口腔医疗机构-活动义齿修复知情同意书
口腔修复知情同意书
口腔修复知情同意书
本人____________ 同意接受 __________________ 治疗。
在治疗前，医生就以下方而向我作了详细的解释：
一、修复体前可能需要局部麻醉，麻醉前医生己经向我详细询问过敏史及身体健康状况，我己如实回答，具体内容如实记录于我的病历档案。
麻醉前医生还向我叙述了，麻醉方法和麻醉剂选择以及麻醉可能会引起的一些并发症，如神经麻痹和损伤、过敏、血肿、甚至麻醉意外等。
二、做修复体时需要将相应的牙齿四周及牙面磨除0。
5--2mm不等，在磨牙前具体牙位医生己经让我确认。
三、在牙体预备中可能会岀现牙髓炎症，需要做进一步治疗，并需要支取一定费用，若出现以上情况我会配合医生完成治疗。
五、修复体有很多种类，医生详细向我讲解了不同种类修复体的区别和
优缺点，以及远期预后情况，例如普通金属对人体的副作用（镰铁毒性、龈边缘发青、局部过敏等）；烤瓷全瓷修复体表而瓷层受力过大崩瓷等, 经过慎重考虑，我最终选择 ________________________________ 修复。
六、我知道修复体的颜色一旦制作完成后将不可以随意改变，所以在比
色时我己仔细选择和校对颜色，最终选择 ________ 色。
备注：________ 七、修复体完成后，我明白必须注意口腔卫生，定期进行口腔检查和维护，小心、正确使用修复体，否则基牙可能会产生嶠坏、牙周病以及修复体损坏，导致修复失败，重新治疗时将收取一定费用。
262医院口腔科
二O —年月日。
牙齿修复知情同意书
牙齿修复知情同意书尊敬的患者：在进行任何牙齿修复治疗前，我们希望您完全了解所进行的治疗过程、可能的风险和后果。
因此，请您在决定接受治疗之前仔细阅读并签署本知情同意书。
治疗过程1. 我们将对您的牙齿进行修复治疗，包括但不限于补牙、种植牙、冠桥修复等。
2. 在治疗过程中，我们将根据您的具体情况采用相应的治疗方案，并在进行治疗前向您进行详细解释。
3. 您需要配合我们的治疗，包括舒适地张口和保持良好的口腔卫生。
4. 治疗期间，我们可能需要多次就诊，以便完成修复过程。
治疗的具体次数将根据您的牙齿情况而定。
风险和后果1. 牙齿修复治疗可能引起一些不适或短期的轻微疼痛，这些症状通常会在不久后自行缓解。
2. 在治疗过程中，可能会发生牙髓炎、感染、过敏反应等并发症。
我们将采取必要的预防措施，以降低这些风险的发生。
3. 修复材料可能出现脱落、破裂或失效的情况，需要进行修复或更换。
4. 治疗结果可能因个体差异、牙齿状态、保养情况等多种因素而有差异，无法完全预测和保证治疗的效果。
同意与拒绝权利1. 您有权拒绝进行牙齿修复治疗，我们尊重您的选择，并会向您提供替代治疗方案或其他建议。
2. 如果您决定接受牙齿修复治疗，并已经知悉治疗过程及可能的风险和后果，并主动选择继续治疗，说明您已经理解并同意上述内容。
请您在清楚地理解以上内容后，签署以下同意书。
患者签名：____________________日期：____________________医生签名：____________________日期：____________________> 注意：本知情同意书仅供参考，具体内容应根据实际情况进行调整和确认。
在接受治疗前，请与医生进行详细沟通。
口腔牙医知情同意书范本
