救治情况下，具有医师资格并在我院注册的麻醉医师 实施麻醉时可不受以上分级管理限制。
年
月
日
医院麻醉医师资格准入申请表
姓名：
专业：
职称:
取得职称年限：
年
麻醉病人的（ASA病情分级
麻醉病人病情分类
可否独
立完成
例数
麻醉病人病情分类
可否独
立完成
例数
I级：心、肺、肝、肾、脑、内分 泌等重要器官无器质性病变的病 人；
是口
否口
W级：有严重系统性疾病，丧失日 常活动能力，经常面临生命威胁， 功用处于失代偿阶段的患者；
是口
否口
n级：除外科疾病外，有轻度系统 性疾病，但处于功用代偿阶段的患 者；
是口
否口
V级：无论手术与否，生命均难以 维持24小时的濒死病人。
是口
否口
皿级：并存病情严重，体力活动受 限，尚能应付日常活动，功用处于 早期失代偿阶段的患者；
是口
否口
W级：确证为脑死亡，其器官拟用 于器官移植手术的患者。
是口
麻醉权限申报申请表
姓名
年龄
麻醉医师资质申请表
申请时间：
科室质量与安全管理小组审核意见：
科主任签名：
年 月 日
医务科审核意见：
医务科（盖章）：
年 月 日
医疗质量与安全管理委员会审核意见：
签名（盖章）:
年 月 日
XX医院
麻醉医师资Байду номын сангаас授权申请表
姓名
性别
年龄
职称
联系电话
工作年限
目前所在科室
麻醉科
类别
医师
取得执业证时间
执业证编号
执业类别
临床
取得职称时间
证书编号
执业类别
麻醉
申请资格理由及相关技术培训和进修（注明时间和获得证书证明）：
本人于 年 月取得医师资格证，根据《郑州市第二人民医院麻醉科麻醉医师分级授权管理制度》：四级 主任医师，巡回指导科室业务工作，亲自完成复杂疑难手术的麻醉剂特殊手术麻醉，指导解决工作中的疑难问题，主持新开展的新技术新业务，具体工作安排视具体情况统筹安排。符合相关制度规定要求，特申请资质授权。
手术(麻醉专家)资质授权申请表
手术(麻醉专家)资质授权申请表个人信息
- 姓名：
- 性别：
- 出生日期：
- 国籍：
- 身份证号码：
- 联系
- 电子邮件：
- 现居住地：
学历与专业背景
- 最高学历：
- 毕业院校及专业：
- 毕业年份：
- 是否持有相关学位证书：
- 是否参加过相关培训课程：
- 相关资格证书/执业证书：工作经历
- 工作单位：
- 所在科室：
- 职务：
- 工作年限：
- 工作内容与主要成就：
研究成果与学术论文
- 发表的论文数量：
- 参与的科研项目：
- 主要研究领域：
职业发展目标与规划
- 目前的职业发展阶段：
- 未来三年的职业发展目标：
- 实现目标的规划和策略：
推荐人信息
- 推荐人姓名：
- 推荐单位：
- 推荐人职务：
- 推荐人联系
- 推荐人电子邮件：
其他补充信息
- 是否有相关的附加资质或特殊技能：
- 具备的语言能力：
- 其他与申请相关的补充材料：
以上是我为您准备的手术(麻醉专家)资质授权申请表，请填写完整并附上所需的支持材料。
如有任何问题，请随时与我联系。
谢谢！。
麻醉医师授权申请表
2级
申请具体项目：
3级
4级 5级
能否开展下一级 申请理由： 手术麻醉
申请者签名：
科室讨论意见： 经过认真考察，认为_______ 同志符合 _______年资___________医师申请条件，同意其开 展____ 级手术麻醉的权限。
科主任签名（盖章）： 年月日
医务部审核意见： 同意授予_____ 同志开展 _____ 级手术麻醉的权限。
医务部主任签名（盖章）： 年月日
手术、麻醉医师资质管理委员会意见： 经过认真考察，认为 _______ 同志符合 ______ 年资 __________ 医师申请条件，同意授予 其开展 级手术麻醉的权限。
பைடு நூலகம்
