口腔固定义齿修复知情同意书

固定义齿修复知情同意书

尊敬的顾客：

我们将会给您提供最好的服务，为了您的健康安全和知情权，现将有关烤瓷修复的事项告之您：

1、活髓牙需要局部麻醉，麻醉前医生已经详细询问过敏史及身体健康状况，并已如实回答，具体内容如实记录于病历档案。已告知麻醉方法和麻醉剂选择以及麻醉可能会引起的一些并发症，如神经麻痹和损伤，过敏，血肿，甚至麻醉意外等。

2、牙体预备时，要将相关牙齿磨除1.5-2mm牙体组织，磨除是不可逆的。

3、牙体制备过程中或过后活髓牙可能会引起刺激痛，活髓牙的制备可能会

因为牙体的形态异常，引起牙髓炎或穿髓，需要做根管治疗，此时应

支付相应的治疗费用。

4、因美容修复的需要，若磨除过多的牙体硬组织，牙齿需要根管治疗，并支付相应的治疗费用。

5、在戴永久义齿前需要佩戴临时冠1-2周，在此期间避免咀嚼硬物和黏食,如有不适（例如冷热刺激敏感，牙龈肿胀等），请及时复诊。

6、修复体材料种类多，比如：I.全瓷牙生物相容性好，美学效果佳，边缘封闭性都较好，抗压强度高，做CT或MRI线检查不受影响。II.金属材料生物相容性欠佳，易导致牙龈边缘发黑/红肿及前牙区美学效果不佳，CT或MRI检查有较大影响（有时需将义齿拆除取下）。建议慎重考虑和选择。

7、因牙冠大面积缺损治疗后制作的义齿修复，天然牙（真牙）

因脆性过大有折断的可能性，需要患牙作其它治疗或拔除，与

义齿的质量无关。

9、任何使用固定义齿的顾客，维护良好的口腔卫生都是非常重要的。吸烟、酗酒或偏侧咀嚼都可能影响牙龈的健康和可能影响义齿修复的成功。咬到过硬的东西如砂粒等可能会导致崩瓷或断裂，在义齿正常保修范围内，我们会免费为您重新制作。

10、在永久粘固冠桥之前，请仔细观察，对义齿颜色和形态满意后，同意永久粘接。粘固后，修复体将不能再取下。

1 1、义齿戴用后，若出现义齿质量问题，凭义齿质保卡，在保修期内，本门诊将免费重新制作。

12、每一颗义齿都是由专业制作中心来定制完成。工序复杂，制作时间

长。如有特殊情况出现，制作时间将延长。

义齿修复的程序和风险已由医生向我解释清楚。

我已知情同意上述内容，并同意由主诊医生为我的牙齿实施包括

牙体预备在内的诊疗。

顾客签字：

医生签字：

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