口腔牙医知情同意书范本尊敬的病人：在您接受牙医治疗前，为了保障您的权益和健康，我们需要您和您的监护人或家属在明确了解治疗内容和风险的基础上，签署本《口腔牙医知情同意书》。
请您仔细阅读以下内容：一、治疗方式和目的1. 治疗方式：提供牙科诊疗和治疗服务。
具体治疗方式依据您的病情和牙医的建议而定。
2. 治疗目的：通过针对性的牙医治疗，维护和恢复您的口腔健康。
其中可能包括但不限于牙龈治疗、根管治疗、种植牙手术、牙齿矫正等。
二、治疗风险和不良反应1. 麻醉风险：牙医治疗可能需要进行局部或全身麻醉。
麻醉过程中可能出现呼吸困难、过敏、恶心、呕吐等不适反应。
2. 出血和感染：在治疗过程中，可能发生出血和感染，并可能需要进一步处理和治疗。
3. 治疗失败：不排除治疗效果不佳，达不到预期目的的可能性。
4. 牙齿损伤：治疗过程中可能会导致牙齿断裂、牙釉质破损等损伤。
5. 牙科材料过敏反应：某些人对牙科材料可能存在过敏反应，导致口腔不适或其他不良反应。
6. 预防性处理：在一些治疗方案中，为了达到更好的效果，可能需要在治疗前或后进行额外的预防性处理，如拔牙、牙周手术等。
三、个人隐私和资料保密我们郑重承诺，对您的个人隐私和相关资料予以保密，并严格按照法律法规的要求进行保护。
四、治疗费用和支付方式牙医治疗会产生相应的费用，具体收费标准要根据实际情况而定。
您可以要求我们提供详细的费用明细，支付方式可选择现金、刷卡或其他双方一致认可的方式。
五、其他事项1. 具体治疗方案：您可以要求牙医提供详细的治疗方案，包括治疗内容、持续时间和治疗效果等。
2. 紧急救治：在治疗过程中，如遇到紧急情况，我们有权采取必要的急救措施以保障您的生命安全。
六、同意与拒绝请您仔细阅读以上内容，如有任何疑问，请及时向医生咨询。
如果您理解并同意以上内容，请您在下方的空白处签字确认，并保留一份给自己。
就诊人签字：___________ 日期：____________家属或监护人签字（如适用）：___________ 日期：____________牙医签字：___________ 日期：____________以上是《口腔牙医知情同意书》的范本。
口腔义齿修复治疗知情同意书
11)诱发全身并发症；
12)修复体颜色与天然牙齿接近但不能完全相同，牙齿颜色复杂者更难配色，与天然牙齿存在色差；
13)术中可能改变手术方案或终止手术；
14)有时无法成功兼顾功能和美观或美观达不到预期，如；
15)固定义齿修复需要磨除一定的牙齿，从磨完牙到戴入义齿这段时间里，可能会出现牙齿遇冷遇热酸软，属正常现象。少数人被磨的牙齿会出现牙髓炎症状，如遇冷、热疼痛或自发性疼痛，此时必须对该牙进行牙髓治疗。
19)对牙槽嵴条件差的患者，全口义齿修复后可能会出现义齿松动、咀嚼不力等情况，此时可能需要采取义齿稳定剂等辅助固位措施，患者可以在医生指导下自行购买和使用。
20)医院为病人保管假牙的时间不超过贰个月，贰个月以后医院有权处理未戴的假牙。
4.我理解治疗后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。
特殊风险或主要高危因素
3.我理解此治疗可能发生的风险和医生的对策：
1）术中损伤神经、血管及邻近器官，如______________；
2）骨侧壁穿孔；
3）调改、损伤邻牙和对合牙；
4）术中、术后出血；
5）上颌窦穿孔；
6）局部肿痛；
7)各种感染（细菌、真菌、病毒等）；