手术、麻醉医师资质管理委员会 年月日
麻醉医师权限申请审批表
姓名
性别
年龄
科室 现从事专业 获现职称时间 获现职称后从事
专业时间
最高学历
年月 自 年 月至今
资格证号 执业证号
联系电话
职称
低年资住院医师 申请麻醉医师级别
（√）
低年资主治医师
低年资副主任医师
主任医师
高年资住院医师 高年资主治医师 高年资副主任医师
申请手术麻醉级别 1 级 （√）
县医院麻醉资格授权申请表
医院麻醉医师资格授权申请表
科室：麻醉科申请日期：年月日
姓名学历
职称履职年限
现任麻醉医师等级及名称：级麻醉医师
拟申请麻醉医师等级及名称：级麻醉医师
申请资格理由（个人能力、麻醉例数）：经过上级医师及省级专家带教，经科室考核合格，本人已具备完成级麻醉能力，完成列数达到要求，执业期间无违规、违纪及严重医疗差错及事故。
本人申明上述信息准确、真实。
申请人签字：日期
科室医师资格分级授权小组意见：
科主任签字：
医教科意见：
医教科签章：
医疗技术管理委员会意见：
主持人签名：。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
姓名
年龄
职务
职称
科室
专业
申报手术级别
工作情况
麻醉授权小组考核意见
科主任
意见
签字：年月日
医务科
审核
年月日
麻醉医师申请授权表
申请科室
申请人
申请时间
麻醉名称
申请理由：
签名：年月日
科主任意见：
签名：年月日
医疗授权委员会意见：
签名：年月日
院领导意见：
签名：年月日
医院麻醉医师资格准入申请表
姓名：专业：职称：取得职称年限：年
是□
否□
新开展的项目、科研手术：
说明：根据《关于医师执业注册中执业范围的暂行规定》（卫医发〔2001〕169号）文件第五条规定：“对病人实施紧急医疗救护的不属于超范围执业”。故遇到紧急救治情况下，具有医师资格并在我院注册的麻醉医师实施麻醉时可不受以上分级管理限制。
科主任审批：年月日
是□否□
外科手术分级
分类
可否独立完成
独立完成例数
分类
可否独立完成
独立完成例数
一（丁）级手术：风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术；
是□
否□
二（丙）级手术：有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；
是□
否□
三（乙）是□
否□
四（甲）级手术：风险高、过程复杂、难度大的重大手术。
是□
否□
Ⅴ级：无论手术与否，生命均难以维持24小时的濒死病人。
是□
否□
Ⅲ级：并存病情严重，体力活动受限，尚能应付日常活动，功用处于早期失代偿阶段的患者；
是□
否□
Ⅵ级：确证为脑死亡，其器官拟用于器官移植手术的患者。
是□
否□
特殊手术麻醉及操作技术
名称
可否独立完成
独立完成例数
名称
可否独立完成
独立完成例数
心脏、大血管手术麻醉
是□否□
颅内动脉瘤手术麻醉
是□否□
巨大脑膜瘤手术麻醉
是□否□
脑干手术麻醉
是□否□
肾上腺手术麻醉
是□否□
多发严重创伤手术麻醉
是□否□
休克病人麻醉
是□否□
高位颈髓手术麻醉
是□否□
器官移植手术麻醉
是□否□
高龄病人麻醉
是□否□
新生儿麻醉
是□否□
控制性降压
是□否□
低温麻醉
是□否□
有创血管穿刺术
是□否□
心肺脑复苏
麻醉病人的（ASA）病情分级
麻醉病人病情分类
可否独立完成
例数
麻醉病人病情分类
可否独立完成
例数
Ⅰ级：心、肺、肝、肾、脑、内分泌等重要器官无器质性病变的病人；
是□
否□
Ⅳ级：有严重系统性疾病，丧失日常活动能力，经常面临生命威胁，功用处于失代偿阶段的患者；
是□
否□
Ⅱ级：除外科疾病外，有轻度系统性疾病，但处于功用代偿阶段的患者；