8)局部皮下淤血及皮肤一时性变色；
9)局部一时性或永久性麻木；
我理解我的操作需要多位医生共同进行。
我并未得到操作百分之百成功的许诺。
我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。
口腔修复知情同意书---新
（固定义齿修复）本人＿＿＿＿＿＿同意在哈医大四院口腔科接受＿＿＿＿＿＿＿＿＿治疗。
在治疗前，医生就以下方面向我作了详细的解释：1、修复体前需要局部麻醉，麻醉前医生已经向我详细询问过敏史及身体健康状况，我已如实回答，具体内容如实记录于我的病历档案。
麻醉前医生还向我叙述了，麻醉方法和麻醉剂选择以及麻醉可能会引起的一些并发症，如神经麻痹和损伤、过敏、血肿、甚至麻醉意外等。
2、做修复体时需要将相应的牙齿四周及牙面磨除1-2mm不等，在磨牙前具体牙位医生已经让我确认。
3、在有些时候，牙体预备可能会出现牙髓、牙龈损伤，并需要做进一步治疗，若出现以上情况我会配合医生完成治疗。
4、在戴正式牙套前有1-2周需要佩带塑料暂时冠，在此期间会给我的生活带来一定影响，如局部疼痛，牙龈肿胀，冷热敏感，咀嚼不便等，并要求我不能咀嚼硬物和粘食，以免暂时冠损坏或误吞。
5、修复体有很多种类，医生详细向我讲解了不同种类修复体的区别以及优缺点，如普通金属对人体的副作用（镍铍毒性、龈边缘发青、过敏）；烤瓷全瓷修复体表面瓷层受力过大崩瓷等，经过考虑我最终选择＿＿＿＿＿＿＿＿＿修复。
6、我知道修复体的颜色一旦制作完成后将不可以随意改变，所以在比色时我已仔细选择和校对颜色，最终选择＿＿＿＿色。
备注：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。
7、修复体完成后，我明白必须注意口腔卫生，定期进行口腔检查和维护，小心、正确使用修复体，否则基牙可能会产生龋坏、牙周病以及修复体损坏，导致修复失败，重新治疗时诊所将收取一定费用。
8、通过医生的讲解，我对治疗费用已经清楚并接受。
9、在整个过程中（包括治疗前交流准备、治疗进程中、约诊期间、治疗结束后），我承诺一旦有任何不适、疑义或不清楚之处、不能按时复诊等，我将立即和主诊医生或诊所负责人交流联系，行使我的知情权和改预约期，以便得到优质的治疗效果。
10、我对阅读理解中文无障碍，语言交流无困难。
11、其他需要说明的问题：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。
口腔修复知情同意书---新
哈医大四院口腔科修复知情同意书之羊若含玉创作（固界说齿修复）自己＿＿＿＿＿＿同意在哈医大四院口腔科接收＿＿＿＿＿＿＿＿＿治疗.在治疗前，医生就以下方面向我作了详细的说明：1、修复体前需要局部麻醉，麻醉前医生已经向我详细询问过敏史及身体健康状况，我已如实答复，具体内容如实记载于我的病历档案.麻醉前医生还向我叙述了，麻醉办法和麻醉剂选择以及麻醉可能会引起的一些并发症，如神经麻木和损伤、过敏、血肿、甚至麻醉意外等.2、做修复体时需要将相应的牙齿四周及牙面磨除1-2mm不等，在磨牙前具体牙位医生已经让我确认.3、在有些时候，牙体预备可能会出现牙髓、牙龈损伤，并需要做进一步治疗，若出现以上情况我会合营医生完成治疗.4、在戴正式牙套前有1-2周需要佩戴塑料暂时冠，在此期间会给我的生活带来一定影响，如局部疼痛，牙龈肿胀，冷热敏感，品味便利等，并要求我不克不及品味硬物和粘食，以免暂时冠损坏或误吞.5、修复体有许多种类，医生详细向我讲授了不合种类修复体的区别以及优缺点，如普通金属对人体的副作用（镍铍毒性、龈边沿发青、过敏）；烤瓷全瓷修复体概况瓷层受力过大崩瓷等，经由斟酌我最终选择＿＿＿＿＿＿＿＿＿修复.6、我知道修复体的颜色一旦制作完成后将不成以随意转变，所以在比色时我已仔细选择和校对颜色，最终选择＿＿＿＿色.备注：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿.7、修复体完成后，我明确必须注意口腔卫生，按期进行口腔检讨和维护，小心、正确使用修复体，不然基牙可能会产生龋坏、牙周病以及修复体损坏，导致修复失败，重新治疗时诊所将收取一定费用.8、通过医生的讲授，我对治疗费用已经清楚并接收.9、在整个过程中（包含治疗前交换准备、治疗过程中、约诊期间、治疗停止后），我承诺一旦有任何不适、疑义或不清楚之处、不克不及按时复诊等，我将立刻和主诊医生或诊所负责人交换接洽，行使我的知情权和改预约期，以便得到优质的治疗效果.10、我对阅读懂得中文无障碍，语言交换无艰苦.11、其他需要说明的问题：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿. 在和＿＿＿＿＿＿医生交换完后，我已完全懂得了整个治疗过程的办法、时间、费用、注意事项、可能出现的并发症及全文的所有内容，如有特殊要求我已写入第十一条.同意哈医大四院口腔科为我进行＿＿＿＿＿＿＿＿＿治疗.沟通医生：＿＿＿＿＿＿患者：＿＿＿＿＿＿日期：＿＿＿＿＿＿哈医大四院口腔科修复知情同意书（可摘义齿修复）口腔修复科治疗知情同意书自己＿＿＿＿＿＿同意在哈医大四院口腔科接收＿＿＿＿＿＿＿＿＿治疗.在治疗前，医生就以下方面向我作了详细的说明：患者及家眷同伙，您好！随着资料的改良，今朝义齿修复的种类多，价钱、性能各不相同，请您在接收治疗前详细咨询您的主治大夫以选择治疗计划，防止不不要的资金损失，治疗费用在修复体完成后恕不退陪.以下情况请斟酌后签字.1、初戴义齿口内可能有异物感、恶心、吐逆等不良反响，有时发音受到影响，还有品味便利、咬颊、咬舌等，一般经耐烦演习1~2周即可改良，全口义齿需1~3月适应期.2、初摘戴义齿不熟练，需耐烦演习，不要用力过大，以防义齿折断或变形.义齿产生损坏或折断时，应实时将折断的部分带来复诊修理.正常使用情况下，一年内免收修理费.3、初戴义齿，先吃软的小块食物，用后牙品味，并且咬慢一点.4、初戴义齿后，可能出现黏膜压痛、破溃等不适时，请取下放在冷水中，实时复诊，复诊前2~3小时戴上义齿，以便找到痛点，有利于修改.5、在治疗中，需依据设计对个体牙进行选磨，可能造成选磨牙在一段时间内酸痛不适，需要时需进一步治疗.6、运动假牙长时间使用后固位力可能下降，有时会对基牙造成影响（如松动、龋坏），需实时复诊调节固位力以免误吞误咽.如因拔牙、手术等因素致原义齿需修理或重做，费用自理.7、人工牙颜色选择有限，与天然牙之间可能有差别.全口义齿在试戴蜡牙托时应实时向医生反应外形方面的修改要求，完成后将无法修改.8、义齿天天至少完全清洁一次，清洗时小心防止滑脱造成摔坏、遗失.夜间不戴时泡在冷水中，切忌放在开水、酒精、84等消毒液中.9、戴全口义齿者，年纪不太大，身体健康情况好，适应才能强，品味功效恢复快；如果口腔条件差，年纪大，身体弱，对义齿的耐受性和适应才能差，品味功效恢复慢.10、其他需要说明的问题：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿. 在和＿＿＿＿＿＿医生交换完后，我已完全懂得了整个治疗过程的办法、时间、费用、注意事项、可能出现的并发症及全文的所有内容，如有特殊要求我已写入第十一条.同意哈医大四院口腔科为我进行＿＿＿＿＿＿＿＿＿治疗.沟通医生：＿＿＿＿＿＿患者：＿＿＿＿＿＿日期：＿＿＿＿＿＿。
活动义齿修复（局部义齿,全口义齿）知情同意书
活动义齿修复（局部义齿,全口义齿）知情同意书活动义齿修复(局部义齿，全口义齿)知情同意书1.活动义齿(或假牙)一般需要多次就诊才能完成，戴牙后可能会出现口腔粘膜红肿、溃荡、疼痛、咬腮咬舌、咀嚼功能差、松动或摘戴困难等问题，常需多次复诊调改方可正常使用，2活动假牙的使用效果与患者的口腔条件，使用方法和适应能力有明显关系，牙周病、基牙短小、粘膜较薄、牙槽嵴低平、口干、舌体大、口腔固有习惯、对异物敏感、咀嚼方式不当等会显著降低义齿的使用效果。
3.局部义齿修复需磨除部分牙体组织，牙齿调唐后可能出现敏感症状，一段时间后可能会好转或需脱敏治疗，严里的可能需根管治疗，费用自理，4.义齿初戴时有时显异物感，造成语言不清晰、口水增多甚至恶心等不适，戴用一段时间后多数可好转。
5.义齿组织面、磨光面(内、外表面)在进食后难免有食物存留，每次进食后应及时清洗。
睡眠期间不宜戴用假牙。
6.义齿要小心使用，注意不要误吸误咽(特别是体积小的义齿)，否则可能会造成严重后果。
要防止衰落、用过大力量咬合等，否则义齿可能会变形或折断.7.局部义齿戴用一段时间后卡环可能变松，如易脱落，请找医生调整，请勿自行调改。
8义齿不宜干燥存放，不可用热水或有机溶剂清洗，宜用清水浸泡。
9义齿修复后如发生余留牙龋坏、脱落、冠根折、拔除或牙槽骨吸收等情况。
可能需要修理或重做，10. 如果基牙有牙周病，局部义齿的使用期限会受到显著影响。
11天然健康的牙自身可能发生冠、根折裂。
若作为基牙，修复后此类风险会有所增加。
所以修复后不应咀嚼过硬、过韧的食物，否则发生冠、根折的风险会明显增加。
12患者(待别是无咬合关系的思者）在修复时若配合不佳，会增加就诊次数。
甚正导致返工重做。
13. 如果口腔条件发生改变，原有的治疗设计可能需要更改，“无，适应时间较长甚至数月时间。
14. 如果口腔条件发生改变，原有的治疗设计可能需要更改，费用和疗程亦会发生相应变化。
15. 我保证如实地向医生报告自己的健康状况，既往病史，家族史，如有隐瞒，愿意承担一切后果。
珙县人民医院口腔科义齿修复知情同意书
珙县人民医院口腔科义齿修复知情同意书2.有些人错过了，永远无法在回到从前;有些人即使遇到了，永远都无法在一起，这些都是一种刻骨铭心的痛!3.每一个人都有青春，每一个青春都有一个故事，每个故事都有一个遗憾，每个遗憾都有它的青春美。
4.方茴说:"可能人总有点什么事，是想忘也忘不了的。
"5.方茴说:"那时候我们不说爱，爱是多么遥远、多么沉重的字眼啊。
我们只说喜欢，就算喜欢也是偷偷摸摸的。
"6.方茴说:"我觉得之所以说相见不如怀念，是因为相见只能让人在现实面前无奈地哀悼伤痛，而怀念却可以把已经注定的谎言变成童话。
" 7.在村头有一截巨大的雷击木，直径十几米，此时主干上唯一的柳条已经在朝霞中掩去了莹光，变得普普通通了。
珙县人民医院口腔科义齿修复知情同意书患者姓名性别年龄联系方式医生经检查后诊断我患有 , 需做义齿修复,可选择活动义齿,固定义齿,种植义齿,并说明各自优缺点,我经考虑后选择作 , 医生并告知我修复义齿所需费用大约 , 在治疗前,医生还相我作了如下详细的解释:一、修复体前需要局部麻醉，麻醉前医生义齿已经向我详细询问过敏史及身体健康状况，我已如实回答，具体内容如实记录于我的病历档案。
麻醉前医生还向我叙述了，麻醉方法和麻醉剂选择以及麻醉可能会引起的一些并发症，如神经麻痹和损伤、过敏、血肿、甚至麻醉意外等。
二、做修复体时需要将相应的牙齿四周及牙面磨除1-2mm不等，在磨牙前具体牙位医生已经让我确认。
三、在有些时候，牙体预备可能会出现牙髓、牙龈损伤，并需要做进一步治疗，若出现以上情况我会配合医生完成治疗。
四、在戴正式牙套前有1-2周需要佩带塑料暂时冠，在此期间会给我的生活带来一定影响，如局部疼痛，牙龈肿胀，冷热敏感，咀嚼不便等，并要求我不能咀嚼硬物和粘食，以免暂时冠损坏或误吞。
五、修复体有很多种类，医生详细向我讲解了不同种类修复体的区别以及优缺点，如普通金属对人体的副作用(镍铍毒性、龈边缘发青、过敏);烤瓷全瓷修复体表面瓷层受力过大崩瓷等，经过考虑我最终选择,,,,,,,,,修复。
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活动义齿（可摘局部义齿、全口义齿）知情同意书
客户姓名: 病历编号:
尊敬的客户:
请您在做义齿修复治疗之前认真仔细阅读以下内容:
随着材料的改进，目前义齿修复的种类多,价格、性能各不相同，请您在接受治疗前详细咨询您的医生以选择治疗方案,避免不必要的资金损失,治疗费用在修复体完成后恕不退赔。
以下情况请考虑后签字。
1、初戴义齿口內可能有异物感、恶心、呕吐等不良反应,有时发音受到影响，还有咀嚼不便、咬颊、咬舌等,一般经耐心练习1-2周即可改善,全口义齿需1-3
个月适应期。
2、初摘戴义齿不熟练,需耐心练习,不要用力过大,以防义齿折断或变形。
义齿发生损坏或折断时，应及时将折断的部分带来复诊修理。
正常使用情况下，-年內免收修理费。
3、初戴义齿,先吃软的小块食物，用后牙咀嚼,而且咬慢一-点。
4、初戴义齿后,可能出现黏膜压痛、破溃等不适时，请取下放在冷水中,及时复诊,复诊前2-3小时戴上义齿,以便找到痛点,有利于修改。
5.在治疗中,需根据设计对个别牙进行选磨，可能造成选磨牙在-段时间內酸痛不适,必要时需进一步治疗。
6、活动假牙长时间使用后固位力可能降低,有时会对基牙造成影响(如松动、龋坏),需及时复诊调节固位力以免误吞误咽。
如因拔牙手术等因素致原义齿需修理或重做,费用自理。
7、人工牙颜色选择有限，与天然牙之间可能有差异。
全口义齿在试戴蜡牙托时应及时向医生反映外形方面的改动要求,完成后将无法改动。
8、戴全口义齿者,年龄不太大,身体健康情况好,适应能力强,咀嚼功能恢复快:如果口腔条件差,年龄大,身体弱,对义齿的耐受性和适应能力差,咀嚼功能恢复慢。
9.其它可能出现的情况:
10.活动修复体是-种可自行摘戴的修复体,需要2-4次就诊才能戴上,佩戴后还
要经复诊调磨方可正常使用。
如果您已经理解并同意上述事项,请签名,谢谢!
非常感谢您的信赖与配合!
客户签名(监护人):
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医师签名:
日期: 年月日。